Nghiên cứu mật độ xương bằng phương pháp đo hấp phụ năng lượng tia x kép trên bệnh nhân hội chứng thận hư ở người trưởng thành

TRNG I HC Y DC




NGUYN MINH TN




NGHIÊN CứU mật độ x-ơng bằng ph-ơng pháp đO
hấp phụ năng l-ợng tia x kép trên bệnh nhân
hội chứng thận h- ở ng-ời tr-ởng thành


CHUYấN NGNH: NI KHOA
Mó s: 60 72 20

LUN VN THC S Y HC




NM - 2011



LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên

cứu riêng của tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận
văn là trung thực và chưa từng được người khác công
bố trong bất cứ tài liệu nào.

Tác giả luận văn



NGUYỄN MINH TÂN









MỤC LỤC
Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. HỘI CHỨNG THẬN HƯ 3
1.2. LOÃNG XƯƠNG 9
1.3. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ LOÃNG XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN
HỘI CHỨNG THẬN HƯ TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 24
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 38
3.2. KẾT QUẢ T-SCORE Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG THẬN HƯ 43
3.3. MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA T-SCORE VỚI CÁC CHỈ SỐ
NGHIÊN CỨU Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG THẬN HƯ 52
Chƣơng 4. BÀN LUẬN 56
4.1. ĐẶC ĐIỂM THEO NHÓM NGHIÊN CỨU 56
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở NHÓM
NGHIÊN CỨU 58
4.3. THAY ĐỔI T-SCORE Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG THẬN HƯ 59
4.4. MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA T-SCORE VỚI CÁC CHỈ SỐ
NGHIÊN CỨU Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG THẬN HƯ 65
KẾT LUẬN 68
KIẾN NGHỊ 71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC




1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng thận hư (HCTH) là một hội chứng lâm sàng và thể dịch, xuất
hiện ở nhiều bệnh có tổn thương cầu thận với các hình ảnh mô học khác nhau.
Hàng năm, ở nước ta có hàng ngàn bệnh nhân Hội chứng thận hư được theo dõi
và điều trị tại các cơ sở y tế. Riêng tại khoa Nội - Thận Bệnh viện Trung ương
Huế có khoảng hơn 100 lượt người nhập viện và được chẩn đoán là bị Hội
chứng thận hư.
Thận hư là biểu hiện của viêm cầu thận mạn tính. Bệnh kéo dài nhiều đợt

bộc phát xen lẫn thời kỳ thuyên giảm, rất nhiều trường hợp dẫn đến suy giảm
chức năng thận, công tác điều trị còn gặp nhiều khó khăn. Ngoài việc kháng lại
các thuốc điều trị, bệnh còn có rất nhiều biến chứng trong đó có thể dẫn tới tử
vong do nhiễm trùng, do hội chứng tăng ure máu, do tăng huyết áp… Bệnh này
cũng gây tâm lý bi quan không những cho bệnh nhân và gia đình họ mà còn cho
cả thầy thuốc. [2],[4],[8],[9],[10]
Bên cạnh đó, việc điều trị Hội chứng thận hư còn là một vấn đề nan
giải, đặc biệt là ở nước ta. Công việc này đòi hỏi trang thiết bị, thuốc men và
cả lòng quyết tâm của bệnh nhân cũng như thầy thuốc. Khắc phục tình trạng
đó, hiện nay, có rất nhiều công trình nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và các biến đổi sinh học cũng như cấu trúc mô bệnh học của bệnh
này đã được công bố trên các tạp chí y học nhằm tìm ra phương pháp dự
phòng và điều trị để hạn chế những hậu quả của nó gây ra cho con người và
xã hội. [2],[4],[8],[9]
Nhờ vào sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật mà Hội chứng thận hư được
biết rõ hơn về nguyên nhân, biến đổi sinh học cũng như các biến chứng của
nó. Ngoài các biến chứng của bệnh như nhiễm khuẩn, rối loạn nước điện
giải, thiểu dưỡng, tắc mạch thì còn có biến chứng do điều trị như vô sinh,
ung thư, loét dạ dày tá tràng và đặc biệt là loãng xương (Osteoporosis),
nhuyễn xương (Osteomalacia), viêm xơ xương (Osteitis fbrosa cystica)…làm
giảm đi sự đặc, chắc của xương và tăng nguy cơ gãy xương. [2],[4],[8],[9]

2
Bệnh nhân bị Hội chứng thận hư thường có rối loạn chuyển hóa xương
như hạ canxi máu, giảm vitamin D và giảm protein vận chuyển vitamin D.
Các khảo sát trên bệnh nhân bị bệnh Viêm khớp dạng thấp, Lupus ban đỏ,
Hen phế quản có dùng Corticosteroid, thậm chí bằng đường hít đều cho thấy
đều có nguy cơ giảm mật độ xương. Trong khi đó, Corticosteroid là thuốc
chính dùng trong điều trị Hội chứng thận hư [2],[4],[8],[9]
Ngoài vấn đề loãng xương do dùng Corticoid dài ngày, vấn đề dinh

dưỡng nhất là các khoáng chất như ion Ca, ion Mg, ion Na… còn chưa được
quan tâm nhiều. Rất nhiều tác giả đã chứng minh rối loạn cân bằng khoáng
chất, mật độ xương thấp có liên quan chặt chẽ đến tình trạng gãy xương ở
bệnh nhân hội chứng thận hư. Các nhà nghiên cứu cũng đã đưa ra nhiều khuyến
cáo về việc duy trì nồng độ calcium và dinh dưỡng cho bệnh nhân hội chứng
thận hư.
Tình trạng loạn dưỡng xương có thể đã bắt đầu từ trong giai đoạn đầu
của bệnh, trở nên xấu dần trong quá trình điều trị và tồn tại nhiều năm sau
đó. Sự phát triển của khoa học đưa tới những tiến bộ trong điều trị và phòng
bệnh, tuy nhiên, các biến chứng là điều không thể tránh khỏi, nhất là biến chứng
loãng xương.[11],[12],[13]
Nhằm góp phần vào công tác dự phòng và phát hiện sớm các biến
chứng đa dạng ở bệnh nhân hội chứng thận hư trong đó có bệnh loãng xương
và các rối loạn chuyển hóa calcium, phốt pho, suy dinh dưỡng… Chúng tôi
thực hiện đề tài “Nghiên cứu mật độ xương bằng phương pháp đo hấp phụ
năng lượng tia X kép trên bệnh nhân hội chứng thận hư ở người trưởng
thành” với các mục tiêu sau:
1. Đánh giá mật độ xương bằng phương pháp đo hấp phụ năng lượng
tia X kép ở cổ xương đùi phải trên bệnh nhân hội chứng thận hư.
2. Khảo sát mối tương quan của mật độ xương qua chỉ số T-score với
tuổi, thời gian mắc bệnh,, nồng độ Canxi, Phospho, Protid, albumin máu,
Protein niệu ở bệnh nhân hội chứng thận hư.

3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. HỘI CHỨNG THẬN HƢ
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu hội chứng thận hƣ
Thuật ngữ thận hư do Muller Fiedrich Von đưa ra từ năm 1905 để chỉ

các tình trạng bệnh lý ở thận có tính chất thoái hóa mà không do viêm nhằm
phân biệt với bệnh viêm thận do Bright mô tả năm 1833.
Năm 1913, Munk đưa ra thuật ngữ hội chứng thận hư nhiễm mỡ để chỉ
một hội chứng gồm protein niệu, protein máu giảm và tăng lipid máu, đồng
thời có thêm sự thâm nhiễm mỡ ở ống thận trong khi các cầu thận gần như
nguyên vẹn. Volhard F và Fahr T cũng có nhận xét tương tự, cho bệnh là do
thoái hóa biểu bì ống thận đầu tiên rồi lan dần đến cầu thận, về sau các quan
niệm này ngày càng không phù hợp cả về hình thái lẫn nguyên nhân gây
bệnh khác nhau, cho nên về mặt lâm sàng người ta dùng “hội chứng thận hư”
(Nephrotic syndrome) thay cho bệnh thận hư (Nephrosis).
Ngày nay, với khoa học hiện đại, người ta đã nhận thấy có những
thay đổi của cầu thận và ống thận với nhiều mức độ tổn thương khác nhau,
các tổn thương có thể biến đổi từ dạng này sang dạng khác. Mỗi thể tổn
thương có một số đặc điểm riêng về lâm sàng và diễn biến tuy không phải
là hoàn toàn đặc hiệu. [2],[3],[6],[9],[11],[13]
Như vậy, thận hư không phải là một bệnh thực thể mà là một hội
chứng gặp trong nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau. Tuy nhiên, hội chứng
thận hư được sử dụng rộng rãi và được định nghĩa là một hội chứng lâm sàng
và sinh học gồm: Phù, protein niệu cao >3,5g/24h, protid máu giảm < 60g/l,
albumin máu giảm < 30g/l, tăng lipid máu.


4
1.1.2. Dịch tễ học của hội chứng thận hƣ
Hội chứng thận hư là một biểu hiện của viêm cầu thận mạn tính, tuy
không phải là phổ biến nhưng cũng không phải là hiếm gặp, bệnh này
thường gặp ở trẻ em gấp 10 lần người lớn. [2],[3],[6],[9],[11],[13]
Tác giả Lê Nam Trà, Trần Đình Long và cộng sự trong 10 năm (1971-
1980) nghiên cứu tại viện sức khỏe trẻ em với kết quả số trẻ bị hội chứng
thận hư là 1582 trẻ chiếm 42% số bệnh nhân mắc bệnh tiết niệu, chiếm

60,32% tổng số bệnh nhân mắc bệnh cầu thận và trong đó có 96% là hội
chứng thận hư tiên phát. Ở người lớn, theo tác giả Võ Phụng tần suất mắc
bệnh hàng năm vào khoảng 2/300000. Tại khoa Nội Bệnh viện Trung ương
Huế, hàng năm có khoảng từ 100 – 150 lượt bệnh nhân hội chứng thận hư
được vào điều trị.
1.1.3. Những thay đổi cấu trúc mô bệnh học của hội chứng thận hƣ
Trong những năm gần đây, rất nhiều công trình đã tập trung vào
nghiên cứu những khía cạnh khác nhau của bệnh như dịch tễ học, đặc điểm
lâm sàng, biến đổi sinh học, đặc biệt là những nghiên cứu về siêu cấu trúc
mô bệnh học của bệnh cầu thận có hội chứng thận hư ở người lớn và từ đó
phân loại mô bệnh học có tỷ lệ rất khác nhau tùy theo mỗi nước.
Tần suất tổn thương mô bệnh học ở người lớn xảy ra hoàn toàn khác
với trẻ em. Tổn thương tối thiểu chiếm 20%, thoái hóa kính cục bộ chiếm
15%, viêm cầu thận màng chiếm 25%, viêm cầu thận màng tăng sinh chiếm
12%, các tổn thương khác chiếm 20%.[2],[3],[6],[9],[11],[13]
Kết quả nghiên cứu của J.E.Haller qua hai thời kỳ (1974 – 1984) và
(1985 – 1998) cho những kết quả khác biệt nhau hoàn toàn về tổn thương mô
bệnh học.
Theo Niaudet và Nivet (1991) thì các loại mô học phổ biến nhất của
hội chứng thận hư là: Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu, viêm cầu thận màng
tăng sinh và viêm cầu thận màng.

5
1.1.4. Cơ chế sinh lý bệnh các biến chứng của hội chứng thận hƣ.

Sơ đồ 1.1. Cơ chế sinh lý bệnh các biến chứng của hội chứng thận hư.
Tăng tính thấm cầu
thận
Tăng lọc protein huyết
tương
Thay đổi những yếu tố đông
máu
Giảm các Ig
Gia tăng nhiễm trùng
Huyết khối – thuyên
tắc

Mất vào trong nước tiểu
protein, vitamin, hormon
Albumin
niệu
Thiếu dinh dưỡng
Tổn thương ống
thận
Rối loạn chức năng
ống thận
Giảm albumin máu
Phù
Tăng tổng hợp các
apoliprotein
Tăng tái hấp thu ống thận
đối với các protein
Tăng lipoprotein
Giảm sự liên kết của các thuốc với protein

6
1.1.5. Nguyên nhân của hội chứng thận hƣ
Có hai loại:
- Loại nguyên phát ở cầu thận
- Loại thứ phát do các bệnh toàn thể hoặc các trường hợp bệnh lý khác
1.1.5.1. Hội chứng thận hư nguyên phát
- Hội chứng thận hư đơn thuần tổn thương tối thiểu
- Hội chứng thận hư do viêm cầu thận gồm:
+ Viêm cầu thận ổ
+ Viêm cầu thận màng
+ Viêm cầu thận màng tăng sinh lan tỏa
+ Viêm cầu thận tăng sinh hình liềm [2],[3],[6],[9],[11],[13]

1.1.5.2. Hội chứng thận hư thứ phát
Hội chứng thận hư thứ phát thường xảy ra sau nhiều bệnh
- Bệnh hệ thống và bệnh chuyển hóa:
+ Lupus ban đỏ hệ thống, Hội chứng Scholein Henoch.
+ Đái tháo đường, bệnh dạng bột
- Bệnh nhiễm ký sinh trùng và ký sinh vật: Sốt rét chủ yếu dạng
Plasmodium Malarie, Giang mai, Viêm gan B
- Bệnh ung thư
- Tổn thương do độc chất và thuốc
- Bẩm sinh [2],[3],[6],[9],[11],[13]
1.1.6. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng thận hƣ
- Phù, đái ít dưới 500ml/ngày, da xanh mệt mỏi, kém ăn
- Có hoặc không kèm tăng huyết áp
- Protein niệu cao, ít nhất lớn hơn 3,5g/24h
- Protid máu giảm dưới 60g/l
- Albumin máu giảm dưới 30g/l

7
- Alpha 2 globulin tăng
- Phospholipid, cholesteron, triglyceride đều tăng
- Mức lọc cầu thận bình thường, giảm khi có suy thận
- Tốc độ máu lắng thường tăng
- Số lượng hồng cầu, hematocrit, hemoglobin giảm nhẹ
- Có thể có mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu, trụ hạt
- Đái máu vi thể, đái máu đại thể có thể xuất hiện[2],[3],[6],[9],[11]
1.1.7. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thận hƣ
- Tiêu chuẩn chính:
+ Protein niệu cao, ít nhất lớn hơn 3,5g/24h
+ Protid máu giảm dưới 60g/l
+ Albumin máu giảm dưới 30g/l

- Tiêu chuẩn phụ
+ Phù
+ Lipid máu tăng, cholesteron máu tăng
+ Có thể có mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu
Chẩn đoán hội chứng thận hư chủ yếu dựa vào ba tiêu chuẩn chính là
bắt buộc, các tiêu chuẩn phụ có thể có hoặc không. [2],[3],[6],[9],[11],[13]
1.1.8. Chẩn đoán hội chứng thận hƣ theo thể lâm sàng
1.1.8.1. Hội chứng thận hư thể đơn thuần
+ Protein niệu cao, ít nhất lớn hơn 3,5g/24h
+ Protid máu giảm dưới 60g/l
+ Albumin máu giảm dưới 30g/l
+ Không có tăng huyết áp, không có đái máu
+ Ure máu, creatinin máu bình thường
1.1.8.2. Hội chứng thận hư không đơn thuần
+ Protein niệu cao, ít nhất lớn hơn 3,5g/24h.

8
+ Protid máu giảm dưới 60g/l
+ Albumin máu giảm dưới 30g/l
+ Tăng huyết áp
+ Ure máu, creatinin máu tăng
+ Đái máu vi thể hoặc đái máu đại thể [2],[3],[6],[9],[11],[13]
Sinh thiết thận là một tiêu chuẩn rất giá trị trong chẩn đoán thể bệnh
nhưng chúng tôi không đề cập ở đây vì đó là xét nghiệm đòi hỏi kỹ thuật
cao, tốn kém nhiều, dễ gây tai biến.
1.1.9. Đáp ứng với điều trị, tiến triển và tiên lƣợng của hội chứng thận hƣ
Tiến triển của hội chứng thận hư là rất phức tạp. Thể cấp tính chỉ bị
một đợt bột phát rồi khỏi hẳn. Loại này rất ít gặp và hầu như chỉ ở thể tổn
thương cầu thận tối thiểu. Thể tái phát là thể thường xuyên gặp nhất, đặc biệt
là trong những năm đầu của bệnh. Dưới tác dụng điều trị, bệnh thuyên giảm

hoàn toàn trong vài tháng đến một năm rồi lại tái phát một cách tự nhiên.
Trong nhiều trường hợp, sau khi điều trị bệnh khỏi hoàn toàn, cũng có
trường hợp mặc dầu điều trị đúng phác đồ nhưng bệnh không đỡ, tiến triển
dần đến suy thận sau nhiều đợt bột phát. Sự đáp ứng với thuốc điều trị ở mỗi
bệnh nhân cũng khác nhau, có trường hợp đáp ứng rất tốt với Corticoid,
nhưng cũng có những bệnh chỉ đáp ứng với các loại giảm miễn dịch như 6-
Mecaptopurin, Cyclophosphamid hoặc Azathioprin. Những trường hợp đáp
ứng tốt thường là hội chứng thận hư thận hư thể tối thiểu. Số khác đáp ứng
tốt nhưng thường hay tái phát thường là viêm cầu thận màng, các loại khác
thường kháng với Prednisolon và đáp ứng thất thường với các loại giảm
miễn dịch, cuối cùng dẫn đến suy thận. Ngoài ra, cần phải đề cập đến sự tổn
thương của thận có thể chuyển từ thể này sang thể khác. Nó được xem là một
rối loạn với nhiều hình thái tế bào. [2],[3],[6],[9],[11],[13]


9
1.2. LOÃNG XƢƠNG
1.2.1. Chức năng và cấu trúc của xƣơng
- Chức năng của xương:
+ Nâng đỡ cơ thể
+ Vận động, là nơi bám của các cơ vận động
+ Bảo vệ, tạo khung bảo vệ cho các tạng và tủy sống
+ Là những khoang tạo máu
+ Chức năng chuyển hóa các chất khoáng, 90% lượng canxi trong
cơ thể là ở xương
- Cấu trúc mô xương: Xương là một mô liên kết đặc biệt bao gồm các
tế bào và chất khuôn xương (Bone matrix). Chất khuôn xương bao gồm các
sợi collagen và các mô liên kết khác giàu Glucoamonoglycin. Khuôn xương
có thể trở thành calci hóa. Mô xương có xương đặc (xương vỏ) và xương
xốp, 80 – 90% khối lượng xương đặc được calci hóa, 15 – 25% khối lượng

xương xốp được calci hóa. Xương đặc có chức năng bảo vệ còn xương xốp
có chức năng chuyển hóa.
Các tế bào xương gồm: Hủy cốt bào là các tế bào khổng lồ đa nhân
có nhiệm vụ tiêu xương. Tạo cốt bào là những tế bào có nhân hình thoi có
nhiệm vụ sản xuất ra các thành phần của nền xương có vai trò quan trọng
trong quá trình calci hóa. Việc tạo xương và hủy xương xảy ra theo cơ chế
thay xương cũ bằng xương mới. Bình thường, hai quá trình này được duy trì
một cách cân bằng cho đến khoảng 30 -35 tuổi, từ tuổi này trở lên, hủy cốt
bào hoạt động mạnh hơn dẫn đến giảm khối lượng xương theo thời gian.
[4],[7],[12],[13],[16],[22]


10



Hình 1.1. Cấu trúc của xương
(Theo Nguyễn Văn Tuấn (2007), Loãng xương nguyên nhân – chẩn đoán –
điều trị và phòng ngừa) [48]
Xương quay
> 90% xương
đặc
Đầu dưới xương
quay 25% xương
xốp + 75%
xương đặc
Cột sống ngực
và thắt lưng:
75% xương xốp
+ 25% xương

đặc
Cổ xương
đùi: 25%
xương xốp +
75% xương
đặc

Vùng liên mấu
chuyển xương
đùi: 25% xương
xốp + 75%
xương đặc


11
1.2.2. Đại cƣơng về loãng xƣơng
- Định nghĩa: Loãng xương là một bệnh lan tỏa của bộ xương, đặc trưng
bởi sự giảm khối lượng xương và tổn thương vi cấu trúc của mô xương dẫn
đến gia tăng suy yếu xương và làm tăng nguy cơ gãy xương.
Có ba khía cạnh trong định nghĩa trên: Khối lượng xương, vi cấu trúc
của mô xương và hệ quả. Khối lượng xương chính là khối lượng chất khoáng
trong xương, một yếu tố quan trọng có ảnh hưởng đến lực và sức bền của
xương. Vì cấu trúc của xương là những thành phần đan xen của các tế bào và
mô tạo nên xương, phản ánh chất lượng của xương. Định nghĩa trên ghi nhận
rằng, hệ quả của loãng xương là gãy xương.
- Loãng xương thường gặp ở phụ nữ mãn kinh nhưng cũng có thể thấy
ở nam giới và phụ nữ có những bệnh lý hoặc gặp phải những yếu tố nguy cơ
làm mất chất khoáng của xương. Biểu hiện lâm sàng là gãy xương cột sống
và cổ xương đùi mặc dầu gãy xương có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào.
Bình thường, tại xương có hai quá trình hoạt động song song là quá

trình tạo xương và quá trình hủy xương. Trong bệnh loãng xương thì quá
trình tạo xương giảm nhưng quá trình hủy xương lại tăng.
[4],[7],[12],[13],[16],[22]
Mức độ nặng nề của biến chứng gãy xương trong bệnh loãng xương
được xếp tương đương với tai biến mạch vành (Nhồi máu cơ tim), trong
bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ, tai biến mạch máu não (đột quỵ) trong tăng
huyết áp.
1.2.3. Tình hình chung của loãng xƣơng hiện nay
Hiện nay, loãng xương là một vấn đề y tế lớn của sức khỏe cộng đồng
trên toàn thế giới với hậu quả gây gãy xương, tốn kém không nhỏ cho ngân
sách các nước.

12
- Theo thống kê toàn thế giới, vào năm 1990 có khoảng 1,7 triệu người
bị gãy cổ xương đùi do loãng xương, trong đó có 31% là người châu Á. Theo
dự kiến của tổ chức y tế thế giới, với tốc độ bệnh phát triển như hiện nay,
đến năm 2050, toàn thế giới sẽ có 6,3 triệu người gãy cổ xương đùi do loãng
xương và 51% trong số này là người châu Á. Qua số liệu này chúng ta thấy
rằng đây là bệnh lý cần được quan tâm.
- Có khoảng 33% phụ nữ từ 60 – 70 tuổi và 66% phụ nữ từ 80 tuổi trở
lên bị loãng xương. Người ta ước tính có khoảng 47% phụ nữ và 22% nam giới
trên 50 tuổi sẽ bị gãy xương do loãng xương trong phần đời còn lại của họ.
- Ở Pháp hàng năm có 50.000 trường hợp xẹp đốt sống do loãng
xương, chi phí y tế khoảng 10 triệu Francs.
- Chi phí cho loãng xương trong một năm ở châu Âu 350 triệu EUR,
Anh là 1 tỷ bảng.
- Thế giới có khoảng 200 triệu người bị loãng xương.
- 30% phụ nữ ≥ 50 tuổi bị xẹp lún từ 1 đốt sống trở lên do loãng xương.
- Châu Âu: Cứ 30 giây lại có một người bị gãy xương do loãng xương.
- Mỗi năm có 1/5 số trường hợp bị gãy cổ xương đùi và dẹp đốt sống

do loãng xương bị tử vong.
- 1/3 số phụ nữ và 1/5 số nam giới có nguy cơ loãng xương.
- Ở Mỹ, trên 10 triệu người, trong đó có 8 triệu phụ nữ và 2 triệu nam
giới bị loãng xương, nhưng chỉ có một phần nhỏ của số đó được chẩn đoán,
điều trị và có khoảng 300.000 trường hợp bị gãy cổ xương đùi phải đòi hỏi
nhập viện can thiệp phẫu thuật. Tình trạng này có liên quan mật thiết với
chứng huyết khối tĩnh mạch sâu, tắc mạch phổi (20 – 50%) và tỷ lệ tử vong
là 5 – 20% trong năm đầu sau khi phẫu thuật. Mỹ chi phí cho loãng xương
14 tỷ USD mỗi năm, và dự kiến năm 2020 chi khoảng 62 tỷ USD cho gãy
xương đùi. [4],[7],[12],[13],[16],[22]

13
- Tại Bệnh viện Từ Dũ Thành phố Hồ Chí Minh, bằng phương pháp
đo mật độ xương cho 1530 phụ nữ cho thấy tỷ lệ loãng xương là 62,5% sau
mãn kinh, 30,5% tiền mãn kinh và 23,3% ở độ tuổi sinh sản.
- Ở Hồng Công, tỷ lệ phụ nữ sau mãn kinh bị gãy cổ xương đùi là
355/100.000 dân, trong đó 20% tử vong sau 6 tháng, 33% tử vong sau một năm.
- Ở nam giới: Trên 50% loãng xương thứ phát. Dự kiến đến năm 2025,
trên thế giới có 4 triệu người gãy cổ xương đùi do loãng xương, trong đó, 1,1
triệu người là nam giới. Có khoảng 30% nam giới trên 65 tuổi bị xẹp lún đốt
sống do loãng xương và 30% nam giới gãy cổ xương đùi.
Gãy xương là một trong những nguyên nhân làm giảm tuổi thọ.
Khoảng phân nửa phụ nữ bị gãy xương chết trong vòng 7 năm, và con số này
ở nam giới là 5 năm. Nói cách khác, một khi nam giới bị gãy xương họ có
nguy cơ chết sớm hơn nữ giới 2 năm. Đối với những bệnh nhân may mắn
sống sót sau gãy xương, họ cũng bị mắc nhiều biến chứng khác và chất
lượng cuộc sống của họ bị giảm đáng kể. [4],[7],[12],[13],[16],[22]
1.2.4. Phân loại loãng xƣơng
Dựa vào đặc điểm sinh học, người ta chia xương thành hai nhóm:
Xương đặc (cortical bone) và xương xốp (trabecular bone). Xương đặc

rất dày, có mật độ khoáng chất rất cao và tạo thành lớp ngoài của xương,
lớp này gồm các khối rất cứng và chắc với các mô xương xếp thành
những lớp đồng tâm (hệ Havers). Xương xốp có cấu trúc tổ ong, mật độ
chất khoáng tương đối thấp. Mỗi loại xương có một lớp phía ngoài gọi là
cốt mạc (periosteum). Khoảng 80% xương trong cơ thể con người là
xương đặc và 20% là xương xốp.
- Tuy nhiên có tỷ lệ phân bố không đồng đều giữa các xương.
- Cột sống ngực và thắt lưng: 75% xương xốp, 25% xương đặc
- Xương quay: trên 95% là xương đặc
- Đầu dưới xương quay: 25% xương xốp, 75% xương đặc

14
- Cổ xương đùi: 25% xương xốp, 75% xương đặc
- Vùng liên mấu chuyển xương đùi: 50% xương xốp, 50% xương đặc
Hiện nay, ngƣời ta phân loại loãng xƣơng nhƣ sau:
Loãng xương nguyên phát: Gồm có 2 loại
+ Loãng xương type 1: Xuất hiện từ 5 năm trở lên sau tuổi mãn kinh
(còn gọi là loãng xương sau mãn kinh). Đặc trưng của loại loãng xương này
là sự mất xương chủ yếu ở xương xốp và thường gây ra gãy lún các đốt sống,
gãy đầu dưới xương quay. Trong loãng xương type 1, ngoài thiếu hụt
oestrogen người ta còn thấy giảm tiết hormone cận giáp, tăng tiết calci qua
thận, suy giảm hoạt động của vitamin D dẫn tới giảm hấp thu canxi ở ruột.
+ Loãng xương type 2: Xuất hiện với tỷ lệ nữ so với nam là 2/1, do sự
mất xương chậm trong vài chục năm, biểu niện chính là gãy cổ xương đùi,
gãy lún các đốt sống do tổn thương xuất hiện đồng đều trên cả xương đặc và
xương xốp. Loại loãng xương này liên quan đến 2 yếu tố quan trọng là giảm
hấp thu canxi, giảm chức năng tạo cốt bào.
- Loãng xương thứ phát: Được phát hiện ở cả hai giới và thường là hậu
quả của một số bệnh ảnh hưởng tới rối loạn chuyển hóa chất khoáng của xương.
Bệnh loãng xương có thể xuất hiện:

+ Sau khi mắc các bệnh của đường tiêu hóa mạn tính như bệnh dạ dày,
ruột. Các bệnh lý này làm giảm hấp thu calci ở ruột.
+ Sau khi mắc các bệnh thận như Hội chứng thận hư, nhất là bệnh suy
thận mạn giai đoạn cuối làm thiếu chất Vitamin D3 giúp hấp thu calci.
+ Sau khi mắc các bệnh nội tiết như bệnh lý tại tuyến thượng thận,
tuyến sinh dục, tuyến giáp, tuyến cận giáp. [4],[7],[12],[13],[16],[22]
1.2.5. Cơ chế bệnh sinh của loãng xƣơng
1.2.5.1. Loãng xương nguyên phát
Do mất cân bằng giữa hiện tượng tiêu xương và tái tạo xương gây giảm
trọng lượng riêng của xương. Trong quá trình phát triển của cơ thể, khối
lượng xương phát triển qua 3 giai đoạn.

15
- Giai đoạn 1: Khối lượng xương tăng dần và đạt nồng độ tối đa
vào tuổi 25 – 30.
- Giai đoạn 2: Giai đoạn mất xương chậm, phụ thuộc tuổi, độ tuổi 35 –
40 có tỷ lệ mất xương hàng năm khoảng 1% ở cả 2 giới.
- Giai đoạn 3: Giai đoạn mất xương nhanh, xuất hiện ở phụ nữ sau
mãn kinh.
Mất xương do tăng tiêu xương vượt quá sự tái tạo xương. Loãng
xương là hậu quả của sự mất cân bằng giữa Oestrogen và Corticosteroid.
Oestrogen bảo vệ xương khỏi tác dụng của Parahormon gây tiêu xương.
Corticosteroid trái lại làm tăng tiêu xương. Sau khi mãn kinh, hiện tượng
giảm hormone sinh dục xảy ra nhanh và nhiều trong khi sự tiết
Corticosteroid vẫn gần như bình thường. Với tuổi tác, sẽ có sự lão hóa các
tạo cốt bào, đồng thời giảm hấp thu calci qua ruột gây giảm canxi máu sẽ
kích thích tăng tiết Parahormon làm tăng tiêu xương. [4],[7],[12],[13],[16]
1.2.5.2. Loãng xương thứ phát
Thường xuất hiện sau các bệnh lý như:
- Cường vỏ thượng thận: Loãng xương xảy ra trong bối cảnh của

liệu pháp Corticoid kéo dài. Các Glucocorticoid làm âm tính hóa thăng
bằng canxium bằng cách làm giảm hấp thu calci ở ruột, ức chế hấp thu
canxi ở ống thận. Glucocorticoid còn làm giảm hoạt động của các tạo cốt
bào và tăng sự tiêu xương trong những tháng đầu điều trị vì có cường cận
giáp thứ phát do thiếu canxium.
- Bệnh thận: Suy thận mạn, Hội chứng thận hư, nhiễm toan ống thận.
- Bệnh khớp: Viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp….
- Thiểu năng tuyến sinh dục: Là nguyên nhân của loãng xương ở nam giới
chiếm tỷ lệ 15%. Gọi là thiểu năng tuyến sinh dục khi nồng độ Testosteron
trong máu dưới 3ng/ml. Gần đây, người ta nhận thấy vai trò của oestrogen
trong loãng xương ở nam giới vì sự hiện diện của các thụ thể oestrogen trên
các tạo cốt bào.

16
- Bệnh về tiêu hóa: Cắt dạ dày, cắt bỏ đoạn ruột, các bệnh kém hấp thu,
các bệnh viêm ruột, xơ gan, viêm tụy mạn… đôi khi phối hợp với loãng xương.
- Nguyên nhân khác: Bất động lâu, đa u tủy, nghiện rượu, dùng
Heparin kéo dài, cường giáp….[4],[7],[12],[13],[16],[22]
1.2.6. Các yếu tố nguy cơ và biểu hiện lâm sàng của loãng xƣơng
1.2.6.1. Các yếu tố nguy cơ
Mặc dù sự giảm sút khối lượng xương là một hiện tượng sinh lý bình
thường song có rất nhiều yếu tố nội sinh và ngoại sinh tác động làm cho tình
trạng mất xương trở nên nhanh hơn, mạnh mẽ hơn, gây nguy cơ loãng xương
và gãy xương cao hơn. Những yếu tố được nhiều tác giả thừa nhận gồm:
- Giới: Phụ nữ có nguy cơ xuất hiện loãng xương tiên phát cao hơn
nam giới gấp 6 – 8 lần do khối lượng xương của họ thấp hơn và có một quá
trình mất xương nhanh hơn sau mãn kinh. Ngoài ra, phụ nữ có khuynh
hướng sống lâu hơn nam giới mà loãng xương nói chung là một bệnh liên
quan đến tuổi.
- Tuổi: Thời gian sống càng lâu, khối lượng xương mất càng lớn, đồng

thời sự hấp thu canxi càng giảm do vậy dễ có khả năng bị loãng xương.
- Chỉ số khối cơ thể: Những cơ thể có thể trạng nhỏ bé (Chỉ số khối cơ
thể dưới 19kg/m2) dễ xuất hiện loãng xương hơn những người to lớn vì họ
có khối lượng xương thấp hơn.
- Chủng tộc: Phụ nữ da trắng và phụ nữ gốc châu Á có tỷ lệ loãng
xương cao hơn phụ nữ da đen do những người này có đỉnh khối lượng
xương (PBM) cao hơn.
- Tuổi mãn kinh: Những phụ nữ mãn kinh sớm tự nhiên hay do phẫu thuật
cắt bỏ buồng trứng có nguy cơ loãng xương cao hơn do sự thiếu hụt
oestrogen. [4],[7],[12],[13],[16],[22]

17
- Sự cung cấp canxium và vitamin D: Chế độ ăn không đủ canxium,
đặc biệt trong thời kỳ tạo xương, có thể ảnh hưởng âm tính trên đỉnh khối
lượng xương và làm cho dễ bị loãng xương. Canxium có thể ngăn ngừa sự
loãng xương nhanh sau khi khối xương của cơ thể đã đạt tới đỉnh cao.
VitaminD cần thiết cho sự hấp thu canxium.
Chế độ ăn thiếu protid, thiếu canxi, thiếu vitamin D, đây là những yếu
tố được xem là quan trọng nhất gây ra bệnh loãng xương ở người lớn.
- Tập luyện: Hoạt động thể lực và tập luyện rất quan trọng đối với việc
xây dựng và duy trì khối xương đặc biệt ở phụ nữ sau mãn kinh.
- Yếu tố di truyền và gia đình: Người ta nhận thấy rằng có cá thể dễ
gãy xương hơn những người khác khi trong gia đình có bà, mẹ hoặc một
người nào khác bị loãng xương, gãy xương.
- Hút thuốc lá: Những phụ nữ hút thuốc lá có nguy cơ loãng xương
cao hơn người không hút. Người ta thấy rằng hút thuốc lá làm giảm nồng độ
oestrogen trong máu và có thể gây mãn kinh sớm.
- Nghiện rượu và cà phê: Uống rượu nhiều, nghiện cà phê cũng làm
tăng nguy cơ loãng xương, có thể do cà phê làm tiết canxium qua thận.
- Sử dụng thuốc: Một số thuốc khi dùng kéo dài có thể làm tăng nguy

cơ gây loãng xương như thuốc lợi tiểu, thuốc chống động kinh, corticoid,
hormone tuyến giáp…[4],[7],[12],[13],[16],[22]
1.2.6.2. Biểu hiện lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của loãng xương rất nghèo nàn. Trên thực tế
không thể dựa vào dấu hiệu lâm sàng để xác định loãng xương. Triệu chứng
lâm sàng chỉ xuất hiện khi trọng lượng của xương giảm trên 30%.
- Đau xương: Nhất là các xương chịu tải đặc biệt là các xương dài như
cột sống, xương đùi, xương cẳng chân. Đau xảy ra khi ngồi lâu, khi thay đổi
tư thế hoặc sau khi thực hiện một động tác mạnh.

18
- Đau cơ: Đau mỏi cơ bắp, chuột rút ở các cơ
- Triệu chứng toàn thân: Cảm giác mệt mỏi, tức ngực, khó thở, đầy
bụng, chậm tiêu
- Biến dạng cột sống: Thường nặng và sau nhiều năm mới xảy ra.
Lưng còng, xẹp đốt sống, gù vẹo cột sống, chiều cao giảm dần theo tuổi.
- Hội chứng kích thích các rễ thần kinh
- Gãy xương: Thường gặp ở đầu dưới xương quay, liên mấu chuyển
xương đùi, cổ xương đùi, xương chậu
- Biến chứng của bệnh loãng xương
Các biến chứng của bệnh loãng xương làm ảnh hưởng nghiêm trọng
đến hoạt động thể lực của người bệnh, bao gồm:
+ Đau kéo dài do chèn ép thần kinh
+ Giảm khả năng vận động xương khớp
+ Gù vẹo cột sống vùng ngực gây biến dạng lồng ngực
+ Gù vẹo cột sống vùng thắt lưng làm giảm chiều cao
+ Gãy xương cổ tay, gãy cổ xương đùi, gãy đốt sống [4],[7],[12],[13]
Bảng 1.1. Loãng xương và hậu quả: So sánh giữu nam và nữ
Các yếu tố và nguy cơ
Nam

Nữ
Mật độ xương cao nhất (Peak bone mass)
Cao hơn
nữ 10 -
12%

Nguy cơ bị gãy xương hông tính từ tuổi 50
6%
17%
Số ca gãy xương hông
30%
70%
Tỷ lệ gãy xương hông ở Mỹ ở người > 65 tuổi
4-5/1000
người
8-10/1000
người
Nguy cơ tử vong sau khi gãy xương hông
31%
17%


19
1.2.7. Chẩn đoán loãng xƣơng
Chẩn đoán loãng xương dựa vào các yếu tố sau
- Yếu tố nguy cơ.
- Khám lâm sàng
- Cận lâm sàng
+ Xét nghiệm thường quy
• Công thức máu

• Canxi máu, phospho máu, protein niệu, protid máu….
+ Phương pháp đo mật độ khoáng trong xương (bone mineral density -
BMD) thông qua chỉ số T score:
Công thức tính T-score =
treíngæåìi SD
pMBD-iBMD

Trong đó: iBMD là mật độ xương của đối tương nghiên cứu
pMBD là mật độ xương đỉnh
SD người trẻ là độ lệch chuẩn của mật độ xương đỉnh

Để xác định chỉ số T-score, người ta hay dùng các phương pháp sau:
+ Dual-energy X-ray absorptiometry (DEXA): sử dụng hai tia X
với mức năng lượng khác nhau được định hướng vào xương của bệnh nhân.
Khi sự hấp thu của mô mềm được loại trừ, BMD có thể được xác định nhờ
vào độ hấp thu của mỗi tia bởi xương. Phương pháp DEXA này có thể đo ở
mức mất xương cỡ 2% mỗi năm.

20
+ Ngoài phương pháp DEXA đo xương háng và xương cột sống,
phƣơng pháp đo DEXA ngoại biên (Peripheral dual-energy X-ray
absorptiometry/P - DEXA) là một phương pháp biến chế của DEXA, dùng
để đo mật độ xương chân tay, như xương cổ tay. Máy đo P-DEXA là máy
nhỏ, có thể di chuyển dễ dàng. P-DEXA dùng số lượng chất phóng xạ rất nhỏ
và đo tương đối nhanh chóng. Tuy nhiên, máy này không hữu hiệu như
DEXA khi dùng để theo dõi hiệu nghiệm của thuốc điều trị bệnh loãng xương.

Hình 1.2. Vị trí đo mật độ xương ở cổ xương đùi
(Theo Nguyễn Văn Tuấn (2007), Loãng xương nguyên nhân – chẩn đoán – điều trị và
phòng ngừa) [48]

+ Siêu âm: Là phương pháp thường dùng đầu tiên để dò lược tìm
chứng loãng xương ở gót chân. Khi kết quả siêu âm cho thấy mật độ xương
thấp, bệnh nhân được đề nghị cho làm DEXA. Phương pháp siêu âm cho kết
quả nhanh và không độc hại. Tuy nhiên, điểm bất lợi của siêu âm là không thể
đo được mật độ của xương háng hay cột sống và cũng không hữu hiệu như
DEXA khi dùng để theo dõi hiệu nghiệm của thuốc điều trị bệnh loãng xương.

21
- Với iMĐX là mật độ xương của đối tượng i, mMĐX là mật độ
xương trung bình của quần thể trong độ tuổi 20 – 30 và SD là độ lệch chuẩn
của mật độ xương trung bình của quần thể trong độ tuổi 20 – 30.
SD
tMĐM-iMĐM
scoreZ 

Với iMĐX là mật độ xương của đối tượng i, tMĐX là mật độ xương
trung bình của quần thể có cùng độ tuổi và SD là độ lệch chuẩn của mật độ
xương trung bình của quần thể có cùng độ tuổi với đối tượng.
Chỉ số T trong thực tế là mức độ khác biệt giữa mật độ xương hiện tại
và mật độ xương ở tuổi 20 – 30 mà đơn vị là độ lệch chuẩn (SD: Standard
Deviation). Chẳng hạn, trong quần thể người da trắng, mật độ xương đùi cao
nhất ở tuổi 20 -30 khoảng 1,00g/cm2, với độ lệch chuẩn là 0,12g/cm2. Do
đó, nếu mật độ xương của một phụ nữ ở tuổi 60 là 0,7g/cm2 thì chỉ số T (T-
score) của phụ nữ này là T = ( 0,7 – 1,00)/0,12 = - 2,5 ( tức là mật độ xương
hiện tại của phụ nữ này thấp hơn mật độ xương ở tuổi 20 – 30 đến 2,5 độ
lệch chuẩn.
Chỉ số Z là chỉ số so sánh sự chênh lệch mật độ xương của người được
đo với mật độ xương của người cùng tuổi, trọng lượng, giới tính, màu da…ở
tình trạng chuẩn. Chỉ số này rất có ích, nó gợi ý cho chẩn đoán loãng xương
thứ phát vì mất xương nhiều, nếu Z-score < - 1,5 gợi ý có những yếu tố bất

thường tác động vào sự mất xương.
Mục đích của xác định mật độ xương
Kiểm tra (hay đo) mật độ xương là đo mật độ chất khoáng (như Ca)
trong xương với các phương pháp khác nhau. Canxi thường xuyên được lắng
đọng trong xương và được huy động từ xương ra. Khi lượng canxi từ xương
ra lớn hơn lượng bổ sung, xương sẽ trở nên nhẹ, giảm độ cứng và xốp hơn.
Hậu quả làm cho xương yếu và tăng nguy cơ gãy xương.

22
Mất chất khoáng là một trong những quá trình của lão hóa. Các xương
dần dần trở nên mỏng hơn (osteopenia) khi tuổi càng cao bởi vì, quá trình
hủy xương nhanh hơn quá trình tạo xương mới, xương mất chất khoáng,
giảm khối lượng, suy yếu về cấu trúc. Nếu quá trình mất chất khoáng kéo dài
sẽ dẫn đến loãng xương (osteoporosis). Loãng xương cũng có thể gặp ở đàn
ông nhưng gặp nhiều hơn ở phụ nữ trên 65 tuổi.
Ngoài quá trình lão hóa và các quá trình bệnh lý khác, cách thức sinh
hoạt hàng ngày (vận động, tập luyện, ăn uống, dùng các loại dược phẩm v.v.)
cũng ảnh hưởng đến độ chắc của xương. Hay nói cách khác, điều đó ảnh
hưởng đến mật độ xương từ đó ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Vì vậy,
xác định mật độ xương trong một số trường hợp là chẩn đoán bắt buộc, trong
những trường hợp khác được coi như một trong những chỉ tiêu trong khám
sức khỏe định kỳ đặc biệt ở nhóm người có nguy cơ loãng xương cao.
Hiện nay, đo mật độ xương bằng phương pháp đo hấp phụ năng lượng
tia X kép là phương pháp mang lại kết quả chính xác và là tiêu chuẩn vàng
để chẩn đoán loãng xương .
1.2.8. Loãng xƣơng trong hội chứng thận hƣ
Trong hội chứng thận hư, tình trạng loãng xương chủ yếu do các yếu
tố sau đây:
1.2.8.1. Do giảm protid máu
Đối với bệnh nhân hội chứng thận hư, tính thấm mao mạch cầu thận đối

với Albumin tăng lên một cách chọn lọc do sự thay đổi về thành phần tạo điện
tích âm của màng đáy cầu thận. Sự thay đổi kích thước các lỗ lọc làm protein
được lọc nhiều qua bao Bowmann, không được tái hấp thu trở lại máu nên làm
cho lượng protein trong máu giảm. Khi nồng độ protid trong máu giảm, làm
cho bệnh nhân suy dinh dưỡng, giảm hấp thu canxi và phốt pho, làm giảm
lượng protein vận chuyển vitamine D. Điều này dẫn đến làm nồng độ canxi
trong máu giảm và đưa đến loãng xương.