TÌM HIỂU SỰ PHÂN BỐ CỦA CÁC VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI THƯỜNG GẶP TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG (6/2007 - 5/2010)

TÌM HIỂU SỰ PHÂN BỐ CỦA CÁC VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI
THƢỜNG GẶP TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƢƠNG (6/2007 - 5/2010)
Phạm Hoàng Yến1, Đinh Ngọc Sỹ1, Nguyễn Văn Hưng1 và Đinh Hữu Dung2
1

Bệnh viện Phổi Trung ương, 2 Trường Đại học Y Hà Nội

TÓM TẮT
ghi
Ph i T

99 ệ h h

i

h i g

g ơ g (6/2007 – 5/2010). 92/99 (92,9%) bệ h h

đ ợ 1 oài i kh ẩ g y bệnh, chỉ ó 7 ệ h h
h

khuẩ

i kh ẩ

(98,1%) Nhi
đ

i

g

h

oài i kh ẩ đ
hi

ệ

ậ
h

o h

đ ợ
ậ đ ợ

(37,7%) T

ch ng thu c 15 chi, 24 oài; h

i

(7,1%) h

à

ại Bệnh viện
h i h

ậ đ ợ 2 oài i

kh ẩ

1 4/1 6

o g đó hà h i

h

i kh ẩ

ậ đ ợ

g

g oài hi

ệ

ập

h

i kh ẩ
à1 6

o à Klebsiella pneumoniae

(16,0%), Pseudomonas aeruginosa (12,3%), Bukholderia cepacia (11,3%),

Aeromonas hydrophila (9,4%).
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Vi
khắ

h i à

ơi

h gi i. Bệ h ó

ù g hiện nay ở c

nhiễ

Theo

í h

kho ng 155 triệ
i
ké

h i bằ g á

đ

á

lệ mắ

há

g hô h

à ử o g

iể

o

à á

h

o g á

đ g há

hó

iệ

i

há

h iởt tc
đơ gi

á

hó

h gi i ó

i Có hể đ

à hi hí đi u trị hă

ệnh

iển.

a T ch c Y t Th gi i (TCYTT ), hà g ă
ng hợ

ng gặp ở

hò g

ó khô g

n

[16]
Vi

h

ù gđ

t trong nh ng bệnh nhiễ

h

h i ó hể do nhi
ng gặp nh

gà h

g y

h

h

à i kh ẩn. Bệnh việ Phôi T

bệnh ph i Cho đ

y h

ó hi

g m t trong nh

g g y

g ơ g à

t bệnh viện

ghi

uv s

h

á


ă

g y

g y i

h i h

á oài i kh ẩn hi

khí h

trị tại Bệnh viện Ph i T

ng gặ

Vì ậy ghi

ậ đ ợc từ bệ h h

g ơ g ừ 1/6/2

ày hằ
i

xá định t lệ

h i khô g do o đi u

7 đ n 31/5/2010.

2. ĐỐI TƢỢNG, VẬT LIỆU VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu:
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
T tc
T

g ơ g

ph i heo i

á

ệ h h

ừ 16 tu i trở

o g h i gian từ 1/6/2

7 đ

ào đi u trị n i ú ại Bệnh viện Ph i
31/5/2 1 đ ợc chẩ đoá

à i

h ẩn c a Hiệp h i lồng ng c Hoa Kỳ [12]

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
+ Bệ h h

ghi g lao ti n triể , gi

h qu n, hoặc u ph i á

+ Bệ h h

ó

ó k t qu xé

í h i n

triển.
i loạn miễn dịch, hoặ

ghiệ

IV d ơ g

í h
2.2. Vật liệu nghiên cứu:
+ Bệnh phẩ : đ
+ Cá oại
+ Cá

à/hoặc dịch ph qu n

ôi

i h hẩ

ng h

ậ

i kh ẩ g y i

định danh à hử nghiệ

h i

khá g i h đồ vi khuẩn

2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
Q i ì h h

ậ

c a TCYTTG 1999 [15].

à đị h d h i kh ẩ đ ợ

h

hiệ

heo h

ng quy


3. KẾT QUẢ:
3.1. Đặc điểm bệnh nhân
3.1.1. Tỷ lệ bệnh nhân có chẩn đoán viêm phổi đến khám tại bệnh viện
Bảng 1. Tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi đến khám và điều trị tại bệnh viện
Bệnh nhân

Viêm phổi

Các bệnh khác

Tổng số

Số lƣợng

2080

26 401

28 481

Tỷ lệ (%)

7,3

92,7

100

Nhận xét:
Từ 1/6/2008 – 31/5/2010 có
tại Bệnh viện Ph i T
đoá

à i

ng s 28 481 bệ h h

g ơ g,

đ

khá

o g đó ó 2 8 (7,3%) bệ h h

à đi u trị
đ ợc chẩn

h i khô g do o

3.1.2. Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi trên lâm sàng có bệnh phẩm phân lập
được vi khuẩn
T ng s 2080 bệ h h
nghiệ

i

h i ó 1846 ệ h h

đ m hoặ / à dịch ph qu n.

xé

ghiệ

đ ợ

đ ợc chỉ đị h xé
ì h ày ở

g2

Bảng 2. Tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi phân lập đƣợc vi khuẩn
Kết quả nuôi cấy

Âm tính

Dƣơng tính

Tổng số

Số lƣợng

1696

150

1846

Tỷ lệ (%)

91,9

8,1

100

Nhận xét:
To g

1846 bệ h h

hoặ / à dịch ph qu
t lệ

ôi

ó 15

ó hẩ đoá
ệ h h

y d ơ g í h à 8,1%

h

i

h i đ ợ xé

ghiệ

đ m

ậ đ ợc vi khuẩn trong bệnh phẩm,


3.2. Phân bố các loại vi khuẩn gây viêm phổi
3.2.1. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo số loại vi khuẩn phân lập được
Trong
g hợ đ
)

15
i

ệ h h

ho k

h ẩ đ

iể đồ 1 ho h y

ào
h

ôi
ghi

t lệ bệ h h

y h

ậ d ơ g í h ó 99

(

21

i

ợ g ghi

heo

loại vi khuẩ

h

ập

đ ợc.

7,1%

1 oại i kh ẩ
92,9%

2 oại i kh ẩ

Biểu đồ 1. Tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi phân lập đƣợc 1 và 2 loại vi khuẩn.
Nhận xét:
Trong s 99 bệ h h
chi

92,9% h

7,1% h

i

h i h

ậ đ ợc vi khuẩ , ó 92 ệ h h

ậ đ ợc 1 loại vi khuẩ g y ệnh, chỉ ó 7 ệ h h

ậ đ ợc 2 loại vi khuẩ g y ệnh.

hi m


3.2.2. Các loại vi khuẩn phân lập được từ bệnh nhân viêm phổi
Bảng 3. Tỷ lệ các loại vi khuẩn phân lập đƣợc từ bệnh nhân viêm phổi
STT

Tên vi khuẩn

Số lƣợng

Tỷ lệ (%)

1

Klebsiella pneumoniae

17

2

Klebsiella ornithinolytica

1

16,0
0,9

3

Klebsiella oxytoca

2

1,9

4

Klebsiella terrigena

3

2,8

5

Enterobacter cloacae

7

6,6

6

Enterobacter aerogenes

5

4,7

7

Escherichia coli

3

2,8

8

Serratia fonticola

1

0,9

9

Serratia liquefaciens

1

0,9

10

Pseudomonas aeruginosa

13

12,3

11

Pseudomonas fluorescens

8

7,6

12

Pseudomonas putida

1

0,9

13

Pseudomonas stutzeri

1

0,9

14

Bukholderia cepacia

12

11,3

15

Aeromonas hydrophila

10

9,4

16

Pasteurella multocida

1

0,9

17

Shewanella putrefaciens

2

1,9

18

Stenotrophomonas maltophilia

4

3,8

19

Acinetobacter baumannii

2

1,9

20

Alcaligenes denitrificans

2

1,9

21

Chryseomonas luteola

6

5,7

22

Alcaligenes faecalis 2

1

0,9

23

Ralstonia picketii

1

0,9

24

Moraxella catarrhalis

2

1,9

106

100,0

Tổng số

37,7

21,7

40,6

100,0


Nhận xét:
+ Trong t ng s 106 ch ng vi khuẩ đ
- 40 ch ng h

h vi khuẩ đ

h

ậ đ ợc:

ng ru t (Enterobacteriaceae) hi

ệ 37,7%, o g đó K. pneumoniae (17 ch ng) chi m t lệ cao nh t 16%, rồi đ n
E. cloacae (7 ch ng) chi m t lệ 6,6%, E. aerogenes (5 ch ng) chi m t lệ 4,7%,
à á

i kh ẩ khá

lệ nhỏ hơ

- 23 ch ng Pseudomonas spp (21,7%)

o g đó P. aeruginosa (13

ch ng) chi m t lệ cao nh t 12,3%, P. fluorescens (8 ch ng) chi
khuẩ khá

7,6%, à á

i

hi m t lệ nhỏ hơ
- 43 ch ng á

i kh ẩ khá , chi m 40,6%

37,7%

40,6%

V

R

Pseudomonas spp
Vi kh ẩ khá
21,7%

Biểu đồ 2. Sự phân bố các nhóm vi khuẩn gây viêm phổi (trong
tổng số 106 chủng)


4. BÀN LUẬN:
4.1. Đặc điểm bệnh nhân
4.1.1. Tình hình bệnh nhân viêm phổi vào điều trị tại bệnh viện
Từ ă
viện Ph i T

2

8-2 1

ó 28 481

ợt bệ h h

g ơ g, o g đó ó 2 8

đ

ệ h h

khá

à đi u trị tại Bệnh

đ ợc chẩ đoá

i

h i ào

đi u trị n i ú ại bệnh viện chi m t lệ 7,3%.
ghi

M ts

đ y ho h y ở Việ N

bệnh ph i [11]. Tại H c việ Q

y1 3

ă

1996 - 2000 trong s 3606 bệ h h
ó 345 ệ h h

i

ghi

ại ệ h iệ Ph i T
khá

g

Ph i T

T

á hx

ng hợ

,t

u

g ơ g th

ũ g ó hể à

à h

đi u trị tại ho

kho

i

h i

h i [7, 11]. Từ ă

ô h p Bệnh viện Bạch Mai

h i chi m 9,57% - đ ng th 4 [2].

So á h v i á
đ đ ợc th c hiệ

h i chi m 12%

1995, s bệ h h

í h ào đi u trị chi m 1/5 - 1/4 t ng s bệ h h

c

, i

hơ S khá

ghi

ho

uc

lệ i

i

i

h i đ ợ đi

h

ó hể do á

hú g ôi

th i gian. M

h i o g ghi

h ic

g ơ g

ệ ệ h h

ghi

đó

g y

hú g ôi h

uc

ị
h
hơ

í h điể hì h ẽ í đ ợ chuyể đ n Bệnh viện

ă

2

9

g

ệnh việ L o à

ệnh Ph i

g ơ g

4.1.2. Bệnh nhân viêm phổi phân lập được vi khuẩn gây bệnh
Trong 1846 bệ h h
phẩ

Nh

ậy t lệ

Ngô Q ý Ch
th i gian ngắ hơ (1/2
áo áo hoạ đ
h

ng gặp ở Việ N

ó 15

ệ h h

ôi

yd ơ g í h

à

ng s

ghi

i i

h

ậ đ ợc vi khuẩn trong bệnh
h i à 8,1%

u tại Bệnh viện Bạch Mai trong kho ng

2 - 6/2003), t lệ d ơ g í h à 38,9% [1]
g heo dõi
ă

2

đ khá g khá g i h

a vi khuẩ g y ệnh

4 - 2005, cho th y t lệ c y đ

viện Chợ R y à 32,5%, ệnh việ Uô g í à 14,2% [3].

d ơ g í h ệnh


So á h

i á k t qu

hơ

hi , ó hể do á

ày h

hú g ôi h u h

đ

hú g ôi h y t lệ d ơ g í h o g ghi

ửd

ệ h h

đ

khá

u

à đi u trị tại bệnh viện c a

g khá g i h (>7 %) à đ

à á khá g i h h

r ng.
4.2. Phân bố các loài vi khuẩn gây viêm phổi
4.2.1. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo số loài vi khuẩn phân lập được
Trong s 99 bệ h h
phẩ

ó 92 ệ h h

bệ h h

ậ đ ợc vi khuẩn hi

khí ừ bệnh

ậ đ ợc 1 ch ng vi khuẩ g y ệ h à 7

ậ đ ợc 2 ch ng vi khuẩ g y ệnh.

Ngô Q ý Ch
h

h i h

(92,9%) h

(7,2%) h

45 bệ h h

i

à

ng s (2004) cho bi t trong 56 bệ h h

(8 ,4%) h

i

h i ó

ậ đ ợ 1 oài i kh ẩ , à 11 ệ h h

(19,6%)

ậ đ ợ 2 oài i kh ẩ g y ệnh [1].
oà g Th Th

ôi

h

87,2% bệnh phẩ

y bệnh phẩm c a 39 bệ h h

ậ đ ợ 1 oài i kh ẩ

i

h i o g đó

à 12,8% ệnh phẩ

ó 2 oài i

khuẩ g y ệnh [9].
So á h

i k t qu c a 2 ghi

vi khuẩn o g ghi
h

hiệ ở á

khô g gh đ
h

g y

khá

h

ệ h h ) T y hi
oài i kh ẩ đ
K t qu
h

d
ghi

hú g ôi th

uc

hò g xé

hì

ghiệ
h

do k

ệ h iệ
h ậ

ó hể do
o g

h . Vì
h

ghi

3 ghi

lệ h

ậ đ ợ 2 oài

3 ghi

y

đ

g ơ g

hú g ôi

ậ đị h d h i kh ẩ
đ

h

đ

ệ ệ h h

đ ợ
Ng y

(99, 56 à 39
h

ậ đ ợ 2

i2 %
uc

L Thị Kim Nhung (2005), ó

ậ đ ợ 2 loại vi khuẩn [5, 6]. S khá

iệ ở ghi

i 55%
ày do đ i

g hợ
ợ g


ghi

à á
g

ệ h h

i

h i bệnh việ

ái há hoặc th t bại v i đi u trị

i l n tu i.
ghi

Trong k t qu

Ruiz M

đ ợ 2 oài i kh ẩn ở bệ h h
ày đ đ ợ th c hiệ
ph i mạ
V iđ i

í h hoặ
ợ g h

i
ă

à ghi

heo đái háo đ

ậy hì t lệ h

ng s (1999), t lệ h

ập

g đồ g à 21% [14]. Nghi

ph i c

á hđ y1
ó kè

à

đ i

g, xơ g ,

ậ đ ợ

ợ g

ắ

ệnh

y i , nhiễ

1 oài i kh ẩ

hi

IV
ẽ

o

oại bệnh phẩ

à

hơ .
4.2.2. ự phân bố các loài vi khuẩn phân lập được từ bệnh nhân viêm phổi
khí hú g ôi h

T ng s vi khuẩn hi
106 ch ng, v i 24 oài khá
h

ậ

đ ợ

hà h 3
à á

Pseudomonas

g đ u trong s

h

h

hó :

ậ đ ợc từ á

15 hi Chú g ôi hi

i kh ẩ

đ

á

i kh ẩ đ

ng ru t (Enterobacteriaceae),

i kh ẩ khá
á

i kh ẩ

h

ậ đ ợ à hó

á

i khuẩ đ

ng

ru t v i 40 ch ng chi m t lệ 37,7% gồm: 17 ch ng K. pneumoniae chi m t lệ
16%, 7 ch ng E. cloacea chi m t lệ 6,6% à 5 h ng E. aerogenes chi m t lệ
4,7%.
Pseudomonas spp gồm 23 ch ng chi m t lệ 21,7%, o g đó 13 h ng P.
aeruginosa (12,3%), à 8 h ng P. fluoresens (7,6%).
Cá
khá

h

i kh ẩ khá

h

ậ đ ợ 43 ch ng hi

o g đó 3 oài i kh ẩ

ó

ệ

ệ 4 ,6%, thu

o h

11 oài

à Bukholderia cepacia

(11,3%), Aeromonas hydrophila (9,4%), Chryseomonas luteola (5,7%).
Ngô Q ý Ch
lậ đ ợc từ á

à

ệ h h

ng s (2004) cho th y hó
i

h i c g đồng tại

i kh ẩ đ
ho

ng ru

h

ô h p Bệnh viện Bạch

M i à 35,8% o g đó ó 25,4% K. pneumoniae; 32,8% Pseudomonas

o g đó


22,4% P. aeruginosa; 17,9% S. pneumoniae. Cá
th

oài i kh ẩ khá gặp v i t lệ

hơ [1]
Theo Phạm L , á

i kh ẩ g y i

h i tại khoa Hồi s c c p c u -

Bệnh viện Phạm Ng c Thạ h à K. pneumoniae à Pseudomonas spp (18,2%),
Acinetobacter spp (24,3%), Enterobacteriacae (12,1%) [4].
Theo Nguyễ Vă Thà h, ghi
h

l

ậ đ ợc vi khuẩ

u tại Bệnh việ đ kho C

hì Streptococcus

L Thị Kim Nhung (2005) cho th y á
h iở g

So á h

, 55,4% o g

i kh ẩ khá
i á

h i bệnh việ

ghi

hà h h Hồ Chí Mi h Có

ghi

á

á gi

o g

à goài

hú g ôi g n v i ghi

uc

ài iệ ki h điển á

i kh ẩ g y i

ôi hỉ th y ó 2 h ng M. catarrhalis (1,9%) ò

á

gg y i

h i khô g h

ậ đ ợc.

T lệ á

i kh ẩ g y i

h i h

ghi

ù g đị ý, thậ
10].

ó hể do
hí gi

ệnh việ

i kh ẩn v

ày, hú g
đ ợ

oi à

h

trong

ậ đ ợ h y đ i r khá

khá nhau v đ i
á

á

ợ g ghi

o g ù g

uở
h i c ng

đồng ch y u là S. pneumoniae à H. influenzae [7] T o g ghi
h

g y

đó à P. aeruginosa, 55,4% à K.

đ y

Theo á

h

hi m t lệ í hơ [6].

, hú g ôi hận th y k t qu
i

đó à

à á

c khuẩ

i l n tu i tại Bệnh viện Th ng nh

87,13% à i kh ẩ
pneumoniae, á

à i kh ẩn ch y ,

i 90

22,2% à S. aureus 15,6%, P. aeruginosa 10% [8].

tr c khuẩ
i

Thơ,

u; tuy
ù g ũ g khá

ghi

u,

h

[12,


5. KẾT LUẬN
ghi

99 ệ h h

ú ại Bệnh viện Ph i T

g ơ g ừ 1/6/2

- Có 92/99 (92,9%) bệ h h
bệnh, chỉ ó 7 ệ h h
h

- Nhi
đ

g

i kh ẩ

(7,1%) h
h

ệ

o h

ch ng thu c 15 chi, 24 oài;

h

i

, ào đi u trị n i

ậ đ ợ 1 oài i kh ẩ g y

ậ đ ợ 2 oài i kh ẩn.
kh ẩ

1 4/1 6 (98,1%)

ậ đ ợc o g đó hà h i

(37,7%) T
h

h i g

7 đ n 31/5/2010:
h i h

ậ đ ợ à

oại i kh ẩ đ
hi

i

i

g

i kh ẩ

g oài hi

ệ

h

h

o

i kh ẩ

ậ đ ợ
h

à

à 106

Klebsiella

pneumoniae (16,0%), Pseudomonas aeruginosa (12,3%), Bukholderia cepacia
(11,3%), Aeromonas hydrophila (9,4%).

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Ngô Quý Châu, Hoàng Kim Huyền, Nguyễn Thị Đại Phong (2004), “Nghi
c u v vi khuẩ g y bệ h i

h i mắc ph i ở c

g đồng ở

ho

ôh p-

Bệnh viện Bạ h M i”, Tạp chí Y học Thực hành; S 12. Tr.4-6
2. Trần Văn Chung, Đỗ Mạnh Hiếu, Hoàng Thu Thuỷ, Trịnh Thị Hƣơng

(2001). “Tì h hì h ệnh tậ kho
2

ô h p Bệnh viện Bạ h M i ă

1996 -

” Báo cáo Hội nghị khoa học Tuổi trẻ sáng tạo Trường Đại học Y Hà Nội.

3. Nguyễn Đức Hiền, Nguyễn Thị Vinh, Đoàn Mai Phƣơng, Võ Thị Chi Mai,
Ngô Thị Thi, Đoàn Thị Hồng Hạnh và Bùi Văn Tạo, Nguyễn Thị Ngọc Huệ,
Phan Văn Bé Bảy và Nguyễn Thị Tâm Tuyền và cộng sự (2006), “Báo cáo
Hoạt động theo dõi sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp
tại Việt Nam năm 2004 - 2005”.


4. Phạm Lực (2008), “ h o á
g o g i

đ u v vi khuẩn h c qua rửa ph qu n-ph

h i nặng tại Khoa Hồi s c c p c u Bệnh viện Phạm Ng c

Thạ h”; Thời sự y học; H i Y h c TP. Hồ Chí Mi h; S 26. Tr. 4-6.
5. Lê Thị Kim Nhung (2005), “ i
ph i bệnh viện ở bệ h h

ă g

khá g h

c c a vi khuẩ g y i

ái há hoặc th t bại v i đi u trị

g

il n

tu i”; Tạp chí y học thực hành; S 6. Tr. 42-46.
6. Lê Thị Kim Nhung (2005) “S đ khá g
g

việ

a vi khuẩ g y i

i l n tại Bệnh viện Th ng Nh t từ 1/2004 - 6/2

h i bệnh
5” Tạp chí y

học Việt Nam. S 8. Tập 313. Tr. 15-22.
7. Bùi Xuân Tám (2001), “Vi

h i c g đồ g” Bệnh học hô hấp; Nhà x t

b n Y h c; Tr 334-383
8. Nguyễn Văn Thành (2004), “Ph
khuẩ g y ệ h

ts

oại à í h hạy c

ng hợ

i

khá g i h

a vi

h i”, Tạp chí Y học thực hành.

S 1. Tr 35-39
9. Hoàng Thu Thuỷ (2003), “Nhậ xé đặ điể
qu đi u trị i
31/12/2

h i tại

ho

à g – cận

à g àk t

ô h p Bệnh viện Bạch Mai từ 1/1/2

2” Luận văn tốt nghiệp bác sỹ y khoa T

g ại H

1đ n

Y àN i

10. Nguyễn Thị Vinh, Nguyễn Đức Hiền, Đoàn Mai Phƣơng, Võ Thị Chi Mai,
Ngô Thị Thi, Đoàn Thị Hồng Hạnh, Nguyễn Thị Ngọc Huệ và Phan Văn Bé
Bảy (2004), “Báo cáo hoạt động theo dõi sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
gây bệnh thường gặp tại Việt Nam năm 2004”
11. Chu Văn Ý (1995), “ Vi

h i” Bệnh học nội khoa; Nhà x t b n Y h c

12. American Thoracic Society (1995), “ o i

-acquired pneumonia in Adults:

diagnosis, assessment of severity initial antimicrobial therapy and preventative
egie ”, Am. J. Respir. Crit. Care Med., 153. P. 1711-25.


13. The Canatian Critical Care Trial Group. N Engl Med (2006); A randomized
trial of diagnositic techniques for ventilator - Associated pneumonia. Vol. 355.
P. 2619-30
14. Ruiz M., Ewig S., Marcos M.A., Martinez J.A., Arancibia F., Mensa J., and
Torres A. (1999), “E io ogy of o
comorbidi y,

i y-acquired pneumonia: impact of age,

d e e i y” American journal of respiratory and crinical care

medicine; vol 160; P. 397-05
15. Vandepitte J., Engbaek K., Pilot P.P. & Heuck C. (1999), “
P o ed e i C i i
16. WHO (2010), “P e

e io ogy” WHO - Geneva.
o i ”, Fact sheet No331.

i

o

oy