Đánh giá tình hình sử dụng thuốc chống đông và thuốc chống tập kết tiểu cầu trong điều trị bệnh mạch vành tại viện tim mạch bệnh viện tư 108
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.05 MB, 106 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
NGUYỄN HỒNG LOAN
ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
CHỐNG ĐÔNG VÀ THUỐC CHỐNG KẾT
TẬP TIỂU CẦU TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH
MẠCH VÀNH TẠI VIỆN TIM MẠCH
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
HÀ NỘI 2013
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
NGUYỄN HỒNG LOAN
ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
CHỐNG ĐÔNG VÀ THUỐC CHỐNG KẾT
TẬP TIỂU CẦU TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH
MẠCH VÀNH TẠI VIỆN TIM MẠCH
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60720405
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Đào Thị Vui
PGS.TS. Vũ Điện Biên
HÀ NỘI 2013
LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới PGS.TS.
Đào Thị Vui và PGS.TS. Vũ Điện Biên là những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, hết
lòng truyền đạt kiến thức và tận tình giúp đỡ tôi trong suốt thời gian thực hiện đề tài này!
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu, phòng Sau đại học Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện
tốt nhất để tôi hoàn thành tốt khóa học.
Các thầy cô giáo Trường đại học Dược Hà Nội, đặc biệt các thầy cô Bộ môn Dược
lý, Dược lâm sàng đã dạy dỗ truyền đạt kiến thức cho tôi trong suốt những năm tháng học
tập tại trường.
Phòng kế hoạch tổng hợp, bệnh viện TWQĐ 108 đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi
trong thời gian thu thập số liệu bệnh án cho đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn hội đồng chấm luân văn tốt nghiệp Thạc sĩ Dược học
đã dành thời gian xem xét, góp ý và sửa chữa để luận văn tốt nghiệp của tôi được hoàn
thiện hơn.
Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn gia đình và bạn bè đã luôn giúp đỡ, động
viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài cũng như trong học tập và cuộc
sống.
Hà Nội, ngày 29 tháng 08 năm 2013
Học viên
Nguyễn Hồng Loan
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 3
1.1. Một số nét về quá trình đông máu và hiện tượng kết tập tiểu cầu 3
1.1.1. Quá trình đông máu 3
1.1.1.1. Cơ chế đông máu 3
1.1.1.2. Các xét nghiệm đông máu thường dùng 4
1.1.2. Một số nét về hiện tượng kết tập tiểu cầu 6
1.2. Bệnh động mạch vành 6
1.2.1. Vài nét về bệnh động mạch vành 6
1.2.2. Chẩn đoán và điều trị 12
1.2.2.1. Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên: ĐTNKÔĐ và NMCT không ST
chênh lên 12
1.2.2.2. NMCT cấp ST chênh lên 14
1.2.3. Một số xét nghiệm cận lâm sàng trong hội chứng vành cấp 15
1.2.3.1. Điện tâm đồ (ĐTĐ) 15
1.2.3.2. Các marker sinh học của tim 16
1.3. Các thuốc chống đông thực sự và các thuốc chống kết tập tiểu cầu sử dụng
trong điều trị bệnh mạch vành 17
1.3.1. Heparin 17
1.3.1.1. Heparin không phân đoạn (UFH) 17
1.3.1.2. Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH)……………………………………19
1.3.2. Thuốc kháng vitamin K (AVK) 19
1.3.3. Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu 21
1.3.3.1. Aspirin 21
1.3.3.2. Clopidogrel 23
1.3.4. Các chất ức chế thrombin trực tiếp và kháng yếu tố Xa 24
1.3.5. Thuốc kháng thụ thể GP IIb/IIIa tiểu cầu 25
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.1.Đối tượng nghiên cứu 27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 27
2.2. Phương pháp nghiên cứu 27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 27
2.2.2. Tiến hành nghiên cứu: 27
2.2.3. Xử lý số liệu: 28
2.3. Các tiêu chí đánh giá 28
2.3.1. Các đặc điểm về mẫu nghiên cứu 28
2.3.1.1. Các đặc điểm: tuổi, giới tính 28
2.3.1.2. Đặc điểm các bệnh lý 28
2.3.1.3. Đặc điểm chức năng gan, thận của bệnh nhân. 28
2.3.2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và chống đông trong
mẫu nghiên cứu 31
2.3.3. Đánh giá sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông trong mẫu
nghiên cứu 31
2.3.3.1. Các cơ sở dữ liệu để đánh giá 32
2.3.3.2. Đánh giá chỉ định 32
2.3.3.3. Đánh giá liều dùng, đường dùng 32
2.3.3.4. Đánh giá thời gian dùng 34
2.3.3.5. Giám sát điều trị với các thuốc chống đông 34
2.3.3.6. Tác dụng không mong muốn 34
2.3.3.7. Kết quả điều trị 35
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36
3.1. Các đặc điểm về mẫu nghiên cứu 36
3.1.1. Tuổi, giới. 36
3.1.2. Đặc điểm các bệnh lý 36
3.1.2.1. Cơ cấu bệnh 36
3.1.2.2. Các bệnh lý mắc kèm 37
3.1.3. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân 38
3.2. Khảo sát đặc điểm dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông
trong mẫu nghiên cứu. 39
3.2.1. Danh mục thuốc được sử dụng 39
3.2.2. Các kiểu phối hợp chống KTTC và thuốc chống đông sử dụng trong điều trị . 40
3.2.3. Đặc điểm liều dùng, đường dùng của các chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống
đông trong mẫu nghiên cứu 41
3.2.4. Đặc điểm thời gian dùng 46
3.3. Đánh giá sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông trong
mẫu nghiên cứu 47
3.3.1. Đánh giá chỉ định 47
3.3.2. Đánh giá liều dùng và đường dùng 49
3.3.3. Đánh giá thời gian dùng 54
3.3.4. Đánh giá giám sát điều trị 55
3.3.5. Tác dụng không mong muốn 57
3.3.6. Kết quả điều trị 58
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 59
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu 59
4.1.1. Tuổi, giới 59
4.1.2. Đặc điểm các bệnh lý 59
4.1.2.1. Cơ cấu bệnh 59
4.1.2.1. Các bệnh lý mắc kèm 59
4.1.3. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân 60
4.2. Đặc điểm dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông trong mẫu
nghiên cứu 61
4.2.1. Danh mục thuốc sử dụng 61
4.2.2. Các kiểu phối hợp thuốc 64
4.3. Đánh giá sử dụng các thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông trong
mẫu nghiên cứu 65
4.3.1. Chỉ định 65
4.3.2. Liều dùng 66
4.3.3. Thời gian dùng 70
4.3.4. Giám sát điều trị 71
4.3.5. Tác dụng không mong muốn 73
4.3.6. Kết quả điều trị 74
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 76
KẾT LUẬN 76
KIẾN NGHỊ 79
TÀI LIỆU THAM KHẢO 80
PHỤ LỤC
Phụ lục 1. Bộ tiêu chí đánh giá
Phụ lục 2. Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân
Phụ lục 3. Danh sách bệnh án khảo sát
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
aPTT
Activated partial thromboplastin
(Th
ời gian thromboplastin từng
phần hoạt hóa)
AVK
Vitamin K antagonists (Kháng vitamin K)
BN
B
ệnh nhân
CBC
Complete Blood Count (Xét nghi
ệm máu to
àn b
ộ)
ĐMC
Đ
ộng mạch chủ
ĐTN
Đau th
ắt ngực
ĐTNÔĐ
Đau th
ắt ngực ổn
đ
ịnh
ĐTNKÔĐ
Đau th
ắt ngực không ổn định
IV
Tiêm t
ĩnh mạch
HCMVC
H
ội chứng mạch v
ành c
ấp
Hct
Hematocrit (Dung tích h
ồng cầu)
Heparin CT
Heparin trong quá trình can thi
ệp
INR
International Normallized Ratio (Ch
ỉ số b
ình th
ư
ờng hóa quốc tế)
KPH
Không p
hù h
ợp
KTTC
K
ết tập tiểu cầu
LMWH
Low Moculer Weight Heparin (Heparin tr
ọng l
ư
ợng phân tử thấp)
MC
Th
ời gian chảy máu
MĐ
Th
ời gian đông máu
NMCT
Nh
ồi máu c
ơ tim
PC, PS
Protein C, protein S
PE
Pulmonary embolism (Ngh
ẽn mạch phổi, Thuy
ên t
ắc phổi)
PH
Phù h
ợp
PLT
Ti
ểu cầu
RBC
H
ồng cầu
RLTH
R
ối loạn ti
êu hóa
TB
Trung bình
TC
Ti
ểu cầu
TDD
Tiêm dư
ới da
TDKMM
Tác d
ụng không mong muốn
TM
T
ĩnh mạch
TTM
Tiêm t
ĩnh mạch
UFH
Unfractionnate Heparin (Heparin thư
ờng, heparin tự nhi
ên hay
heparin không phân đoạn)
XHTH
Xu
ất huyết ti
êu hóa
XN
Xét nghi
ệm
WBC
B
ạch cầu
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
B
ả
ng 1.1. Phân đ
ộ
đau th
ắ
t ng
ự
c theo hi
ệ
p h
ộ
i tim m
ạ
ch Canada (CCS)
………………
8
B
ả
ng 1.2. Thang đi
ể
m TIMI đánh giá nguy cơ
…………………………………….……
10
B
ả
ng 2.1. Cơ c
ấ
u b
ệ
nh m
ạ
ch vành trong m
ẫ
u nghiên c
ứ
u………………………
29
B
ả
ng 2.2
. Đánh giá ch
ứ
c năng gan c
ủ
a b
ệ
nh nhân
………………………………
30
B
ả
ng 2.3
. Đánh giá ch
ứ
c năng th
ậ
n c
ủ
a b
ệ
nh nhân theo Cl
cr
……
………………………
30
B
ả
ng 2.4
. Liên quan gi
ữ
a h
ệ
s
ố
thanh th
ả
i và hàm lư
ợ
ng creatinin huy
ế
t thanh
………
31
B
ả
ng 2.
5
. Tiêu chí và cơ s
ở xây dựng ti
êu chu
ẩn
đánh giá s
ử dụng thuốc………
………
32
B
ả
ng 2.6
. Cơ s
ở
đánh giá gi
ả
m s
ố
lư
ợ
ng ti
ể
u c
ầ
u
……………………………………….
33
B
ả
ng 2.7. Các tiêu chí giám sát đi
ề
u tr
ị
thu
ố
c ch
ố
ng đông
………………………………
34
B
ả
ng 3.1. Tu
ổ
i
, gi
ớ
i
c
ủ
a b
ệ
nh nhân trong m
ẫ
u nghiên c
ứ
u
………………………………
36
B
ả
ng 3.2. Cơ c
ấ
u b
ệ
nh m
ạ
ch vành
……………………………………………………….
37
B
ả
ng 3.3. B
ả
ng các b
ệ
nh lý m
ắ
c kèm……………………………………………
37
B
ả
ng 3.4. Đ
ặ
c đi
ể
m ch
ứ
c năng th
ậ
n c
ủ
a b
ệ
nh nhân trong m
ẫ
u nghiên c
ứ
u
……………
38
B
ả
ng 3.5. Danh m
ụ
c các thu
ố
c s
ử
d
ụ
ng trong m
ẫ
u nghiên c
ứ
u…………………………
39
B
ả
ng 3.6. Các ki
ể
u ph
ố
i h
ợ
p thu
ố
c trong đi
ề
u tr
ị
đau th
ắ
t ng
ự
c không
ổ
n đ
ị
nh
…………
40
B
ả
ng 3.7. Các ki
ể
u ph
ố
i h
ợ
p thu
ố
c trong đi
ề
u tr
ị
NMCT
không ST chênh
……………
40
B
ả
ng 3.8. Các ki
ể
u ph
ố
i h
ợ
p thu
ố
c trong đi
ề
u tr
ị
NMCT c
ấ
p ST chênh
…………………
41
B
ả
ng 3.9. Li
ề
u dùng c
ủ
a aspirin trong m
ẫ
u nghiên c
ứ
u
………………………………….
42
B
ả
ng 3.10. Li
ề
u dùng c
ủ
a
clopidogrel
trong m
ẫ
u nghiên c
ứ
u
……………………………
43
B
ả
ng 3.11. Li
ề
u dùng c
ủ
a
enoxaparin
trong m
ẫ
u nghiên c
ứ
u
……………………………
44
B
ả
ng 3.12. Li
ề
u dùng c
ủ
a heparin trong can thi
ệ
p……………………………………….
45
B
ả
ng 3.13
. Th
ờ
i gian dùng c
ủ
a enoxaparin trong m
ẫ
u nghiên c
ứ
u
………………………
46
B
ả
ng 3.14
. K
ế
t qu
ả
đánh giá ch
ỉ
đ
ị
nh trong m
ẫ
u nghiên c
ứ
u
……………………………
48
B
ả
ng 3.15
. Đánh giá li
ề
u dùng c
ủ
a aspirin trong m
ẫ
u nghiên c
ứ
u
……………………….
49
B
ả
ng 3.16
. Đánh giá li
ề
u dùng c
ủ
a clopidogrel trong m
ẫ
u nghiên c
ứ
u
………………….
50
B
ả
ng 3.17
. Đánh giá li
ề
u dùng c
ủ
a enoxaparin trong m
ẫ
u nghiên c
ứ
u
………………
51
B
ả
ng 3.18
. Đánh giá đi
ề
u ch
ỉ
nh li
ề
u trên b
ệ
nh nhân suy th
ậ
n (Cl
cr
< 30ml/phút)
52
B
ả
ng 3.19
. Đánh giá li
ề
u dùng c
ủ
a heparin trong m
ẫ
u nghiên c
ứ
u
………………………
53
B
ả
ng 3
.20
. Đánh giá th
ờ
i gian dùng c
ủ
a enoxaparin trong m
ẫ
u nghiên c
ứ
u
…………….
54
B
ả
ng 3.21
. Kh
ả
o sát giám sát đi
ề
u tr
ị
enoxaparin trong m
ẫ
u nghiên c
ứ
u
………………
55
B
ả
ng 3.22
. Kh
ả
o sát giám sát đi
ề
u tr
ị
c
ủ
a heparin trong m
ẫ
u nghiên c
ứ
u
………………
56
B
ả
ng 3.23
. Tác d
ụ
ng không mong mu
ố
n g
ặ
p ph
ả
i trong quá trình
đi
ề
u tr
ị
……………
57
B
ả
ng 3.24
. K
ế
t qu
ả
đi
ề
u tr
ị
trong m
ẫ
u nghiên c
ứ
u
……………………………………….
58
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
Trang
Hình 1.1. Hình thành c
ụ
c máu đông…………………………………………
9
Hình 1.2.
Đ
ị
nh danh các h
ộ
i ch
ứ
ng vành c
ấ
p…………………………………
1
1
Hình 1.3. Các ki
ể
u c
ủ
a h
ộ
i ch
ứ
ng vành c
ấ
p…………………………………
1
2
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Trang
Sơ đ
ồ
1. Tóm t
ắ
t quá trình
đông máu…………………………………………
4
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, tỷ lệ mắc các bệnh tim mạch ở các nước phát triển đang có xu hướng
giảm thì tỉ lệ người mắc bệnh ở các nước đang phát triển lại có xu hướng tăng lên. Các
hậu quả và biến chứng của các bệnh lý tim mạch là một trong những nguyên nhân gây tử
vong và tàn phế hàng đầu với người cao tuổi ở nhiều nước trên thế giới. Có khoảng 56%
nam giới và 64% nữ giới bị đột tử do bệnh lý tim mạch mà không hề có triệu chứng điển
hình của bệnh lý này .
Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO 2005), có khoảng 17,5 triệu người
tử vong do bệnh tim mạch, trong đó có 7,6 triệu người tử vong do bệnh mạch vành (chiếm
43,4%), ước tính đến năm 2015 có khoảng 20 triệu người tử vong do bệnh tim mạch và
khoảng 8,7 triệu người tử vong do bệnh mạch vành. Tỷ lệ mắc bệnh mắc bệnh mạch vành
và tỷ lệ tử vong có liên quan đến tuổi và giới. Các tỷ lệ này tăng lên rõ rệt theo tuổi và ở
cùng một lứa tuổi thì cao hơn ở nam giới.
Ở Việt Nam, theo thống kê của Tổng hội Y Dược học năm 2001, tỷ lệ tử vong do
nguyên nhân bệnh tim mạch nói chung là 7,7%, trong đó 1,02% chết vì hội chứng mạch
vành cấp. Do đó, cần phải có các dự báo nguy cơ mắc bệnh cho các đối tượng và các biện
pháp phòng và điều trị bệnh kịp thời để giảm tối đa tỉ lệ tử vong do bệnh động mạch vành
gây ra.
Sự phát triển của y học đã đem những thành tựu mới
trong phòng và điều trị bệnh lý tim mạch nói chung và bệnh mạch vành nói riêng. Trong
phòng và điều trị bệnh mạch vành các biện pháp thường được sử dụng là điều trị nội khoa
hay kết hợp với can thiệp tim mạch và mục tiêu được đặt lên hàng đầu là điều trị và dự
phòng nguy cơ huyết khối. Để điều trị và dự phòng nguy cơ huyết khối đạt hiệu quả thì
một trong những nhóm thuốc được lựa chọn đầu tay trong điều trị bệnh mạch vành là
nhóm thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông thực sự. Mặc dù, có những ưu
điểm vượt trội khi sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông trong điều
trị bệnh động mạch vành, nhưng
2
do tác động của nhiều yếu tố như quá trình đông máu, bệnh lý mắc kèm và cơ địa của
bệnh nhân nên việc sử dụng nhóm thuốc này khá phức tạp (phải điều chỉnh liều theo cân
nặng, theo tuổi và chức năng thận của bệnh nhân, theo dõi các xét nghiệm đông máu, các
dấu hiệu xuất huyết trên lâm sàng,…). Do đó, việc hướng dẫn liều, lựa chọn phối hợp
thuốc, giám sát điều trị,… phải được kiểm soát nghiêm ngặt để tránh các tác dụng không
mong muốn và hậu quả nguy hiểm như xuất huyết, giảm tiểu cầu, tử vong … cho bệnh
nhân khi được kê đơn sử dụng nhóm thuốc này trên lâm sàng.
Vấn đề đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả luôn là thách thức đối với cả
thầy thuốc và bệnh nhân. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá
tình hình sử dụng thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu trong điều trị
bệnh mạch vành tại Viện Tim mạch, bệnh viện Trung Ương Quân đội 108”.
Với các mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm mẫu nghiên cứu.
2. Khảo sát đặc điểm sử dụng của các thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu
cầu trong điều trị bệnh mạch vành.
3. Đánh giá việc sử dụng thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu trong điều
trị bệnh mạch vành tại Viện tim mạch bệnh viện TWQĐ 108.
Nghiên cứu nhằm đánh giá việc sử dụng thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu
cầu trong điều trị bệnh mạch vành tại Viện tim mạch bệnh viện TWQĐ 108, từ các kết
quả thu được, đề xuất các ý kiến đóng góp để việc sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu
và thuốc chống đông hiệu quả hơn.
3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Một số nét về quá trình đông máu và hiện tượng kết tập tiểu cầu
1.1.1. Quá trình đông máu
1.1.1.1. Cơ chế đông máu
Đông máu là trạng thái tự bảo vệ của cơ thể khi có chảy máu. Sauk hi ra khỏi lòng
mạch 2 – 4 phút, máu đông lại. Đông máu nghĩa là chuyển máu từ thể lỏng sang thể đặc
nhờ chuyển fibrinogen hòa tan trong huyết tương thành fibrin không hòa tan dưới xúc tác
của thrombin. Thrombin được thành lập từ prothrombin nhờ xúc tác của prothrombinase
(hay thrombikinase). Thrombokinase được sinh ra theo hai đường:
- Ngoại sinh: khi mô bị tổn thương, giải phóng thromboplastin (yếu tố III) và
phospholipid của mô. Hai yếu tố trên kết hợp với Ca
2+
hóa yếu tố VII. Yếu tố VII
kết hợp với Ca
2+
và phospholipid mô hoạt hóa yếu tố V. Yếu tố V hoạt hóa tạo
thrombokinase ngoại sinh.
- Nội sinh (chất hoạt hóa ở máu): khi thành mạch bị tổn thương, các sợi collagen
hoạt hóa XII trong máu. Yếu tố XII hoạt hóa IX. Yếu tố IX hoạt hóa VIII;
phosphlipid tiểu cầu hoạt hóa XI. Yếu tố XI hoạt hóa IX. Yếu tố IX hoạt hóa X.
Yếu tố X hoạt hóa V. Yếu tố V hoạt hóa kết hợp với Ca
2+
tạo thrombokinase nội
sinh.
Hai loại thrombokinase trên nhờ các yếu tố X, V và Ca
2+
được hoạt hóa xúc tác
prothrombin chuyển thành thrombin. Thrombin chuyển fibrinogen thành fibrin. Fibrin có
tác dụng kìm huyết cầu trong mạng lưới dần dần co thắt làm cho máu đông.
Quá trình đông máu diễn ra qua 3 giai đoạn
- Giai đoạn 1: hình thành thrombokinase.
- Giai đoạn 2: hình thành thrombin.
4
- Giai đoạn 3: hình thành fibrin.
Yếu tố nội sinh Yếu tố ngoại sinh
↓ ↓
Các yếu tố đông máu được hoạt hóa kết hợp với Ca
2+
↓
Thrombokinase
↓
Prothrombin > Thrombin
↓
Fibrinogen > Fibrin
Sơ đồ 1. Tóm tắt quá trình đông máu
1.1.1.2. Các xét nghiệm đông máu thường dùng
Thời gian đông máu
Theo phương pháp Lee-white: là thời gian từ khi máu tiếp xúc máu tiếp xúc với bề
mặt ống nghiệm đến khi hình thành cục máu đông. Bình thường 8 – 10 phút, thời gian
đông máu trên 12 phút là bất thường. Bệnh lý làm kéo dài thời gian đông máu khi có rối
loạn đường đông máu nội sinh như bệnh Hemophilia .
Thời gian chảy máu
5
Phản ánh chức năng cầm máu của mao mạch và tiểu cầu. Giới hạn bình thường từ 2 – 4
phút. Thời gian chảy máu > 6 phút trong các trường hợp: bệnh thành mạch kém bền vững,
giảm tiểu cầu hoặc rối loạn chức năng tiểu cầu .
Thời gian Quick (thời gian prothrombin (PT)) [4]
Bình thường là 10 – 14 giây. Là thời gian đông máu của huyết tương đã được chống
đông bằng natri oxalat hoặc citrat, nay được phục hồi calci và thêm yếu tố của tổ chức
(thromboplastin). Phụ thuộc vào mẫu thrombopastin mỗi đợt xét nghiệm.
PT cho biết hoạt tính của con đường ngoại sinh. Chỉ số này dùng để giám sát hiệu quả khi
sử dụng warfarin (warfarin ức chế sự hình thành các yếu tố II, VII và X).
Chỉ số bình thường hóa quốc tế INR (International Normalized Ratio): Xét nghiệm
thời gian Quick phụ thuộc nhiều vào thromboplastin sử dụng, để kết quả thống nhất người
ta dùng chỉ số INR.
INR = (PT bệnh nhân/PT chứng)
ISI
ISI (International Sensitivity Index) bằng 1, đối với mẫu thromboplastin chuẩn hóa theo
quy ước quốc tế, mỗi phòng thí nghiệm có giá trị riêng ISI sau khi so sánh với mẫu.
Chỉ số INR kéo dài khi:
- Giảm prothrombin, proconvertin, proacceirin hay yếu tố Stuart (có thể giảm tất cả
các yếu tố hay từng yếu tố).
- Giảm fibrinogen nhiều.
Chỉ số PT và INR là những chỉ số để giám sát khi điều trị các thuốc chống đông máu
(nhóm kháng vitamin K); người ta cũng sử dụng chỉ số này để đánh giá chức năng gan
[17].
Thời gian thromboplastin hoạt hóa từng phần (aPTT) [4], [7]
6
Bình thường: 25 đến 30 giây.
aPTT (Activated Partial Thromboplastin Time) được sử dụng để đánh giá hoạt tính
của con đường nội sinh và là chỉ số phổ biến nhất khi điều trị bằng heparin.
Thromboplastin (một chế phẩm phospholipid chiết từ não thỏ) hoạt động như một chất
thay thế cho phospholipid của tiểu cầu, được thêm vào một chất hoạt hóa như silicon,
cephelin hoặc kaolin hoạt hóa. Hỗn hợp thromboplastin và các chất hoạt hóa được trộn
lẫn với huyết tương đã chống đông bằng citrat và đã thêm calci trở lại. Thời gian để huyết
tương đông là aPTT.
Kết quả thay đổi từ 30 - 35 giây so với huyết tương chứng, nếu kéo dài hơn huyết
tương chứng 8 giây là thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa kéo dài.
aPTT thích hợp khi sử dụng heparin là khoảng 1,5 đến 2,5 lần giá trị bình thường.
1.1.2. Một số nét về hiện tượng kết tập tiểu cầu
Tiểu cầu có chức năng làm đông máu. Bình thường nó không bám vào thành mạch
và không kết tập được, do bề mặt của nó có một lớp glycoprotein ngăn cản tiểu cầu dính
vào nội mạc bình thường. Khi thành mạch bị tổn thương, tiểu cầu nhanh chóng được hoạt
hóa, dính vào collagen ở lớp dưới nội mạc, phủ chỗ nội mạc bị tổn thương, đồng thời giải
phóng các chất như adenosine diphospat (ADP), serotonin, fibronectin, yếu tố Willebrand
làm tăng Ca
2+
trong tiểu cầu, hoạt hóa receptor GP IIb/IIIa trên màng tiểu cầu, giúp cho
việc gắn fibrin vào màng tiểu cầu, làm chúng kết tập lại, tham gia vào quá trình đông máu
[3].
1.2. Bệnh động mạch vành
1.2.1. Vài nét về bệnh động mạch vành
Để hoạt động bình thường cơ tim cần được cung cấp năng lượng và oxy bởi các
động mạch vành. Các nhánh động mạch vành xuất phát từ những động mạch chủ. Hệ
7
động mạch vành gồm có động mạch vành trái và động mạch vành phải. Các động mạch
này chia thành các nhánh nhỏ hơn tới nuôi từng vùng cơ tim. Bệnh động mạch vành xuất
hiện khi một hoặc nhiều nhánh động mạch này bị tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn
(thường do các mảnh xơ vữa). Bệnh động mạch vành bao gồm đau thắt ngực ổn định và
hội chứng vành cấp.
Đau thắt ngực ổn định
Đau thắt ngực ổn định còn gọi là bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính hoặc suy
vành. Đối với những nước đang phát triển như Việt Nam, bệnh động mạch vành đang có
xu hướng gia tăng nhanh chóng và gây nhiều thay đổi trong mô hình bệnh tim mạch [5].
Triệu chứng lâm sàng [9], [11]:
- Vị trí: Cơn đau thắt ngực không ổn định thường xuất hiện ở sau xương ức và là một
vùng (chứ không phải là một điểm), đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau
lưng. Hay gặp hơn cả là hướng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, có khi
xuất hiện tận các ngón tay 4,5.
- Hoàn cảnh xuất hiện: Cơn đau thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp
lạnh, sau bữa ăn hoặc hút nhiều thuốc lá. Một số trường hợp cơn đau thắt ngực có thể
xuất hiện về đêm, khi thay đổi tư thế, hoặc khi kèm cơn nhịp nhanh.
- Tính chất:
+ Phần lớn bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như thắt lại, nghẹn, rát, bị đè nặng
trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá. Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau
đầu, buồn nôn, vã mồ hôi …
+ Cơn đau thường kéo dài khoảng vài phút, có thể dài hơn nhưng không quá 20
phút (nếu đau kéo dài hơn và xuất hiện ngay cả khi nghỉ cần nghĩ đến cơn đau thắt
ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim). Những cơn đau xảy ra do xúc cảm thường
kéo dài hơn là do gắng sức. Những cơn đau mà chỉ kéo dài dưới 1 phút thì nên tìm
những nguyên nhân khác ngoài tim.
8
Cơn đau thắt ngực điển hình bao gồm 3 yếu tố: đau thắt chẹn sau xương ức với
tính chất và thời gian điển hình, xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm, đỡ đau khi nghỉ
hoặc dùng nitrat. Đau thắt ngực không điển hình chỉ gồm hai yếu tố trên.
Phân độ đau thắt ngực
Theo hiệp hội tim mạch Canada (CCS), mức độ đau thắt ngực phân loại như sau [15].
Bảng 1.1. Phân độ đau thắt ngực theo hiệp hội tim mạch Canada (CCS)
Đ
ộ
Đ
ặ
c đi
ể
m
Chú thích
I
Nh
ữ
ng ho
ạ
t đ
ộ
ng th
ể
l
ự
c bình
thường không gây đau thắt ngực
Đau th
ắ
t ng
ự
c ch
ỉ
xu
ấ
t hi
ệ
n khi ho
ạ
t đ
ộ
ng
thể lực rất mạnh
II
H
ạ
n ch
ế
nh
ẹ
ho
ạ
t đ
ộ
ng th
ể
l
ự
c
bình thường
Đau th
ắ
t ng
ự
c xu
ấ
t hi
ệ
n khi leo cao hơn 1
tầng gác thông thường bằng cầu thang hoặc
đi bộ dài hơn hai dãy nhà.
III
H
ạ
n ch
ế
đáng k
ể
ho
ạ
t đ
ộ
ng th
ể
lực thông thường
Đau th
ắ
t ng
ự
c khi đi b
ộ
1
-
2 dãy nhà ho
ặ
c
leo cao một tầng gác.
IV
Các ho
ạ
t đ
ộ
ng th
ể
l
ự
c bì
nh
thường đều gây đau thắt ngực
Đau th
ắ
t ng
ự
c khi làm vi
ệ
c nh
ẹ
ho
ặ
c khi
gắng sức nhẹ.
Hội chứng mạch vành cấp[10], [13] , [16]
Đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên được xếp
chung vào một nhóm vì có cơ chế bệnh sinh như nhau, triệu chứng giống nhau và thái độ
xử trí như nhau và hiện nay xu hướng gọi chung là Hội chứng động mạch vành cấp. Đau
thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên khác biệt nhau chủ
yếu về mức độ thiếu máu có nặng đến mức đủ gây tổn thương cơ tim vùng xa và giải
phóng ra các enzyme của các tế bào cơ tim mà có thể định lượng được. Các bệnh nhân có
9
nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên có thể coi như đã trải qua đau thắt ngực không ổn
định. Nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên được xác định khi có tăng các enzyme của
tim trong máu kéo dài nhiều giờ khi bắt đầu có đau ngực.
Cơ chế bệnh sinh của đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không có
ST chênh lên có thể do 5 nhóm nguy cơ sau:
+ Do sự nứt vỡ của mảng xơ vữa làm lộ ra lớp dưới nội mạc với điện tích khác dấu
nên khởi phát quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình thành huyết khối. Tuy nhiên, huyết
khối này không gây tắc hoàn toàn động mạch vành mà chỉ làm lòng mạch hẹp đi một cách
nhanh chóng. Một số huyết khối nhỏ bắn đi phía xa gây tắc mạch đoạn xa làm hoại tử các
vùng cơ tim nhỏ đây là lý do xảy ra hiện tượng tăng men tim trong một số trường hợp.
+ Cản trở về mặt cơ học (co thắt động mạch vành hoặc do co mạch).
+ Làm tắc dần dần về mặt cơ học do sự tiến triển dần của mảng xơ vữa hoặc tái
hẹp sau can thiệp.
+ Do viêm hoặc có thể liên quan đến nhiễm trùng.
+ Đau thắt ngực không ổn định thứ phát do tăng nhu cầu oxy cơ tim ở các bệnh
nhân đã có hẹp sẵn động mạch vành như khi sốt cao, nhịp tim nhanh, cường giáp … làm
cho cung không đủ cầu dẫn tới đau thắt ngực nhanh chóng.
Hình 1.1. Hình thành cục máu đông
10
Các biểu hiện chính của đau thắt ngực không ổn định bao gồm:
- Đau thắt ngực khi nghỉ: Đau thắt ngực xảy ra khi nghỉ và kéo dài, thường trên 20 phút.
- Đau thắt ngực mới xuất hiện: Đau thắt ngực mới xuất hiện và nặng từ mức III theo
phân độ của CCS trở lên.
- Đau thắt ngực gia tăng: Ở các bệnh nhân đã được chẩn đoán đau thắt ngực trước đó
mà đau mới có tần số gia tăng, kéo dài hơn hoặc giảm ngưỡng gây đau ngực (nghĩa là
tăng ít nhất một mức theo phân độ CCS và tới mức III trở lên).
Các yếu tố dùng để phân loại nguy cơ của hội chứng vành cấp:
Dựa theo thang điểm TIMI [18] dưới đây:
Bảng 1.2. Thang điểm TIMI đánh giá nguy cơ
STT
Các y
ế
u t
ố
nguy cơ
1
Tu
ổ
i > 65 tu
ổ
i
2
Ti
ề
n s
ử
h
ẹ
p đ
ộ
ng m
ạ
ch vành > 50%
3
Có trên 3 y
ế
u t
ố
nguy cơ c
ủ
a b
ệ
nh m
ạ
ch vành: Tăng huy
ế
t áp, tăng cholesterol
máu, tiền sử gia đình có bệnh mạch vành, đang hút thuốc lá, đái tháo đường
4
Đ
ã dùng aspirin trong 7 ngày qua
5
Đo
ạ
n ST chênh
xu
ố
ng trên đi
ệ
n tim
6
Tăng men tim
7
Có
≥ 2 c
ơn đau th
ắ
t ng
ự
c x
ả
y ra lúc ngh
ỉ
trong vòng 24 gi
ờ
qua.
Nếu có ít hơn 2 nguy cơ, bệnh nhân thuộc loại nguy cơ thấp, nếu có từ 3 - 4 nguy
cơ, bệnh nhân thuộc loại nguy cơ trung bình và nếu có từ 4 nguy cơ trở lên, bệnh nhân
11
thuộc nhóm nguy cơ cao. Ngay cả khi không sử dụng bảng điểm TIMI, mức tăng troponin
và mức chênh xuống của đoạn ST cũng được dùng để xác định những bệnh nhân tăng
nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch.
Phân loại và tần suất trong hội chứng vành cấp
Hội chứng vành cấp bao gồm: Cơn ĐTNKÔĐ, NMCT cấp không ST chênh lên và
NMCT cấp có ST chênh lên, có thể kể thêm đột tử tiên phát do NMCT ở trong hội chứng
vành cấp. Phần lớn NMCT có ST chênh dẫn đến NMCT có sóng Q, một ít thành NMCT
không sóng Q (hoặc NMCT dưới nội mạc). Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên sẽ
dẫn đến NMCT không Q hoặc cơn ĐTNKÔĐ, chỉ một ít thành NMCT có Q [14].
Hình 1.2. Định danh các hội chứng vành cấp
12
Hình 1.3. Các kiểu của hội chứng vành cấp
Tùy theo chức năng huyết khối trên mảng xơ vữa: huyết khối tạo lập trên mảng xơ
vữa bị nứt, sẽ tạo thành sẹo (healed fissure) hay làm nghẽn một phần lòng mạch (mural
thrombus) hoặc tắc nghẽn hoàn toàn lòng mạch (occlusive thrombus) và NMCT cấp ST
chênh lên xảy ra khi tắc hoàn toàn lòng mạch. Nghẽn không hoàn toàn dẫn đến cơn
ĐTNKÔĐ hay NMCT không ST chênh lên [28].
1.2.2. Chẩn đoán và điều trị
1.2.2.1. Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên: ĐTNKÔĐ và NMCT không ST
chênh lên
Chẩn đoán
Triệu chứng cơ năng: chắc chắn, có thể có, có thể không, không chắc chắn.
Tiền sử có triệu chứng cơ năng bệnh ĐMV.
Giới tính, tuổi, số lượng yếu tố nguy cơ chính (bao gồm suy tim).
