Nhận xét ảnh hưởng của nồng độ đường huyết lúc nhập viện lên tiến triển và tiên lượng ở bệnh nhân thiếu máu não cục bộ cấp tính được điều trị Alteplase đường tĩnh mạch

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não từ thuật ngữ cerebrovascular accident (CVA) là
một trong những bệnh lý cấp cứu nội khoa thường gặp, tai biến mạch máu não
là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh ung thư và tim mạch,
đứng hàng thứ nhất trong các bệnh về thần kinh. Trên toàn thế giới mỗi năm tai
biến mạch máu não cướp đi sinh mạng của 4 triệu người. Cho đến nay, tai biến
mạch máu não vẫn là vấn đề thời sự cấp thiết của y học thế giới do bệnh ngày
càng hay gặp, tăng theo tuổi, tỉ lệ tử vong còn khá cao, ngay cả khi thoát khỏi
nguy hiểm đến tính mạng, bệnh cũng để lại những di chứng nặng nề, là gánh
nặng cho gia đình và xã hội . Trong tai biến mạch máu não thì đột quỵ thiếu
máu cục bộ não cấp tính (Acute Ischemic Stroke – AIS) chiếm tỷ lệ 68 - 70%,
gặp ở tất cả các lứa tuổi nhưng thường gặp ở lứa tuổi 60 - 70, nam gặp gấp 2
lần nữ. Tỷ lệ tử vong chung cho nhóm bệnh nhân nhập viện khoảng 10 - 25%
.
Tai biến mạch máu não nói chung và AIS nói riêng trong giai đoạn cấp
gây ra nhiều rối loạn lâm sàng và cận lâm sàng phong phú, đa dạng, trong đó
tăng đường huyết hay gặp nhất. Các nghiên cứu ở nước ngoài cho thấy có
khoảng 20-40% bệnh nhân có tăng đường huyết trong giai đoạn cấp của AIS .
Một số nghiên cứu trong nước cho thấy tỉ lệ này là 20-60% . Các nghiên cứu
cũng cho thấy tăng đường huyết lúc nhập viện có giá trị dự đoán nguy cơ tử
vong, dự đoán khả năng phục hồi chức năng kém ở những bệnh nhân AIS .
Mặt khác, tăng đường huyết cũng gây không ít khó khăn cho điều trị, đặc
biệt là những trường hợp cần xử trí cấp cứu vì tăng đường huyết là một
chống chỉ định tương đối của nhiều liệu pháp điều trị trong đó có tiêu sợi
huyết. Hơn nữa, tăng đường huyết gây toan hóa tổ chức, rối loạn chuyển
hóa tế bào, gia tăng tính thấm của hàng rào mạch máu não... làm nặng thêm


2

các tổn thương cho tổ chức não, tăng nguy cơ tử vong và di chứng sau đột
qụy
Hiện nay, nhiều nước trên thế giới đã tiến hành điều trị thuốc tiêu huyết
khối Alteplase đường tĩnh mạch ở bệnh nhân AIS trong 3 giờ đầu và trong 4,5
giờ đầu . Tại Việt Nam, việc ứng dụng điều trị thuốc tiêu huyết khối Alteplase
đường tĩ nh mạ ch trong điề u trị AIS đã được thự c hiệ n từ nhiều năm qua tại
khoa cấ p cứ u Bệnh việ n Bạch Mai. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào
đánh giá vai trò của nồng độ đường huyết lên tiến triển và tiên lượng của
bệnh nhân AIS được dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch.
Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận
xét ảnh hưởng của nồng độ đường huyết lúc nhập viện lên tiến triển và
tiên lượng ở bệnh nhân thiếu máu não cục bộ cấp tính được điều trị
Alteplase đường tĩnh mạch” nhằm mục tiêu:
1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân đột
quị thiếu máu não cục bộ cấp tính có tăng đường huyết được điều trị
Alteplase đường tĩnh mạch.

2.

Tìm hiểu ảnh hưởng của tăng đường huyết với mức độ nặng và kết
cục của bệnh nhân thiếu máu não cục bộ cấp tính được dùng
Alteplase đường tĩnh mạch.


3

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. DỊCH TỄ HỌC VÀ TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ AIS CÓ TĂNG
ĐƯỜNG MÁU

1.1.1. Dịch tễ học
Ở Hoa Kỳ mỗi năm có 700 - 750 ngàn bệnh nhân cũ và mới bị tai biến
mạch máu não, tỷ lệ thường gặp là 794/100.000 dân . AIS chiếm từ 68 - 70%
trong tai biến mạch máu não nói chung, gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp
ở lứa tuổi 60 - 70, nam gặp gấp đôi nữ, hay gặp vào các tháng 1, 2, 11, 12, tỷ
lệ tử vong trong tháng đầu 10 - 25% . Theo nghiên cứu của Hội tim mạch Hoa
Kỳ (AHA - năm 1992) trên bệnh nhân bị đột quỵ ở các nước công nghiệp phát
triển có tuổi đời từ 35 - 74 thì nước Mỹ là một trong những nước có tỷ lệ tử vong
thấp nhất 21 - 24/100.000 dân, Tiệp khắc và Anbani là những nước có tỷ lệ đột
quỵ và tử vong cao nhất 39 - 42/100.000 dân. Chi phí cho đột quỵ ở Mỹ năm
1997 khoảng 40,9 tỷ đô la, trong đó 26,2 tỷ đô la cho điều trị nội trú và 14,7 tỷ
đô la cho điều trị ngoại trú .
Ở Việt Nam theo Lê Văn Thành và cộng sự (1994) tỷ lệ hiện mắc là
416/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc trung bình năm là 152/100.000 dân, tỷ lệ tử
vong là 36,05%.
Đái tháo đường là bệnh lý thường gặp nhất trong số các bệnh rối loạn
chuyển hoá, được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết và các rối loạn
chuyển hoá glucid, lipid và protein phối hợp với sự suy giảm tuyệt đối hoặc
tương đối về tác dụng và/ hoặc tiết insulin. Đái tháo đường là bệnh có xu
hướng gia tăng mạnh mẽ, theo công bố của Tổ chức Y tế thế giới năm 1994
có 98,9 triệu người bị đái tháo đường, ước tính năm 2000 số người bị đái tháo


4

đường là 175 triệu và vào năm 2010 con số này sẽ là 239 triệu người. Nhiều
nghiên cứu cho thấy tai biến mạch máu não ở những người bị đái tháo đường
có tỷ lệ tử vong cao gấp từ 2 - 3 lần so với những người không bị đái tháo
đường. (trích dẫn theo )
Mặc dù các nghiên cứu dịch tễ đều cho thấy tỷ lệ đái tháo đường rất
cao trong cộng đồng, song ngay tại Mỹ các điều tra cho thấy các tỷ lệ bệnh
nhân được phát hiện sớm rất đáng thất vọng: có tới 1/2 trong số 16 triệu người
Mỹ bị đái tháo đường không được chẩn đoán. Theo kết quả nghiên cứu của Baird
TA - 2003, Allport LE - 2004 tỷ lệ tăng đường huyết ở bệnh nhân AIS nhập viện
mà chưa được chẩn đoán là đái tháo đường trước đó từ 20 - 40% (thay đổi tuỳ
theo ngưỡng xác định của tăng đường huyết) .
1.1.2. Tình hình nghiên cứu
* Ngoài nước
- Theo nghiên cứu Capes SE và cộng sự – 2001 : nồng độ đường huyết
khi nhập viện trên mức 6,1- 7,0 mmol/l ở những bệnh nhân bị AIS mà không
có tiền sử đái tháo đường thì có nguy cơ tử vong trong thời gian điều trị nội
trú cao gấp 3,28 lần so với những bệnh nhân có nồng độ đường huyết dưới
mức này.
- Theo nghiên cứu của Baird TA và cộng sự - 2003 : Nồng độ đường
huyết lúc nhập viện ≥ 8mmol/l và kéo dài sau AIS làm gia tăng thể tích vùng
tổn thương và tiên lượng hồi phục chức năng kém hơn những bệnh nhân
không có tăng đường huyết.
- Nghiên cứu của Askiel Bruno và cộng sự năm 2007 trên 624 bệnh
nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính nhập viện trong 3h đầu được
dùng thuốc tiêu sợi huyết có tăng nồng độ đường huyết (có hoặc không có
bệnh đái tháo đường trước đó) làm tăng nguy cơ gây xuất huyết nội sọ.


5

- Nghiên cứu năm 2005 của Marc RIBO và cộng sự : Nồng độ đường
huyết lúc nhập viện ≥ 7.8 mmol/l ở những bệnh nhân AIS trong 3h đầu được
dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (có hoặc không có bệnh đái tháo
đường trước đó) sẽ gây cản trở quá trình tiêu huyết khối và trì hoãn tái tưới
máu vùng tranh tối tranh sáng.
- Theo nghiên cứu của Alexandre Y.Poppe và các cộng sự - 2009: mức
tăng đường huyết >8 mmol/l ở các bệnh nhân AIS được điều trị thuốc tiêu sợi
huyết đường tĩnh mạch (có hoặc không có bệnh đái tháo đường trước đó) đều
làm tăng nguy cơ tử vong và làm giảm khả năng phục hồi so với các bệnh
nhân có mức tăng đường huyết < 8 mmol/l.
* Trong nước
- Trần Ngọc Tâm và cộng sự – 2000 : nghiên cứu trên 35 bệnh nhân bị tai
biến mạch máu não giai đoạn cấp tại Bệnh viện trung ương Huế, đã công bố
rằng có sự tương quan nghịch khá chặt chẽ giữa tăng đường huyết và điểm
Glasgow.
- Nghiên cứu của Nguyễn Đạt Anh – 2004

được tiến hành tại Bệnh

viện Bạch Mai cho thấy: tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện của các bệnh
nhân cấp cứu bị tăng đường huyết là 42,5%, trong đó nhóm bệnh nhân bị đái
tháo đường có tỷ lệ tử vong cao hơn so với nhóm bệnh nhân không bị đái tháo
đường.
- Nguyễn Song Hào và cộng sự - 2006 : nghiên cứu trên 105 bệnh nhân bị
tai biến mạch máu não giai đoạn cấp tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy: có sự
tương quan nghịch khá chặt chẽ giữa tăng đường huyết với điểm Glasgow tại
thời điểm nhập viện và sau 24 giờ. Đồng thời nguy cơ tử vong trong thời gian
điều trị nội trú của nhóm tăng đường huyết cấp cứu cao hơn 4,67 lần nhóm tăng
đường huyết không cấp cứu.

6

- Cao Thành Vân, Trình Trung Phong, Hồ Ngọc Ánh – 2012 : nghiên
cứu trên 108 bệnh nhân bị tai biến mạch máu não giai đoạn cấp tại Bệnh viên
đa khoa tỉnh Quảng Nam đã công bố có sự liên quan nghịch khá chặt chẽ giữa
tăng đường huyết với tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện và tình trạng bệnh
nhân lúc ra viện.
1.2. TÌNH TRẠNG TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT Ở BỆNH NHÂN AIS

1.2.1. Điều hòa nồng độ đường huyết trong điều kiện bình thường
Trong điều kiện bình thường, cơ thể duy trì ổn định nồng độ đường
huyết bình thường, dao động trong một phạm vi hẹp từ 3,9 đến 6,4 mmol/L
rất quan trọng để duy trì tính toàn vẹn chức năng của các cơ quan và các quá
trình chuyển hóa trong cơ thể. Quá trình kiểm soát đảm bảo nồng độ đường
huyết bình thường có sự tham gia của rất nhiều yếu tố trong cơ thể . Do đó
nếu tăng đường huyết kéo dài dẫn tới phản ứng gắn đường quá mức các
protein, tình trạng này có thể tác động tới tất cả các hệ thống cơ quan trong cơ
thể dẫn tới các thay đổi bất lợi cho các hoạt động bình thường của các cơ
quan, có thể đưa tới những tổn thương nghiêm trọng cho cơ thể. Trái lại, hạ
đường huyết gây tình trạng rối loạn ý thức và thậm chí tử vong nếu không
được xử lý
1.2.2. Sự vận chuyển Glucose vào trong tế bào
Cơ chế vận chuyển glucose vào trong tế bào là vận chuyển chủ động,
glucose có thể được vận chuyển qua màng tế bào với tốc độ nhanh và ngược
chiều với gradient nồng độ nhờ gắn glucose với một chất mang (chất vận
chuyển), sự gắn này làm tăng khả năng tan trong mỡ khiến phân tử glucose di
chuyển được qua màng tế bào . Có hai nhóm chất mang glucose, thứ nhất là
nhóm chất mang nằm trong tế bào diềm bàn chải của thành ruột có 2 trung
tâm kết hợp là Na+ và glucose làm tăng cường sự vận chuyển của glucose

7

(glucose transporter) được gọi là các GLUT. Thứ hai là các chất mang
glucose hoạt động theo cơ chế liên quan tới bơm Na + - ATPase có vai trò thủy
phân ATP cung cấp năng lượng đảm bảo cho sự vận chuyển của ion Na + qua
màng đáy của tế bào để giữ cho nồng độ natri trong tế bào luôn luôn ở mức
thấp .
1.2.3 Vai trò của gan trong việc điều hòa nồng độ đường huyết
Gan có vai trò rất quan trọng trong việc điều hòa nồng độ đường huyết
vì gan là cơ quan chính sản xuất glucose tự do từ glycogen thông qua con
đường thoái giáng glycogen . Trong điều kiện bình thường, sau bữa ăn do
glucose được hấp thụ nhiều gây ức chế quá trình sản xuất glucose nội sinh và
kích thích quá trình sử dụng glucose của gan, cơ vân và mô mỡ . Do đó
glucose mới được hấp thu vào, được tăng cường thoái giáng để đưa nồng độ
đường huyết dần trở lại mức ổn định như ở giai đoạn sau hấp thu . Hoạt động
thể lực làm tăng sử dụng glucose của cơ vân, để đáp ứng với yêu cầu sử dụng
tăng lên này gan sẽ tăng cường quá trình tham gia vào sản xuất glucose nội sinh
nhằm duy trì nồng độ glucose huyết tương trong giới hạn bình thường. Nếu hoạt
động thể lực quá mức, tốc độ sử dụng glucose vượt quá khả năng sản xuất có thể
làm giảm nồng độ glucose huyết tương
1.2.4. Vai trò của insulin trong điều hoà đường huyết:
Insulin được các tế bào bêta của tuỵ đảo chế tiết dưới dạng một tiền
chất gọi là proinsulin. Chất này sau đó được cắt ra thành insulin cùng với một
phân tử nhỏ hơn nhiều gọi là peptid nối (connecting peptide) hay peptid C. Cả
insulin và peptid C được trữ trong các hạt của tế bào beta . Khi có tình trạng
tăng đường huyết, insulin được giải phóng vào tuần hoàn và hormon này có tác
dụng quan trọng trên chuyển hoá carbonhydrat ở gan cũng như trên các mô
ngoại biên .

8

Sự có mặt của các thụ thể insulin trên bề mặt màng tế bào sẽ quyết định
tác dụng của insulin . Mỗi tế bào trong cơ thể có một số nhất định thụ thể
insulin, song con số thụ thể và ái lực đối với insulin thay đổi tuỳ theo nồng
độ insulin máu. Ba mô chịu tác động mạnh mẽ của insulin là cơ vân, gan và
mô mỡ .
Về cơ chế tác dụng phân tử, insulin gắn với các thụ thể đặc hiệu trên bề mặt
của tế bào, sau đó bắt đầu phát huy tác dụng . Cơ chế khiến insulin kích thích vận
chuyển glucose liên quan với tình trạng phosphoryl hoá màng . Insulin làm giảm
quá trình tân tạo glucose bằng cách làm giảm nồng độ AMPc trong tế bào do ức chế
enzym phosphoryl hoá của màng (sơ đồ 1.1).
Insulin có hai tác dụng chính trên chuyển hoá glucose là: làm tăng hấp
thu glucose từ dòng máu vào trong tế bào và làm tăng sự tổng hợp glycogen
trong tế bào. Theo Zierler và Rabinowitz-1976, insulin làm tăng khả năng hấp
thu, dự trữ và sử dụng glucose của các mô nhậy cảm với insulin như mô mỡ
và tế bào cơ vân song cần phải có nồng độ cao insulin mới gây được tác động
ngoại biên này.

Sơ đồ 1.1. Vai trò của insulin trong điều hoà nồng độ đường huyết
Chuyển dịch vị trí của chất mang glucose do tác dụng của insulin gây tăng
hấp thu glucose ở cơ vân và mô mỡ (theo Kahn -1996).


9

1.2.5. Vai trò của các hormon gây tăng đường huyết (counterreglulatory
hormones):

Có nhiều loại hormon gây tăng đường huyết, song glucagon, adrenalin,
hormon tăng trưởng (GH) và cortisol được nghiên cứu nhiều nhất
Glucagon: Được các tế bào alpha của đảo tuỵ chế tiết. Trong điều kiện bình
thường, hormon này chỉ có tác động trên gan . Glucagon có tác dụng mạnh
trên quá trình sản xuất glucose gan bằng cách kích thích cả phân huỷ
glycogen và tân tạo glucose . Glucagon chỉ làm tăng đường huyết tạm thời, do
hormon này gây tăng phân huỷ glycogen trong một giai đoạn ngắn. Ở các
động vật thực nghiệm được gây tăng glucagon máu kéo dài, tình trạng tăng
tân tạo glucose kéo dài khoảng 4h . Glucagon gây tăng tân tạo glucose do làm
tăng nồng độ AMPc nội bào .
Tác dụng gây tăng đường huyết của adrenalin còn phức tạp hơn do
hormon này vừa làm tăng sản xuất và vừa hạn chế sử dụng glucose ở gan . Ở
người, adrenalin có tác dụng gây tăng đường huyết trực tiếp và gián tiếp qua
cơ chế alpha và beta adrenergic . Adrenalin cũng trực tiếp gây tăng phân huỷ
glycogen và tân tạo glucose ở gan. Giống glucagon, adrenalin bắt đầu có tác
dụng trong vòng vài phút và gây tăng sản xuất glucose. Do adrenalin có tác
dụng kéo dài trên sử dụng glucose nên tình trạng tăng adrenalin máu kéo dài
sẽ gây tăng đường huyết trong một thời gian dài .
Tăng hormon tăng trưởng (GH) và cortisol kéo dài sẽ ức chế sử
dụng glucose và tăng sản xuất glucose từ quá trình tân tạo glucose . Thoạt
đầu hormon tăng trưởng có tác dụng làm giảm glucose huyết tương (tác dụng
giống insulin) , tác dụng gây tăng đường huyết của hormon tăng trưởng chỉ
biểu hiện rõ nét sau vài giờ . Tương tự, cortisol cũng chỉ có tác dụng gây tăng
nồng độ glucose huyết tương sau 2-3h .


10

1.2.6. Ảnh hưởng của tình trạng tăng đường huyết:
1.2.6.1. Ảnh hưởng có hại đối với trạng thái cân bằng nước và điện giải:

Tăng đường huyết có thể gây tăng bài niệu thẩm thấu, mất nước và sút
cân cho bệnh nhân thông qua vai trò gây tăng áp lực thẩm thấu máu . Một số
nghiên cứu báo cáo tình trạng tăng đường huyết do stress có thể gây được
bệnh cảnh lâm sàng tăng áp lực thẩm thấu máu > 320 mOsmol/L. Về phương
diện lý thuyết, nồng độ đường huyết > 30 mmol/L có thể làm áp lực thẩm
thấu huyết tương tăng lên tới 320 mOsmol/L (do khi đường huyết tăng thêm
1mmol/L sẽ gây tăng thêm 1 mOsm/L áp lực thẩm thấu máu)
1.2.6.2. Ảnh hưởng của tăng đường huyết lên hệ thống tim mạch:
Tình trạng tăng đường huyết cấp trong bệnh nhân AIS gây nhiều tác
động xấu đến hệ tim mạch, đặc biệt là huyết áp. Tăng đường huyết làm cho
việc kiểm soát huyết áp trở nên khó khăn hơn do tăng catecholamin và các
hormon hậu quả của stress. Tác giả Marfella (2003) tiến hành thí nghiệm gây
tăng đường huyết cấp ở người bình thường không có đái tháo đường, kết quả
làm tăng huyết áp tâm thu và tâm trương, mạch nhanh lên, tăng nồng độ
catecholamin máu và kéo dài thời gian QT. Nhiều tác giả cũng chứng minh
mối liên quan giữa tăng đường huyết với tình trạng tăng độ nhớt máu, tăng
huyết áp và tăng nồng độ natriuretic peptid [12, 14].
1.2.6.3. Ảnh hưởng của tăng đường huyết với nguy cơ gây huyêt khối:
Tăng đường huyết có thể làm rối loạn quá trình đông máu, cầm máu,
đặc biệt có khả năng gây ra hiện tượng huyết khối. Nghiên cứu trên bệnh
nhân bị đái tháo đường type 2 thấy có sự tăng hoạt tính của tiểu cầu do tăng
hoạt tính sinh học của thromboxan. Mặt khác tăng đường huyết cũng gây
tăng yếu tố von-Willebrand trong huyết tương, điều đó đánh giá sự sản xuất
thromboxan A2. Các thay đổi này không thấy trong tình trạng đường huyết
bình thường. Điều này có thể giải thích vì sao tình trạng huyết khối thường
gặp ở bệnh nhân có tăng đường huyết [12, 14,].


11

1.2.6.4. Tăng đường huyết và suy chức năng tế bào nội mạc mạch máu:
Các tế bào nội mạc có vai trò quan trọng trong việc duy trì chức năng
mạch máu, với chức năng nội tiết các tế bào nội mạch vừa tiết ra các chất gây
co mạch như endothelin-1 vừa bài tiết các chất gây giãn mạch như nitric
oxide (NO) để điều hòa trương lực thành mạch và đảm bảo dòng chảy của
máu. Ngoài ra tế bào nội mạc còn tiết plasminogen activator inhibitor-1 (PAI1) và endothelium derived tissue plasminogen activator (tPA) là những chất
có tác dụng ức chế hay hoạt hóa quá trình tiêu fibrin, người ta thấy rằng tăng
đường huyết và kháng Insulin làm tăng tiết PAI-1 khởi động quá trình làm tổn
thương và xơ vữa thành mạch [12, 14,].
Trong điều kiện bình thường, tế bào nội mô làm cho lòng mạch ở trạng
thái nghỉ, chống huyết khối, chống oxy hóa và chống kết dính của các tế bào
máu. Khi tế bào nội mô bị tổn thương gây suy giảm chức năng, làm tăng co
mạch, tăng tính kết dính tế bào máu với thành mạch gây nguy cơ tăng đông,
rối loạn tính thấm của mạch máu. Những cơ chế trên đã phát động cơ chế gây
viêm và dẫn tới huyết khối. Tình trạng suy chức năng tế bào nội mô biểu hiện
bằng sự rối loạn tiết PAI-1, tPA, và endothelin-1. Kết quả nghiên cứu cho
thấy ở mức đường huyết 7,9-16,7 mmol/l gây suy chức năng tế bào nội mô,
làm bất hoạt NO. Người ta cũng đề cập đến một số cơ chế khác như kích thích
sản xuất ROS (reactive oxygen species) hoặc hoạt hóa bằng những con đường
khác. Trên thực tế việc sử dụng insulin điều trị tăng đường huyết đã làm cải
thiện chức năng tế bào nội mô [12].
1.2.6.5. Tác động của tăng đường huyết lên quá trình viêm:
Những thay đổi của mạch máu do tăng đường huyết có thể liên quan
đến những biến đổi của quá trình viêm. Thực nghiệm cho thấy khi nuôi cấy tế
bào máu ngoại biên trong môi trường có nồng độ đường glucose cao


12

(33mmol/l) trong 6 giờ thấy có sự tăng sản xuất yếu tố IL-6 và yếu tố TNF.

Điều này chứng tỏ có sự tăng lên của các yếu tố viêm. Trong cơ thể người,
với mức đường huyết 15mmol/l (270mg/dl) trong 5 giờ đã thấy có sự tăng sản
xuất IL-6, IL-18 và TNF. Sự tăng lên của các yếu tố trên gây ra các tác động
có hại cho mạch máu, đặc biệt là mạch vành, mạch não. Ngoài ra TNF-α còn
tham gia gây tổn thương thận do thiếu máu và suy tim xung huyết. Mặt khác
IL-18 cũng đã được chứng minh là yếu tố làm mất tính ổn định của các mảng
vữa xơ gây ra các hội chứng tắc mạch cấp [9, 12].
1.2.7. Mối liên quan giữa tăng đường huyết và tỷ lệ tử vong ở các bệnh
nhân cấp cứu
Theo nghiên cứu hồi cứu lớn của tác giả Krinsley JS: 1826 bệnh nhân
nhập viện vào khoa ICU (Intensive Care Unit), Bệnh viện Stamford từ 11999 đến 4 - 2002 (với các bệnh lý: tim mạch, suy hô hấp, tai biến mạch máu
não, chấn thương, shock nhiễm khuẩn...) cho thấy có mối liên quan chặt chẽ
giữa nồng độ đường huyết trung bình và tỷ lệ tử vong tại bệnh viện. Khi nồng
độ đường huyết càng cao thì tỷ lệ tử vong càng nhiều (p < 0.01) .
Bảng 1.1. Liên quan giữa nồng độ đường huyết trung bình và tỷ lệ tử vong
Đường huyết trung
bình (mg/dl)
80- 99
100- 119
120- 139
140- 159
160- 179
180- 199
200- 249
250 - 299
> 300

Tỷ lệ tử vong (%)

Số bệnh nhân

9.6
12.2
15.1
18.8
28.4
29.4
37.5
32.9
42.5

264
491
338
202
141
102
144
70
40


13

1.2.8. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường: theo tổ chức Y tế Thế giới
(2000) và hiệp hội đái tháo đường Mỹ
- Xét nghiệm nồng độ đường huyết tương làm ngẫu nhiên ≥11,1mmol/l
(200mg/dl), kèm theo các triệu chứng của đái tháo đường như tiểu nhiều,
uống nhiều và sút cân không rõ nguyên nhân.
- Nồng độ đường huyết tương lúc đói (sau nhịn ăn ít nhất 8 giờ) ≥ 7,0

mmol/l (126mg/dl) và kết quả này được khẳng định bằng một kết quả xét
nghiệm lần hai.
- Nồng độ đường huyết tương hai giờ sau làm nghiệm pháp tăng đường
huyết bằng uống 75 gram glucose ≥11,1 mmol/l (200mg/dl).
- Theo khuyến cáo của Hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2010:
thêm tiêu chuẩn HbA1C ≥ 6,5.
1.3. HỆ THỐNG TƯỚI MÁU NÃO VÀ CHẨN ĐOÁN AIS
1.3.1. Đặc điểm giải phẫu chính về giải phẫu tuần hoàn não
Não được tưới máu bởi hai hệ động mạch xuất phát từ động mạch chủ
là hệ thống động mạch cảnh trong và hệ thống động mạch sống nền. Mỗi hệ
có 2 động mạch giống nhau về giải phẫu và chức năng, ở bên phải và bên trái.
* Hệ động mạch cảnh trong và các nhánh của nó: cấp máu cho
khoảng 2/3 trước của bán cầu đại não, động mạch cảnh trong có 1 ngành bên
quan trọng là động mạch mắt và một số ngành bên nhỏ cho dây thần kinh
sinh ba, tuyến yên, màng não giữa, động mạch thông sau và động mạch
mạch mạc trước. Mỗi động mạch não chia làm 2 loại ngành:
- Loại ngành nông tạo nên động mạch vỏ não.
- Loại ngành sâu đi thẳng vào phần sâu của não.


14

Có hai nhánh quan trọng là: động mạch heubner (nhánh của động
mạch não trước) và động mạch thể vân ngoài (động mạch charcot - nhánh của
động mạch não giữa).
Đặc điểm quan trọng của tuần hoàn này là: hệ thống nông và sâu độc
lập nhau, trong hệ thống sâu các nhánh không nối thông với nhau mà có cấu
trúc tận cùng.
* Cấu trúc hệ thống động mạch sống nền (ở thân não): có đặc điểm
riêng theo Feix và Hillenend mô tả gồm ba nhóm:

- Những động mạch trung tâm đi sâu vào theo con đường giữa.
- Những động mạch vòng ngắn đi sâu ở mức trước bên.
- Những động mạch vòng bao quanh mặt bên của thân não đến đường
sau bên mới đi vào sâu.
* Tuần hoàn não có một hệ thống nối thông quan trọng, theo
Lazorther mô tả với ba mức lớn:
- Mức I: giữa các động mạch lớn động mạch cảnh trong, động mạch
ngoài, động mạch đốt sống với nhau.
- Mức II: là đa giác Willis - hệ thống độc đáo, duy nhất trong cơ thể, nó
nối các động mạch não lớn qua các động mạch thông ở nền não.
• Động mạch thông trước nối hai động mạch não trước (nhánh tận cùng
của động mạch cảnh trong phải và trái).
• Động mạch thông sau nối các động mạch cảnh trong với các động
mạch não sau (nhánh tận cùng của động mạch thân nền).
- Mức III: là sự tiếp nối giữa các nhánh nông của mỗi động mạch và
giữa nhánh nông của các động mạch (động mạch não giữa, động mạch não


15

trước, động mạch não sau) với nhau. Bình thường hệ thống nối thông này
không hoạt động.
Mặc dù có các vòng nối phong phú như vậy nhưng máu không chảy lẫn
lộn từ khu vực mạch máu này sang khu vực của mạch máu khác. Khi có biến
cố tắc mạch, sự chênh lệch huyết áp giữa bên lành có huyết áp cao sẽ dồn
máu tưới bù cho bên bị tổn thương.
1.3.2. Định nghĩa và phân loại AIS
Trước hết thế nào là Tai biến mạch máu não: theo Tổ chức y tế thế giới
(1990) tai biến mạch máu não là các thiếu sót thần kinh sảy ra đột ngột với
các triệu chứng khu trú hơn là lan toả, các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ hoặc

bệnh nhân chết trong 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn
Tai biến mạch máu não có hai loại là AIS và Xuất huyết não.
1.3.2.1. Định nghĩa: AIS xảy ra khi mạch máu não bị tắc, tổ chức não được
tưới máu bởi động mạch đó không được nuôi dưỡng mà bị hoại tử; kèm theo
các triệu chứng và hội chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não bị tổn
thương .
Nguyên nhân: có 3 nguyên nhân lớn; huyết khối mạch (Thrombosis),
co thắt mạch (Vasoconstriction), nhồi máu não (Embolism).
1.3.2.2. Phân loại AIS: có nhiều cách phân loại
* Phân loại các AIS dựa trên sinh lý bệnh học: được chia làm 4 loại
(Trên cơ sở hệ thống phân loại của "thử nghiệm điều trị tai biến mạch máu
não cấp tính mã số ORG 10172 - của Hoa Kỳ - trial of ORG 10172 in Acute
Stroke Therapy)( trích dẫn theo ).
- Loại 1: AIS do các rối loạn từ tim.
- Loại 2: AIS liên quan đến các mạch máu lớn.


16

- Loại 3: AIS liên quan đến bệnh mạch máu nhỏ.
- Loại 4: AIS liên quan đến các nguyên nhân khác và chưa biết.
* Phân loại dựa vào sự tiến triển theo mức độ nặng của bệnh:
- Loại 1: cơn Thiếu máu cục bộ não thoáng qua (Transient Ischemic
Attack - TIA), những rối loạn chức năng thần kinh mang tính cục bộ, hồi phục
hoàn toàn trong vòng 24 giờ.
- Loại 2: thiếu sót thần kinh do thiếu máu hồi phục được (Reversible
Ischemic Neurologic Deficit - RIND): các thiếu sót thần kinh tồn tại quá 24
giờ nhưng hồi phục hoàn toàn.
- Loại 3: tai biến Nhồi máu não (Ischemic Stroke). Xảy ra khi có rối
loạn huyết động, kết quả là tai biến mạch máu não được hình thành. Các bệnh

nhân tai biến thiếu máu toàn bộ cho thấy không có sự tồi tệ hoặc thay đổi bất
thường nào khác nữa của các thiếu sót thần kinh của họ.
- Loại 4: tai biến Nhồi máu não tiến triển (Progressive Ischemic
Stroke); nhồi máu não tiến triển là các thiếu sót thần kinh cục bộ, do thiếu
máu mà tính chất nặng nề hoặc lan toả kéo dài quá một vài giờ hoặc một vài
ngày sau khi khỏi bệnh. Nhồi máu não tiến triển có tiên lượng khác nhau.
1.3.3. Sinh lý bệnh trong quá trình AIS
1.3.3.1. Sự giảm lưu lượng máu não và sự thiếu hụt cung cấp oxy mở màn
cho các tổn thương của tế bào hình sao
Trong quá trình AIS người ta thấy một sự hạ thấp dần lưu lượng máu
não đến khoảng 80% và sự tăng chênh lệch của oxy giữa động mạch và tĩnh
mạch não. Nếu sự cung cấp oxy không đủ, các ty lạp thể của tế bào thần kinh
đệm lúc bình thường rất giàu glycero - phosphate dehydrogenases, không đảm


17

nhiệm được các nhu cầu năng lượng của não do suy sụp sự tổng hợp sinh hoá
của ATP (ATP là nguồn cung cấp năng lượng duy nhất cho não).
Khi có sự giảm áp lực oxy làm nghẽn ở thang tế bào, sự sản xuất ATP
bị giảm sút và dẫn đến dần dần sự mất K+, sự xâm nhập các ion Cl- và Na+ vào
tế bào sao gây phù nề tế bào thần kinh đệm.
Phù não xuất hiện sớm vào khoảng 3 giờ sau khi nghẽn mạch và tiến
tới tối đa trong 24 giờ, tồn tại và lan toả lớn đến 72 giờ. Trước tiên là một phù
tế bào làm hư hỏng tế bào sao (là tế bào làm nhiệm vụ trung gian chuyển hoá
giữa mao mạch và neuron).
Sự tái lập tuần hoàn ở khu vực AIS: khi cục tắc di chuyển đi giải phóng
đường vào của một mạch, máu sẽ tưới cho vùng thiếu máu, nhưng vì thành
mạch kém chất lượng do đó để hồng cầu thoát ra khỏi thành mạch, biến khu
vực nhồi máu nhạt (lúc đầu) thành nhồi máu đỏ gây nên nhồi máu não xuất

huyết và bệnh cảnh lâm sàng nặng lên.
1.3.3.2. Vùng tranh tối tranh sáng:
Phần lớn các biến cố thiếu máu não cục bộ là do tắc nghẽn động mạch
nguyên nhân do huyết khối. Sự gián đoạn đột ngột dòng máu, nếu nặng và
kéo dài sẽ dẫn đến nhồi máu não.
Trong nhiều thế kỷ qua, não được cho là chỉ dung nạp với sự thiếu máu
trong vài phút, sự chết của tế bào não được xem là không hồi phục. Tuy nhiên
một loạt các khảo sát vào những năm 1980 đã chứng minh rằng chỉ có một
phần nhu mô não bị phá hủy nhanh chóng và không có khả năng phục hồi sau
sự thiếu máu cục bộ. Và có một vùng bao quanh vẫn có khả năng sống được
trong một vài giờ. Khái niệm này đã được đề cập đến với tên gọi là “vùng
tranh tối tranh sáng” ,. Sự bảo tồn được dòng máu đến khu vực này trong một
khoảng thời gian chắc chắn có thể cứu được các “tế bào có thể cứu sống


18

được” và làm giảm mức độ các khiếm khuyết thần kinh. Một cách để tái thiết
lập lại dòng máu là làm tan cục huyết khối, và khái niệm này đã dẫn đến việc
dùng thuốc tiêu huyết khối để điều trị .
Vùng tranh tối tranh sáng được định nghĩa là khu vực não nhận dòng máu
não theo vùng (rCBF) nằm giữa hai giá trị tới hạn. Đầu tiên, giá trị tới hạn cao
hơn liên quan đến liệt các tế bào thần kinh; các khu vực não nhận dòng máu
não vùng dưới 18-20 ml/100g/phút sẽ không còn chức năng. Thứ hai, giá trị
tới hạn thấp hơn liên quan đến tế bào bị chết; các khu vực não nhận dưới 8-10
ml/100g/phút sẽ không sống, và khu vực này sẽ trở thành lõi của nhồi máu.
Các tế bào thần kinh ở vùng tranh tối tranh sáng là vùng có thể cứu sống được
mặc dù cơ chế của hiện tượng này còn chưa được biết. Tiến trình thời gian
của chết tế bào ở vùng lõi là nhanh chóng, trái lại các tế bào ở vùng tranh tối
tranh sáng có thể sống kéo dài đến vài giờ .

Không lâu sau mô tả đầu tiên về vùng tranh tối tranh sáng, người ta
nhận thấy rằng, các tế bào không thể sống mãi mãi. Do đó, rõ ràng là vùng
tranh tối tranh sáng liên quan đến hai thông số khác nhau: dòng máu và thời
gian. Thực nghiệm

trên khỉ cho thấy các tế bào ở một vùng nhận 20

ml/100g/phút sẽ sống được trong một ít giờ, nhưng tế bào nhận 12
ml/100g/phút chỉ có thể sống được 2 giờ. Điều này cho thấy là trải qua thời
gian, vùng “lõi” của nhồi máu sẽ lớn dần, cuối cùng là cả vùng tranh tối tranh
sáng. Chính vì vậy trên lâm sàng mới đưa ra khái niêm “thời gian là não”. Nói
cách khác, có một sự gia tăng tỷ lệ não bị mất dòng máu dưới ngưỡng tới hạn
đối với sự sống sót của tế bào thần kinh.
Tùy theo từng bệnh nhân, vùng tranh tối tranh sáng có thể được xác định
muộn tới 16 giờ sau khởi phát cơn đột quỵ não nhưng ở các trường hợp khác
thì không còn thấy vùng tranh tối tranh sáng sau 5 giờ. Ở những bệnh nhân
không được điều trị, kích thước cuối cùng của ổ nhồi máu gần như bằng với


19

kích thước của “vùng tranh tối tranh sáng”, điều này gợi ý rằng lõi nhồi máu
đã to ra và gộp vào cả vùng tranh tối tranh sáng. Ở những bệnh nhân mà được
tái thông mạch, vùng nhồi máu cuối cùng nhỏ hơn, chỉ là kích thước của lõi
nhồi máu, điều này gợi ý rằng tiêu sợi huyết đã ngăn ngừa sự lan rộng của lõi
nhồi máu.
Cho đến rất gần đây, khái niệm vùng tranh tối tranh sáng đơn giản chỉ gồm
hai vùng, một vùng lõi và một vùng bao quanh bên ngoài (hình 1).
Vùng tranh tối tranh sáng

Hình 1

Lõi ổ nhồi máu

Tuy nhiên có một số vấn đề đối với khái niệm đơn giản về vùng tranh
tối tranh sáng. Nhiều bệnh nhân đáp ứng với điều trị thuốc tiêu sợi huyết và
có sự hồi phục tốt đã không cho thấy một kiểu trên hình ảnh chụp cắt lớp phát
điện tử dương hoặc chụp cộng hưởng từ mà phù hợp giữa một vùng lõi dự
đoán và một vùng tranh tối tranh sáng lớn hơn. Như vậy rõ ràng rằng khái
niệm vùng tranh tối tranh sáng nên được mở rộng bao gồm nhiều kiểu dòng
chảy phức tạp hơn. Ví dụ hình 1 minh họa một biểu hiện có thể diễn ra trong
đó một lõi ở trung tâm được bao quanh bởi nhiều dòng nửa tối, một số trong
số đó gồm các vùng tăng thêm có dòng rất thấp hoặc vùng lõi. Đó rất có thể là
các vùng khác nhau của não sẽ nhận các mức dòng nửa tối và sự phân bố của
các khu vực này ở não được quyết định bởi các mức độ vòng tuần hoàn bàng


20

hệ khác nhau từ các mạch máu khác. Những vòng tuần hoàn bàng hệ này nhìn
chung nối với nhau ở màng mềm bởi các nhánh tận của các động mạch lớn
hơn .
Cho dù các kiểu dòng máu về mặt không gian thay đổi như thế nào, thì
cũng rõ ràng rằng các tế bào ở vùng tranh tối tranh sáng sẽ không thể sống vô
hạn định. Khoảng thời gian chính xác của sự sống sót không rõ, và có thể
khác nhau ở các hoàn cảnh khác nhau. Các tế bào ở những vùng nhận từ 10
đến 20 ml/100g/phút có thể sống sót trong vài giờ, nhưng không rõ số giờ
chính xác. Nhiều yếu tố có thể làm giảm thời gian như các tế bào được tưới
máu ở vùng rìa có thể sống sót, ví dụ như tăng thân nhiệt 1 0 hoặc 20C sẽ làm
thúc đẩy tế bào chết, tăng glucose máu cũng có thể thúc đẩy tế bào chết. Các

mức dòng máu ở vùng rìa như thế này tuy không thể hỗ trợ sự sống sót của tế
bào thần kinh trong thời gian vô hạn, nhưng có thể đủ để cung cấp các chất
bảo vệ tế bào thần kinh ở vùng thiếu máu não. Do đó, trong việc trì hoãn tái
thông mạch máu và khôi phục lại dòng máu, có một số biện pháp điều trị có
thể tác động trực tiếp vào các tế bào thần kinh bị bất hoạt ở vùng tranh tối
tranh sáng. Các chất bảo vệ tế bào thần kinh có thể cứu não bằng cách giữ và
duy trì các tế bào thần kinh cho đến khi dòng máu được khôi phục. Các cơ
chế có thể của bảo vệ tế bào thần kinh có thể bao gồm làm gián đoạn các kích
thích gây độc với tế bào ở vùng thiếu máu, ngăn cản sự chết theo chương
trình, ức chế đáp ứng viêm xảy ra sau thiếu máu não.
1.3.3.3. Những rối loạn trong AIS
Trong AIS, ATP là năng lượng chính bị giảm sút nghiêm trọng. Trong
môi trường đủ oxy mỗi mol glucose chuyển hoá thành 38 ATP, nhưng ở môi
trường thiếu oxy, chuyển hoá glucose đi theo con đường kỵ khí mỗi mol
glucose chỉ sản xuất được 2 ATP.


21

Glucose đi qua hàng rào máu não nhờ các véc tơ trung gian của lớp nội
mô đặc biệt. Khi bị AIS có một số lượng glucose còn lại rất ít và nhanh chóng
cạn kiệt. Trên chuột thực nghiệm bị AIS, sau 2 phút não không còn ATP,
phosphocreatine, glucose và glycogen. Sự phân huỷ glucose trong môi trường
thiếu oxy dẫn tới hậu quả ứ đọng axit lactic, độ pH giảm nhanh trong vùng
AIS. Khi lưu lượng máu được phục hồi độ pH có thể tăng, mặc dù như vậy
axit lactic vẫn tăng. Axit lactic tăng dẫn đến hậu quả nghiêm trọng. Độ pH
giảm phối hợp với giảm chuyển hoá glucose trong não chủ yếu do men
phosphofructokinase nhậy với pH. Khi pH dưới 6,1 sẽ làm ngừng hoàn toàn
quá trình oxy hoá phosphoryl . Sự toan hoá do axit lactic làm nặng lên bề mặt
tổ chức tế bào mà vỏ não phải chịu đựng. Như vậy pH hạ sẽ làm giảm khả

năng sản xuất ATP của tế bào bị tổn thương và làm mất đi sự toàn vẹn về
thẩm thấu tế bào. Khi AIS hoàn toàn xảy ra cũng gây sự trao đổi nhanh chóng
các ion trong não, K+ rời khỏi khoang trong tế bào làm gia tăng nồng độ K +
ngoài tế bào, kích thích nhập Cl- vào trong tế bào, sự cân bằng về sức chứa
được duy trì bởi sự trao đổi của K+ và Cl-. Sự tăng các ion trong tế bào là
nguyên nhân của phù tế bào hình sao, làm gia tăng ảnh hưởng của thiếu máu.
Nồng độ Ca++ và Na+ bị giảm xuống ở trong dịch ngoài tế bào trong khi đó lại
tăng lên trong tế bào. Tổn thương tế bào não do Ca ++ tăng lên trong tế bào tồn
tại vĩnh viễn, gây chết ty lạp thể, chết tế bào. Ở đây Ca ++ sẽ kết hợp lại thành
dạng canxi- protein như là calmodulin dinase C (là dạng protein dư thừa trong
tế bào). Sự gắn canxi dẫn tới sự thay đổi hình thể và sản sinh ra dạng protein
hoạt động. Mặt khác do sự kích thích chuyển hoá đòi hỏi phải sử dụng thêm
năng lượng cung cấp từ ATP, đồng thời tăng sản sinh các độc tố kích thích thần
kinh như glutamate của thụ thể N- methyl - D - aspartate (NMDA) làm tăng giải
phóng Ca++ từ lưới nội bào. Glutamate là một độc tố thần kinh nhanh và tiềm
tàng, nếu phơi nhiễm với 100 microgam glutamate trong 5 phút là đủ để phá huỷ


22

một lượng lớn nơron vỏ não. Chính vì vậy mà khi có tăng đường huyết sẽ làm
AIS nặng lên .
Một câu hỏi được đặt ra trong AIS, ở vùng tranh tối tranh sáng pH
trong tế bào có liên quan với đường huyết và axit lactic như thế nào?. Theo
Combs DJ và cộng sự (1990), nghiên cứu trên động vật thực nghiệm cho thấy:
cả đường huyết và axit lactic trong não là yếu tố dự đoán pH vùng bị thiếu
máu qua các phương trình hồi quy tuyến tính đơn giản. Tuy nhiên đường
huyết là yếu tố dự đoán tốt hơn axit lactic và thể hiện bằng phương trình pH i
= (- 7,55x10-4) đường huyết + 6,85, điều này có nghĩa khi đường huyết càng
cao thì pH trong tế bào vùng thiếu máu càng giảm .

Nhiều giả thiết cho rằng nồng độ glucose có ảnh hưởng đến mở rộng
phạm vi tổn thương tế bào . Theo Myers (1979) nghiên cứu trên động vật cho
thấy ở những động vật ăn no có tăng đường huyết thì có tổn thương thiếu máu
lớn hơn những động vật ăn đói, mà cho là có liên quan đến sự tạo thành axit
lactic và tình trạng toan . Theo nghiên cứu tiến cứu của Weir CJ và cộng sự 1997 trên 645 bệnh nhân bị AIS có tăng đường huyết mà không có đái tháo
đường trước đó có tiên lượng tồi hơn những bệnh nhân không có tăng đường
huyết, do tăng đường huyết làm gia tăng tình trạng phù não và kích thước ổ
nhồi máu .
Theo Choop và cộng sự (1987) pH mô não giảm đến mức 5,2 sẽ kích
thích hoạt tính của enzyme lysosome, enzyme này kích thích quá trình thuỷ
phân lipit tạo ra nhiều gốc tự do, gây phá huỷ màng tế bào. Ở những động vật
có tăng đường huyết được đưa ra dấu hiệu tăng lactat có thể tăng đến 40mM
mà bình thường thấp hơn 1mM (Paschen et al.. 1987) .
Như vậy tăng đường huyết làm nặng thêm cho tổn thương não là do:
tăng đường huyết làm tổn thương hàng rào máu não, mở rộng vùng tổn
thương, làm tăng phù não, gia tăng chuyển hoá kỵ khí, gây toan chuyển hoá,


23

rối loạn chức năng ty lạp thể và làm giảm tưới máu não ở vùng tranh tối tranh
sáng dẫn đến chết tế bào . Cơ chế sinh lý bệnh gây tổn thương não do tăng
đường huyết ở bệnh nhân AIS được khái quát bởi sơ đồ sau:
Tăng đường
huyết

Chuyển hóa kị khí
Khuếch tán
Glucose
vào tế bào

Toan lactic,
pH trong tế bào

Giải phóng
Glutamate

++

Ca vào tế bào

Rối loạn
Tổng hợp protein

Tổn thương hàng rào
máu não, tăng tính
thấm, tăng gốc tự do

Rối loạn chức năng
nội mô mao mạch

Lưu lượng
dòng máu não

Rối loạn chức năng ty lạp thể
phù não, chết tế bào,
mở rộng tổn thương

1.3.4. Chẩn đoán AIS
1.3.4.1. Lâm sàng

Dựa vào định nghĩa tai biến mạch máu não của Tổ chức y tế thế giới
(1990).
Dựa vào các triệu chứng lâm sàng: Khởi bệnh đột ngột (trong vài giây),
cấp tính (trong vài phút), từng nấc theo kiểu bậc thang và nặng dần lên (trong
vài giờ đến vài ngày).


24

1.3.4.2. Các giai đoạn của AIS
Theo tiêu chuẩn của tác giả Oppenheimer S và Hachinski V (1992),
đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính được phân làm 3 giai đoạn: cấp 1
tuần, bán cấp 2- 4 tuần, mạn > 4 tuần
* Giai đoạn cấp (1tuần đầu) : có đặc điểm
Tụt não qua lều là nguyên nhân tử vong thường gặp nhất, đối với xuất
huyết não tử vong cao nhất trong 24 giờ đầu, còn AIS tỷ lệ tử vong cao nhất
tại thời điểm ngày thứ 4 - 5 sau đột quỵ.
Nguyên nhân của tụt não là kết quả của tăng tăng áp lực nội sọ bởi phù
não, thể tích khối choán chỗ, có tới 93% bệnh nhân đột qụy có phù não (hình
ảnh vi thể). Có sự tương quan chặt chẽ giữa kích thước ổ nhồi máu hiệu ứng
khối, tình trạng đè đẩy đường giữa, tình trạng thần kinh và tiên lượng.
Co giật xảy ra sớm sau đột quỵ, thường đơn lẻ cục bộ và dễ kiểm soát.
Biến chứng co giật chiếm 11% của nhồi máu hoặc chảy máu, có liên quan đến
tổn thương vùng vỏ và hay xảy ra ở nhóm nguyên nhân do tim hơn những
nhóm nguyên nhân khác, 33% sảy ra trong 2 tuần đầu và 90% trong số này
xảy ra trong ngày đầu tiên.
Trong pha cấp thường hay có rối loạn nội tiết và chuyển hóa, làm ảnh
hưởng đến mức độ nặng và tiên lượng tử vong. Theo kết quả nghiên cứu của
Melamed, tăng đường huyết gặp tới 28% ở những bệnh nhân đột quỵ trong
pha cấp mà không có tiền sử đái tháo đường.

Rối loạn nước điện giải xảy ra trong tuần đầu là do bài tiết không thoả
đáng hormon chống bài niệu (SIADH) gặp 10% ở những bệnh nhân AIS.
Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ của đột quỵ và hơn 80% bệnh nhân
trong pha cấp có tăng huyết áp.


25

Triệu chứng sốt gặp tới 44% sau đột quỵ và thường liên quan đến mức
độ nặng của đột quỵ, nhiễm trùng (hô hấp, tiết niệu..) hoặc huyết khối tĩnh
mạch sâu.
Biến chứng tim mạch: trong giai đoạn cấp tỷ lệ tử vong do nguyên nhân
này chiếm tới 19%. Đột quỵ và bệnh lý mạch vành thường đi cùng với nhau.
Tuy vậy đột quỵ có thể gây ảnh hưởng một cách độc lập đến biến chứng tim
mạch theo cơ chế thiếu máu, nhất là trong tổn thương thuỳ đảo .
* Giai đoạn bán cấp (2 - 4 tuần) : ở giai đoạn này có nhiều biến chứng xảy
ra gây tử vong như:
Nhiễm trùng là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong, viêm phổi gặp 35%,
nhiễm trùng huyết 5%, nhồi máu phổi 5%.
Biến chứng tim mạch gây tử vong chiếm 31%, còn do tụt não chỉ gặp 8%.
Trầm cảm gặp tới 50% trong giai đoạn này và thường liên quan tới tổn
thương vùng bán cầu não trái phía trước.
* Giai đoạn mạn tính (> 4 tuần)
Là giai đoạn phục hồi và di chứng, tỷ lệ tử vong tích luỹ 40 - 50% trong
5 năm. Khoảng 2/3 - 3/4 sống sót là có thể đi lại và tự chăm sóc bản thân (tắm
giặt, mặc quần áo..), tuy nhiên chỉ có khoảng 25 - 50% trong số này là có thể
trở lại làm việc. Điều quan trọng là phải phục hồi chức năng về cả vận động
và tâm thần kinh sớm sẽ có tiên lượng tốt hơn .