Hội chứng thận hư ở trẻ em

HỘI CHỨNG THẬN HƯ TRẺ EM

Cheryl Tran, MD
Bach Mai Symposium
November 2015
Hanoi, Vietnam

©2013 MFMER | slide-1


Tính minh bạch
• Các mối liên quan tài chính với nghành công
nghiêp: CÓ
• Nghiên cứu dùng Alteplase ở bệnh nhân
thiếu máu cục bộ cơ tim mà không can
thiệp (ATLANTIS study) (hãng dược
Mallinckrodt)
• Sử dụng nhãn hiệu dược phẩm hoặc các
công cụ trong bài trình bày: CÓ

©2013 MFMER | slide-2


Mục tiêu
• Đánh giá tổng quan về HCTH
• Tìm hiểu cách đánh giá về HCTH

• Tìm hiểu các lựa chọn điều trị khác nhau cho
HCTH.
• Hiểu và cách ngăn ngừa biến chứng của
HCTH.

• Tổng quan tiên lượng HCTH dựa trên đáp ứng
điều trị.

©2013 MFMER | slide-3


Case
Một trẻ gái 5 tuổi có tiền sử viêm mũi
dị ứng với biểu hiện phù mắt 1 tuần
nay. Trẻ không sốt, nhịp tim và huyết
áp bình thường. Bố mẹ bé vừa nuôi
một con mèo . Họ băn khoăn liệu trẻ
có bị dị ứng với mèo không. Bạn
nghĩ rằng có thể là do dị ứng và chỉ
định uống Benadryl (antihistamine
diphenhydramine) và khám lại sau 1
tuần

©2013 MFMER | slide-4


Case (tiếp)
Bệnh nhân tái khám và có phù \bụng, tay và
chân. Huyết áp 101/65, nhịp tim 110, không sốt.
Không khó thở, tăng 10 pound (=4,534kg) trong
tuần đó.
Xét ngiệm:

• ĐGĐ bình thường, Cr 0.3, Alb 2.8,
• Cholesterol 310

• Nước tiểu: ĐGĐ bình thường, không có máu
• Protiein niệu/ Creatinine (Up/C): 4.2
©2013 MFMER | slide-5


Bệnh nhân này bị bệnh gì?

HỘI CHỨNG THẬN HƯ

©2013 MFMER | slide-6


Đặt vấn đề
• Hội chứng thận hư(NS):
• Một trong những bệnh lý thận phổ biến nhất ở trẻ
nhỏ
• Hội chứng thận hư nguyên phát chiếm 16/100.000
trẻ1
• Đặc trưng bởi:
• Giới hạn Protein niệu của HCTH: Pro/Cre niệu 2,
>50 mg/kg/ngày hoặc 40mg/m2/ngày
• Giảm albumine huyết: albumin huyết thanh  3
g/dL
• Phù
• Tăng lipid máu
Niaudet, P. Pediatric Nephrology. Edited by Avner et al.
1

2009. p 667.

©2013 MFMER | slide-7


Đặt vấn đề (tiếp)
• Được gây ra bởi sự ảnh hưởng tới tính thấm
màng lọc cầu thận
• Sự biến đổi lỗ lọc ở màng đáy hoặc tế bào
có chân (Ví dụ: nephrin, podocin, PLCE1,
WT1, LAMB2, CD2AP, ACTN4, TRPC6)
trong các hình thức di truyền của HCTH.
• Có liên quan đến yếu tố miễn dịch (ví dụ
SLE, VCT tăng sinh màng, PIGN)
• Yếu tố huyết động (suPAR in FSGS)1,2
1Wei

et al. Nat Med. 2008.
et al. Kidney Int. 2015.

2Spinale

©2013 MFMER | slide-8


Giải phẫu bệnh

www.unckidneycenter.org
©2013 MFMER | slide-9


Bệnh nguyên

• ISKDC (nghiên cứu quốc tế bệnh thận trẻ em,1978):
•
•
•
•
•
•
•

Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu — 77 %
Viêm cầu thận tăng sinh màng (MPGN) — 8 %
Xơ hóa cầu thận từng vùng (FSGS) — 7 %
Viêm cầu thận tăng sinh— 2%
Tăng sinh gian mạch— 2 %
Viêm cầu thận khu trú và toàn bộ— 2 %
Bệnh cầu thận màng— 2 %

ISKDC. Kidney Int. 1978
©2013 MFMER | slide-10


Xét nghiệm
• Phân tích nước tiểu có soi dưới KHV
• Xét nghiệm tỉ lệ pro/cre niệu buổi sang (Up/c)
• Xét nghiện các chuyển hóa cơ bản và albumin huyết thanh
• Cholesterol
• C3

• Anti-DS DNA ở trẻ trên 10 tuổi hoặc dấu hiệu bệnh hệ thống
• Viêm gan B, C, huyết thanh HIV nếu nghi ngờ

• Xét nghiệm VZV nếu được tiêm một mũi vaccine hoặc không.

• Sinh thiết thận nếu trẻ ≥ 12 tuổi.
• Tư vấn chuyên khoa thận trẻ em

©2013 MFMER | slide-11


Tại sao sinh thiết thận ở trẻ lớn?

ISKDC. Kidney International (1978)
©2013 MFMER | slide-12


Bệnh nhân này nhập viện không?
• Hầu hết bệnh nhân được theo dõi ngoại trú
• Lý do nhập viện:
• Sốt hoặc nhiễm trùng với đau bụng
• Suy hô hấp
• Tăng huyết áp
• Nôn hoặc không có khả năng uống thuốc
• Quá tải dịch (không thể di chuyển trong thời
gian phù hoặc phù sinh dục nặng)

©2013 MFMER | slide-13


Điều trị
• Steroids (điều trị chuẩn)

Prednisone
(thời kì
đầu)

HCTH trẻ em,
Đồng thuận. Tham
khảo, USA (2009)1

Haute Authorité de
Santé, Pháp
(2008)2

Hướng dẫn sửa
đổi Ấn Độ, India
(2008)3

KDIGO Quốc tế
(2012)4

2mg/kg/ng x 6 tuần,
1.5mg/kg QOD x 6
wks,
Không giảm liều.

60 mg/m2/ng x 4
tuần,
60 mg/m2 QOD x 8
tuần,
Giảm 15mg/m2 cho
mỗi 2 tuần.

2mg/kg/ngày x 6
tuần,
1.5mg/kg QOD x
6 tuần,
Không giảm liều.

60 mg/m2/ngày
(2mg/kg/ng) x 4-6
tuần,
40 mg/m2
(1.5mg/kg) QOD
x 2-5 tháng giảm
liều hàng tuần

Thời gian 12 tuần

Thời gian 18 tuần

Thời gian 12 tuần

Tối thiểu 12 tuần

Abbrev: QOD, every other day (hàng ngày
còn lại); wks, weeks.

1Gipson

DS et al. Pediatrics. 2009.
2Haute Autorité de Santé. 2008.

3Bagga A et al. Indian Pediatr. 2008.
4KDIGO. Kidney Int. 2012.
©2013 MFMER | slide-14


Quay lai bệnh nhân của chúng ta….
• Trẻ đã bắt đầu được điều trị steroid do BS Nhi
chuyên nghành thận. Bạn thấy trẻ trở lại khám
sau 2 tháng sau đó thấy giảm liều corticoid và
đáp ứng với điều trị.
• Trẻ trở lại sau 1 năm khám thấy sức khỏe tốt và
trẻ đã uống Cyclophosphamide x 3 tháng và
bây giờ là Tacrolimus.

©2013 MFMER | slide-15


Tại sao bệnh nhân này đòi hỏi những
biện pháp điều trị đó?
• Đáp ứng steroid
• HCTH nhạy cảm Steroid (SSNS) – 80%
HCTH không tái phát thường xuyên(IFNS) - 50%
HCTH tái phát thường xuyên (FRNS) – 25%
HCTH phụ thuộc steroid (SDNS) – 25%
• HCTH kháng steroid (SRNS) – 20%
Kháng nguyên phát
Kháng thứ phát
McKinney et al. Pediatr Nephrol. 2001
©2013 MFMER | slide-16

Liệu pháp điều trị khác hiện có:
• Điều trị ức chế miễn dịch khác:
• Chất ức chế kênh canlcineurin (VD:
Tacrolimus, Cyclosporine (CSA))
• Mycophenolate Mofetil (MMF)
• Cyclophosphamide (Cytoxan (CTX))

• Điều trị không dùng ức chế miễn dịch:
• ACE-I or ARB
• Huyết tương (được sử dụng trong xơ hóa cầu
thận từng vùng mà ghép thận)

©2013 MFMER | slide-17


Phương pháp tiếp cận mới để điều trị
• Rituximab (RTX)
•
•
•
•

Kháng thể đơn dòng ghép làm suy giảm TB B CD20.
Hiệu quả trong TH phụ thuộc Steroid & vài TH kháng steroid 1,2
Vai trò tiềm năng của tế bào B trong HCTH
HCTH thuyên giảm được duy trì trong một số trường hợp mặc
dù trở lại bình thường của CD20
• Tác dụng trực tiếp và không ước chế MD trên TB có chân cầu
thận . Liên kết với sphingomyelin phosphodiesterase acid –

giống protein 3b (SMPDL3b) trên tế bào có chân.3
• Liều lượng hợp lý và thời gian lặp lại liều ở trẻ em chưa được
biết rõ.
1Safdar

et al. World J Clin Pediatr. 2014.
et al. JASN 2015.
3Fornoni et al. Sci Transl Med. 2011.
2Ravani

©2013 MFMER | slide-18


Rituximab
• Mở nhãn, không thua
kém trong NC lâm sàng
đối chứng ngẫu nhiên
trong HCTN phụ thuộc
steroid.
• 66% bệnh nhân trong
nhóm Rituximab tự tái
phát trong1 năm so với
không ai trong nhóm
kiểm soát (chỉ dung
steroid)

Ravani et al. JASN. 2015.
©2013 MFMER | slide-19

Phương pháp tiếp cận mới để điều trị
• Galactose
• Gắn với yếu tố giảm tính thấm trong xơ hóa cầu thận từng vùng
và giảm họat động thấm trong ống nghiệm và trong cơ thể.
• Bản báo cáo về hai trẻ SRNS (HCTH kháng corticoid) và kháng
với tacrolimus. Sự thuyên giảm từng phần galactose.2
• Liệu pháp mới trong điều trị xơ hóa cầu thận từng vùng (FSGS)
(FONT2) và thử nghiệm lâm sàng định hướng cho trẻ FSGS.3,4
• Adalimumab
• Kháng thể đơn dòng -TNF
• Thử nghiệm FONT2
(FONT2: NC galactose bảo vệ chức năng thận và giảm protein niệu ở bệnh nhân
FSGS)
1Savin et al. Transl Res. 2008.
2Kopac

et al. Ther. Apher. Dial. 2011.

3www.fonttrial.org
4www.clinicaltrials.gov

©2013 MFMER | slide-20


Phương pháp tiếp cận mới để điều trị
• Thiazolidinediones
• Điều trị đái đường type II
• Giảm protein niệu, microalbumin niệu, giảm tổn thương tế bào
có chân, giảm tổn thương mạch máu, viêm và xơ hóa thận
trong đái đường & viêm cầu thận không do đái đường

• Cân nhắc điều trị cho trường hợp không triệu chứng?

• ACTH (“Oldie, but Goody?”) cũ nhưng tốt
• Hiệu quả ở người lớn không triệu chứng3
• Không được chấp thuận điều trị ở trẻ em không triệu chứng tại
Hoa Kỳ
• Thử ngiệm ATLANTIS – đối chứng LS ngẫu nhiên ở trẻ HCTH
phụ thuộc corticoid và HCTN tái phát thường xuyên.4
1Mao,

Z & Ong, A. Nephron Clin. Pract. 2009.
al. Kidney Int. 2007.
3Ponticelli et al. AJKD. 2006.
4www.clinicaltrials.gov
2Kanjanabuchet

©2013 MFMER | slide-21


Tác dụng phụ thuốc điều trị
Thuốc

Tác dụng phụ

Steroids

THA, tăng cân, ngon miệng, thay đổi
tính cách, rối loạn tâm thần, mất ngủ,
đau bụng, HC Cushing, mụn trứng cá,
chậm lớn

Calcineurin-inhibitor (CSA, Tacro)

THA, tăng K máu, độc thận, tang nguy
cơ NK, giảm BC, run,  nguy cơ tim
mạch, rậm lông (CSA), phì đại lợi (CSA).

Cyclophosphamide (Cytoxan)

nguy cơ NK, ƯC tủy xương, vô sinh,
viêm bàng quang xuất huyết, rụng tóc

Mycophenolate Mofetil (MMF)

nguy cơ nhiễm trùng, giảm bạch cầu,
tiêu chảy, thiếu máu, bệnh lý chất trắng
đa ổ tiến triển., tăng lympho, nguy cơ
thai dị tật bẩm sinh và sảy thai tự nhiên.

Rituximab (RTX)

nguy cơ nhiễm trùng, giảm bạch cầu,
thiếu máu, phản ứng do tiêm truyền,
tăng/ hạ HA, bệnh lý chất trắng đa ổ tiến
triển.

ACE-I/ARB

 creatinin, tăng kali máu, phù mạch, hạ
huyết áp, ho (ACE-I), dị tật bẩm sinh.

©2013 MFMER | slide-22


Biến chứng của HCTN
• Nhiễm trùng (viêm phúc mạc)
• Huyết khối

• Suy thận
• Suy dinh dưỡng nặng dạng phù toàn thân

• Giảm/tang thể tích máu (VD: TDMP)
• Tăng huyết áp

©2013 MFMER | slide-23


HCTH & nhiễm trùng
• Nhiễm trùng là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ
em bị HCTH

• Trẻ em bị HCTH sẽ tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.
• Giảm nồng độ Ig huyết thanh.
• Giảm khả năng sản xuất Albumin
• Giảm nồng độ yếu tố B & D trong con đường phụ
bổ sung.
• Điều trị ức chế miễn dịch.
ISKDC. Pediatrics. 1984.
Peterson and Berggard. Europ J Clin Invest. 1971.
Giangiacomo et al. NEJM. 1975.
Anderson et al. J Infectious Dis. 1979.

Kemper et al. Pediatr Nephrol. 2002.
©2013 MFMER | slide-24


Nhiễm khuẩn
• Bệnh nhân bị HCTH tăng nguy cơ nhiễm khuẩn
nặng, đặc biệt là vi khuẩn có nang.

• Streptococcus Pneumoniae là tác nhân phổ
biến nhất
• Các loại nhiễm trùng:
• PNA (amyloidosis nốt phổi), viêm mủ màng
phổi, viêm phúc mạc, nhiễm trùng huyết ,
viêm màng não, viêm mô tế bào...

©2013 MFMER | slide-25