HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LỌC MÁU

KHUYẾN CÁO 2015
CỦA HỘI THẬN HỌC HOA KỲ
VỀ HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH
LỌC MÁU ĐẦY ĐỦ


-KDOQI: The National Kidney Foundation’s Kidney
Disease Outcomes Quality Initiative
-KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcome
- Đưa ra những khuyến cáo dựa trên bằng chứng cho
chẩn đoán và điều trị bệnh thận mạn, từ năm 1997 đến
nay.
- Hội đồng họp lần này dựa trên bằng chứng các
nghiên cứu từ 2000-2014


KDOQI
- 1995: Quỹ thận Quốc gia Hoa kỳ bắt đầu phát
triển các khuyến cáo cho thận học
- 1997: guideline đầu tiên
- Đến nay đã có 13 guideline khác nhau
- Mỗi đợt có một số vấn đề được đề cập, tuy vậy
có những năm nhiều guideline: 2006, 2012.
- Đem lại cải thiện chất lượng chăm sóc bn bệnh
thận tại Hoa kỳ và trên toàn thế giới.

CÂU HỎI ĐƯỢC ĐẶT RA
1. Chỉ định lọc máu sớm có làm cải thiện kết quả
điều trị bệnh thận mạn ?
2. Lọc máu sớm có tác hại gì ?
3. Trong bệnh thận mạn giai đoạn cuối, Lọc máu
thường xuyên > 3 lần/tuần có tốt hơn lọc máu
thường quy không ?
4. Lọc máu thường xuyên > 3 lần/tuần có tác hại
gì ?


CÂU HỎI ĐƯỢC ĐẶT RA
5. Lọc máu kéo dài (/mỗi cuộc lọc) có tốt hơn lọc máu
thường quy không ?
6. Lọc máu kéo dài có gây hại gì ?
7. Những bệnh nhân tăng cân nhiều giữa các cuộc lọc,
chỉ số siêu lọc trong TNT cao thì tiên lượng xấu hơn
những bệnh nhân tăng cân ít, chỉ số siêu lọc thấp hay
không ?
8. Lọc máu kéo dài hoặc thường xuyên hơn có điều
chỉnh tốt hơn tốt hơn HA và thể tích ?


CÂU HỎI ĐƯỢC ĐẶT RA
9. Lọc máu với màng lọc high-flux có tốt hơn

low-flux ?
10. Phương pháp Hemodiafiltration có tốt hơn
lọc máu với màng lọc high-flux ?
11. Những điểm bất lợi của lọc máu màng lọc
high-flux so với low-flux hoặc của việc sử dụng
phương pháp hemodiafiltration ?


Khuyến cáo 1: Thời điểm bắt đầu lọc máu
1.1. Những bệnh nhân BTM từ giai đoạn 4
(MLCT<30ml/ph/1,73m) cần được tư vấn về suy
thận và lựa chọn PP điều trị suy thận mạn (cả
người nhà bệnh nhân và người chăm sóc).
- Vai trò của tư vấn: nghiên cứu của Morton &
cs: 584bn, khởi đầu lọc máu: 61% từ chối
Trong đó 52% đổ cho BS


Khuyến cáo 1: Thời điểm bắt đầu lọc máu
1.2. Quyết định thời điểm bắt đầu lọc máu: Phải đánh giá
dựa vào các dấu hiệu của H/C tăng ure máu, SDD proteinnăng lượng, rối loạn chuyển hóa, quá tải thể tích … đáp
ứng điều trị nội kém, hơn là đưa ra 1 chỉ số cụ thể.
- Nghiên cứu IDEAL, 32 trung tâm, Australia, New
Zealand, 828 bn: nhóm 404 MLCT 10-15
ml/ph/1,73m2, nhóm 424bn 5-7 ml/ph/1,73m2. không
khác nhau về tử vong, biến chứng tim mạch, nhiễm
trùng, biến chứng lọc máu.


Khuyến cáo 2: Lọc máu thường quy và lọc

máu kéo dài
Lọc máu thường quy tại trung tâm lọc máu:
2.1. Các bệnh nhân BTM giai đoạn cuối cần được lọc máu
thường quy (3 lần /tuần) sau khi cân nhắc điều kiện, ích
lợi và nguy cơ của lọc máu đối với từng bệnh nhân cụ thể.
2.2. Cần thông báo cho bệnh nhân về các nguy cơ của lọc
máu thường quy khi cân nhắc ra quyết định lọc máu
thường quy tại trung tâm. (VD: can thiệp đường mạch
máu, hạ huyết áp trong lọc máu)


- Lọc máu thường quy vẫn phổ biến nhất
- Nhiều phương pháp khác nhau, thuật ngữ khác nhau: lọc
máu kéo dài, thường xuyên, hàng ngày, hàng đêm, tăng
cường)
- Nhiều nghiên cứu so sánh: lọc máu thường quy tại trung
tâm, lọc máu kéo dài tại nhà: chưa có sự khác biệt về tử
vong (n thấp ?)
- Nhóm nghiên cứu không so sánh được sự khác nhau về hiệu
quả giữa các phương pháp vì số liệu và các chỉ số điều trị
khác nhau


Khuyến cáo 2: Lọc máu thường quy và lọc
máu kéo dài
Lọc máu kéo dài ở tại nhà:
2.3. Cần xem xét chỉ định lọc máu kéo dài tại nhà
(6-8 giờ/lần; 3-6 đêm/tuần) cho những bệnh nhân có
lối sống thích hợp.
2.4. Khuyến cáo những bệnh nhân lọc máu kéo dài

tại nhà cần được thông báo các nguy cơ của phương
pháp này: biến chứng đường mạch máu, tăng gánh
nặng chăm sóc, giảm nhanh chức năng thận tồn dư.


- Thử nghiệm Alberta Trial và FHN nocturnal Trial: lọc
máu kéo dài điều chỉnh HA và Phosphate tốt hơn, nhưng
không cải thiện thiếu máu.
- Lọc máu kéo dài ban đêm tại nhà chưa thấy cải thiện tốt
chức năng về tinh thần kinh, trầm cảm, nhưng có cải
thiện được albumin máu
- Nghiên cứu ACTIVE, 200bn: Lọc máu kéo dài và
thường xuyên chưa thấy làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong


Khuyến cáo 2: Lọc máu thường quy và lọc
máu kéo dài
Thai nghén:
2.5. Trong quá trình thai nghén, bệnh nhân cần
được lọc máu kéo dài và thường xuyên, có thể ở
trung tâm hoặc tại nhà tùy điều kiện từng trường
hợp cụ thể.


- Mang thai ở bn lọc máu hiếm gặp
- Biến chứng cho thai (sẩy, sinh non, chết lưu..) rất
cao
- Hầu hết các nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ sinh thành
công cao hơn khi tăng thời gian lọc/tuần 20g/tuần:
48%

30g/tuần: 75%
> 36g/tuần: 85%


Khuyến cáo 3: Đánh giá hiệu quả lọc máu
3.1. Đối với bệnh nhân lọc máu 3 lần/tuần:
Mục tiêu chuẩn cần đạt của Kt/V cho mỗi lần
lọc máu là 1,4; tối thiểu của Kt/V là 1,2
- Kt/V liên quan mật thiết đến tỷ lệ tử vong
- Có 1 nghiên cứu cho thấy Kt/V cao quá cũng
không làm tăng tỷ lệ sống còn
- Lấy máu sau lọc: 30 phút sau khi ngưng lọc


Khuyến cáo 3: Đánh giá hiệu quả lọc máu
3.2. Ở những bệnh nhân có chức năng thận tồn dư
còn cao: có thể giảm liều lọc máu, nhưng cần
phải theo dõi định kỳ chức năng thận tồn dư để
tránh tình trạng lọc máu không đủ.
- Chức năng thận tồn dư liên quan chặt với tỷ lệ
sống còn.
- Chức năng thận tồn dư = 3ml/phút tương đương
với Kt/V chuẩn khoảng 1.0 /tuần