Luận văn: NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA TRIỆU CHỨNG TIM MẠCH VỚI MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN BASEDOW ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG potx

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC






NGUYỄN THỊ THÀNH








NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA TRIỆU CHỨNG
TIM MẠCH VỚI MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN BASEDOW ĐIỀU TRỊ
TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƢƠNG








LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN - 2009

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
1

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC





NGUYỄN THỊ THÀNH





NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA TRIỆU CHỨNG
TIM MẠCH VỚI MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN BASEDOW ĐIỀU TRỊ
TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƢƠNG

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60.72.20



LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC



Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN VĂN TƢ





THÁI NGUYÊN - 2009

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
2
Lời cảm ơn!


Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Nguyễn Văn Tư, người Thầy với
tấm lòng tận tụy, đã nhiệt tình hướng dẫn, động viên, trực tiếp giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi đến các Thầy, Cô trong Bộ môn Nội, trường Đại học Y
Dược - Đại học Thái Nguyên lời cảm ơn sâu sắc về sự tâm huyết trong mỗi

bài giảng, tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập và
hoàn thành luận văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban giám hiệu, Khoa Đào tạo sau
đại học và các Bộ môn Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên đã
quan tâm, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng
hợp, Khoa Nội tiết - Bệnh viện Nội tiết Trung Ương đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi tiến hành nghiên cứu để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Sở Y tế, Trường Cao đẳng Y tế Thái
Nguyên, Sở Y tế Hà Nội, Trường Cao đẳng Y tế Hà Nội - nơi tôi đang và
đã công tác.
Xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, những người bạn thân thiết đã luôn giúp
đỡ, động viên, khích lệ trong thời gian tôi học tập và hoàn thành luận văn.
Xin được lượng thứ và góp ý cho những khiếm khuyết, chắc chắn
còn nhiều trong luận văn này.
Xin trân trọng cảm ơn.
Thái Nguyên, tháng 11 năm 2009
Tác giả



Nguyễn Thị Thành

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
3
NHỮNG KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
Ab
Kháng thể (Antibody)

Ag
Kháng nguyên (Antigen)

AMPc
Adenosin monophotphat cycle (AMP vòng)
CHCS
Chuyển hoá cơ sở


CO
Cung lượng tim (Cardiar output)

CSKLCTT
Chỉ số khối lượng cơ thất trái

Dd
Đường kính thất trái cuối tâm trương
Ds
Đường kính thất trái cuối tâm thu
ĐKTP
Đường kính thất phải


ĐKTT
Đường kính thất trái


ĐMC
Động mạch chủ

EF
Phân suất tống máu (Ejection fraction)
Fs
Chỉ số co ngắn sợi cơ thất trái (Faction shortening)
KLCTT
Khối lượng cơ thất trái


mARN
Axit ribonuleic thông tin

SV
Thể tích nhát bóp (Stroke volume)
T
3

Triiodothyronine


T
4

Tetraiodothyronine (Thyroxine)
TGBB
Thời gian bị bệnh


Th
Tế bào lympho T hỗ trợ (Lymphocyte T helper)

Ts
Tế bào lympho T ức chế (Lymphocyte T suppressor)
TSH
Hormon kích thích tuyến giáp (Thyroid stimulating hormon)
TSTTd
Chiều dày thành sau thất trái cuối tâm trương
TSTTs
Chiều dày thành sau thất trái cuối tâm thu
VLTd
Chiều dày vách liên thất cuối tâm thơng
VLTs
Chiều dày vách liên thất cuối tâm thu
VTC
Thể tích tuyến giáp



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
4

MỤC LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Khái niệm 3
1.2. Dịch tễ học 3
1.3. Hoàn cảnh xuất hiện bệnh, cơ chế bệnh sinh 4
1.4. Cơ chế tác động của hormon tuyến giáp lên hệ tim mạch ở bệnh
Basedow 8

1.5. Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng tim mạch ở bệnh nhân Basedow
13
1.6. Các phương pháp đánh giá chức năng tim 16
1.7. Đánh giá chức năng tim qua siêu âm Doppler ở bệnh nhân
Basedow 20
1.8. Các xét nghiệm chẩn đoán bệnh Basedow 21
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu 24
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 24
2.3. Phương pháp nghiên cứu 24
2.4. Vật liệu nghiên cứu 30
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 31
2.6. Xử lý số liệu 31
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32
3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 32

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
5
3.2. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng tim mạch 36
3.3. Mối tương quan giữa các chỉ số 47
Chƣơng 4: BÀN LUẬN 50
4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 50
4.2. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng tim mạch ở bệnh nhân Basedow 51
4.3. Sự tương quan giữa một số chỉ số chức năng tim trên siêu âm với
horomon giáp và chuyển hoá cơ sở 59
KẾT LUẬN 62
1. Những biến chứng tim mạch gặp ở bệnh nhân Basedow 62
2. Mối tương quan giữa triệu chứng lâm sàng tim mạch và triệu chứng
cận lâm sàng 63
KHUYẾN NGHỊ 64

TÀI LIỆU THAM KHẢO 65


S húa bi Trung tõm Hc liu i hc Thỏi Nguyờn
6
DANH MC BNG

Bng 3.1. T l mc bnh theo gii tớnh, ngh nghip 32
Bng 3.2. Phõn b theo tui v gii bnh nhõn Basedow 33
Bng 3.3. Phõn b th trng ca i tng nghiờn cu 34
Bng 3.4. Mc nhim c giỏp ca i tng nghiờn cu 35
Bng 3.5. Cỏc triu chng lõm sng bnh nhõn Basedow 36
Bng 3.6. Cỏc triu chng tim mch theo cỏc mc nhim c giỏp 37
Bng 3.7. Biu hin lon nhp tim ca i tng nghiờn cu 38
Bng 3.8. Phõn b tn s tim ca i tng nghiờn cu 39
Bng 3.9. Phõn loi huyt ỏp bnh nhõn theo JNCVI 40
Bng 3.10. Kt qu in tim bnh nhõn Basedow 41
Bng 3.11. Kt qu in tim bnh nhõn Basedow theo mc nhim c giỏp 42
Bng 3.12. Kt qu siờu õm tim theo mc nhim c giỏp 43
Bng 3.13. ỏnh giỏ chc nng tim theo gii 44
Bng 3.14. ỏnh giỏ chc nng tim theo th tớch tuyn giỏp 44
Bng 3.15. ỏnh giỏ chc nng tim theo mc nhim c giỏp 45
Bng 3.16. Sự thay đổi chuyn húa c s, T
3
, T
4
, TSH theo mức độ nhiễm
độc giáp 46
Bng 3.17. Giỏ tr trung bỡnh ca cỏc xột nghim horomon giỏp v TRAb 46
Bng 3.18. Mi tng quan gia tn s tim vi nng hormon và

chuyển hoá cơ sở 47
Bng 3.19. Mi tng quan gia T
3
, T
4
v ch s chc nng tim 49
Bng 4.1. Mt s triu chng tim mch trờn in tim so vi mt s tỏc gi55
Bng 4.2. So sỏnh cỏc ch s chc nng tim vi mt s tỏc gi 58


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
7
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ mắc bệnh theo giới tính, nghề nghiệp 32
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo độ tuổi và giới ở bệnh nhân Basedow 33
Biểu đồ 3.3. Phân loại theo BMI 34
Biểu đồ 3.4. Phân loại theo mức độ nhiễm độc giáp 35
Biểu đồ 3.5. Phân loại nhịp tim 38
Biểu đồ 3.6. Phân bố tần số tim 39
Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa tần số tim với T
3
47
Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa tần số tim với FT
4
48
Biểu đồ 3.9. Tương quan giữa tần số tim với CHCS 48

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh bệnh Basedow

5

Hình 1.2. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh bệnh Basedow

6
Hình 1.3: Sơ đồ cấu trúc kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb)

7



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
8
ĐẶT VẤN ĐỀ

Basedow là bệnh nội tiết hay gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới.
Bệnh này gây ra đặc trưng bởi tình trạng tăng chức năng và phì đại lan toả của
tuyến giáp trạng. Tế bào tuyến giáp tăng tổng hợp và giải phóng với nồng độ
cao hormon T3, T4, gây nên tình trạng nhiễm độc giáp ở các mức độ khác
nhau, nếu như tình trạng nhiễm độc giáp kéo dài sẽ gây ra tình trạng rối loạn
tim mạch từ nhịp nhanh đến suy tim mạn tính, hoặc nặng hơn nữa là trụy tim
mạch [27].
Bệnh nhân đầu tiên được Parry mô tả năm 1825. Bướu cổ có kèm theo
mắt lồi, tử vong trong tình trạng suy tim có loạn nhịp. Năm 1840
KarAldophvon Basedow đã nghiên cứu đầy đủ bệnh này và từ đó được mang
tên ông (Basedow).

Basedow gặp ở cả 2 giới nam và nữ nhưng tỷ lệ nữ chiếm nhiều hơn nam
4/5 đến 9/10 các trường hợp. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng 30 đến 40
tuổi gặp nhiều hơn c¶, ít gặp ở trẻ em. Bệnh Basedow biểu hiện ở nhiều cơ
quan như: tuyến giáp, hệ thống thần kinh, cơ xương, mắt và đặc biệt là hệ tim
mạch. Tim là một cơ quan ảnh hưởng sớm nhất của nhiễm độc giáp chính do
sự tác động của hormon tuyến giáp, biểu hiện tim mạch vừa là triệu chứng
vừa là biến chứng, cũng là nguyên nhân gây tử vong ở bệnh Basedow. Các
biểu hiện chính của biến chứng tim mạch có thể gặp các mức độ khác nhau,
và rất đa dạng như loạn nhịp tim kiểu nhịp nhanh kịch phát hoặc thường
xuyên. Có thể có cơn nhịp nhanh kiểu Bouveret hoặc nhịp nhanh thất, đây
cũng là biểu hiện tim mạch ở giai đoạn đầu của bệnh Basedow. Nếu không
được điều trị sẽ dẫn đến các biến chứng nặng hơn, giai đoạn sau hay gặp rung
cuồng động nhĩ mạn tính, đặc biệt ở người cao tuổi chiếm 15 - 25% [35].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
9
Tình trạng rối loạn huyết động kéo dài và nặng do nhiễm độc hormon giáp sẽ
dẫn đến suy tim mạn tính, chiếm 15 - 20% [4]. Đây là một biến chứng nặng, có
thể gây tử vong đặc biệt trong cơn nhiễm độc giáp kịch phát [14], [47].
Chính vậy việc nhận biết các triệu chứng lâm sàng cơ quan tim mạch, chỉ
định đúng các thăm dò cận lâm sàng để giúp cho việc chuẩn đoán bệnh, điều
trị biến chứng phù hợp và kịp thời là hết sức cần thiết. Do vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:
Nghiên cứu mối liên quan giữa triệu chứng tim mạch với một số triệu
chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân Basedow điều trị tại Bệnh viện
Nội tiết Trung ương.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
10
Chƣơng 1. TỔNG QUAN

1.1. Khái niệm
Bệnh Basedow là một bệnh cường chức năng tuyến giáp, kết hợp với
bướu phì đại lan toả do kháng thể kháng trực tiếp receptor tiếp nhận TSH.
Kháng thể này tác động như một chủ vận TSH, kích thích hoạt tính của
Adenylcyclase và tạo nên AMPc, dẫn đến tăng sản xuất và tăng tiết hormon
giáp trạng. Nên bệnh Basedow có thể được xếp vào nhóm bệnh có cơ chế tự
miễn [5], [24].
Bệnh có nhiều tên gọi khác nhau, tuỳ theo từng châu lục từng quốc gia
như bệnh Graves, bệnh Basedow, bệnh Parry, bệnh bướu cổ lồi mắt, bệnh
cường chức năng tuyến giáp do miễn dịch [12].
1.2. Dịch tễ học
Basedow là một bệnh nội tiết thường gặp trong các bệnh nội tiết chuyển

hoá ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Chiếm 45,8% trong số các bệnh nhân
được chẩn đoán nhiễm độc giáp điều trị nội trú tại khoa nội tiết bệnh viện
Bạch Mai, Hà Nội. Ở Mỹ chiếm 0,02% - 0,4% dân số trong đó ở miền bắc
nước Anh tỷ lệ này là 1% [59].
Bệnh Basedow bao giờ cũng có biểu hiện về tim mạch dù chỉ thoáng qua
hay tồn tại vĩnh viễn như: Nhịp tim nhanh hay nặng hơn nữa là suy tim [43].
Năm 1979, Claruba công bố tỷ lệ tổn thương tim mạch ở người lớn là
100% ( TrÝch tõ [52]).
Năm 1979, Mypoba khẳng định tổn thương tim mạch bao giờ cũng gặp ở
cả người lớn và trẻ em ( TrÝch tõ [52]).

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
11
1.3. Hoµn c¶nh xuÊt hiÖn bÖnh, c¬ chÕ bÖnh sinh
1.3.1. Hoµn c¶nh xuÊt hiÖn
- Các yếu tố khởi phát như yếu tố tâm thần, trong đó quan trọng nhất là
chấn thương tâm thần, Stress, xúc cảm, các giai đoạn đặc biệt trong đời sống
sinh dục của người phụ nữ như dậy thì, chửa đẻ, sảy thai, mãn kinh …[12].
Ngoài các yếu tố trên nếu dùng các chế phẩm có chứa Iốt liều cao và kéo
dài có thể gây bệnh Basedow [1], [3], [10]. Tỷ lệ ở nữ gặp nhiều hơn ở nam
và gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng ở độ tuổi 30 đến 40 gặp nhiều nhất, hiếm gặp ở
trẻ em [36], [41].
- Cơ địa di truyền giáp trạng: Nhiều thống kê cho thấy gia đình có nhiều
người mắc bệnh Basedow hoặc bệnh giáp trạng khác nhau như bướu cổ thuần,
viêm tuyến giáp, phù niêm hoặc những bệnh nhân bị tăng năng giáp có một
cơ địa bẩm chất, dễ sản sinh ra dòng tế bào Lympho, có khả năng về phương
diện sẽ sản sinh ra các kháng thể kích thích tuyến giáp trạng [28].
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh Basedow
Trước đây một số tác giả cho rằng các yếu tố căng thẳng thần kinh hoặc
chấn thương tinh thần, tác động lên vùng dưới đồi hoÆc thể lưới có thể gây

tăng tiết TRH (Thyrotropin Releasing Hormone). Sau đó TRH kích thích
tuyến yên tăng tiết TSH, dưới tác dụng của TSH tuyến giáp sẽ tăng tổng hợp
và giải phóng hormon giáp vào máu [32], [33], [39].
Nhưng hiện nay nhờ các tiến bộ miễn dịch học, người ta thấy giả thiết
này không còn đúng nữa.
Năm 1956, Adams và Purves đã phát hiện ra trong huyết thanh người
bệnh Basedow có chất kích thích tuyến giáp giống TSH nhưng kéo dài thời
gian hơn có tên là một chất gọi là LATS ( Long Acting Thyroid Stimulator).
(Trích từ [25]), Bản chất của nó là một loại kháng thể thuộc lớp IgG thấy
trong bệnh Basedow nhất là khi có lồi mắt và phù niêm trước xương chày, chỉ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
12
có nó đóng vai trò trong Basedow ở trẻ sơ sinh. Khi được điều trị bằng thuốc
ức chế miễn dịch tác dụng lâm sàng của bệnh tốt lên đồng thời LATS giảm rõ
rệt, qua đó cho rằng Basedow là một bệnh tự miễn [45], [46].
Volpe R. (1992) cho rằng: yếu tố cơ bản cần thiết cho sự phát sinh của
bệnh Basedow có liên quan tới hệ HLA (Kháng nguyên bạch cầu người) và sự
thiếu hụt về chức năng tế bào lympho T ức chế đặc hiệu tổ chức. Dưới tác
động của yếu tố môi trường (Stress, nhiễm trùng, chấn thương, thuốc …) có
thể gây giảm số lượng và chức năng tế bào lympho T ức chế nói chung. Hiện
tượng này cộng với sự thiếu hụt của tế bào lympho T ức chế đặc hiệu tổ chức
sẽ làm giảm khả năng ức chế đối với các quần thể lymphô T hỗ trợ - T helper
(T
h
) có tác dụng chống lại tuyến giáp. Sau đó những tế bào lympho T hỗ trợ
đặc hiệu này khi có mặt các monocyte và kháng nguyên đặc hiệu, một mặt sản
xuất ra interferon γ (IFNγ) mặt khác kích thích lympho B đặc hiệu sản xuất ra
kháng để kích thích tuyến giáp (TSAb) [12], [62].

Nguồn: Theo Volpe R. 1992 [62]


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
13
Về tác dụng, TSAb tương tự như TSH kích thích vào các receptor của
TSH làm tăng sản xuất hormon cũng như tăng béc lé kháng nguyên tuyến
giáp. Interferon γ là yếu tố ảnh hưởng đến hiện tượng béc lé kháng nguyên
HLA - DR trên bề mặt tế bào tuyến giáp, tác dụng này sẽ tăng lên nhờ sự có
mặt của TSAb và TSH. Kết quả của các tế bào tuyến giáp trở thành các tế bào
trình diện kháng nguyên và có tác dụng kích thích những tế bào lympho T hỗ
trợ đặc hiệu duy trì mãi quá trình này. Sự tăng quá mức hormon tuyến giáp sẽ
tác động lên những tế bào lympho T ức chế, làm giảm số lượng và chức năng
của chúng, ngoài ra còn đẩy mạnh kích thích đối với tế bào lympho T hỗ trợ.
Tuy nhiên nếu không có sự bất thường về tế bào lympho T ức chế đặc hiệu,
vòng luẩn quẩn sẽ không xuất hiện và quá trình trên sẽ sớm kết thúc [12].
Ginsberg J. (2003) cũng đã khái quát cơ chế bệnh sinh của bệnh
Basedow bằng một sơ đồ tương tự của Volpe R [53].

[53]

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
14
Ngày nay ngoài kháng thể có tác dụng kích thích tuyến giáp, trong huyết
thanh bệnh nhân bị bệnh tuyến giáp tự miễn còn lưu hành các kháng thể có
tác dụng ức chế tuyến giáp. Cả hai loại kháng thể kích thích và ức chế gọi
chung là tự kháng thể cạnh tranh thụ thể tiếp nhận TSH - TSH receptor
autoantibodies (TRAb) (Hình 1.3) [39].
Jen Der Lin [60], cũng nhận thấy: các bệnh tuyến giáp tự miễn dịch nói
chung đặc trưng bởi sự có mặt của 2 loại kháng thể kích thích và ức chế. Cả
hai loại tự kháng thể này được gọi chung là các kháng thể ức chế gắn TSH -
TSH binding inhibitory immunoglobulin (TBII) [24], [30].

Tác dụng của TRAb tương tự như tác dụng của TSH thông qua việc kích
thích các thụ cảm thể giống nhau và cả hai đều hoạt động thông qua hệ thống
adenylcyclase, đó cũng là bằng chứng của sự tác động qua lại với thụ thể
TSH. Các tác giả cũng thấy có một lượng nhất định TRAb ở người mẹ bị

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
15
bệnh Basedow qua được nhau thai, vì vậy những đứa trẻ đó sinh ra sẽ có
cường chức năng tuyến giáp kéo dài cho đến khi kháng thể còn lưu hành
trong máu. Bệnh nhân Basedow có nồng độ TRAb cao trong huyết thanh tồn
tại lâu dài trong suốt thời gian điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp, nếu
ngừng điều trị bệnh sẽ tái phát trở lại.
Qua các công trình nghiên cứu, hầu hết các tác giả đều khẳng định: bằng
chứng về sự rối loạn miễn dịch trong bệnh Basedow dựa trên cơ sở là sự có
mặt của những globulin miễn dịch trực tiếp chống lại receptor của TSH, tranh
chỗ của TSH, hoạt hóa AMPc dẫn tới tăng sản xuất và giải phóng hormon giáp.
Các kháng thụ thể TSH (TRAb) ở bệnh nhân bị bệnh Basedow có chức
năng không giống nhau. TSAb hoạt hóa thụ thể và gây cường giáp, trong khi
sự chiếm giữ thụ thể bởi TBAb ức chế hoạt động của TSH và có thể gây
nhược giáp. Các TSAb và TBAb cùng nhau tạo thành hoạt tính ức chế gắn
TSH (TBII- TSH Binding Inhibitor Immunoglobulin) được phát hiện bằng xét
nghiệm định lượng TRAb. Các tác giả thống nhất: trong bệnh Basedow với
biểu hiện cường chức năng tuyến giáp, TRAb gắn với thụ thể TSH, hoạt hóa
adenylcyclase, gây tăng sinh tuyến giáp, tăng sinh mạch máu, tăng tỷ lệ sản
sinh tế bào và bài tiết hormon tuyến giáp.
1.4. C¬ chÕ t¸c ®éng cña hormon tuyÕn gi¸p lªn hÖ tim mạch ë bệnh
Basedow
Trên lâm sàng các biểu hiện tim mạch rất đa dạng, tuỳ thuộc vào các yếu
tố thuận lợi như thời gian mắc bệnh, cơ địa người bệnh, tuổi, bệnh tim bẩm
sinh, nồng độ Hormon giáp hoặc, do tình trạng nhiễm độc giáp kéo dài. Vì

vậy bệnh nhân có thể đến viện trong tình trạng suy tim không hồi phục [20],
[27]. Trên lâm sàng biểu hiện của bệnh sẽ chia làm 2 giai đoạn:
- Giai đoạn đầu chủ yếu là nhịp tim nhanh và tăng cung lượng tim. Ở giai
đoạn này khi bình giáp thì có thể phục hồi hoàn toàn.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
16
- Giai đoạn sau có tình trạng nhiễm độc giáp kéo dài cùng với những yếu
tố thuận lợi gây tổn thương cấu trúc và chức năng tim. Biểu hiện nhiều triệu
chứng như rối loạn tim, suy vành hoặc có thể suy tim [21].
Cường tuyến giáp cần phát hiện sớm và điều trị kịp thời nếu không sẽ
dẫn đến tình trạng suy tim không phục hồi hoặc kém phục hồi. Chính vì vậy
nên việc xác định giai đoạn tổn thương tim có ý nghĩa rất quan trọng, từ đó ta
có thể quyết định phương pháp điều trị phù hợp, sử dụng các thuốc điều trị có
hiệu quả. Khi suy tim do cường giáp ở giai đoạn sau biểu hiện trên lâm sàng
và siêu âm tim sẽ thấy buồng tim giãn. Trong trường hợp này điều trị bằng
các thuốc ức chế beta rất nguy hiểm với những bệnh nhân suy tim. Và sự tăng
cung lượng tim trong cường giáp sẽ làm giảm chức năng thất trái [57].
Năm 1990, một số tác giả như Hazard J. và céng sù đã nghiên cứu thấy
tỷ lệ suy tim do cường giáp là 4 - 30%, Journiaire (năm 1994) cho thấy tỷ lệ
suy tim là 10 - 20%. Còn ở hệ mạch: Hormon tuyến giáp ít biểu hiện sự tác
động trên hệ mạch máu, chủ yếu mạch nhanh do tim đập nhanh, tăng cung
lượng tim. Khi xét nghiệm máu ở bệnh nhân Basedow thấy Cholesterol máu
giảm, làm cho thành mạch tăng tính đàn hồi huyết áp tối thiểu giảm hoặc ở
mức bình thường, còn huyết áp tối đa tăng nhẹ hoặc trung bình do tăng nhịp
tim và cung lượng tim (TrÝch tõ [57]).
Hormon tuyến giáp tác động lên tim có thể trực tiếp hoặc gián tiếp thông
qua hệ giao cảm và những thay đổi tuần hoàn ngoại vi, sự tăng tiêu thụ oxy ở
ngoại biên.
1.4.1. Tác động của hormon tuyến giáp lên tế bào cơ tim

Sự tác động của hormon giáp trạng ứ thừa lên cơ tim làm cho 2 quá trình
ôxy hoá và phosphoryl hóa tăng lên. Năng lượng dự trữ trong cơ tim được
phóng thích tăng lên vì thế lượng CP (Creatinin phosphat) và ATP sẽ giảm
xuống đồng thời ngay tại cơ tim quá trình phân giải glycogen tăng lên giảm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
17
tổng hợp glycogen và protein chính vậy quá trình đồng hoá trong cơ tim bị ức
chế. Một mặt khác hormon giáp trạng ứ thừa còn làm tăng phân huỷ protein.
Tất cả các hiện tượng trên làm cho chức năng sinh lý co bóp của cơ tim bị ảnh
hưởng và sự điều hoà nhịp tim của các nút xoang cũng bị tác động [11], [47].
Ngoài tăng tổng hợp protein toàn phân còn có hiện tượng thay đổi mức
độ protein đặc hiệu của tim. Thay đổi này được biểu hiện:
- Các gen đặc hiệu tăng hoặc giảm sao chép.
- Các ARN thông tin (mARN) đặc hiệu được lựa chọn để vận chuyển từ
nhân ra tương bào.
- Một số mARN bị phân hủy chọn lọc để kiểm soát sự dịch mã.
- Những thay đổi sau dịch mã của protein đặc hiệu dẫn đến sự thay đổi
hoạt tính của các enzym.
- Có sự phân hủy chọn lọc các protein đặc biệt.
Hormon tuyến giáp làm tăng số lượng phức hợp các enzym hoạt động,
đồng thời vừa làm tăng tổng hợp myosin vừa làm thay đổi cấu trúc của nó,
tăng đặc tính co cơ nhất là làm tăng isoenzym myosin là loại myosin có hoạt
tính ATPase tăng cao. Tim phản ứng lên tình trạng ngộ độc giáp bằng tăng
tổng hợp myosin, isomyosin đồng thời kích thích cả sự tổng hợp protein ty lạp
thể thông qua các thụ thể nhân T
3
[40], [53].
Hormon tuyến giáp tác động trên dòng ion trong tim trong đó chuyển hóa
Ca

++
biến đổi nhiều hơn cả dẫn đến biến đổi chức năng co cơ tim, tăng tốc độ
trao đổi Ca
++
qua lưới cơ tương, quá trình này có sự tham gia điều khiển của
men ATPase có trong lưới cơ tương. Hormon tuyến giáp còn làm tăng số
lượng các kênh Ca
++
chậm do đó làm tăng dòng Ca
++
đi vào qua màng tế bào.
Trong thời kỳ tâm trương, nồng độ Ca
++
giảm nhanh hơn do đó đẩy nhanh quá
trình giãn tâm trương. Hormon tuyến giáp còn làm tăng hoạt tính của men
Na
+
K
+
ATPase trong tim [57], [61]. Hậu quả sự tác động của hormon tuyến

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
18
giáp trên tế bào cơ tim gây nên những thay đổi cả về chất và lượng của các
loại protein khác nhau làm cho tim có nhiều thay đổi về tổ chức học. Tế bào
cơ tim có kích thước tăng, số lượng ty lạp thể tăng đồng thời có sự hoại tử của
tế bào cơ tim riêng rẽ, các vùng nhỏ bị xơ hóa thâm nhiễm xung quanh tế bào
[40], [51].
Hormon tuyến giáp làm tăng tốc độ khử cực tâm trương, giảm thời gian
điện thế hoạt động dẫn đến rút ngắn thời gian co cơ nhĩ làm cho dễ xuất hiện

rối loạn nhịp tim và đặc biệt là rung nhĩ. Rút ngắn thời gian trơ hữu hiệu của
nút nhĩ thất làm cho nhịp tim nhanh.
1.4.2. Tác động của hormon tuyến giáp trên hệ thần kinh giao cảm
Trong cường giáp dưới tác động của hormon tuyến giáp ho¹t tính giao
cảm không tăng mà bị ức chế không hoàn toàn. Vì vậy đặc tính cường giao
cảm trong nhiễm độc hormon tuyến giáp ®ã được chứng minh theo cơ chế:
hormon tuyến giáp làm tăng số lượng các thụ thể giao cảm β và làm giảm số
lượng các thụ thể giao cảm α; đồng thời làm tăng G-protein là chất kết hợp
các thụ thể adrenegic với AMPc dẫn đến tăng hoạt tính của men
adenylatcyclase làm tăng độ nhạy cảm với catecholamin của cơ tim [51], [57].
Cả hormon tuyến giáp và catecholamin đồng thời tác động lên chỉ số
chức năng tim, tăng tần số tim. Do có sự giống nhau về cấu trúc giữa 2 loại
hormon, hormon tuyến giáp được chuyển thành chất dẫn truyền thần kinh
dưới dạng catecholamin vì thế nó có hoạt tính giống giao cảm. Vì vậy khi
dùng thuốc chẹn β giao cảm ở bệnh nhân cường giáp cho kết quả tốt. Mặt
khác catecholamin cũng có tác động ngược trở lại tuyến giáp, kích thích đồng
thời cũng điều hòa quá trình tổng hợp và giải phóng hormon giáp.
Catecholamin còn làm tăng quá trình khử iod của T
4
thành T
3
mà T
3
có hoạt
tính mạnh gấp 10 lần T
4,
vì vậy catecholamin có thể làm tăng tác dụng của
hormon tuyến giáp [53], [58].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

19
Hormon tuyến giáp còn có thể làm thay đổi sự tác động giữa hệ thần kinh
giao cảm đối với hệ tim mạch, cụ thể nó làm tăng hoạt tính của hệ thần kinh
giao cảm bằng cách tăng đáp ứng của tế bào cơ tim với kích thích bình thường
của thần kinh giao cảm. Mặt khác ở bệnh nhân cường giáp nồng độ hormon
giáp tăng cao còn làm tăng tính nhạy cảm của tế bào cơ tim đối với kích thích
giao cảm [56].
Hormon giáp trạng làm tăng nhạy cảm của các thụ cảm thể α1, β1, β2
giao cảm gây nên nhịp tim nhanh [54].
1.4.3. Tác động của hormon tuyến giáp dẫn đến những thay đổi huyết
động ở ngoại biên và gây ra những biến đổi về chức năng tim
Tác dụng của hormon giáp gián tiếp lên chức năng tim thông qua hệ
thống mạch ngoại vi. Gây nên tình trạng giãn mao mạch chủ yếu vùng da, cơ
xương và hình thành các Shunt động tĩnh mạch dẫn đến hậu quả làm tăng lưu
lượng tuần hoàn tại chỗ và giảm sức cản động mạch ngoại vi. Một mặt khác
hormon giáp trạng ứ thừa còn làm tăng hoạt tính của các enzym oxy hoá ở
thành mạch, làm rối loạn chuyển hoá và thay đổi cấu trúc tổ chức học của
thành mạch, nồng độ hormon giáp trạng tăng cao làm tăng hoạt tính của hệ
thống thần kinh giao cảm. Làm tăng mức tập trung của cathecholamin ở bộ
phận nhận cảm của cơ tim và tăng tiêu thụ oxy ở tổ chức nhất là cơ quan
ngoại vi làm cho hệ thống tim mạch phản ứng bằng tăng cung lượng tim [57].
Hormon giáp trạng làm tăng nhạy cảm của các thụ cảm thể α1, β1, β2
giao cảm gây nên nhịp tim nhanh [49], [55].
Hormon giáp trạng còn làm tăng giải phóng năng lượng do tăng chuyển
hoá và tăng tiêu thụ oxy ở các ty lạp thể của tế bào. Nên chuyển hoá cơ sở tăng
cao và để đáp ứng năng lượng cho chuyển hóa dẫn tới tim tăng hoạt động. Biểu
hiện là tăng nhịp tim, tăng sức co bóp, tăng thời gian tống máu, giảm thời gian
tiền tống máu, dẫn tới cung lượng tim tăng cao (trên 7,5 lít/phút). Tăng chênh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

20
lệch thể tích oxy hoà tan giữa động mạch và tĩnh mạch, huyết áp tâm thu tăng
nhẹ [48], [52].
Tăng chuyển hóa cơ sở là một trong những thay đổi rõ nét ở bệnh nhân
cường giáp. Chuyển hóa cơ sở tăng lên kéo theo tất cả các cơ quan trong cơ
thể tham gia vào quá trình này. Nhu cầu về oxy và các chất dinh dưỡng tới
ngoại vi tăng, đồng thời tăng vận chuyển các sản phẩm chuyển hóa nhiệt
lượng. Đáp ứng nhu cầu tăng hoạt động chuyển hóa của các tổ chức tim phải
tăng hoạt động bằng cách tăng cung lượng tim để tăng lưu lượng máu đến tổ
chức dẫn đến:
- Tăng cung lượng tim dẫn đến tăng tần số tim.
- Máu về tim nhiều hơn do giãn tĩnh mạch ngoại vi làm tăng cung lượng
tâm thu, tăng tiền gánh.
- Tăng sức co bóp cơ tim làm cho máu tống đi nhanh, mạnh hơn.
- Giảm hậu gánh, giảm sức cản ngoại vi do giãn các tiểu động mạch
ngoại vi làm cho máu tống đi được dễ dàng.
Do thay đổi hệ giao cảm mạch máu hoặc do sự tác động trực tiếp của
hormon tuyến giáp lên trương lực cơ trơn mà ở bệnh nhân cường giáp sức cản
của hệ động mạch ngoại biên giảm đi; đồng thời có sự thay đổi trương lực
thành mạch, tăng thể tích máu và khối lượng hồng cầu, tăng tiền gánh và hậu
quả là tăng cung lượng tim [54].
1.5. Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng tim mạch ở bệnh nhân Basedow
Trong nhiễm độc hormon giáp hệ tim mạch là cơ quan chịu ảnh hưởng rõ
nét nhất. Vì vậy triệu chứng tim mạch là những biểu hiện chính của bệnh đó
là những biểu hiện sau:
* Hội chứng tim tăng động: Do ảnh hưởng của hormon tuyến giáp dẫn
đến nhiều thay đổi về chức năng tim [27].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
21

+ Cơ năng: hồi hộp đánh trống ngực, tức nặng ngực có khi đau ngực, đôi
khi khó thở nhẹ.
+ Thực thể: nhịp nhanh là một trong những biểu hiện sớm và thường gặp.
mạch nhanh thường xuyên cả khi nghỉ ngơi và khi ngủ. Ở nhiễm độc giáp
mức độ nặng mạch có thể tới 140 ck/ phút hoặc có thể hơn nữa [22], [26].
Có thể gặp cơn nhịp nhanh trên thất hoặc cơn nhịp nhanh kiểu Bouveret
nhưng hiếm gặp, thường gặp hơn là nhịp nhanh xoang, có thể có loạn nhịp
ngoại tâm thu nhĩ hoặc ngoại tâm thu thất, hoặc rung cuồng động nhĩ [31], [32].
Mạch căng nẩy và đập mạnh rõ nhất là động mạch cảnh và động mạch
chủ bụng. Mỏm tim đập mạnh và nhìn thấy rõ trên thành ngực.
Huyết áp tâm thu tăng, huyết áp tâm trương bình thường hoặc giảm do
tình trạng tăng cung lượng tim và giảm sức cản của hệ động mạch ngoại biên,
thay đổi trương lực thành mạch [7].
Do tình trạng tim tăng động, tăng cung lượng tim và tăng tốc độ dòng
máu dẫn đến những thay đổi về tiếng tim như: T
1
vang ở mỏm tim, T
2
đanh,
mạnh, tách đôi ở nền tim. Đôi khi thấy tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim ở
khoang liên sườn III, IV cạnh ức trái [22].
Những thay đổi trên điện tim chủ yếu là nhịp nhanh xoang, đôi khi có thể
gặp nhịp nhanh kịch phát trên thất, ngoại tâm thu nhĩ hoặc thất, rung cuồng
động nhĩ. Có thể xuất hiện hội chứng Wolf - Parkinson - White hoặc rối loạn
dẫn truyền trong thất. Block nhánh gặp ở 15% bệnh nhân [2].
Tình trạng tim tăng động được biểu hiện khi soi Xquang thấy hình ảnh
tim đập mạnh, giãn và tăng động cung giữa trái và các động mạch phổi. Do
tần số tim tăng cả khi gắng sức và khi nghỉ dẫn đến tăng cung lượng tâm thu.
Cung lượng tim có khi tăng lên tới 50 - 100%. Sức cản ngoại vi giảm do giảm
hậu gánh tạo điều kiện thuận lợi cho máu tống đi được dễ dàng [46], [49].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
22
Tốc độ co cơ tim tối đa tăng lên rất mạnh, tăng sức co bóp cơ tim đã
được chứng minh trong một số nghiên cứu ở động vật được gây cường giáp,
đó là một trong những yếu tố quan trọng làm thay đổi chỉ số chức năng tim
đặc biệt làm tăng chức năng tâm thu thất trái. Những chỉ số chức năng tâm thu
thất trái thay đổi đó là tăng khối lượng cơ thất trái, tăng cung lượng tim, chỉ
số co ngắn sợi cơ tăng, phân suất tống máu tăng, còn thể tích nhát bóp giảm.
* Hội chứng suy tim:
Rối loạn huyết động là biểu hiện xuất hiện sớm và thường gặp, gây ra do
tăng thể tích tim phút, tăng lưu lượng tuần hoàn, tăng tốc độ dòng máu. Tình
trạng rối loạn huyết động nặng kéo dài sẽ dẫn đến suy tim. Suy tim trong
cường giáp xuất hiện khi dự trữ cơ tim không đảm bảo cho tim đáp ứng nhu
cầu tăng cung lượng, thường là suy tim toàn bộ nhưng cũng có thể suy tim
phải hoặc suy tim trái. Trong Basedow suy tim có thể cung lượng tim tăng lên
đến 8-18 lit/ phút. Trường hợp suy tim độ I khi phối hợp với rung nhĩ nhanh
chóng chuyển sang suy tim độ II, III. Tình trạng suy tim thường xuất hiện ở
người cao tuổi hoặc những người có bệnh tim từ trước. Suy tim trong
Basedow vẫn có biểu hiện tình trạng tim tăng động và khi điều trị trở về bình
giáp tình trạng suy tim có thể được phục hồi tốt. Điều trị suy tim bằng phương
pháp thông thường ít có hiệu quả.
* Rung nhĩ: là tình trạng rối loạn nhịp hay gặp trong nhiễm độc giáp. Có
thể gặp rung nhĩ kịch phát, khác với rung nhĩ do nguyên nhân là các bệnh tim
mạch khác, rung nhĩ do cường giáp có những đặc điểm sau [4].
Rung nhĩ lúc đầu chỉ là cơn kịch phát trong thời gian ngắn và tái phát
nhiều lần, sau trở nên th-êng xuyên hơn, phát hiện rung nhĩ trong giai đoạn
này tương đối khó. Các biến chứng huyết khối, tắc mạch của rung nhĩ trong
cường giáp vÉn cã thể gặp như trong các bệnh tim khác có rung nhĩ [4], [34].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
23
Trong nghiên cứu của một số tác giả: Trần Đức Thọ, gặp 22/200 trường
hợp có rung nhĩ [35]. Nguyễn Ngọc Bình, Nguyễn Phú Kháng gặp 77% bệnh
nhân điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện 103 có rung nhĩ [2]. 15- 25%
trường hợp có rung nhĩ [50].
Rung nhĩ trong cường giáp ít có tác dụng khi điều trị với các thuốc trợ
tim thông thường, các thuốc chống loạn nhịp chỉ đạt kết quả 41,7%. Một số
trường hợp rung nhĩ xuất hiện lâu mới được điều trị thì cả khi điều trị trở về
bình giáp rung nhĩ vẫn còn tồn tại, trong trường hợp này điều trị sốc điện phá
rung cho kết quả tốt. Còn rung nhĩ kịch phát không có chỉ định điều tri bằng
sốc điện.
* Hội chứng suy vành: Cơn đau thắt ngực là biểu hiện đầu tiên của hội
chứng suy vành, có thể gặp cơn đau thắt ngực cả khi nghỉ ngơi và khi gắng
sức. Khi điều trị trở về bình giáp cơn đau thắt ngực sẽ hết, nhồi máu cơ tim
hiếm gặp trong Basedow [20], [21].
Tình trạng tăng cung lượng tim lâu ngày sẽ làm tim phì đại, công của cơ
tim tăng lên, cơ tim tăng nhu cầu về oxy. Mặt khác, dự trữ cơ tim giảm thấp
do hiệu động tĩnh mạch về oxy của cơ tim thấp hơn nhiều so với cơ vân khác.
Tình trạng tăng công của cơ tim kéo dài sẽ làm cho dự trữ vành không đáp
ứng được, đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi đã có vữa xơ động mạch vành,
hẹp lòng động mạch gây ra cơn đau thắt ngực.
1.6. Các phƣơng pháp đánh giá chức năng tim
1.6.1. Sinh lý chu chuyển tim
Tim có nhiệm vụ chủ yếu là cung cấp máu cho hệ tuần hoàn gồm: đại
tuần hoàn (tim trái) và tiểu tuần hoàn (tim phải). Hoạt động của tim có tính
chu kỳ gồm hai quá trình co cơ và giãn cơ để tống máu đi và thu máu về gọi
là thì tâm thu và thì tâm trương [19].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

24
* Thì tâm thu: Giai đoạn tâm thu bắt đầu từ lúc đóng van nhĩ thất đến lúc
đóng van tổ chim, thời gian khoảng 0,3s gồm 2 giai đoạn:
- Giai đoạn co cơ đồng thể tích: các van nhĩ thất và van tổ chim vẫn đóng
các cầu actin - myosin được thành lập hình thành sức căng từ các thành thất.
Áp lực trong buồng thất nhanh chóng tăng cao để bằng áp lực động mạch phổi
hoặc động mạch chủ, giai đoạn này tâm thất co trong khi lượng máu mà nó
chứa không thay đổi. Thời gian kéo dài khoảng 0,05s [51].
- Giai đoạn tống máu: khi áp lực buồng thất vượt quá áp lực động mạch
phổi hoặc động mạch chủ, các van tổ chim mở ra máu được tống từ các buồng
thất vào động mạch [19].
* Thì tâm trương: kéo dài khoảng 0,4s gồm 2 giai đoạn:
- Giai đoạn đồng thể tích: khi máu được tống vào động mạch thì thể tích
và áp lực buồng thất giảm đi đột ngột và khi áp lực buồng thất thấp hơn áp lực
động mạch thì các van tổ chim đóng lại, các cầu actin-myosin tách ra và các
sợi cơ thất giãn ra làm áp lực trong buồng thất giảm mạnh nhưng thể tích
chưa thay đổi, giai đoạn này kết thúc khi van nhĩ thất mở ra.
- Giai đoạn đầy máu: lúc đầu máu được đổ về nhanh, áp lực trong thất
tăng dần, sau đó đổ về chậm dần, 70% lượng máu về thất được đổ về trong
giai đoạn này.
* Thì tâm nhĩ thu kéo dài khoảng 0,10s, cơ nhĩ co lại, máu được đẩy
xuống tâm thất, lượng máu xuống thất ở thì tâm nhĩ thu chiếm khoảng 30%
lượng máu về thất và sau đó lại bắt đầu một chu chuyển tim mới [19].
Khi cơ tim không thực hiện được chức năng co giãn ở một số bệnh lý sẽ
dẫn đến những rối loạn, tùy theo rối loạn khả năng co hay giãn của cơ tim dẫn
đến rối loạn chức năng tâm thu hoặc tâm trương. Đặc biệt trong rối loạn tâm
thu thất trái sẽ ảnh hưởng đến chức năng tống máu có ý nghĩa đặc biệt quan
trọng [19], [46].