Xử trí bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông quá liều

Xử trí BN sử dụng kháng đông uống
có nguy cơ đột quỵ và xuất huyết cao

PGS TS Võ Thành Nhân
Đại Học Y Dược – BV Chợ Rẫy TP HCM


Từ cas lâm sàng khám ngoại trú
Bn nữ, 76 tuổi :
• Rung nhĩ vĩnh viễn không do van
• Cân nặng 55kg
• Creatinin 1.3mg/dl, HA 165/90 mmHg
• Tiền căn đột quỵ năm 2014, NMCT năm 2010
• Điều trị :
• Lisinopril 5mg ngày 1 lần
• Warfarin, INR lần cuối là 3.6
• ASA 100mg ngày 1 lần


CHA2DS2-Vasc Score

I
2

7
2
I

I

AJ Camm et al. Guidelines for the management of atrial Fibrillation Eur Heart J 2010

Nguy cơ đột quỵ


Lựa chọn kháng đông : ESC 2012


Nguy cơ xuất huyết : thang điểm HAS-BLED


Câu hỏi

Yếu tố nào là quan trọng nhất khi chọn điều trị kháng
đông ở bn có nguy cơ đột quỵ và nguy cơ xuất huyết
cao :
A) Phòng ngừa biến cố tắc mạch do huyết khối
B) Nguy cơ xuất huyết thấp
C) Cả 2 yếu tố trên = lợi ích ròng


Nguy cơ tắc mạch lớn hơn nguy cơ xuất huyết
ở bn sau xuất huyết nội sọ

Tỉ số chênh của việc kê toa warfarin trước và sau
biến cố xuất huyết nội sọ : 0.28 (95% CI, 0.24-0.33)
PB Nielsen et al. Chest 2015


Khuyến cáo ESC cho nhóm bn

HASBLED >3 ?
• …cẩn thận và xem xét thường xuyên…
• ….thang điểm HAS-BLED không nên được xem xét
để loại trừ không điều trị kháng đông
• …hãy nghĩ đến các yếu tố nguy cơ xuất huyết có thể
điều chỉnh được như :
• Không kiểm soát được huyết áp
• Sử dụng đồng thời ASA/NSAIDs
• Bất thường INRs, …
A. John Camm et al. An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation Eur Heart J.
2012


Kiểm soát huyết áp tốt hơn

• Đo HA tại phòng khám : 165/90mmHg
• Thêm amlodipin 5mg ngày 1 lần
• Kiểm tra HA 24 giờ (ABPM) cho thấy mức HA được kiểm
soát tốt


Sử dụng đồng thời ASA/NSAIDs

• Bn rung nhĩ kèm HCMVC cách đây hơn 1 năm
• Kháng đông dùng kèm (hoặc với VKA hoặc
NOACs) “không thêm kháng kết tập tiểu cầu nên
xem xét ở hầu hết bn rung nhĩ có bệnh mạch vành
ổn định”*
→ ngừng ASA

VKA : thời gian trong ngưỡng điều trị
• Warfarin, lần đo INR cuối 3.6
• Xem lại giá trị INR : khoảng 50% các giá trị INR nằm
ngoài giới hạn ngưỡng có nghĩa là có vài lần có giá
trị INR quá thấp và vài lần có giá trị quá cao
• Vì ít có khả năng có khoảng thời gian đạt ngưỡng
INR là 70%* nên bn này được chuyển qua dùng
NOAC
* De Caterina R, Husted S, Wallentin L, et al; Coordinating Committee. New oral anticoagulants in atrial
fibrillation and acute coronary syndromes: ESC Working Group on Thrombosis—Task Force on Anticoagulants
in Heart Disease position paper. J Am Coll Cardiol 2012;59:1413–1425.
A. John Camm et al. An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation Eur Heart J.
2012


Những điều cần xem xét thêm khi sàng
lọc nguy cơ ở bn này là gì ?

A) Độ lọc cầu thận
B) Siêu âm tim
C) Chức năng đông máu (aPTT, prothrombin time)
D) Chức năng đông máu đặc hiệu cho NOACs
E) Đánh giá về chức năng thần kinh


Độ lọc cầu thận
• Creatinin 1.3 mg/dl
• Khuyến cáo ESC : đo CrCL lúc ban đầu và định kỳ
khi sử dụng NOACs*

• Đánh giá độ lọc cầu thận :
• Để đánh giá chức năng cầu thận và các yếu tố
nguy cơ đi kèm chính xác hơn
• Là tiêu chuẩn giảm liều NOACs (vd
<50ml/phút)
• Chống chỉ định sử dụng NOACs nếu GFR
<30ml/phút
→ eGFR (Cockcroft-Gault) ở bn : 55ml/phút


NOACs: phòng ngừa đột quỵ do rung nhĩ trên
nhóm bn suy thận


ROCKET
AF Rivaroxaban
: Rivaroxaban
trên bn
rung nhĩ
ROCKET AF:
in Patients
With
AF and Moderate
kèmRenal
suy Impairment
thận vừa
Renal impairment
Primary endpoint: stroke/SE
Cumulative event rate (%)

Thiết kế nghiên cứu
 PHân tích dưới nhóm của nghiên cứu
ROCKET AF pha 3, tiến cứu, mù đôi,
đa trung tâm
 2,950 bn rung nhĩ (20.7% trong
ROCKEt AF) suy thận mức độ vừa
(CrCl 30–49 mL/min)
Kết quả

6
5
4

2.8%/yr

Warf. CrCl 30–49 mL/min
Riva. CrCl 30–49 mL/min
Warf. overall
Riva. overall

2.3%/yr
2.2%/yr
1.7%/yr

3
2
HR (95% CI) riva. vs. warf.:
CrCl 30–49 mL/min: 0.84 (0.57–1.23)
CrCl overall: 0.79 (0.66–0.96)

1

0
Hiệu quả và an toàn với rivaroxaban
Rivaroxaban
là
kháng
đông
đường
uống
mới
duy
cứu 600
tiến cứu
0 nhất
120được
840liều
240 nghiên
360 480
720 với
(15 mg ngày 1 lần ) trên bn có CrCl
Days from randomization
chuyên
30–49 mL/min không
kémbiệt
hơncho bn suy thận (CrCl 30–49 mL/min)
CrCl 30–49
CrCl ≥50
pwarfarin chỉnh liều theo INR, kết quả
mL/min

mL/min
value
đồng nhất với kết quả trên dân số
(%/year)
(%/year)
(int.)
chung trong ROCKEt AF
Riva.
Warf. Riva. Warf.



Major bleeding
Critical
ICH
Fatal

4.49
0.76
0.71
0.28

Fox KA et al. Eur Heart J. 2011;32(19):2387–2394; Patel MR et al. N Engl J Med. 2011;365(10):883–891.

4.70
1.39
0.88
0.74

3.39

0.83
0.44
0.23

3.17
1.13
0.71
0.43

0.48
0.39
0.51
0.53


NOACs và các test đông máu

Siegal, DM et al. Eur Heart J 2013


11 tháng sau

• Khám thường quy, phát hiện có máu trong phân. Hb
: 10.9 g/dl
• Soi đại tràng : có polyp được cắt bỏ thành công,
không có xuất huyết tiêu hóa khác
• Bn được khám ngoại trú với liều dự phòng LMWH


Kháng đông nên chọn ?

A) Chỉ điều trị kháng kết tập tiểu cầu
B) VKA
C) NOAC liều chuẩn
D) NOAC giảm liều
E) Bít tiểu nhĩ trái


VKA hoặc NOAC

CT Ruff et al. Lancet 2013


NOACs and nguy cơ xuất huyết tiêu hóa

Gomez-Outes et al. A Thrombosis 2013


Giảm liều của NOACs
Nếu dabigatran được dùng, đề nghị sử dụng 150mg ngày 2 lần cho hầu

IIa

hết bn, liều 110mg ngày 2 lần cho một số trường hợp :
• Bn lớn tuổi ≥ 80
• Sử dụng đồng thời các thuốc gây tương tác (vd verapamil)
• Nguy cơ xuất huyết cao (HAS-BLED ≥ 3)
• Suy thận mức độ vừa (CrCl 30-49 mL/min)
Nếu rivaroxaban được dùng, đề nghị sử dụng liều 20mg ngày một lần
cho hầu hết các bn, với liều 15mg ngày 1 lần cho một số trường hợp :

• Nguy cơ xuất huyết cao (HAS-BLED ≥ 3)
• Suy thận mức độ vừa (CrCl 30-49 mL/min)

A. John Camm et al. An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation Eur Heart J. 2012

IIb


Biến cố xuất huyết và tắc mạch theo
thang điểm HAS-BLED*


Bít tiểu nhĩ trái qua da
“Bn có nguy cơ huyết tắc cao (CHA2DS2-VASc >2) nhưng chống chỉ định
kháng đông uống hoặc đường toàn thân (vd tiền căn xuất huyết đáng kể
như xuất huyết nội sọ hoặc xuất huyết đe dọa tử vong, có nguồn gốc không
thể loại trừ) là đối tượng có chỉ định lâm sàng được chấp nhận nhiều nhất
cho tắc nghẽn tiểu nhĩ trái, mặc dù được ngoại suy từ kết quả của nghiên
cứu PROTECT AF trên nhóm cohort đặc trưng. Cho đến nay, chưa có sẵn
nghiên cứu ngẫu nhiên đặc thù cho nhóm bn này.

Nên xem xét :
“Điều trị kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT) nói chung được chỉ định từ 1-6
tháng, sau đó kháng tập tiểu cầu đơn sử dụng kéo dài”
“Chúng tôi đề nghị phân tích từng lợi ích/nguy cơ của NOACs và xem xét
việc làm tắc nghẽn tiểu nhĩ trái như liệu pháp thay thế kháng đông”
B.Meier et al. EHRA/EAPCI expert consensus statement Europace (2014) 16, 1397-1416


Điều gì xảy ra với bn của chúng tôi ?

• BN bị xuất huyết tiêu hóa mức độ vừa và eGFR giảm
xuống còn 40ml/phút
• NOAC (nguy cơ xuất huyết tiêu hóa thấp hơn) được
giảm liều
• Hiện nay (6 tháng sau) không xuất huyết hoặc biến
cố tắc mạch.