Xử trí cơn rung nhĩ tại phòng cấp cứu

XỬ TRÍ RUNG NHĨ TẠI
PHÒNG CẤP CỨU
(management of atrial fibrillation in
emergency departerment)

Bs Nguyễn Thanh Hiền


NỘI DUNG




ĐẶT VẤN ĐỀ
ĐÁNH GIÁ BN RN TẠI CẤP CỨU
ĐIỀU TRỊ CẤP BN RN TẠI PHÒNG CẤP CỨU
• KS tần số hay chuyển nhịp
• Nếu chuyển nhịp:
 Shock điện
 Thuốc:
• Thuốc nào là hiệu quả nhất
• Nếu kiểm soát tần số:
 Thuốc nào
 Cách dùng
• Có cần dự phòng thuyên tắc không (dùng KĐ)
• Ai cần nhập viện



KẾT LUẬN

ĐẶT VẤN ĐỀ






Rung nhĩ là rối loạn nhịp dai dẳng thường gặp nhất
và nhập cấp cứu khoảng 3,3-10% BN vào khoa cấp
cứu.
Tỷ lệ rung nhĩ # 0,4% dân số . Tỷ lệ này tăng theo
tuổi, thường gặp ở BN >75 tuổi. Tuy nhiên RN ở
người trẻ, không bệnh tim cấu trúc cũng ngày càng
gia tăng
thách thức mới trong điều trị
Có nhiều nguyên nhân (có thể hồi phục ), nhiều thể
lâm sàng (rung nhĩ mới khởi phát, tái phát, dai dẳng
và vĩnh viễn…).


ĐẶT VẤN ĐỀ
RN có thể biểu hiện LS và độ nặng khác nhau ( từ k tr/ch đến
RLHĐ quan trọng, biến chứng thuyên tắc..)
mức độ
ảnh hưởng đến BN cũng khác nhau .
Chiến lược xử trí ban đầu bao gồm: (1) chẩn đoán chính xác,
(2) ổn định lâm sàng, (3) nhận biết và điều trị những yếu tố nguy
cơ và những nguyên nhân có thể hồi phục được, (4) điều trị triệu
chứng bao gồm kiểm soát nhịp, (5) dự phòng các biến cố thuyên

tắc từ tim.
Việc chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang là mục tiêu chính trong
điều trị rung nhĩ. Việc này mặc dù có thể không làm cải thiện tỷ lệ
tử vong nhưng có thể cải thiện được chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân.

BS cấp cứu thường là người đầu tiên đối mặt, và tại cấp
cứu, KS tần số là thường gặp và quan trọng nhất
4


CÂU HỎI LÂM SÀNG?








KS tần số hay chuyển nhịp
Nếu chuyển nhịp:
• Shock điện
• Thuốc:
 Thuốc nào là hiệu quả nhất
Nếu kiểm soát tần số:
• Thuốc nào
• Cách dùng
Có cần dự phòng thuyên tắc không (dùng KĐ)
Ai cần nhập viện

ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN
Đánh giá ban đầu tại phòng cấp cứu



•

Hỏi bệnh sử và khám LS nhằm xác định :












•
•
•
•
•

Các triệu chứng cơ năng và mức độ nặng nhẹ của RN (Thang điểm
EHRA)

Tình trạng huyết động
Thể lâm sàng của RN (cơn đầu tiên, kịch phát, dai dẳng, vĩnh viễn)
Khởi phát cơn đầu tiên
Thời gian bị RN (cơn mới <48h?, or < 7 ngày, > 7 ngày…)
Số cơn, yếu tố khởi phát và cách kết thúc RN (nếu có)
Đáp ứng với các thuốc đã sử dụng
Bệnh lý TM hay các tình trạng cấp tính đi kèm

Điện tâm đồ
XQ tim phổi
XN máu thường quy (huyết học, đông máu, sinh hóa, INR…)
Chức năng tuyến giáp
SAT


CHẨN ĐOÁN RUNG NHĨ







Chẩn đoán xác định : ECG
Chẩn đoán biến chứng (RLHĐ)
Chẩn đoán thể rung nhĩ (48h?)
Đánh giá đáp ứng thất
Chẩn đoán nguyên nhân (có hồi
phục?)

CÁC ĐẶC ĐIỂM ĐỂ PHÂN BIỆT NHỮNG RỐI LOẠN NHỊP DỄ NHẦM LẪN VỚI RN
Sóng P

Nhịp tim

Tần số (nhịp/phút)

Rung nhĩ

Hình ảnh sóng P không rõ rệt và
không theo qui luật.
Sóng rung nhĩ lớn có thể gây nhầm
lẫn với flutter nhĩ

QRS không đều
một cách không
theo quy luật

Tần số nhĩ: 300 – 600
Tần số thất: bình thƣờng,
nhịp nhanh, nhịp chậm.

Nhịp nhanh
nhĩ đa ổ

≥ 3 sóng P có hình dạng khác nhau.

Không đều.
Không đều một

cách không theo
quy luật

Tần số nhĩ: 100-250
Tần số thất: thay đổi nhƣng
thƣờng đáp ứng thất nhanh

Nhịp nhanh
nhĩ với
ngoại tâm
thu nhĩ

Nhịp nhanh xoang với ngoại tâm
thu nhĩ xen kẽ có thể làm cho hình
dạng sóng P khác nhau.

Có vẻ là nhịp
không đều

Hình dạng sóng P xoang và
trục sóng P bình thƣờng > 100
Ngoại tâm thu nhĩ với hình
dạng và khoảng ghép khác
nhau so với nhịp xoang

Flutter nhĩ

Dạng counterclockwise hay điển
hình: hình sóng răng cƣa (-) ở
chuyển đạo dƣới và (+) hay hai pha

ở V1
Dạng clockwise: hình sóng P ở
hƣớng ngƣợc lại.
Không điển hình: không biểu hiện
dƣới dạng nào nêu trên, thƣờng là
đã có bất thƣờng ở cơ nhĩ nhƣ đã
cắt đốt nhĩ hay phẫu thuật tim

Sóng P: đều.
QRS: đều hoặc
không đều

Tần số nhĩ khoảng 300
Block nhĩ thất 2:1thƣờng
xuyên → tần số thất khoảng
150 ( hoặc là bội số của ts nhĩ
).
Tần số nhĩ và dẫn truyền nhĩ
thất có thể chậm với thuốc
chống loạn nhịp.
8


NGUYÊN NHÂN, YẾU TỐ NGUY CƠ, YẾU TỐ THÖC ĐẨY
RUNG NHĨ
Nguyên nhân gây rung nhĩ có thể hồi
phục đƣợc

Nguyên nhân gây rối lọan nhịp xuất
phát từ nhĩ trái và rung nhĩ

Nghiện rƣợu (hội chứng tim ngày nghĩ)
Stress sau phẫu thuật.
Hậu phẫu tim lồng ngực.
Đau.
Nhiễm trùng.
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân.
Nhồi máu cơ tim.
Viêm màng ngoài tim.
Viêm cơ tim.
Thuyên tắc phổi.
Viêm phổi.
Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay
cơn hen.
Cƣờng giáp.
Rối loạn điện giải.
Rối loạn nhịp sẵn có:
Flutter nhĩ
Hội chứng Wolff – Parkinson – White.
Nhịp nhanh vòng vào lại tại nút nhĩ thất.

Lớn tuổi
Bệnh tim:
Tăng huyết áp
Bệnh van tim: van hai lá, van động mạch chủ
Bệnh mạch vành
Suy tim
Phì đại thất trái
Bệnh cơ tim: Phì đại, dãn nở vô căn
Bệnh tim bẩm sinh

Bệnh tim do thâm nhiễm
Amyloidosis
Bệnh tim do nhiễm sarcoidosis
Bệnh mang tính gia đình/di truyền
Bệnh phổi:
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Ngƣng thở lúc ngủ
Bệnh thận mạn
Bệnh hệ thống:
Béo phì, Tiểu đƣờng
9


PHÂN LOẠI RUNG NHĨ
RN mới phát hiện: chƣa từng phát hiện RN, có thể không xác định
đƣợc cơn khởi phát và thời gian
RN Kịch phát: những cơn RN tái phát tự về nhịp xoang < 7 ngày.
RN Dai dẳng: cơn RN kéo dài > 7 ngày.
RN Dai dẳng kéo dài: cơn RN kéo dài > 1năm.
RN vĩnh viễn: cơn RN kéo dài chấp nhận việc kiểm soát đáp ứng
thất là một phần trong chiến lƣợc điều trị và chuyển nhịp thất bại.
RN đơn độc: RN ở BN nhóm tuổi < 60 và không có triệu chứng
lâm sàng or SAT gợi ý đến bệnh lý tim phổi kể cả THA. Tiên lƣợng
liên quan chặt với tỷ lệ tử vong và nguy cơ thuyên tắc do huyết khối
là tốt.

10


PHÂN LOẠI RUNG NHĨ

RN không do bệnh van tim: RN không kèm theo bệnh van hai lá
hậu thấp, thay van nhân tạo hay sửa chữa van hai lá.
RN thứ phát: RN do hậu quả của những bệnh lý có thể hồi phục
đƣợc nhƣ nhồi máu cơ tim cấp, phẫu thuật tim, viêm màng ngoài
tim, viêm cơ tim, cƣờng giáp, bệnh lý phổi cấp tính.
RN im lặng: cơn RN không triệu chứng. RN đƣợc phát hiện khi
thăm khám lâm sàng . Cơn RN có thể là kịch phát, dai dẳng, vĩnh
viễn.
Những thuật ngữ này áp dụng cho những cơn RN kéo dài trên 30
giây mà không có nguyên nhân có thể hồi phục.
Các thể RN có thể chuyển đổi qua lại/BN.

11


ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG THẤT
•
•
•

•

RN với đáp ứng thất rất nhanh > 140 lần phút
RN với đáp ứng thất nhanh > 110 lần phút
RN với đáp ứng thất chậm –trung bình (lưu ý
khi tần số 40-60 lần/ph) 40-110lần/phút
RN với block AV hoàn toàn <40 lần/phút


ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG THẤT

Braunwald’ heart disease. 2012: 827.


ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG THẤT


Bn bị hẹp hẹp hở van 2 lá hậu thấp, dùng digoxin bị quá liều

14


CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ RN
RUNG NHĨ

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
CĂN NGUYÊN VÀ NHỮNG
NGUYÊN NHÂN CÓ THỂ
HỒI PHỤC ĐƢỢC

LÂM SÀNG ỔN
ĐỊNH

KIỂM SOÁT ĐÁP
ỨNG THẤT

TRIỆU CHỨNG

CHUYỂN NHỊP

PHÂN LỌAI NGUY CƠ
THUYÊN TẮC DO
HUYẾT KHỐI VÀ NGUY
CƠ CHẢY MÁU

ĐIỀU TRỊ CĂN
NGUYÊN VÀ NGUYÊN
NHÂN CÓ THỂ HỒI
PHỤC

KHÔNG ĐIỀU TRỊ
ASPIRIN
KHÁNG ĐÔNG

HÌNH 3: Chiến lƣợc xử trí tức thời rung nhĩ

15


CHUYỂN NHỊP: Chỉ định


Huyết động không ổn định (Hemodynamic instability ):














Thiếu máu cục bộ cơ tim đe dọa tính mạng
Rối loạn ý thức
Tụt HA nghiêm trọng
Suy tim xung huyết tiến triển

Cơn RN đầu tiên (first episode)
Chọn kiểm soát nhịp dài hạn (Long-term rhythm control )
RN dai dẳng có triệu chứng (Symptomatic persistent AF )
Rn cơn kèm triệu chứng không thường xuyên (Infrequent
symptomatic episodes )
RN với nguyên nhân có thể đảo ngược được (Potentially
reversible cause )


CHUYỂN NHỊP: Chống chỉ định




RN không triệu chứng or t/c nhẹ, kèm bệnh kết
hợp, cao tuổi (>80), tổng trạng chung kém
Khả năng chuyển nhịp thành công thấp or duy
trì nhịp xoang khó:
• RN kéo dài >1 năm

• Nhĩ trái lớn (>5cm or thể tích >40 mL/m2)
• RN tái phát dù uống thuốc duy trì thích hợp or
mới chuyển nhịp
• Chưa ĐT khỏi NN gây Rn (cường giáp,
VMNT, bệnh van tim…)


CHỈ ĐỊNH CHUYỂN NHỊP BẰNG THUỐC VÀ SHOCK ĐIỆN, LỰA
CHỌN THUỐC CHUYỂN NHỊP/ RN MỚI KHỞI PHÁT( < 48H )

If cardioversion isdecided
a hemodynamically
stablehiện
patient
thatnhịp
doesxoang:
not appear to be selfBN on
ổnfor
định
, khôngwww.themegallery.com
có biểu
tựwith
hồiAF
phục
limited, two management decisions must be made: early versus delayed cardioversion and pharmacologic
electrical
Chuyển nhịp sớm (< 48h)versus
or muộn
(> cardioversion.
48h)và chọn biện pháp Cnhip nào?

ƯU TIÊN KIỂM SOÁT NHỊP:


ĐIỀU TRỊ CHUYỂN NHỊP BẰNG
SHOCK ĐIỆN
• Chỉ định ( IA)
 Rối loạn huyết động
 Thiếu máu cục bộ cơ tim cấp
 Cơn đầu ( or cơn ngắt quãng ), có hay không kèm
bệnh tim cấu trúc tối thiểu
 Chuyển nhịp bằng thuốc thất bại
 BN kèm hội chứng tiền kích thích với nhịp nhanh
gây rối lọan huyết động
 Nguy cơ LN cao nếu dùng thuốc chống LN :
• QTc dài
• Giảm K+. Mg++
• Nhịp chậm
• Bếnh tim cấu trúc nặng


CHỐNG CHỈ ĐỊNH SỐC ĐIỆN
1. Có huyết khối nhĩ trái và không có chỉ định phải sốc điện chuyển nhịp khẩn
2. Ngộ độc Digoxin.
3. Rối loạn điện giải nặng (vd: hạ Kali máu) hoặc cường giáp và không có chỉ
định phải sốc điện chuyển nhịp khẩn.
4. Sốc điện trực tiếp lặp lại thường xuyên không được khuyến cáo cho những
bệnh nhân có những cơn RN tái phát rất nhanh thường xuyên dù đã dùng
thuốc chống loạn nhịp dự phòng.

5. Khi không xác định được chắc chắn loại rối loạn nhip (vd: nhịp nhanh nhĩ đa
ổ) và không có chỉ định phải sốc điện chuyển nhịp khẩn. R43-45
6. Sốc điện chuyển nhịp chọn lọc mà không dùng kháng đông.
7. Sốc điện chuyển nhịp chọn lọc ở nhóm bệnh nhân không an toàn khi dùng
thuốc an thần.

Management of atrial fibrillation in the Emergency Department: curent approach and future
expectations
21
European Review for Medical and Pharmacological Sciences 2013;17:3132-3147


CHUYỂN NHỊP: QUY TRÌNH THỰC HIỆN












Nhịn đói 6-8h
Kiểm tra độ bão hòa oxy, điện giải đồ…
Nồng độ thuốc (digoxin, thuốc chống loạn nhịp…)
Dùng an thần trước ĐT
Shock điện đồng bộ

Theo dõi liên tục ECG, HA, SaO2
Sử dụng điện cục vị trí trước sau
Năng lượng (2 pha): 150-300J
Có thể sử dụng thuốc chống LN để giảm ngưỡng
shock điện và tránh tái phát.


THẤT BẠI, BIẾN CHỨNG VÀ CÁCH XỬ TRÍ
Vấn đề

Cách xử trí

Chuyển nhịp không thành công

Rung nhĩ tái phát sớm ngay lập tức hay không
thành công?:
-Vị trí điện cực
-Nơi tiếp xúc của điện cực
-Áp lực ấn trong quá trình sốc điện
-Kiểm tra các vị trí tiếp xúc
Thêm thuốc chống loạn nhịp
Sốc điện lặp lại
Sốc điện lặp lại với năng lượng cao hơn

Rung thất

Tránh: sốc điện đồng bộ với QRS
Khử rung: nhấn công tắc shock không đồng bộ

Nhịp chậm

Vô tâm thu
Hoạt động điện vô mạch

Đặt máy tạo nhịp qua da.
Xác định nhịp thất bắt được.
Hồi sinh tim phổi nâng cao

Rung nhĩ tái phát sớm hay ngay lập tức

Nguyên nhân thường gặp gây chuyển nhip thất
bại
23
Chuyển nhịp lặp lại
Thuốc chống loạn nhịp


CHUYỂN NHỊP BẰNG THUỐC




Chỉ định
• RN dai dẳng kéo dài (thường dãn nhĩ T) , có
thể điều trị duy trì dài hạn bằng thuốc (chiến
lược kiểm soát nhịp)
• BN nguy cơ tiền mê cao
Thuốc:
• Flecainide, propafenone, ibutilide, dofetilide
(IA)
• Amiodarone (IIA)

Thuốc

Đường
dùng

Liều

Tác dụng phụ có thể có

Amiodarone

Uống

600-800 mg/ngày chia làm nhiều lần, có thể
đến tổng liều 10g, sau đó duy trì 200 mg/1 lần/
ngày (có thể 100mg/ngày)

TM

150 mg/10p, sau đó 1 mg/p trong 6h, rồi 0.5
mg/p trong 18h hoặc chuyển sang liều uống

Viêm TM (dùng đường TM), tụt
HA, nhịp chậm, QT dài,
tosrades de pointes (hiếm), RL
tiêu hóa, táo bón, INR tăng

Uống

CrCl (ml/phút) Liều (mcg, 2 l/ngày)

Dofetilide

60

500

40 – 60

250

20 – 40

125

< 40

Không khuyến cáo dùng
thuốc

QT dài, tosrades de pointes,
chỉnh liều theo chức năng thận,
cân nặng và tuổi.

Flecainide

Uống

200-300 mg (khuyến cáo dùng chẹn β hay
chẹn Calci NDP 30p trước khi dùng thuốc
chống loạn nhịp nhóm IC)

Tụt HA, cuồng nhĩ 1:1, loạn
nhịp thất, tránh dùng ở BN BMV
và bệnh tim cấu trúc đáng kể.

Ibutilide

TM

1 mg/10p, có thể lặp lại lần nữa nếu cần thiết.
(CN < 60 kg, dùng 0.01 mg/kg)

QT dài, tosrades de pointes, tụt
HA

Propafenone

Uống

450 – 600 mg (khuyến cáo dùng chẹn β hay
chẹn Calci NDP 30p trước khi dùng thuốc
chống loạn nhịp nhóm IC)

Tụt HA, cuồng nhĩ 1:1, loạn
nhịp thất, tránh dùng ở BN BMV
và bệnh tim cấu trúc đáng kể.