NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RUỘT THỪA VIÊM CHƯA BIẾN CHỨNG Ở PHỤ NỮ MANG THAI BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1...........................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................................3
1.1. Tổng quan về viêm ruột thừa..................................................................3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu học ..................................................................3
1.1.2. Đặc điểm sinh lý ruột thừa .............................................................7
1.2. Nguyên nhân và bệnh sinh.....................................................................7
1.2.1. Nguyên nhân....................................................................................7
1.2.2. Bệnh sinh.........................................................................................8
1.3. Thay đổi giải phẫu, sinh lý người mẹ mang thai....................................9
1.3.1. Tử cung............................................................................................9
1.3.2. Ống dẫn trứng................................................................................11
1.3.3. Buồng trứng...................................................................................11
1.3.4. Tuyến vú........................................................................................11
1.3.5. Trọng lượng cơ thể........................................................................12
1.3.6. Thay đổi biến dưỡng......................................................................12
1.3.7. Huyết học......................................................................................12
1.3.8. Hô hấp...........................................................................................12
1.3.9. Tiêu hóa.........................................................................................12
1.3.10. Hệ tiết niệu..................................................................................13
1.3.11. Hệ thần kinh................................................................................13
1.3.12. Hệ xương khớp............................................................................13
1.3.13. Các tuyến nội tiết.........................................................................13
1.4. Tổng quan về viêm ruột thừa và thai kỳ...............................................13
1.4.1. Vị trí ruột thừa và thai kỳ..............................................................13
1.4.2. Triệu chứng viêm ruột thừa thai kỳ...............................................14
1.4.3. Cận lâm sàng.................................................................................15


1.4.4. Diễn tiến viêm ruột thừa ở bệnh nhân mang thai..........................18

1.4.5. Điều trị ruột thừa viêm chưa biến chứng ở phụ nữ mang thai ....18
1.5. Tổng quan về phẫu thuật nội soi ở bệnh nhân có thai..........................19
1.5.1. Vài nét lịch sử:...............................................................................19
1.5.2. Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm ở bệnh nhân mang thai.......20
1.6. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước..........................................22
1.6.1. Thế giới.........................................................................................22
1.6.2. Trong nước....................................................................................23
Chương 2.........................................................................................................25
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................25
2.1. Đối tượng nghiên cứu ..........................................................................25
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh ...................................................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................25
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.................................................25
2.2. Phương pháp nghiên cứu .....................................................................26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................26
2.2.2. Cỡ mẫu..........................................................................................26
2.2.3. Nội dung nghiên cứu

...............................................................26

2.2.4. Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu.....................................40
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ...................................................................40
Chương 3.........................................................................................................41
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................................41
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................41
3.1.1. Tuổi mẹ ........................................................................................41
3.1.2. Tuổi thai ......................................................................................42
3.1.3. Tiền sử sản khoa............................................................................42
3.1.4. Đặc điểm nơi cư trú .....................................................................43
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ....................................................43

3.2.1. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................43


3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng .................................................................46
3.3. Đánh giá kết quả điều trị .....................................................................50
3.3.1. Các đặc điểm trong mổ..................................................................50
3.3.2. Điều trị và đánh giá sau mổ...........................................................54
3.3.3. Đánh giá kết quả điều trị...............................................................59
Chương 4.........................................................................................................62
BÀN LUẬN....................................................................................................62
4.1. Đặc điểm chung....................................................................................62
4.1.1 Tuổi mẹ...........................................................................................62
4.1.2. Tuổi thai .......................................................................................62
4.1.3. Tiền sử sản khoa ..........................................................................63
4.1.4. Đặc điểm nơi cư trú.......................................................................63
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ......................................................64
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................64
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................67
4.3. Kết quả điều trị.....................................................................................70
4.3.1. Đặc điểm trong mổ........................................................................70
4.3.2. Điều trị và đánh giá sau mổ...........................................................79
4.3.3. Đánh giá kết quả điều trị .............................................................85
KẾT LUẬN.....................................................................................................87
KIẾN NGHỊ....................................................................................................89


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa (VRT) cấp là cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất trong

các bệnh lý ngoại khoa vùng bụng, bệnh có thể gặp cả nam lẫn nữ và ở mọi
lứa tuổi, gặp nhiều nhất ở tuổi thanh thiếu niên, khoảng 70% bệnh nhân viêm
ruột thừa cấp dưới 30 tuổi, trong đó có phụ nữ mang thai.
Viêm ruột thừa cấp ở phụ nữ mang thai chiếm tỷ lệ 1/1500, xuất độ
tương đương ở cả ba tam cá nguyệt [56], [61]. Viêm ruột thừa ở phụ nữ mang
thai đặt bác sĩ lâm sàng vào một trong những tình huống chẩn đoán khó khăn.
Các triệu chứng như buồn ói, ói, chán ăn cũng gặp khi có thai. Tử cung to sẽ
làm thay đổi giải phẫu, đẩy manh tràng và ruột thừa lên cao, ngăn cản mạc nối
lớn đến vùng bị viêm. Tăng bạch cầu đáp ứng với tình trạng nhiễm trùng có
thể bị qui cho là do có thai, làm cho chẩn đoán viêm ruột thừa không ít khó
khăn. Phẫu thuật viên chẳng những phải chữa trị cho người mẹ mà còn phải
bảo tồn sự sống của thai nhi. Tỷ lệ chẩn đoán đúng theo Nguyễn Tấn Cường,
Bent Andersen (1999) là chỉ khoảng 75% [3], [47]. Mặt khác, vấn đề quyết
định phẫu thuật hay không phẫu thuật (hoặc trì hoãn) cũng là một quyết định
khó khăn vì nếu để ruột thừa vỡ, gây biến chứng thì tỷ lệ sẩy thai hoặc sinh
non sau mổ và các biến chứng khác càng tăng lên. Do đó, chẩn đoán sớm và
can thiệp chính xác là thiết yếu cho việc cứu sống cả mẹ và thai nhi.
Trước đây, phẫu thuật cắt ruột thừa ở bệnh nhân có thai thường được
thực hiện qua đường mổ hở vùng hố chậu phải, đường cạnh giữa hay đường
trắng giữa. Đường mổ hở thường ảnh hưởng rất nhiều đến sản phụ và thai, tỷ
lệ sinh non, sẩy thai sau mổ là 5-14% [47].
Ngày nay với sự tiến bộ của phẫu thuật nội soi, sự tiến bộ của gây mê
hồi sức, đã có nhiều trung tâm phẫu thuật lớn trên thế giới cũng như trong


2

nước về phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa, cắt túi mật, các u phần phụ … trên
phụ nữ mang thai ở nhiều mức độ, góc độ khác nhau với kết quả khả quan.
Tại Thành phố Cần Thơ, phẫu thuật nội soi điều trị ruột thừa viêm ở

phụ nữ mang thai đã được thực hiện trong những năm qua tại Bệnh viện ĐK
Trung Ương Cần Thơ, Bệnh viện ĐK Thành phố Cần Thơ và gần đây Bệnh
viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, nhưng chưa có báo cáo hay đề tài
nghiên cứu nào chính thức được công bố ở khu vực Đồng bằng sông Cửu
Long.
Vì thực tế đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị ruột thừa viêm chưa biến
chứng ở phụ nữ mang thai bằng phẫu thuật nội soi”, tại ba bệnh viện nêu trên,
từ tháng 4 năm 2013 đến tháng 4 năm 2014, với mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm ruột thừa chưa
biến chứng ở phụ nữ mang thai

2.

Đánh giá kết quả điều trị viêm ruột thừa chưa biến chứng ở
phụ nữ mang thai bằng phẫu thuật nội soi.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về viêm ruột thừa
Từ năm 1581, có một số báo cáo mô tả một bệnh lý gây tử vong đặc
trưng bởi viêm mủ vùng quanh manh tràng và gọi là “viêm quanh manh
tràng” (perityphlytis). Năm 1736, Amyand mổ thành công trường hợp ruột
thừa nằm trong túi thoát vị, bị đâm thủng do một cái kim. Năm 1886,
Reginald Fitz lần đầu tiên mô tả bệnh lý viêm ruột thừa cấp như một thực thể

lâm sàng-giải phẫu bệnh. N. Seen là phẫu thuật viên đầu tiên chẩn đoán được
bệnh viêm ruột thừa khi ruột thừa viêm chưa thủng, mổ cắt ruột thừa, bệnh
nhân khỏi [10], [64].
Năm 1889, Charles Mac Burney, phẫu thuật viên người Mỹ, mô tả triệu
chứng lâm sàng của viêm ruột thừa, tên tuổi ông gắn liền với bệnh này. Điểm
Mac Burney mà ông mô tả năm 1889 là điểm đau của viêm ruột thừa. Đường
Mac Burney mà ông mô tả năm 1894 là đường mổ ở hố chậu phải xé cơ thành
bụng để vào xoang bụng cắt ruột thừa [10], [64].
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu học
Ruột thừa hình con giun dài từ 3 - 12 cm, trung bình 8 cm. Đường kính
khoảng 5-6 mm, lòng ruột thừa hẹp, dung tích lòng ruột thừa 0,1-0,6 ml. Ruột
thừa thông với manh tràng qua lỗ ruột thừa được đậy bởi một van còn gọi là
van Gerlach. Ruột thừa do phần đầu manh tràng thoái hóa. Gốc ruột thừa dính
vào mặt sau trong của manh tràng, cách phía dưới gốc hồi manh tràng 2-3 cm,
nơi hội tụ của 3 dải cơ dọc của manh tràng [14], [20], [28].
Ruột thừa thường nằm ở hố chậu phải, tuy nhiên theo sự quay nụ manh
tràng lúc phôi thai mà có thể gặp ruột thừa ở những vị trí bất thường khác như


4

ở dưới gan, tiểu khung, hố chậu trái…. [14], [20]. Ruột thừa được Trève mô
tả xoay quanh manh tràng như mặt kim đồng hồ.
Pierre De Matos nhận thấy các vị trí thường gặp trong viêm ruột thừa:
Bình thường: 40%
Sau manh tràng: 30%
Sau hồi tràng: 20%
Tiểu khung: 10% [33].

Hình 1.1. Các thay đổi vị trí của ruột thừa

1. Vị trí trước hồi tràng; 2. Vị trí sau hồi tràng; 3. Vị trí ngang gò nhô
4. Vị trí trong chậu hông bé; 5. Vị trí dưới manh tràng
6. Vị trí cạnh và trước manh tràng; 7 Vị trí sau manh tràng
Nguồn “Appendix”, Maingot’s Abdominal operations, 12th Edition [79]
Trong trường hợp ở vị trí bình thường, ruột thừa nằm phía trong manh
tràng và ngoài các quai ruột non, trước hố chậu và bó mạch chậu ngoài, sau
thành bụng trước. Trên thành bụng, gốc ruột thừa chiếu lên điểm nằm giữa
đường nối từ gai chậu trước trên bên phải đến rốn, tương đương với điểm
McBurney.
Thành của ruột thừa cũng như các đoạn khác của đại tràng gồm có 4
lớp: Niêm mạc, dưới niêm, cơ và thanh mạc.


5

Niêm mạc ruột thừa có nhiều nang bạch huyết, nhiều đến nỗi có người
xem ruột thừa như một tuyến hạnh nhân. Trong lòng ruột thừa thường có ít
chất nhầy do tuyến niêm mạc tiết ra, có thể chứa một ít phân hoặc sỏi phân.
Thanh mạc ruột thừa dính vào lớp cơ, nhưng có thể tách ra được khi
ruột thừa bị viêm. Vì thế có thể cắt ruột thừa dưới thanh mạc, tránh tách thanh
mạc ruột thừa khi thanh mạc này dính vào các phúc mạc lân cận.

Hình 1.2. Cấu tạo ruột thừa
Nguồn Nguyễn Quang Quyền (dịch), Frank H.Netter (2009) [33]
Thành ruột thừa lúc bình thường thì dày, nhưng lúc có nhiều mủ hay có
sạn phân gây tắc nghẽn thì phồng to, căng và giãn mỏng nên dễ vỡ. Vì thế khi
mổ không nên cặp ruột thừa bằng kìm để kéo ra mà phải tách bằng tay nhẹ
nhàng.
Thành của manh tràng (trừ các dải cơ dọc) mỏng và dễ rách, nên trong
thủ thuật cắt bỏ ruột thừa cũng phải tránh cặp bằng kìm có răng vào manh

tràng, tránh làm dập nát và gây ra lỗ rò.
Mạc treo: Ruột thừa cũng được bọc kín bởi phúc mạc và được treo vào
manh tràng và hồi tràng bởi một mạc treo gọi là mạc treo ruột thừa. Mạc treo
ruột thừa có hình tam giác, bên trong có mạch máu và thần kinh của ruột thừa.


6

Bệnh nhân gầy, mạc treo ruột thừa thường mỏng, trong lúc mổ dễ quan sát
thấy động mạch ruột thừa, nhờ đó việc tách và kẹp động mạch dễ dàng.
Nếu mạc treo dài, ruột thừa thường thẳng và dễ tách, nếu mạc treo ngắn
ruột thừa thường bị gấp hay xoắn ốc, nên khó tách hơn và thường phải cắt
mạc treo trước khi cắt ruột thừa.
Khi dính chậm và ít, manh tràng di động rất dễ dàng trong ổ bụng. Khi
dính nhanh và nhiều thì manh tràng dính vào thành bụng sau giống như đại
tràng lên, vì vậy ruột thừa thường dính vào thành bụng bên. Có khi manh
tràng bị trật hẳn ra sau phúc mạc, mặt sau không có phúc mạc bọc (áp ngay
vào thành bụng sau), muốn thấy ruột thừa phải rạch phúc mạc ngay trên thành
của manh tràng nên rất nguy hiểm [14].

Hình 1.3. Hình thể ngoài ruột thừa và manh tràng
Nguồn Nguyễn Quang Quyền (dịch), Frank H.Netter (2009) [33]
Tóm lại: Phẫu thuật cắt ruột thừa dễ hay khó tùy theo tình trạng manh
tràng và ruột thừa dính nhiều hay ít. Manh tràng di động thì cắt ruột thừa dễ,
manh tràng dính thì cắt ruột thừa khó khăn. Manh tràng nằm sau phúc mạc,
cắt ruột thừa càng khó hơn và có khi nguy hiểm.
Mạch máu: Động mạch ruột thừa là một nhánh của động mạch hồimanh đại tràng, là một nhánh của động mạch mạc treo tràng trên xuất phát từ


7

động mạch chủ bụng. Cung cấp máu cho ruột thừa đôi khi còn có thêm một
nhánh động mạch phụ xuất phát từ động mạch manh tràng sau.
Tĩnh mạch ruột thừa đổ vào tĩnh mạch hồi tràng, tiếp tục đổ vào tĩnh
mạch mạc treo tràng trên rồi về tĩnh mạch cửa.
Thần kinh của ruột thừa là hệ thần kinh tự động, không được phân bố
từ những sợi cảm giác đau. Do không có các sợi thần kinh cảm giác đau nên
khó xác định được triệu chứng cho đến khi ruột thừa bị viêm kích thích phúc
mạc.
1.1.2. Đặc điểm sinh lý ruột thừa
Các nghiên cứu cho thấy ruột thừa có 3 chức năng chính.
Chức năng miễn dịch: Gorgollon cho rằng ruột thừa là tổ chức lympho
phát triển với chức năng miễn dịch. Fichtelius xem ruột thừa như là cơ quan
bạch huyết trung tâm, liên quan đến quá trình trưởng thành của tế bào lympho B.
Chức năng bảo vệ: E.I.Sinhennhicốp và Gross cho rằng ruột thừa có
nhiều đám bạch huyết đóng một vai trò quan trọng trong chức năng bảo vệ cơ
thể chống lại vi trùng. Chức năng phòng chống nhiễm trùng của ruột thừa có
sự đóng góp của hệ thống bạch huyết ở ruột thừa cũng không kém phần quan
trọng như chức năng của hệ thống bạch huyết ở cổ họng của Amygdale.
Chức năng tiêu hóa: Ruột thừa tiết ra chất dịch kiềm, gồm các men
như: Amylaza, Erepsin và chất nhầy. Trong 24 giờ ruột thừa người trưởng
thành tiết ra khoảng 2ml dịch nhầy, Amylaza và các men tiêu hóa protid.
1.2. Nguyên nhân và bệnh sinh
1.2.1. Nguyên nhân
Tắc lòng ruột thừa là nguyên nhân gây ra viêm ruột thừa thường thấy
nhất. Nhiều tác giả cho rằng trên 70% viêm ruột thừa là do nguyên nhân tắc
lòng ruột thừa. Các nguyên nhân gây tắc nghẽn gồm:


8

Do phì đại các nang bạch huyết, chiếm 60% các trường hợp. Các nang
bạch huyết dưới niêm mạc phì đại do đáp ứng tại chỗ ( nhiễm trùng đường
ruột do Salmonella, Shingella ...) đối với các nhiễm trùng gây phản ứng tăng
bạch cầu.
Ứ đọng sạn phân trong lòng ruột thừa, chiếm 35% các trường hợp.
Vật lạ (4%) gồm các hạt trái cây nhỏ như ổi, ớt… loài ký sinh trùng
đường mật như giun kim, sán dây…
Do bướu thành ruột hay thành manh tràng đè vào (1%).
Bệnh viêm ruột thừa rất cần được chẩn đoán sớm và mổ sớm trước 24
giờ, vì nếu để muộn khi ruột thừa đã vỡ gây viêm phúc mạc thì trước mắt là
bệnh trở nên nặng nề hơn và nguy cơ tắc ruột do dính sau mổ [5], [14].
1.2.2. Bệnh sinh
1.2.2.1. Ruột thừa viêm
Tuy lòng ruột thừa bị tắc nhưng quá trình bài tiết của niêm mạc ruột
thừa vẫn tiến triển. Do đó, lượng dung dịch trong lòng ruột thừa ứ đọng và
tăng dần lên. Lòng ruột thừa thường chỉ có khoảng 0,1 ml nếu lượng dịch có
khoảng 0,5 ml thì áp lực trong lòng ruột thừa có thể tăng lên đến 60 cm H 2O.
Hậu quả của tắc và ứ đọng trong lòng ruột thừa đưa đến sưng phồng ruột
thừa. Khi ruột thừa sưng phồng sẽ kích thích phúc mạc gây ra đau bụng, vì
thần kinh của ruột thừa là hệ thần kinh thực vật xuất phát từ đám rối mạc treo
tràng trên, một phần của đám rối dương nên lúc đầu có thể đau mơ hồ, quanh
rốn ở dưới thượng vị và sau đau khu trú ở hố chậu phải.
1.2.2.2. Vi sinh
Sau khi tắc trong lòng ruột thừa vi khuẩn phát triển gây viêm. Cũng có
thể vi khuẩn theo đường máu từ vùng hầu họng tới. Sự nhiễm khuẩn phúc
mạc có thể là hậu quả của sự tích tụ dịch trong ổ bụng. Dịch này lúc đầu
trong, sau đó chuyển sang đục do nhiễm khuẩn và cuối cùng tạo thành mủ.

9

Trong dịch mủ có chứa nhiều bạch cầu đa nhân thoái hóa và các chủng vi
khuẩn.
Trong viêm phúc mạc có sự hiện diện của nhiều chủng vi khuẩn kị khí
như Bacteroides fragilis, Clostridium, các chủng vi khuẩn hiếu khí như chủ
yếu là các vi khuẩn đường ruột: E.Colo, Klebsiella, Enterobacter, Proteus [1].
1.2.2.3. Giải phẫu bệnh của viêm ruột thừa
Về mặt tổn thương giải phẫu bệnh lý của viêm ruột thừa có nhiều cách
phân loại khác nhau tùy thuộc vào quan điểm của mỗi tác giả. Có thể do thuật
ngữ, có thể do cách sắp xếp thứ tự thương tổn, nhưng nhìn chung có sự giống
nhau về mô tả thương tổn vi thể cũng như đại thể của ruột thừa.
Nhiều tác giả chia 3 mức độ thương tổn như sau:
- Thể xuất tiết
- Thể mưng mủ
- Viêm ruột thừa thể hoại tử
1.3. Thay đổi giải phẫu, sinh lý người mẹ mang thai.
1.3.1. Tử cung
Là cơ quan thay đổi nhiều nhất lúc mang thai.
Về vị trí: Tử cung lớn dần theo tuổi thai. Trong 12 tuần đầu của thai kỳ,
tử cung nằm trong tiểu khung. Sau đó, tử cung nằm trong vùng bụng tiếp xúc
với thành bụng trước, đẩy ruột non sang hai bên và lên trên, vào cuối thai kỳ,
đáy tử cung gần chạm gan. Khi nằm ngửa, tử cung ngã lên cột sống và có thể
đè lên các mạch máu lớn như tĩnh mạch chủ dưới, động mạch chủ bụng [51].
Hình thể: Khi không có thai, tử cung có hình chóp cụt, đáy tử cung
quay lên trên. Trong những tuần đầu tiên của thai kỳ, tử cung có hình quả lê.
Khi thai lớn tử cung có hình cầu vào tuần thứ 12. Sau đó, đáy và thân tử cung
phát triển mạnh nên tử cung có dạng hình trứng.

10

Về kích thước: Tử cung không có thai dài khoảng 6-8 cm, rộng 4-5 cm,
đường kính trước sau 3 cm. Tử cung gần ngày sinh dài 32 cm, rộng khoảng
22 cm, dày 20 cm, bề cao tử cung tăng dần, từ tháng thứ hai mỗi tháng tăng 4
cm [6].
Thời gian mang thai (tháng): =

BCTC(cm)
+1
4

Như vậy:
Chiều cao tử cung tháng thứ hai đo được 4 cm
Tháng thứ ba 8 cm
Tháng thứ tư 12 cm
Tháng thứ chín 32 cm
Thể tích: Khi không có thai, tử cung là một cấu trúc gần như đặc với
thể tích khoảng 10 ml và nặng khoảng 70 g. Để chứa đựng được thai, nhau và
nước ối, trong suốt thai kỳ tử cung lớn ra và thành tử cung mỏng, càng tăng
nhanh trong khoảng cuối của thai kỳ.
Khi không có thai, dung lượng tử cung khoảng 10 ml, gần ngày sinh tử
cung có dung lượng trung bình 5 lít, đôi khi có thể đạt tới 20 lít.
Trọng lượng: Khi không có thai trọng lượng tử cung khoảng 50 g, khi
gần sinh thì nặng khoảng 1100 g.
Cấu tạo: Tử cung to ra là do bị căng giãn và phì đại các tế bào cơ, hiện
tượng tích tụ của mô sợi. Tăng kích thước và số lượng của mạch máu và mạch
bạch huyết. Thường tử cung to nhiều ở đáy và vị trí nhau bám.
Cơn co tử cung: Trong ba tháng đầu của thai kỳ, tử cung đã có những
cơn co nhẹ, không đều và không đau.

Vào ba tháng giữa các cơn co có thể phát hiện khi khám bằng tay, được
gọi là cơn co Braxton Hicks. Các cơn co này không đều, cường độ từ 5-25


11

mmHg, không đau. Vào cuối thai kỳ, cơn co Braxton Hicks trở nên đều hơn
và gây ra cảm giác khó chịu cho thai phụ [6].

Hình 1.4. Thay đổi kích thước tử cung khi mang thai
Nguồn “The Appendix” Sabiston textbook of surgery, 19th edition, [58]
1.3.2. Ống dẫn trứng
Khi có thai, có sự phì đại ít ở lớp cơ của vòi trứng, có nhiều mạch máu
và phì đại to ra ở cả chiều dài và bề dày.
1.3.3. Buồng trứng
Khi có thai, buồng trứng có nhiều mạch máu và hơi to ra. Không có
hiện tượng rụng trứng trong suốt thời kỳ mang thai. Các bao noãn tiến triển
rồi teo đi. Hoàng thể phát triển tối đa vào tháng thứ ba. Các mạch máu ở
buồng trứng to ra khi có thai [7].
1.3.4. Tuyến vú
Ngay từ đầu thai kỳ, vú đã lớn lên, xuất hiện tuần hoàn tĩnh mạch phụ
tạo thành hệ thống Haller. Đầu vú to, nhô lên và nhạy cảm, nặn có thể rỉ ra
sữa non, nhất là vào tháng cuối thai kỳ.


12

1.3.5. Trọng lượng cơ thể
Trong ba tháng đầu không tăng quá 1,5 kg. Trong ba tháng giữa tăng
trung bình mỗi tuần 0,5 kg. Trong ba tháng cuối, trọng lượng cơ thể tăng

trung bình 4-5 kg.
1.3.6. Thay đổi biến dưỡng
Biến dưỡng nước: Trong khi mang thai có sự giữ nước ngoài tế bào và
có sự thấm nước khi mang thai.
Biến dưỡng căn bản trong lúc mang thai tiếp tục tăng đến 20% trong
nửa sau của thai kỳ cho đến lúc sinh.
Biến dưỡng đạm: Nếu sản phụ ăn uống đầy đủ sẽ có sự tích lũy đạm,
quan trọng nhất là sau tuần thứ 29.
Biến dưỡng đường: Thường đường huyết hạ, dễ đi tiểu ra đường vì thận
dễ thải đường hơn và cơ thể bớt dùng đường.
1.3.7. Huyết học
Máu loãng hơn vì giữ nước.
Số hồng cầu trong 1 ml có giảm nhẹ vì lượng huyết tương tăng nhiều
hơn lượng hồng cầu.
Bạch cầu hơi tăng, nhất là ở người con so: 8000- 1500/mm3 [7]
Vận tốc lắng máu hơi tăng.
1.3.8. Hô hấp
Vào những tháng cuối thai kỳ, tử cung to đẩy cơ hoành lên cao, thai
phụ thường thở nông và nhanh.
1.3.9. Tiêu hóa
Ba tháng đầu thai kỳ, sản phụ hay buồn nôn và nôn, thích ăn thứ lạ,
thường được gọi là triệu chứng nghén. Từ tháng thứ tư triệu chứng nghén hết,
thai phụ ăn uống trở lại bình thường, đôi khi còn ăn nhiều hơn trước [73].
Dễ sôi bụng vì các hoạt động chức năng của dạ dày và dịch vị giảm.


13

Dễ táo bón vì nhu động ruột giảm và đại tràng bị tử cung chèn ép [66].
1.3.10. Hệ tiết niệu

Niêm mạc bàng quang phù nề, niệu quản giảm nhu động dài và cong
queo, do đó dẫn lưu nước tiểu kém.
Thai phụ tiểu nhiều, khoảng 1,5- 1,7 lít/ ngày.
1.3.11. Hệ thần kinh
Hơi mất thăng bằng thần kinh, nên thai phụ trở nên khó tính, dễ nóng
nảy, buồn bực một cách vô cớ.
1.3.12. Hệ xương khớp
Các khớp mềm và giãn, nhất là các khớp ở khung chậu, khớp vệ, khớp
cùng cụt.
1.3.13. Các tuyến nội tiết
Ngoài buồng trứng, các tuyết nội tiết khác đều tăng hoạt năng.
1.4. Tổng quan về viêm ruột thừa và thai kỳ
Viêm ruột thừa là một trong những cấp cứu ngoại khoa thường gặp ở
phụ nữ có thai, thường chia đều trong ba tam cá nguyệt. Tần suất 1/1500 thai
phụ. Số tuổi và số lần sinh không ảnh hưởng đến tỷ lệ này. Tỷ lệ chẩn đoán
chính xác viêm ruột thừa ở bệnh nhân có thai chỉ khoảng 75% [3], [47].
1.4.1. Vị trí ruột thừa và thai kỳ
Bình thường ở vùng hố chậu phải (ba tháng đầu thai kỳ)
Ở hông phải hoặc dưới gan (ba tháng giữa và cuối thai kỳ, do tử cung
đẩy manh tràng lên)
Sau manh tràng.
Hố chậu trái
Khi mang thai, do tử cung lớn dần, vị trí của manh tràng và ruột thừa
cũng sẽ thay đổi [75], [78] (Hình 1.5)


14

Hình 1.5. Thay đổi vị trí ruột thừa trong thời gian mang thai.
Nguồn “The Appendix” Sabiston textbook of surgery, 19th edition, [58]

1.4.2. Triệu chứng viêm ruột thừa thai kỳ
Trong những tháng đầu
Triệu chứng cơ năng
Đau bụng vùng hố chậu phải, đau âm ỉ liên tục.
Táo bón hay tiêu chảy
Nôn ói.
Triệu chứng thực thể
Ấn đau hố chậu phải, ấn điểm MacBurney đau.
Khám âm đạo: Ấn đau cùng đồ bên phải.
Triệu chứng toàn thân
Sốt cao, khoảng 39 – 400 C.
Mạch nhanh.
Vẻ mặt nhiễm trùng, lưỡi dơ.
Trong ba tháng giữa và ba tháng cuối
Triệu chứng cơ năng
Đau bụng, thường bắt đầu ở vùng quanh rốn. Vị trí đau nhiều nhất tùy
thuộc vào vị trí ruột thừa (hố chậu phải, hạ sườn phải) [75], [78].


15

Nôn ói, ăn không ngon, táo bón.
Triệu chứng thực thể
Ấn bụng đau, nơi đau nhiều thường ở hông phải, hoặc dưới sườn phải.
Theo các tác giả: Nguyễn Đình Hối [14], Nguyễn Tấn Cường [3], Douglas
S.S và CS [64] khi mang thai do nội tiết tố nên cơ bụng nhão, vì vậy, các triệu
chứng đau có thể kín đáo hơn. Mặt khác do vị trí của ruột thừa thay đổi nên
các điểm đau kinh điển đôi khi không hiện diện. Các tác giả cũng khuyên nên
cho bệnh nhân nghiêng trái khi khám để tử cung không che mất ruột thừa
[71], [75].

Khám trực tràng hay âm đạo sờ vào túi cùng sau bên phải bệnh nhân
than đau, rõ nhất đối với thể ruột thừa ở tiểu khung [31].
Triệu chứng toàn thân
Nhiệt độ: Sốt, thường khoảng 37,5-380 C [75].
Mạch nhanh.
1.4.3. Cận lâm sàng
1.4.3.1. Công thức máu
Bạch cầu tăng: 10.000/mm3, 10.000-15.000/mm3, và >15.000/mm3
Đa nhân trung tính tăng ≥70 [69], [75]
Vận tốc máu lắng tăng.
1.4.3.2. Siêu âm
Được đề cập lần đầu do tác giả Puylaert J.B.C.M vào năm 1986
Thực hiện bằng máy siêu âm ALOKA SSD-1700, đầu dò 3.5MHZ và
đầu dò 7.5MHZ tại khoa chẩn đoán hình ảnh. Các hình ảnh có thể thấy được
trên qua siêu âm viêm ruột thừa gồm:
Hình ảnh ngón tay: Thấy được qua hình cắt dọc, là một cấu trúc hình
ống với đầu tịt [51]
Dấu hiệu hình bia, nếu cắt ngang ruột thừa viêm [32]


16

Thành ruột thừa dày > 3mm và đường kính lòng >6mm [18]
Ngoài ra có thể phát hiện: sỏi trong lòng ruột thừa, giun chui lòng ruột
thừa, dịch ổ bụng, hình ảnh quai ruột tập trung [17], [32]
Siêu âm thai: bình thường hay bất thường
Kết luận qua siêu âm: Hình ảnh ruột thừa viêm: có hay không trong hai
tam cá nguyệt đầu
1.4.3.3. Giải phẫu bệnh
Về mặt tổn thương GPBL của VRT có nhiều cách phân loại khác nhau

tùy theo quan niệm của mỗi tác giả. Có 3 mức độ tổn thương GPBL của VRT
như sau [12]:
Viêm ruột thừa xuất tiết (ruột thừa sung huyết)
Kích thước ruột thừa bình thường hoặc hơi to, màu sắc gần như bình
thường, có mạch máu to ngoằn ngoèo. Vi thể thấy ngấm tế bào viêm ở thành
ruột thừa nhưng không có áp xe.
Không có dịch ở hố chậu phải, nếu có là dịch trong vô khuẩn.
Viêm ruột thừa mưng mủ
Ruột thừa căng mọng thành mất bóng, thanh mạc sung huyết nhiều, có
giả mạc bao quanh, niêm mạc sung đỏ chứa mủ, ổ áp xe ở thành ruột thừa.
Khi áp lực trong lòng ruột thừa căng dịch thoát ra ngoài có màu đục
nhưng không thối và cấy không có vi khuẩn.
Viêm ruột thừa hoại tử
Ruột thừa như lá úa hoại tử đen trên thanh mạc. Vi thể thấy phá hủy
hoàn toàn các lớp của thành ruột thừa chỗ hoại tử. Tuy nhiên, trên đại thể đôi
khi khó phát hiện ruột thừa đã hoại tử, chỉ nhờ vào quan sát vi thể.
Dịch trong ổ bụng có màu nâu, cấy dịch có vi khuẩn.
Những năm gần đây người ta còn quan tâm đến các cận lâm sàng


17

C reactive protein trong viêm ruột thừa cấp CRP có giá trị chẩn đoán
sớm vì nó tăng trong 12 giờ đầu. CRP tăng hơn 1mg/dl ở những bệnh nhân
viêm ruột thừa cấp [64], [69], [76].
X quang hay CTscanner có được nêu ra nhưng đa số các tác giả đều
cho nhận định hiệu quả không cao. Tất cả các phương tiện cận lâm sàng hiện
có, kể cả ở các quốc gia tiên tiến nhất vẫn chưa có thể chẩn đoán được chính
xác bệnh viêm ruột thừa 100% [14], [36].
Năm 1986, Alvarado A.(Mỹ) đưa ra bảng tính điểm thực hành ứng

dụng cho chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, dựa vào các triệu chứng sau [8].
Với kết quả tính điểm như sau:
< 5 điểm:

ít có khả năng bệnh nhân bị viêm ruột thừa.

5 - 6 điểm:

nghi ngờ.

7 - 8 điểm:

chắc chắn.

>8 điểm:

rất chắc chắn.
Điểm thực hành theo Alvarado

STT
1
2
3
4
5
6
7
8

Các dấu hiệu

Đau khu trú hố chậu phải
Chán ăn
Buồn nôn
Tăng cảm giác da ở hố chậu phải
Phản ứng dội
Sốt
Số lượng bạch cầu > 10.000/mm³
Tỷ lệ đa nhân trung tính > 75%

Số điểm
1
1
1
2
1
1
2
1

Chẩn đoán ruột thừa viêm trên bệnh nhân có thai khó vì:
Ruột thừa thay đổi vị trí: Từ hố chậu phải, hông phải đến hạ sườn phải.
Thành bụng mỏng nên co cứng và phản ứng thành bụng không rõ ràng
như người không mang thai.


18

Các triệu chứng chán ăn, buồn nôn, nôn cũng là triệu chứng hay có ở
người mang thai. Bạch cầu cao cũng hay gặp ở người mang thai [73].
1.4.4. Diễn tiến viêm ruột thừa ở bệnh nhân mang thai

Nếu chẩn đoán sớm, mổ kịp thời, bệnh nhân sẽ khỏi, có thể có sẩy thai
hoặc sinh non sau mổ. Nếu để viêm phúc mạc có thể dẫn đến tử vong cho mẹ
và thai. Viêm phúc mạc toàn thể do viêm ruột thừa vỡ ở người mang thai
thường có tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong tới 4%, tỷ lệ sẩy thai lên đến 35%
[15], [42], [50].
Trong những tháng cuối, viêm ruột thừa thường tiến triển nhanh vì
mạch máu vùng chậu tăng nhiều, sức đề kháng của bệnh nhân giảm. Các triệu
chứng thường không rõ ràng, như: không sốt cao, điểm đau thường không đặc
hiệu. Do đó, chẩn đoán thường bị trễ. Tiên lượng sẽ xấu nếu chờ đợi triệu
chứng thật rõ ràng của viêm phúc mạc [24].
1.4.5. Điều trị ruột thừa viêm chưa biến chứng ở phụ nữ mang thai
1.4.5.1 Điều trị
Điều trị viêm ruột thừa ở bệnh nhân có thai bằng phẫu thuật. Nên có chỉ
định phẫu thuật sớm khi có nghi ngờ viêm ruột thừa ở bệnh nhân có thai [25].
Phẫu thuật:
Mổ hở hoặc mổ nội soi cắt ruột thừa.
Tránh đụng chạm tử cung nhiều.
Không mổ lấy thai dù thai đủ tháng nếu không có chỉ định sản khoa.
Trước và sau mổ nên dùng thuốc giảm co cơ tử cung [39], [42].
1.4.5.2 Một số biến chứng
Biến chứng sớm
Chảy máu: Chảy máu trong và sau mổ viêm ruột thừa thường do xử lý
không tốt động mạch ruột thừa. Nếu chảy máu nhiều đôi khi phải mổ lại để
cầm máu [38].


19

Rối loạn huyết động học của mẹ, tổn thương tử cung, ảnh hưởng thai nhi
do áp lực bơm CO2 trong mổ [26], [60].

Sẩy thai, sinh non sau mổ.
Áp-xe tồn lưu: Trong quá trình mổ rửa xoang bụng, lau dịch, dẫn lưu
không tốt. Ổ áp-xe có thể có ở bất cứ nơi nào trong ổ bụng như: Ở hố chậu
phải, ở giữa bụng giữa các quai ruột non, dưới gan, dưới cơ hoành hay túi
cùng Douglas, áp-xe do tụ máu bội nhiễm thường ở hố chậu phải [13], [16].
Nhiễm trùng vết mổ: Thường gặp trong mổ mở hoặc nhiễm trùng lỗ
trocar trong mổ nội soi [8], [38].
Biến chứng muộn
Thoát vị vết mổ: Xảy ra ở bệnh nhân có nhiễm trùng vết mổ, nhất là
trong những tháng cuối thai kỳ [11].
Tắc ruột sau mổ: Đây là biến chứng đáng ngại và thường gặp sau mổ
viêm ruột thừa, hiện nay tỷ lệ này đã giảm rất nhiều do đa số được mổ nội soi
[11], [41].
Đối với phụ nữ mang thai, sinh non hay gặp, ảnh hưởng CO 2 lên thai nhi
chưa được ghi nhận [60].
1.5. Tổng quan về phẫu thuật nội soi ở bệnh nhân có thai
1.5.1. Vài nét lịch sử:
Từ thời cổ đại, Hyppocrate (460-375 TCN) đã mô tả một dụng cụ để
banh trực tràng.
Vào thế kỷ XX, Boesch thực hiện ca đoạn sản đầu tiên qua nội soi vào
năm 1936. Kurt Senm (Đức) thực hiện ca phẫu thuật cắt ruột thừa qua nội soi
ổ bụng đầu tiên năm 1983. Năm 1986, với sự phát triển của khoa học kỹ
thuật, Mini camera có vi mạch điện toán được chế tạo và gắn vào đầu kính
soi, phóng đại và truyền hình ảnh trong ổ bụng ra màn hình, nhờ đó mọi thành


20

viên trong cuộc mổ đều có thể quan sát dễ dàng và thấy được các tai biến có
thể xảy ra.

Năm 1987, Mouret (Lyon-Pháp) tiến hành cắt túi mật qua nội soi ổ
bụng đầu tiên trên thế giới. Từ đó đến nay phẫu thuật nội soi phát triển một
cách nhanh chóng và ngoạn mục. Rất nhiều loại phẫu thuật được thực hiện
thành công qua nội soi [2].
Tại Việt Nam, năm 1992, Nguyễn Tấn Cường thực hiện ca cắt túi mật
nội soi đầu tiên ở Việt Nam tại bệnh viện Chợ Rẫy. Sau đó, cắt ruột thừa nội
soi cũng được thực hiện và ngày một phát triển, có thể thực hiện thành công
trong những trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa [19], [30], [37].
Cắt ruột thừa nội soi đã được áp dụng khá rộng rãi. Ưu điểm của nó tỏ
rõ khi chẩn đoán viêm ruột thừa cấp mà khi mổ thấy ruột thừa bình thường.
Lúc đó, kính nội soi có thể giúp quan sát rõ ràng các sang thương nằm trong ổ
bụng từ vùng trên rốn đến hố chậu [23], [24], [34].
Trước đây có thai được xem là chống chỉ định của mổ nội soi. Ngày
nay, với sự tiến bộ của phẫu thuật nội soi, của gây mê hồi sức, phẫu thuật nội
soi ở bệnh nhân có thai được thực hiện ngày càng nhiều. Đã có nhiều báo cáo
về phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa, cắt túi mật … ở bệnh nhân có thai và cho
thấy kết quả tốt.[4], [42], [47], [49], [54].
1.5.2. Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm ở bệnh nhân mang thai
1.5.2.1 Các ưu điểm của phẫu thuật nội soi ở bệnh nhân có thai
Vận động sớm, hồi phục sau mổ nhanh và trở lại sinh hoạt bình thường
sớm vì khả năng tắc mạch ở sản phụ cao hơn người bình thường, nên điều này
có ích lợi quan trọng.
Giảm tỷ lệ bệnh lý sau mổ.
Sẹo mổ nhỏ và ít bị thoát vị vết mổ.


21

Giảm nguy cơ đối với thai vì giảm sử dụng thuốc giảm đau sau mổ [4],
[42], [68].

1.5.2.2. Các nhược điểm của phẫu thuật nội soi ở bệnh nhân có thai
Các nhược điểm của phẫu thuật nội soi được ghi nhận như: kỹ thuật
thực hiện khó khăn khi thai to, có khả năng tổn thương tử cung, phụ thuộc vào
kích thước tử cung. Ngoài ra, dòng máu qua nhau thai giảm do tăng áp lực ổ
bụng và tác dụng của CO2 trên thai chưa rõ [25]. Tuy nhiên sự an toàn và lợi
ích của CO2 trong phẫu thuật nội soi ở bệnh nhân có thai đã được báo cáo
nhiều [55], [66].
Nguy cơ tiếp xúc của thai với khói, đặc biệt là CO 2 được sản sinh bởi
đốt điện hoặc laser. Khói nên được cho thoát khỏi ổ bụng ngay, và thời gian
phẫu thuật nên ngắn, vì thế kinh nghiệm của phẫu thuật viên là quan trọng.
Cho đến nay vẫn chưa có báo cáo về tác dụng có hại của bơm hơi trong ổ
bụng đối với thai nhi [42], [53], [60].
1.5.2.3. Các khuyến cáo khi phẫu thuật nội soi ở bệnh nhân có thai
Nên tham vấn ý kiến của bác sĩ sản khoa trước mổ.
Vì sự hồi lưu tĩnh mạch giảm do tử cung to đè ép, nên khi mổ cho bệnh
nhân ở tư thế nằm ngửa hơi nghiêng trái [3], [63], [68].
Theo dõi tim thai liên tục trong mổ là điều cần thiết. Nên theo sát tình
trạng huyết động của thai phụ với máy đo CO 2 trong máu mẹ (capnography)
hoặc khí máu động mạch [15], [25]
Khi tử cung to, nên vào trocar đầu tiên theo phương pháp mở.
Áp lực CO2 trong ổ bụng nên giới hạn từ 8-12 mmHg và không quá 15
mmHg [26], [48], [55], [67].


22

1.6. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước
1.6.1. Thế giới
Năm 1997, A.T.Gurbuz, M.E.Peetz báo cáo 47 trường hợp phẫu thuật
nội soi ở bệnh nhân có thai, trong đó có 09 trường hợp viêm ruột thừa, được

thực hiện từ năm 1992- 1995. Đã ghi nhận, không tác hại đối với mẹ và thai
nhi, không gây sẩy thai, sinh non hay dị tật bẩm sinh [45].
Năm 1999, Aderson B, Nielsen TF báo cáo 56 trường hợp cắt ruột thừa
ở bệnh nhân có thai, được thực hiện từ năm 1985- 1997. Ghi nhận, phẫu thuật
nội soi cắt ruột thừa ở phụ nữ mang thai đều an toàn. Tỷ lệ biến chứng sẩy
thai ở tam cá nguyệt thứ nhất và hai, nhưng không cao so với một số tác giả
mổ mở [47].
Năm 2001, Lyass và CS báo cáo bài so sánh sự an toàn và kết quả 11
trường hợp cắt ruột thừa nội soi và 11 trường hợp mổ mở ở bệnh nhân có thai,
được thực hiện từ năm 1996-1999. Ghi nhận, không có sự khác biệt về các
biến chứng, ưu điểm của phẫu thuật nội soi là thời gian mổ và thời gian nằm
viện ngắn hơn. Theo dõi trẻ ở hai nhóm trong vòng ba mươi tháng đều phát
triển như nhau [62].
Năm 2006, Chinnusamy Palanivelu và CS báo cáo 7 trường hợp phẫu
thuật nội soi cắt ruột thừa ở bệnh nhân mang thai, trong đó có 01 trường hợp
viêm ruột thừa đã vỡ, tất cả đều ở tam cá nguyệt thứ hai. Kết quả được ghi
nhận không có tai biến cho mẹ và con [52].
Năm 2009, Patrice Lemieux, Pascal Rheaume và CS báo cáo 45 trường
hợp cắt ruột thừa nội soi trên bệnh nhân có thai. Được thực hiện từ năm 1997
– 2007. Phân tích, đánh giá về cận lâm sàng, kỹ thuật mổ và kết quả. Kết luận,
Phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa là một lựa chọn an toàn, là một kỹ thuật lợi
thế về chẩn đoán và điều trị [68].