Mô tả một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ở mỗi giai đoạn bệnh

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao có tên khoa học là
Mycobacterium Tubeculosis gây ra. Ngày nay bệnh lao còn phổ biến ở các nước
đang phát triển trong đó có Việt Nam, lứa tuổi mắc bệnh lao nhiều là lứa tuổi lao
động nên bệnh lao có ảnh hưởng sâu sắc đến đời sống kinh tế và xã hội.
Bệnh lao trên lâm sàng rất đa dạng, vi khuẩn lao có thể tấn công bất cứ cơ
quan nào trong cơ thể con người như: hô hấp, tiờu hoỏ, tuần hoàn, tiết niệu,
thần kinh, cơ xương khớp….Trong đó lao màng não (LMN) là thể lao ngoài
phổi nặng nhất [33], [47], [53]. Trước đây LMN hay gặp ở các nước đang
phát triển, ngày nay gặp cả ở những nước đã phát triển như Mỹ, châu
Âu….Sự bùng nổ của đại dịch HIV/AIDS đã ảnh hưởng mạnh mẽ đến tình
hình dịch tễ bệnh lao. Do tính chất nghiêm trọng của bệnh LMN nờn đã được
nhiều nhà nghiên cứu trên thế giới quan tâm [35], [36], [38], [60], [92].
Những nghiên cứu đều cho thấy bệnh LMN có tỷ lệ tử vong cao, biến chứng
và di chứng nhiều ở những bệnh nhân được điều trị ở giai đoạn muộn. Lâm
sàng LMN được chia làm ba giai đoạn (chủ yếu dựa vào tình trạng tri giác của
người bệnh): giai đoạn I người bệnh hoàn toàn tỉnh táo, giai đoạn II người
bệnh có biểu hiện rối loạn ý thức nhẹ, sang giai đoạn III tình trạng rối loạn ý
thức nặng nề người bệnh mê sảng hoặc hôn mê [32], [61]. Chẩn đoán LMN
sớm là rất quan trọng, giúp cho việc điều trị sớm, giảm tỷ lệ tử vong, hạn chế
biến chứng và di chứng cho người bệnh [30], [41], [57], [59], [69], [71].
Nghiên cứu về triệu chứng lâm sàng ở từng giai đoạn của bệnh (nhất là ở giai
đoạn I) khi chưa có biểu hiện rõ triệu chứng màng não sẽ góp phần vào việc
chẩn đoán sớm LMN.
Ngày nay đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán LMN như áp dụng các kỹ
thuật PCR, ELISA để tìm vi khuẩn lao trực tiếp hoặc gián tiếp trong dịch não


2

tuỷ có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn hẳn các kỹ thuật cổ điển như nhuộm
soi trực tiếp, nuôi cấy [6], [8], [12], [46], [77]. Tuy nhiờn các kỹ thuật này chỉ
có thể tiến hành được ở tuyến trung ương, trong các labo hiện đại, chi phí
cũng khá cao và chưa có điều kiện áp dụng rộng rãi.
Ở nước ta đã có nhiều nghiên cứu về LMN nhưng rất ít có nghiên cứu mô tả
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ba giai đoạn bệnh: các triệu chứng lâm
sàng nào hay gặp ở mỗi giai đoạn (ngoài dấu hiệu tri giác), thay đổi DNT ở từng
giai đoạn có khác nhau về các thành phần sinh hoá, tế bào, khả năng tìm thấy vi
khuẩn lao trong DNT?... Từ thực tế trên đây chúng tôi nghiên cứu đề tài này
nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân
lao màng não người lớn theo ba giai đoạn lõm sàng.
2. Xác định mối liên quan của một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm
sàng ở mỗi giai đoạn bệnh.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược về lịch sử nghiên cứu lao màng não và các giai đoạn của bệnh
1.1.1 Nghiên cứu về lao màng não
* Trên thế giới
Lao màng não đã được khám phá từ lâu đời. Hypocrat (460 – 377 trước
công nguyên) đã mô tả triệu chứng của LMN khá tỉ mỉ giống như bệnh viêm
não. Từ thế kỷ 18 đến nay LMN mới được nghiên cứu một cách khoa học.
Năm 1786 Robert Whytt mô tả một cách rừ ràng bệnh cảnh của lao màng não.
Rober Koch (1882) là người phát hiện ra vi khuẩn lao giải thích rõ ràng căn

nguyên gây ra LMN. Năm 1888 lần đầu tiên y học tìm thấy vi khuẩn lao trong
dịch não tuỷ của một bệnh nhân chết vì lao màng não. Năm 1891 Hein Rich
Kvinke mô tả và hoàn thiện kỹ thuật chọc tuỷ sống mở ra triển vọng chẩn
đoán và điều trị bệnh LMN sớm [2], kỹ thuật này đã được áp dụng rộng rãi
đến ngày nay.
Trong thời gian đầu, chẩn đoán bệnh thường muộn và chưa có thuốc điều
trị đặc hiệu nên tỷ lệ tử vong thường rất cao gần 100%. Từ năm 1945 - 1950
streptomyxin được dùng để điều trị LMN, tỷ lệ tử vong lúc này khoảng
60%. Tiếp theo đó, với sự phát hiện nhiều thuốc chống lao khác người ta
đó dựng phối hợp streptomyxin, pyrazinamid, rimifon và corticoid để điều
trị LMN đã đạt được kết quả tốt trong những trường hợp cấp tính và phự
nóo, nên làm giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng của bệnh [29]. Cùng với sự
phát triển của các phương tiện hồi sức cấp cứu và các kỹ thuật chẩn đoán


4

bệnh hiện đại (PCR, ELISA), tỷ lệ tử vong của bệnh LMN đã hạ thấp
xuống đáng kể [2].
Tuy nhiên trong tình hình hiện nay đã và đang nổi lên những khó khăn lớn
trong chẩn đoán và điều trị bệnh lao nói chung trong đó có LMN. Đó là sự gia
tăng của đại dịch HIV/AIDS và sự xuất hiện các chủng vi khuẩn lao đa kháng
thuốc. Sự phối hợp giữa LMN và nhiễm HIV làm cho bệnh càng trở nên trầm
trọng, trong một số trường hợp tạo ra bệnh cảnh lõm sàng khác với kinh điển,
khó chẩn đoán và điều trị với thể này [39], [64], [90], [93]. Tình hình kháng
thuốc của vi khuẩn lao gia tăng, đặc biệt nguy hiểm là kháng các loại thuốc
rimifon, rifampicin, pyrazinamid là một trong những nguyên nhõn chớnh gõy
tử vong cho bệnh nhõn LMN [18], [48], [80]. Nghiên Cứu của Estee Torok
và CS (2008) nhận thấy bệnh nhõn LMN có HIV ở người lớn khó chẩn đoán
với tỉ lệ cao bạch cầu đa nhõn trung tớnh trong dịch nóo tuỷ, tỉ lệ kháng thuốc

cao [54]. Cecchini D (2009) cho rằng bệnh nhõn HIV dễ mắc LMN và các
chủng M. Tuberculosis kháng thuốc hơn, tỉ lệ tử vong 63,3% cao hơn hẳn
nhúm không có HIV (17,5%) [43].
* Tại Việt Nam
Năm 1980 Nguyễn Danh Đồng nhận xét trên 40 trường hợp tử
vong do LMN tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỉ lệ người lớn là 50%,
tác giả cũng lưu ý rằng có 50% dịch não tuỷ đục là nguyên nhân chẩn đoán
nhầm với viêm màng não mủ với tỷ lệ cao: ở tuyến tỉnh là 50%, ở Bạch Mai
là 25% [5]. Trần Hà và CS (1987) nghiờn cứu tình hình bệnh lao tại Viện Lao
Bệnh Phổi Trung ương nhận thấy LMN ở người lớn chiếm 12% trong các thể
lao ngoài phổi và đứng hàng thứ tư trong tổng số bệnh nhân lao vào điều trị
tại Viện Lao và Bệnh Phổi [10]. Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đình


5

Hường và CS (1991) LMN người lớn vào điều trị tại Viện Lao và Bệnh Phổi
có xu hướng gia tăng, tỉ lệ tử vong do LMN người lớn 27,16% [14]. Hoàng
Long Phát (1993) với nghiên cứu về tình hình và đặc điểm tử vong tại viện lao
và bệnh phổi nhận thấy tử vong do LMN có chiều hướng gia tăng: từ năm 1980 1985 chiếm 19%, từ 1985 - 1990 chiếm 21,1% và năm 1992 chiếm 41,89% [20].
Kết quả nghiên cứu của Ngô Ngọc Am (1997) cho thấy lứa tuổi mắc bệnh cao
31 – 40 tuổi, thời gian phát hiện bệnh muộn 55,9% được chẩn đoán sau 2 tuần –
2 tháng, khi vào viện 70 % ở giai đoạn II, III [1]. Năm 2000, Nguyễn Thị
Diễm Hồng với nghiên cứu áp dụng kỹ thuật PCR và ELISA trong chẩn đoán
LMN ở người lớn cho thấy độ nhạy của PCR là 72.7%, của ELISA là 56.8%,
độ đặc hiệu của PCR là 91.7%, Của ELISA là 90.4% và cao hơn hẳn các biện
pháp cổ điển như soi kính, nuôi cấy [12].
Các tác giả nghiên cứu LMN đều nhận xét người lớn trong lứa tuổi lao
động hay mắc LMN.
1.1.2 Nghiên cứu về các giai đoạn của lao màng não

* Trên thế giới
Hội đồng nghiên cứu y học Anh (1948) đã đưa ra tiêu chuẩn phân chia
giai đoạn lâm sàng của LMN gồm 3 giai đoạn I, II, III dựa theo dấu hiệu
chính là tri giác của người bệnh [32]. Nhưng gần đây các giai đoạn lâm sàng
của LMN mới được một số tác giả quan tâm nghiên cứu. Nghiên cứu của
Asoub (1998) nhận thấy 25% bệnh nhân LMN được chẩn đoán ở giai đoạn I,
55% ở giai đoạn II, 20% ở giai đoạn III, tử vong 75% ở giai đoạn III [35].
Sengoz G (2005) nghiên cứu 82 ca LMN ở Thổ Nhĩ Kỳ nhận thấy 28% bệnh
nhân vào viện ở giai đoạn I, 59% ở giai đoạn II, 23% ở giai đoạn III, diễn
biến của bệnh liờn quan đến giai đoạn lâm sàng, chẩn đoán và điều trị ở giai


6

đoạn sớm giúp giảm tỉ lệ tử vong và di chứng cho người bệnh [88]. Nghiên
cứu của Bemer P (2005) cho thấy nguy cơ tử vong của bệnh nhân LMN ở
giai đoạn III cao gấp 4,5 lần ở giai đoạn I,II [38]. Arangzeb ( 2008) nghiên
cứu về hình ảnh x – quang phổi của bệnh nhân LMN nhận thấy tổn thương ở
phổi gặp trong 30% các trường hợp và có liên quan chặt chẽ đến giai đoạn
lâm sàng, Tỉ lệ tổn thương phổi tỉ lệ thuận với giai đoạn bệnh: 16,7% ở giai
đoạn I, 40% ở giai đoạn II và 43,3% ở giai đoạn III. Các nghiên cứu đều nhận
thấy không có tử vong và rất ít di chứng ở giai đoạn I, giai đoạn III tỉ lệ tử
vong cao và di chứng nặng nề [34], [60]. Việc phát hiện và chẩn đoán bệnh ở
giai đoạn I khi bệnh nhân còn hoàn toàn tỉnh táo là rất quan trọng giúp giảm tỉ lệ
tử vong và di chứng cho người bệnh.
* Tại Việt Nam
Ở nước ta rất ít có nghiên cứu về các giai đoạn lâm sàng của LMN. Phạm
Thị Thái Hà (2001) với nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
hiệu quả chẩn đoán LMN ở người lớn giai đoạn I,II của các kỹ thuật PCR,
ELISA nhận thấy: 40,9% bệnh nhân LMN vào viện ở giai đoạn I, 59,1% vào

viện ở giai đoạn II, tử vong ở giai đoạn II là 4,5%, tác giả cũng đưa ra nhận
xét nếu chẩn đoán được LMN ở giai đoạn I,II và điều trị ngay khi phát hiện
bệnh sẽ hạn chế được tử vong và di chứng cho người bệnh [8].
1.2 Cơ chế bệnh sinh của lao màng não.
Theo quan niệm chung LMN là một thể lao thứ phát. Đối chiếu với cơ chế
gây bệnh của Ranke (1916) bệnh lao tiến triển qua 3 giai đoạn thì lao màng
não ở giai đoạn 2. Ngày nay theo quan niệm bệnh lao phát triển qua 2 giai
đoạn thì LMN ở giai đoạn 2 [23].


7

- Giai đoạn I: (nhiễm lao)
Người chưa bao giờ tiếp xúc với vi khuẩn lao hít phải các hạt bụi có chứa
1 hay 2 vi khuẩn lao sống, những hạt nhỏ này theo luồng khí thở vào tận phế
nang. Tại phế nang các vi khuẩn này bị thực bào bởi đại thực bào phế nang và
các tế bào thực bào khác. Những vi khuẩn có độc lực cao hay bị thực bào bởi
những đại thực bào kém hoạt động thỡ chỳng nhân lên trong chớnh cỏc đại
thực bào đó và gây ra tổn thương lao đặc hiệu gọi là “săng sơ nhiễm”.
Các tổn thương có thể diễn biến theo hướng tốt đó là tổn thương có thể
xơ hoá hoặc vụi hoỏ. Ngược lại tổn thương có thể diễn biến theo chiều hướng
xấu, chất bã đậu hoá lỏng và nếu thông với phế quản sẽ thoát ra ngoài tạo
thành hang lao. Vi khuẩn lao lan theo đường bạch huyết tới hạch rốn phổi,
hạch trung thất và gây tổn thương lao ở đó.
Tổn thương tiờn phỏt bị hoại tử bã đậu hoá, được bao bọc bởi một vỏ xơ, vi
khuẩn lao vẫn tồn tại nhưng không hoạt động. Sau đó tổn thương có thể thành
sẹo, xơ hoá vĩnh viễn không hoạt động hoặc tổn thương tạm thời ổn định.
Vi khuẩn lao lần đầu tiên xâm nhập vào cơ thể trong phần lớn các trường
hợp chỉ gây ra những biến đổi về mặt sinh vật học. Trong giai đoạn này cơ
thể hình thành dị ứng và miễn dịch chống vi khuẩn lao (phản ứng

Tuberculin chuyển từ âm tính sang dương tính) [25]. Khi chưa có đại dịch
HIV/AIDS khoảng 90% tiến triển lành tính không có biểu hiện lâm sàng và
x – quang, 10% có biểu hiện lâm sàng và x - quang cấp tính xảy ra sau một
thời gian chuyển phản ứng Tuberculin. Khi nhiễm lao phối hợp với HIV thì
khả năng chuyển thành bệnh lao tăng gấp nhiều lần so với các trường hợp
chỉ có nhiễm lao[17].


8

- Giai đoạn II: ( bệnh lao )
Vi khuẩn lao gây ra LMN bằng 2 cơ chế sau:
+ Từ một sơ nhiễm lao cũ mà các tổn thương chưa hết vi khuẩn lao nay
hoạt động trở lại lan tràn theo đường máu, đường bạch huyết vào màng não
hoặc các tổn thương ở đám rối màng mạch làm lan toả vi khuẩn lao. Theo
Rich và CS (1933) thì những ổ lao ở sát màng não là căn nguyên gây ra LMN.
Vi khuẩn lao từ các ổ lao này dò vào màng não hoặc lan tràn theo đường máu
gây ra LMN.
+ Cơ thể tái nhiễm vi khuẩn lao: LMN xuất hiện muộn, đơn thuần. Tuỳ
mật độ ô nhiễm của môi trường xung quanh mà sự tái nhiễm có thể khác
nhau. Trong đa số các trường hợp nếu đã được tiêm chủng BCG hay đó cú sơ
nhiễm lao thì cơ thể có khả năng chống lại sự tái nhiễm này. Nhưng trong một
số trường hợp do sức đề kháng của cơ thể giảm sút vi khuẩn lao lan tràn theo
đường phế nang, mạch máu hay đường bạch huyết gây ra lao nhiều bộ phận
trong đó có LMN. Vì vậy LMN được coi là một thể lao cấp tính [18].
Theo Rich và CS (1933) những ổ lao nằm sát màng não là nguyên nhân
gây ra lao màng não vì người ta thấy có những ổ bã đậu nằm kề màng não đã
vỡ vào dịch não tuỷ. Cơ chế này giải thích được nhiều hiện tượng bệnh lý
[11], [18: sự phối hợp giữa lao màng não và lao kê, một mặt người ta thấy có
những ổ lao Rich phối hợp với những nốt kê ở phổi, mặt khác LMN xuất hiện

như là thứ phát do một nốt lao vỡ vào tĩnh mạch của màng mềm nóo. Cỏc thể
lao bán cấp của trục thần kinh phối hợp với lao kê mà không có sự thay đổi của
dịch não tuỷ có thể là một trong những biểu hiện lâm sàng khác của những ổ lao
ở não. Những phản ứng màng não của Lincoln không có vi khuẩn lao trong dịch
não tuỷ tương ứng với những thể lao ở nóo khụng vỡ vào màng não. Như vậy từ


9

một tổn thương lao trong cơ thể màng não bị lao qua trung gian là những ổ bã
đậu ở não. Những ổ này có trước LMN và được hình thành do lan toả bằng
đường máu [14], [18].
1.3 . Giải phẫu bệnh của lao màng não.
1.3.1 Thể lan rộng
* Đại thể
Quan sát về đại thể thường thấy có sự phối hợp giữa tổn thương ở màng
não và não.
- Ở màng não cú cỏc hạt lao, đỏm loột bã đậu tập trung chủ yếu ở đáy nóo,
chộo thị giác. Các hạt lao màu trắng, xỏm, trũn, kích thước 3 - 5 mm, nhẵn
chắc, cắt ngang ở giữa có chất bã đậu. Đối với lao màng não mới cũn cú thêm
hiện tượng phù nề, sung huyết. Trong lao màng não cũ có thể thấy màng não
dày, trắng, đôi khi có vách ngăn trong ống tuỷ, các não thất ứ nước giãn rộng,
thần kinh thị giác có thể bị teo và các dây thần kinh sọ bị chèn ép bởi các tổ
chức xơ của màng não.
- Tổn thương ở não là những hạt lao phân bố dọc theo mạch máu và những
ổ hoại tử bã đậu trong não.
* Vi thể
Tổn thương đặc hiệu của màng não là những nang lao kèm theo hiện
tượng giãn vỡ mao mạch ở não, tổ chức xơ phát triển xen kẽ với tổ chức
bã đậu.

Cũng hay gặp các tổn thuơng lao ở dây thần kinh sọ não, đặc biệt là các
dây thần kinh thị giác, cỏc dõy vận nhãn và còn gặp các dây thần kinh cột
sống, đôi khi có những nang lao rải rác trong nhu mô não [14].


10

1.3.2 Thể khu trú: ( Có 2 thể)
* Mảng màng não
Đường kính khoảng vài centimet, dày 2-3 mm. Lúc đầu mảng có màu
vàng nhạt, cuối thời kỳ tiến triển có màu xám nhạt và trở nên xơ cứng. Mảng
màng não thường xuất hiện ở vùng hồi trán và hồi đỉnh, chủ yếu gặp ở người
lớn. Về mặt vi thể mảng là một đám những nang lao nằm giữa những tổ chức
liên kết.
* U lao
Có một hoặc nhiều u lao ở đại não hoặc tiểu não. U thường ở nông. Đó là
một khối chất bã đậu ở trung tâm, được bao bọc bởi một vùng xơ và huyết
quản, có phản ứng của dây thần kinh đệm [11].
1.4 Biểu hiện lâm sàng của bệnh lao màng nóo
1.4.1 Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của LMN rất phức tạp và đa dạng, tuỳ theo thời
gian đến viện sớm hay muộn mà triệu chứng có thể nghèo nàn hoặc đầy đủ
phong phú. Trên thực tế Lâm sàng LMN bao gồm nhiều thể khác nhau làm
cho chẩn đoán bệnh gặp không ít khó khăn, dễ nhầm lẫn [2].Viêm màng não
do lao điển hình khởi đầu âm ỉ, thời gian xuất hiện các triệu chứng đầu tiên
đến khi chẩn đoán thường 10 – 14 ngày, cá biệt có trường hợp tới 10 tháng
[38]. Bệnh cảnh của LMN nằm trong bệnh cảnh của viêm màng não nói
chung là hội chứng do màng não bị viêm sinh ra (bao gồm: hội chứng nhiễm
trùng, hội chứng màng não, triệu chứng của dây thần kinh sọ não và tuỷ sống
bị kích thích) và triệu chứng do đại não bị kích thích hay ức chế.

11

Thể LMN kinh điển là thể hay gặp nhất, trước đây được coi là đặc thù
trong LMN ở trẻ em, ngày nay có xu hướng phổ biến ở cả người lớn.
* Tiền triệu
Các triệu chứng không rõ ràng, thường do hồi cứu lại mà biết, có thể
diễn biến trong một thời gian ngắn hoặc nhiều ngày. Cú các biểu hiện như sốt
nhẹ, kém ăn, mệt mỏi, người gầy sút, thay đổi tính tình (cáu gắt, lãnh đạm),
rối loạn giấc ngủ, giảm khả năng tập trung…[ 2].
* Giai đoạn phát bệnh
Các triệu chứng của bệnh ngày càng đầy đủ và rõ ràng. mới đầu là các
triệu chứng cơ năng và toàn thân rồi đến các triệu chứng thực thể.
- Sốt là dấu hiệu tương đối hằng định với tính chất sốt cao, dao động,
kéo dài, tăng lên về chiều và tối. Sốt có thể đơn độc trong vài tuần và có trước
biến đổi bất thường của dịch não tuỷ, trong quá trình sốt kéo dài nước não tuỷ
đầu tiên bình thường, không loại trừ được LMN. Theo Hoàng Thái và CS
(1986) sốt là triệu chứng thường gặp nhất, chiếm 94.4 % các trường hợp [30].
- Suy giảm toàn trạng: mệt mỏi, kém ăn, gầy sút là dấu hiệu thường có
trong nhiễm lao, song tồn tại bệnh lao ở những bệnh nhân có bề ngoài khoẻ
mạnh cũng không loại trừ.
- Đau đầu là triệu chứng thường gặp: có thể đau khu trú hay lan toả,
liên tục hay thành cơn, âm ỉ hay dữ dội và thường tăng lên khi có những kích
thích tiếng động hoặc ánh sáng. Triệu chứng này thường kết hợp với tình
trạng tăng trương lực cơ làm bệnh nhân hay nằm ở tư thế đặc biệt: nằm co
người, quay mặt vào bóng tối. Đau đầu do các đầu dây thần kinh ở màng nuôi


12

bị kích thích và do áp lực nội sọ tăng kích thích các dây thần kinh cảm thụ của
màng não. Đau đầu gặp trong 90,7% các trường hợp [5], [11].
- Nôn do dây thần kinh phế vị và cỏc nhỏnh của dây thần kinh đó nằm
ở đáy não thất IV bị kích thích, hoặc do sự kích thích của trung tâm nôn ở
thõn nóo. Nụn với đặc điểm nôn tự nhiên, nôn vọt, không liên quan tới bữa
ăn.
- Rối loạn tiờu hoỏ: thường là táo bón ở người lớn, cần phân biệt với đi
ngoài ít do chán ăn. Trẻ em có thể tiêu chảy.
- Rối loạn ý thức ở các mức độ từ nhẹ đến nặng: hay quên, nói lẫn, mất
định hướng về không gian và thời gian, mê sảng, hôn mê. Hôn mê sâu có thể
sảy ra sau các đợt hôn mê hoặc là hậu quả của một tai biến mạch máu não hay
một thiểu năng oxy nóo.
- Cơn co giật: nếu trong quá trình diễn biến của bệnh xuất hiện cơn co
giật phải nghĩ đến do thiếu oxy, giảm Na + hay phù nề não. Khi có co giật cục
bộ có thể tổn thương vỏ não hay vùng dưới vỏ.
- Dấu hiệu màng não: khám thấy cổ cứng, Kernig dương tính, vạch
màng não dương tính, tăng mẫn cảm ngoài da, tăng phản xạ gõn xương…
[28]. Sở dĩ có dấu hiệu này là do gốc dây thần kinh ở tuỷ và sọ não bị kích
thích, áp lực nội sọ tăng, trương lực cơ tăng và sức co cơ ở cổ, lưng, bắp tăng
[4].
- Liệt dây thần kinh sọ não: rối loạn vận nhãn, có thể xuất hiện đồng tử
hai bên không đều hoặc thay đổi phản xạ với ánh sáng, sụt mi (tổn thương dây
III, IV), Liệt mặt (tổn thương dây VII), nuốt nghẹn…Những dấu hiệu này gợi
ý đến tổn thương màng não ở nền sọ.


13

- Liệt nửa người: thường xuất hiện đột ngột, đôi khi diễn ra từ từ gây

khó khăn cho chẩn đoán. Đầu tiên có thể liệt một chi tương ứng với một nhũn
nóo nụng, liệt toàn bộ nửa người kèm theo cấm khẩu trong trường hợp nhũn
nóo sõu và rộng. Kiểm chứng về giải phẫu không phải luôn luôn phát hiện
được tổn thương mạch máu được coi là nguyên nhân của các triệu chứng trên.
Viêm màng não từng mảng có thể là nguyên nhân của bại não khu trú, khi mà
chất xuất tiết ép vào bề mặt của màng não, tình huống này hiếm gặp. Có thể
gặp liệt 2 chân trong trường hợp tuỷ sống bị tổn thương.
- Rối loạn cơ tròn: có thể gặp bớ đỏi, cầu bàng quang (+) hoặc tình
trạng tiểu tiện không tự chủ [11].
- Rối loạn thần kinh chức năng: thay đổi về nhịp thở, biến đổi về mạch,
huyết áp dao động, có những cơn nóng bừng do rối loạn vận mạch cũng là
những dấu hiệu của LMN [28].
Trong nhiều trường hợp có thể chỉ gặp hội chứng màng não đơn thuần,
không có dấu hiệu liệt thần kinh sọ não [5], [11].
* Giai đoạn cuối
Bệnh nhân trong giai đoạn này nếu không được điều trị kịp thời hoặc
không đáp ứng với điều trị thường tử vong trong tình trang hôn mê sâu và suy
kiệt. Những bệnh nhân sống sót thường cú cỏc di chứng về thần kinh và tâm
thần như: thay đổi tính tình, thiểu năng trí tuệ, liệt vận động, động kinh, rối
loạn nội tiết do tổn thương vùng dưới đồi… [2].
Trên lâm sàng còn gặp các thể không điển hình gây không ít khó khăn
cho chẩn đoán. Thể LMN ở người già triệu chứng thường kín đáo, chẩn đoán
thường muộn. Thể toàn thân bệnh cảnh lâm sàng giống nhiễm khuẩn huyết.
Thể tâm thần cú cỏc rối loạn tâm thần nổi trội, dễ nhầm với các bệnh tâm thần


14

khác. Thể giả u thường do các khối u lao khá lớn nằm ở vùng bán cầu hoặc
dưới lều [2].

1.4.2 Phân chia giai đoạn lâm sàng lao màng nóo
* Theo phân loại cổ điển của hội đồng nghiên cứu y học Anh 1948 [32]
diễn biến lõm sàng của LMN được chia thành 3 giai đoạn:
- Giai đoạn I: bệnh nhõn hoàn toàn tỉnh táo, có dấu hiệu kích thích màng
não nhưng chưa có dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Giai đoạn II: bệnh nhõn cú rối loạn ý thức nhưng chưa có hôn mê, có
thể có dấu hiệu liệt thần kinh khu trú hoặc liệt các dây thần kinh sọ não.
- Giai đoạn III: bệnh nhõn cú hôn mê, có thể liệt thần kinh khu trú hoặc
liệt các dây thần kinh sọ não.
* Theo Jose A.C.L 2004 [61] diễn biến lâm sàng của LMN được chia
thành 3 giai đoạn:
- Giai đoạn I: biểu hiện các triệu chứng toàn thân là chính. Có thể gặp
mệt mỏi, chán ăn, gày sút, sốt nhẹ, thay đổi tính tình (cáu gắt hoặc lãnh đạm),
rối loạn giấc ngủ, suy giảm năng lực học tập hoặc lao động. Về tinh thần,
bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo. Có thể có triệu chứng kích thích màng não như
đau đầu, buồn nôn và nôn.
- Giai đoạn II: biểu hiện rối loạn tinh thần nhẹ như nhầm lẫn, mất định
hướng về không gian và thời gian, có hội chứng màng não như tam chứng
màng não (đau đầu, buồn nụn, nôn), có dấu hiệu cổ cứng, Kernig, vạch màng
não, có thể có liệt thần kinh khu trú hoặc liệt dây thần kinh sọ não.


15

- Giai đoạn III: rối loạn ý thức nặng nề người bệnh trong trạng thái mê
sảng hoặc hôn mê, có thể kốm theo liệt thần kinh khu trú hoặc liệt dây thần
kinh sọ não.
Cả hai cách phân loại trờn thỡ dấu hiệu tri giác của người bệnh là quan
trọng nhất để phân loại. Các triệu chứng kèm theo ở từng giai đoạn có khác
nhau tựy tác giả. Ở nước ta rất ít tác giả đề cập đến các triệu chứng cụ thể ở

từng giai đoạn bệnh.
1.5 Cận lâm sàng của bệnh lao màng nóo
1.5.1 Xét nghiệm dịch não tuỷ
Đây là một xét nghiệm cơ bản trong chẩn đoán bệnh. Do vậy mọi
trường hợp nghi lao màng não đều phải được chọc dò tuỷ sống lấy dịch não
tuỷ càng sớm càng tốt. Các biến đổi về dịch nóo tuỷ (DNT) có thể chậm hơn
lâm sàng. Vì vậy lần đầu tiên chọc dò DNT mà kết quả bình thường cũng
không thể loại trừ được LMN. Cần chọc dò tiếp theo lần thứ hai, lần thứ ba
vào các ngày tiếp theo để chẩn đoán bệnh [11].
* Màu sắc và áp lực
Đa số các trường hợp LMN áp lực DNT tăng, dịch trong không màu,
đôi khi có màu vàng chanh do có nhiều albumin [11]. DNT có thể đục do
phản ứng tế bào mạnh. DNT đục còn do ổ lao khu trú trên bề mặt của màng
não vỡ vào khoang dưới nhện [11]. Theo Ngô Ngọc Am (1997) trong LMN
người lớn DNT trong 35,3%, dịch vàng 55,8%, dịch đục 8,8%[1].
*Tính chất sinh hóa
- Protein trong DNT luôn tăng và thường có tăng không thật sự song
song với tế bào. Mức tăng thường nằm trong khoảng 5,79 àmol/l – 28,98àmol/l,


16

đặc biệt là xung quanh mức 14,49àmol/l [1], [6], [11], [27]. Protein tăng cao và
kéo dài trong điều trị biểu hiện một tiên lượng không tốt [11], [36], [39].
- Lượng đường trong DNT thường giảm ở mức 1,39àmol/l -1,94àmol/l,
không đặc hiệu. Một số ít trường hợp nhất là ở giai đoạn sớm không giảm,
những trường hợp nặng thường giảm nhiều [2].
- Lượng muối trong DNT giảm không thường xuyên và có giá trị tham
khảo trong chẩn đoán [2].
- Phản ứng Pandy dương tính trong hầu hết các trường hợp.

* Số lượng tế bào
Số lượng tế bào trong DNT thường tăng. Mức độ rất khác nhau: có
trường hợp chỉ tăng nhẹ < 20 tế bào /mm 3 nhưng có trường hợp tăng tới hàng
nghìn. Trong LMN lượng tế bào thường tăng từ 20 – 300 tế bào/ mm 3. Thành
phần chủ yếu là tế bào lympho. Một số ít trường hợp giai đoạn đầu có tăng
bạch cầu đa nhân trung tính nhưng ở giai đoạn muộn bạch cầu đa nhân vẫn
chiếm ưu thế [2].
* Xét nghiệm vi khuẩn lao trong DNT
Chẩn đoán LMN nếu tìm thấy vi khuẩn lao trong DNT là tiêu chuẩn
vàng. Để có kết quả dương tính cao nên chọc dò tuỷ sống nhiều lần, lấy DNT
ba lần cách nhau 12h trước khi bắt đầu điều trị để làm xét nghiệm thì cho kết
quả xét nghiệm vi khẩn lao dương tính cao hơn [11]. Áp dụng phương pháp
soi thuần nhất kết quả còn rất thấp từ 0 – 4% [1], [6], [12], [30]. Phương pháp
nuôi cấy có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn và có thể làm kháng sinh đồ hỗ
trợ cho điều trị nhưng thời gian cho kết quả lõu khụng đáp ứng được yêu cầu


17

chẩn đoán sớm của LMN. Hiện nay áp dụng các kỹ thuật PCR, ELISA có độ
nhạy và độ đặc hiệu cao, thời gian cho kết quả nhanh nên giúp chẩn đoán sớm
LMN [8], [12].
1.5.2 X - quang
* Chụp x - quang phổi
Chụp x – quang phổi rất cần thiết trong chẩn đoán LMN ở người lớn. Có
thể thấy những dấu hiệu tổn thương như: thâm nhiễm, nốt, xơ, hang, tràn dịch
màng phổi hoặc lao kê, tổn thương chiếm 30 – 70% tổng số mắc LMN ở
người lớn [11], [32], [36].
* Chụp cắt lớp vi tính sọ não
Chụp cắt lớp vi tính sọ não cũng rất có giá trị trong chẩn đoán LMN,

đặc biệt ở những bệnh nhân không có tổn thương phổi trên x – quang thường.
Chụp cắt lớp vi tính sọ não có thể phát hiện các tổn thương ở đáy não, ổ nhồi
máu nóo, gión não thất, u não [35].
1.5.3 Phản ứng Mantoux
Kết quả phản ứng Mantoux dương tính cho phép khẳng định bệnh nhân đã
nhiễm lao. Kết quả âm tính chưa loại trừ được bệnh lao vì khi cơ thể ở trạng thái
suy kiệt, suy giảm miễn dịch phản ứng Mantoux có thể âm tính giả. Hoàng Thái
và CS (1986) nghiên cứu tại Viện Lao và Bệnh Phổi về LMN ở người lớn cho
biết phản ứng Mantoux dương tính 51%, âm tính 49% [30].
1.5.4 Xét nghiệm công thức máu


18

Biểu hiện một tình trạng nhiễm trùng với số lượng bạch cầu thường tăng,
nhìn chung không đặc hiệu.


19

1.5.5 Điện giải đồ
Giai đoạn đầu chưa có thay đổi gì nhiều, giai đoạn sau thường có rối
loạn điện giải nặng nề do bệnh nhân nôn nhiều, hội chứng tăng tiết ADH
bất thường.
1.5.6 Xét nghiệm đờm
Xét nghiệm đờm có thể phát hiện AFB (+) khi LMN phối hợp với lao phổi.
Các xét nghiệm cận lõm sàng LMN ở nước ta cũng thường được nghiên
cứu gộp ở tất cả 3 giai đoạn của bệnh, hầu như chưa có tài liệu nào mô tả kết
quả các xét nghiệm ở từng giai đoạn của bệnh cũng như mối liên quan giữa
kết quả một số xét nghiệm với giai đoạn của bệnh.

1.6 Điều trị LMN
Mục đích của điều trị LMN là làm giảm tỉ lệ tử vong và di chứng của
bệnh. Khi đã chẩn đoán xác định phải tiến hành điều trị sớm, tích cực và phối
hợp nhiều biện pháp.
Điều trị thuốc lao là biện pháp quan trọng nhất. Phối hợp 4 – 5 loại thuốc
tuỳ trường hợp. Nếu vi khuẩn lao kháng thuốc thì phải điều chỉnh thuốc lao
theo kháng sinh đồ. Thời gian điều trị phải từ 9 tháng tới 1 năm. Các thuốc
thường được ưu tiên chọn vào phác đồ điều trị là ripampicin có tính diệt
khuẩn mạnh và rimifon dễ thấm vào màng não bị viờm. Cỏc công thức điều
trị hiện nay đạt kết quả khá tốt nên phương pháp điều trị tại chỗ bơm thuốc
vào tuỷ sống không còn sử dụng nữa. Cần phối hợp corticoid ở giai đoạn đầu
có tác dụng giảm viêm, hạn chế di chứng của bệnh. Việc điều trị triệu chứng
cần đặc biệt quan tâm nhằm hạn chế tử vong trong các tình trạng như sốt cao,


20

co giật, rối loạn tuần hoàn, hô hấp, suy kiệt, bội nhiễm, phự não do tăng áp
lực nội sọ…Ở giai đoạn muộn cần kiên trì điều trị các di chứng bằng các biện
pháp: châm cứu, lý liệu pháp, luyện tập phục hồi chức năng [2].
Kết quả điều trị liên quan chặt chẽ đến việc bệnh nhân vào viện sớm hay
muộn. Theo nghiên cứu của Alsoub (1998) 25% LMN được chẩn đoán ở giai
đoán I, 55% được chẩn đoán ở giai đoạn II, 15 % ở giai đoạn III, tử vong 75% ở
giai đoạn III [35]. Donald P.R và CS (1999) theo dõi điều trị 95 bệnh nhân LMN
trong 6 thỏng cú 4% được chẩn đoán ở giai đoạn I, 55% ở giai đoạn II, 41% ở
giai đoạn III, tỷ lệ tử vong ở giai đoạn II là 6%, ở giai đoan III là 26% [51].


21

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu
Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên được chẩn đoán là lao màng não.
2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn
* Tiêu chuẩn chẩn đoán LMN: theo Mak W (1998) [70]:
- Lâm sàng có hội chứng màng não, hội chứng nhiễm trùng.
- Dịch não tuỷ có biến đổi về thành phần: protein > 0,5 g/l, tế bào > 6 TB/mm 3,
phản ứng Pandy (+).
- Có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:
+ Tìm thấy vi khuẩn lao trong dịch não tuỷ bằng một trong các kỹ
thuật: nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy, PCR.
+ Có bằng chứng bệnh lao ở cơ quan khác ( phổi, hạch, cột sống…).
+ Đáp ứng tốt với điều trị thuốc lao sau 1 tháng tấn công.
- Nuôi cấy tạp trùng âm tính trong dịch não tuỷ.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn LMN khi bệnh nhân vào viện: dựa vào tri
giác người bệnh theo phân loại của Jose A.C.L (2004) [61].
- Giai đoan I : tinh thần hoàn toàn tỉnh táo.
- Giai đoạn II: biểu hiện rối loạn tinh thần nhẹ (nhầm lẫn, mất định hướng
về không gian và thời gian).
- Giai đoạn III: rối loạn tinh thần nặng (mê sảng hoặc hôn mê).


22

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ
- LMN có HIV.
- LMN ở trẻ em ≤ 15 tuổi.
- Những bệnh án hồi cứu không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán LMN.

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.2.1 Địa điểm nghiên cứu
Khoa Lao Ngoài Phổi Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương .
2.2.2 Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 10 – 2007 đến tháng 7 – 2009.
2.3 Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang:
- Nhúm hồi cứu: nghiờn cứu 65 bệnh án LMN đủ tiêu chuẩn chẩn đoán
vào điều trị tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương từ tháng 10 – 2007
đến tháng 10 – 2008.
- Nhóm tiến cứu: 70 bệnh nhân LMN đủ tiêu chuẩn chẩn đoán vào
điều trị tại khoa Lao Ngoài Phổi Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương
từ tháng 11 – 2008 đến tháng 7 – 2009.
2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu
Chọn mẫu thuận tiện, khụng sỏc xuất. Lấy tất cả các bệnh nhân LMN
đủ tiêu chuẩn chẩn đoán vào viện trong thời gian nghiên cứu ( gồm 135
bệnh nhân ).
2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu
- Đối với nhóm bệnh nhân hồi cứu: học viên nghiên cứu các hồ sơ bệnh
án đủ tiêu chuẩn (theo nội dung bệnh án mẫu), ghi thông tin thu thập được
vào bệnh án nghiên cứu.


23

- Đối với nhóm bệnh nhân tiến cứu: học viên trực tiếp thăm khám bệnh
nhân, theo dõi đến khi có chẩn đoán cuối cùng là LMN, Thu thập các thông
tin liên quan đến vấn đề nghiên cứu ghi vào bệnh án nghiên cứu.
2.3.4 Các biến số nghiên cứu

* Nghiên cứu lâm sàng
- Phân bố ba giai đoạn bệnh theo tuổi.
- Phân bố ba giai đoạn bệnh theo giới.
- Thời gian chẩn đoán bệnh của ba giai đoạn: là thời gian từ khi bắt đầu bị
bệnh đến khi được chẩn đoán LMN.
- Chỉ số BMI (Body Mass Index) của ba giai đoạn bệnh.
Chỉ số BMI hay còn gọi là chỉ số khối của cơ thể được tính theo công thức:
BMI = cân nặng( kg)/ chiều cao2( m).
Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số BMI áp dụng cho người trưởng thành châu
Á [16] như sau:

Phân loại
Gầy
Bình thường
Thừa cân

BMI
< 18,5
18,5 – 22,9
≥ 23

- Các triệu chứng lâm sàng chớnh ở ba giai đoạn bệnh
+ Triệu chứng toàn thõn:
. Nhiệt độ: sốt nhẹ (nhiệt độ >37 0C - 380C), sốt vừa (nhiệt độ >380C 390C), sốt cao (nhiệt độ > 390C).


24

. Các triệu chứng khác: mệt mỏi kém ăn, rối loạn tính tình, rối loạn giấc
ngủ, gầy sút ≥ 10% trọng lượng cơ thể.

+ Triệu chứng cơ năng: đau đầu, nôn, táo bún.
+ Triệu chứng thực thể:
. Hội chứng màng não: cổ cứng, Kernig, vạch màng não, tăng cảm
giác đau, sợ ánh sáng, tăng phản xạ gân xương.
. Liệt dây thần kinh sọ não: III, IV, VI, VII.
. Liệt thần kinh khu trú: liệt 1/2 người, liệt 2 chi dưới.
. Các triệu chứng khác: co giật, rối loạn cơ tròn, loét.
* Nghiên cứu cận lâm sàng
- Dịch não tuỷ ở ba giai đoạn
+ Màu sắc: trong, đục, vàng.
+ Áp lực: tăng, không tăng
+ Sinh hoá
. Nồng độ protein
. Nồng độ đường
. Nồng độ muối
+ Tế bào
. Số lượng tế bào
.Thành phần tế bào: L > 50%, N > 50%, L = N.
+ Xét nghiệm vi khuẩn lao
. Nhuộm soi trực tiếp


25

. PCR
. Nuôi cấy
- X- quang
+ X - quang phổi chuẩn (thẳng, nghiêng khi cần thiết )
+ Chụp cắt lớp vi tính sọ não trong một số trường hợp.
- Matoux: âm tính, dương tính.

- Công thức mỏu:
+ Số lượng hồng cầu
+ Nồng độ Hb
+ Số lượng bạch cầu
+ Công thức bạch cầu: N tăng, L tăng, N và L bình thường.
- Điện giải đồ:
+ Nồng độ Na+
+ Nồng độ K+
+ Nồng độ Ca++
+ Nồng độ Cl- Xét nghiệm đờm: AFB (+), AFB (-)
* Mối liên quan giữa một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ở
mỗi giai đoạn
- Liên quan giữa mức độ sốt và số lượng bạch cầu.
- Liên quan giữa kết quả phản ứng Mantoux và chỉ số BMI.
- Liên quan giữa liệt 1/2 người và kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ não.