HƯỚNG dẫn sử dụng các thuốc ức chế bơm PROTON

HỘI NGHỊ NỘI KHOA MIỀN TRUNG MỞ RỘNG 2015

HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG
CÁC THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON (PPI)

BS CK2. Trần Thị Khánh Tường
ĐHYK Phạm Ngọc Thạch


NỘI DUNG
1.

Nhắc lại

• Cơ chế tiết acid
• Cơ chế hoạt động của PPI
• Dược lực học của PPI
• Chuyển hóa PPI
2.

Vai trò của PPI trong điều trị

3.

Tương tác thuốc

4.

Tính an toàn và vấn đề ngưng sử dụng PPI

NHẮC LẠI


CƠ CHẾ TIẾT ACID


CƠ CHẾ TIẾT ACID (tt)
TẾ BÀO THÀNH

Tb thành và bơm proton không hoạt động trước ăn và trong bữa ăn


CƠ CHẾ TIẾT ACID (tt)

PPI


CƠ CHẾ HOẠT ĐỘNG CỦA PPI
PPI

Ức chế tiết acid mạnh nhất*
PPIs là tiền chất (pro-drug)
 hoạt hóa trong môi trường

( Protonation )

H+
H+,K+ - ATPase
(Proton Pump)

Sulphenamide

K+
Tiểu quản bài tiết

Ức chế

acid  ức chế bơm proton
Proton
hóahóa
trong tùy
môi trường
acid
Hoạt
thuộc:

Chuyển thành
sulphenamide
pH ở
tiểu quản

bài tiết

Phản ứng với SH của gốc
+
cysteines
của Hcủa
,K+ - ATPase
pKa
PPI

Ức chế H+,K+ - ATPase

* Wolfe MM, Sachs G. Gastroenterology. 2002;118(2 Suppl 1):S9


• PPI được hoạt hóa trong môi trường acid
 hoạt hoá kém khi dùng cùng lúc với các
thuốc kháng tiết khác (antacide, H2RAs,
anticholinergic agents, misoprostol, hay
somatostatin)
Không nên uống PPI cùng lúc với
các thuốc kháng tiết khác


•

PPIs: hiệu quả nhất khi uống trước ăn 30 đến 60 phút  vào máu vài
giờ sau ăn lúc tế bào thành được kích thích và bơm proton hoạt động
để tiết acid

•

Bơm proton được huy động nhiều nhất trong tế bào thành sau thời
gian nhịn đói kéo dài nên uống PPI trước bữa ăn đầu tiên trong
ngày.

PPI nên uống 30-60 phút trước ăn sáng
để ức chế acid tối đa

CƠ CHẾ HOẠT ĐỘNG CỦA PPI (tt)
pKa: là pH mà PPI có 50% ở dạng hoạt hóa
Tốc độ hoạt hóa tùy thuộc vào Kpa :
Rabe >Ome/ Esome = Lanso/dexlanzo > Panto *

* Shin JM, Cho YM, Sachs G. Chemistry of covalent inhibition of the gastric (H+, K+)-ATPase by proton pump inhibitors. J Am Chem Soc 2004; 126:7800.




DƯỢC LỰC HỌC


CHUYỂN HÓA THUỐC


KIỂU GEN VÀ KIỂU HÌNH CYP2C19
M

1

2

3

4

5

6

CY P2C19*2
in exon 5

←169b
p
←120b
p

CY P2C19*3
in exon 4

←119bp
←93bp
*1/*1

*1/*3
*1/*2

Homozygous extensive metabolizer
= Extensive metabolizer (EM)

*2/*2
*2/*3

*3/*3

Poor metabolizer
(PM)

Heterozygous extensive metabolizer = Intermediate metabolizer (IM)

PCR-RFLP patterns for CYP2C19 genotyping. CYP2C19 genotyping pattern are determined by the
combination of cleavage patterns for CYP2C19*2 and CYP2C19*3.


PHÂN BỐ KIỂU HÌNH CỦA CYP2C19
n

EM

IM

PM

Trung Quốc

121

26,4%

49,6%

24%

Nhật Bản

96

36,5%

45,8%

17,7%

Thái Lan

121

37,2%

47,1%

15,7%

Việt Nam

90

40%

40%

20%

Da trắng

1.356

72,6%

25,3%

2,1%

Yamada S. J Gastroenterol. 2001, 36: 669-672
Hong-Guang Xie et al. Pharmacogenetics 1999; 9: 539-549


KIỂU HÌNH CYP2C19 VÀ HIỆU QUẢ ĐT CỦA PPI
PPI có CH càng nhanh
 clearance càng tăng nồng độ thuốc càng giảm nhanh
 giảm hiệu quả kháng tiết *
PM: có tốc độ CH chậm hiệu quả mạnh
EM: có tốc độ CH nhanh hiệu quả kém  có thể gây thất bại diệt trừ H. Pylori,
loét/ GERD kháng trị
 PPI nào có CH ít phụ thuộc vào CYP2C9 có:


Hiệu quả ĐT ổn định



Ít tương tác thuốc

* Krisztina Hagymási; Pharmacogenomics. 2011;12(6):873-888.


KIỂU HÌNH CYP2C19 ẢNH HƯỞNG LÊN pH DẠ DÀY

CHUYỂN HOÁ ESOMEPRAZOLE

Andersson T, et al. Aliment Pharmacol. Ther. 15(10), 1563–1569 (2001).
Krisztina Hagymási; Pharmacogenomics. 2011;12(6):873-888.


CHUYỂN HOÁ OMEPRAZOLE



VAI TRÒ CỦA PPI
TRONG ĐIỀU TRỊ


CÁC LOẠI PPI
Loại uống
Rabeprazole 10, 20 mg

Loại chích

Pantoprazole 40 mg

Omeprazole 40mg (chỉ có
một số nước)

Lansoprazole 15, 30 mg

Pantoprazole 40mg

/ Dexlansoprazole

Esomeprazole 40mg

Omeprazole 20 mg
Esomeprazole 20, 40 mg


CHỈ ĐỊNH DÙNG PPI

Điều trị loét và các biến chứng
Dự phòng tái XH trong XHTH ko do vỡ giãn TMTQ
Điều trị và ngừa loét do NSAID
Tiệt trừ H.Pylori
Điều trị GERD và các biến chứng
Điều trị HC Zollinger-Ellison
Khó tiêu chức năng (đặc biệt HC đau TV)


Management of Patients With Ulcer Bleeding
20. After successful endoscopic hemostasis, intravenous PPI
therapy with 80 mg bolus followed by 8 mg/h continuous
infusion for 72 h should be given to patients who have an ulcer
with active bleeding, a non-bleeding visible vessel, or an
adherent clot (Strong recommendation).
21. Patients with ulcers that have flat pigmented spots or clean
bases can receive standard PPI therapy (e.g., oral PPI once
daily) (Strong recommendation).

© 2012 by the American College of Gastroenterology