KẾT QUẢ điều TRỊ bướu NGUYÊN bào GAN ở TRẺ EM BẰNG PHẪU THUẬT kết hợp với hóa TRỊ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRƢƠNG ĐÌNH KHẢI

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
BƢỚU NGUYÊN BÀO GAN Ở TRẺ EM
BẰNG PHẪU THUẬT KẾT HỢP VỚI HÓA TRỊ
Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa
Mã số: 62720125

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. ĐỖ ĐÌNH CÔNG

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2015


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi,
những số liệu công bố trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc
công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả

TRƢƠNG ĐÌNH KHẢI

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu một số từ chuyên môn Việt – Anh
Danh mục bảng, biểu đồ, hình
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4
1.1. Đại cƣơng ...........................................................................................................4
1.2. Vai trò phẫu thuật ............................................................................................19
1.3. Bƣớu nguyên bào gan .....................................................................................21
1.4. Quan điểm điều trị ...........................................................................................37
1.5. Đặc điểm của vùng nghiên cứu......................................................................44
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 45
2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................................45
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu .....................................................................................45
2.3. Cỡ mẫu ..............................................................................................................45
2.4. Phƣơng pháp chọn mẫu ..................................................................................45
2.5. Nhân sự .............................................................................................................47
2.6. Phƣơng pháp tiến hành ...................................................................................48
2.7. Các bƣớc tiến hành ..........................................................................................50
2.8. Liệt kê và định nghĩa biến số .........................................................................59
2.9. Quản lý và xử lý số liệu ..................................................................................60
2.10. Vấn đề y đức ..................................................................................................61

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 62
3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu ...........................................................................62
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng BNBG nghiên cứu ............................63
3.3. Kết quả điều trị bƣớu nguyên bào gan của trẻ em bằng phẫu trị kết hợp
với hóa trị ........................................................................................................72
3.4. Hiệu quả điều trị bƣớu nguyên bào gan bằng phẫu thuật kết hợp hóa trị .75
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 87
4.1. Đặc tính mẫu nghiên cứu ................................................................................87
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bƣớu nguyên bào gan nghiên cứu ..89
4.3. Kết quả điều trị bƣớu nguyên bào gan của trẻ em bằng phẫu trị kết hợp
với hóa trị ......................................................................................................110
4.4. Hiệu quả điều trị bƣớu nguyên bào gan bằng phẫu thuật kết hợp hóa trị .115
4.5. Áp dụng kinh nghiệm của Tôn Thất Tùng .................................................124
4.6. Điểm mạnh và điểm yếu của nghiên cứu ...................................................125
KẾT LUẬN .................................................................................................. 128
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 129
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
- Bản đồng thuận tham gia nghiên cứu.
- Giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức
- Phiếu thu thập số liệu.
- Cân nặng và chiều cao ở trẻ em theo Tổ chức Y tế Thế giới.
- Danh sách bệnh nhi tại 3 bệnh viện.
- Chấp thuận của Hội đồng y đức


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TIẾNG VIỆT

BNBG

: Bƣớu nguyên bào gan.

BNBTK

: Bƣớu nguyên bào thần kinh.

UTTBG

: Ung thƣ tế bào gan.

TIẾNG ANH
AFP

: -fetoprotein.

AFIP

: Armed Forces Institute of Pathology.

C5V

: Cisplatin; 5-Fluorouracil và Vincristine;

CARBO

: Carboplatin.

CDDP

: Cisplatin.

CHICS

: Children’s Hepatic tumor International Collaboration-Stratification

COG

: Children’s Oncology Group.

DOXO

: Doxorubicin.

GPOH

: German Pediatric Oncology and Hematology Group.

PFH

: Pure fetal histology.

POG

: Pediatric Oncology Group.

PHITT

: Pediatric Hepatic International Tumor Trial.

SCUD

: Small cell undifferentiated histology.

SIOPEL

: International Society of Pediatric Oncology Epithelial
Liver Group.


THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT
AFIP

: Armed Forces Institute of Pathology.
Viện nghiên cứu bệnh học quân đội.

CHICS

: Children’s Hepatic tumor International Collaboration-Stratification
Sự phân tầng cộng tác quốc tế trong bƣớu gan trẻ em.

COG

: Children’s Oncology Group.
Nhóm ung bƣớu trẻ em.

C.T

: Computed Tomography.

Chụp cắt lớp điện toán.

GPOH

: German Pediatric Oncology and Hematology Group.
Nhóm huyết học và ung bƣớu nhi của Đức.

JPLT

: Japan Pediatric Liver Tumor.
Bƣớu gan trẻ em Nhật

PFH

: Pure fetal histology.
Loại biểu mô thai đơn thuần.

PHITT

: Pediatric Hepatic International Tumor Trial.
Thử nghiệm bƣớu gan trẻ em quốc tế.

POG

: Pediatric Oncology Group.
Nhóm ung bƣớu nhi.

PRETEXT : Pre-treatment tumor extend.
Sự ăn lan của bƣớu trƣớc điều trị.
SCUD

: Small cell undifferentiated histology.
Loại tế bào nhỏ không biệt hóa.

Section

: Phần.

SIOPEL

: International Society of Pediatric Oncology Epithelial
Liver Group.
Nhóm ung bƣớu nhi quốc tế về biểu mô gan.


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Trị số bình thƣờng của AFP theo tháng tuổi ................................. 23
Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn BNBG theo SIOPEL ....................................... 26
Bảng 1.3. Phân loại giải phẫu bệnh BNBG .................................................... 31
Bảng 1.4: Phân loại BNBG theo Evans .......................................................... 37
Bảng 1.5. Phác đồ điều trị BNBG chuẩn ........................................................ 40
Bảng 1.6. Phác đồ điều trị BNBG nhóm nguy cơ cao .................................... 40
Bảng 1.7. Phác đồ điều trị BNBG tái phát theo GPOH .................................. 41
Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu cần thu thập .............................................. 59
Bảng 3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu ............................................................ 62
Bảng 3.2. Kích thƣớc, vị trí và giai đoạn BNBG ............................................ 63
Bảng 3.3. Kết quả kỹ thuật cắt gan ................................................................. 66
Bảng 3.4. Liên quan kỹ thuật cắt gan và bờ phẫu thuật sót bƣớu ................... 67
Bảng 3.5. Kết quả sinh thiết hạch limphô vùng rốn gan ................................. 67

Bảng 3.6. Kết quả mô học ............................................................................... 68
Bảng 3.7. Các chỉ số huyết học trƣớc phẫu thuật............................................ 69
Bảng 3.8. Số lƣợng tiểu cầu ............................................................................ 69
Bảng 3.9. So sánh nồng độ AFP trƣớc phẫu thuật và sau phẫu thuật
hai tuần ............................................................................................ 70
Bảng 3.10. So sánh nồng độ AFP trƣớc phẫu thuật giữa hai nhóm sống
và tử vong........................................................................................ 71
Bảng 3.11. So sánh nồng độ AFP sau phẫu thuật hai tuần giữa 2 nhóm sống
và tử vong........................................................................................ 71
Bảng 3.12. Kết quả điều trị ............................................................................. 72


Bảng 3.13. Trung vị nồng độ AFP qua các chu kỳ hóa trị.............................. 73
Bảng 3.14. Trung vị nồng độ AFP trong bốn chu kỳ đầu hóa trị giữa 2 nhóm
sống và tử vong ............................................................................... 74
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa đặc tính mẫu nghiên cứu và tử vong ............ 86
Bảng 4.1. So sánh tuổi của nghiên cứu với tác giả Stocker ............................ 87
Bảng 4.2. So sánh tỉ lệ nam nữ của nghiên cứu với các tác giả ...................... 88
Bảng 4.3. Giai đoạn BNBG và hạch limphô vùng ........................................ 106
Bảng 4.4. So sánh phân loại mô học của luận án với AFIP .......................... 107
Bảng 4.5. Số liệu huyết đồ bình thƣờng (máy huyết học CD1700).............. 108
Bảng 4.6. Trung vị AFP của nhóm bệnh tử vong. ........................................ 113
Bảng 4.7. Trung vị AFP của nhóm bệnh còn sống. ...................................... 114
Bảng 4.8. Kết quả điều trị theo HB-94 (GPOH) ........................................... 118
Bảng 4.9. Kết quả điều trị theo INT0098 (POG) .......................................... 119


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 2.1. Lƣu đồ điều trị BNBG ................................................................ 58

Biểu đồ 3.1. Vị trí bƣớu và hạ phân thùy gan ................................................. 64
Biểu đồ 3.2. Vị trí bƣớu liên quan phân thùy gan ........................................... 65
Biểu đồ 3.3. Thời gian sống thêm bệnh nhi sau phẫu thuật kết hợp hóa trị. .. 75
Biểu đồ 3.4. Mối liên quan giữa nhóm tuổi bệnh nhi và thời gian
sống thêm. ....................................................................................... 76
Biểu đồ 3.5. Mối liên quan giữa giới và thời gian sống thêm......................... 77
Biểu đồ 3.6. Mối liên quan giữa tình trạng dinh dƣỡng và thời gian
sống thêm ........................................................................................ 78
Biểu đồ 3.7. Mối liên quan giữa kích thƣớc bƣớu và thời gian sống thêm. ... 79
Biểu đồ 3.8. Mối liên quan giữa giai đoạn II, III và thời gian sống thêm. ..... 80
Biểu đồ 3.9. Mối liên quan của phân thùy giữa có bƣớu và thời gian
sống thêm. ....................................................................................... 81
Biểu đồ 3.10. Mối liên quan của bờ phẫu thuật và thời gian sống thêm. ....... 82
Biểu đồ 3.11. Mối liên quan giữa hạch limphô tăng sản vùng rốn gan
và thời gian sống thêm. ................................................................... 83
Biểu đồ 3.12. Trung vị của AFP ở nhóm trẻ sống sau 6 chu kỳ. .................... 84
Biểu đồ 3.13. Trung vị của AFP ở nhóm trẻ tử vong sau 6 chu kỳ. ............... 85


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Mặt dƣới hoành và các dây chằng cố định gan ................................. 7
Hình 1.2. Mặt tạng và các phƣơng tiện cố định gan ......................................... 8
Hình 1.3. Vùng dƣới hoành và các dây chằng khoảng cửa gan ........................ 9
Hình 1.4. Dây chằng liềm và hai thùy gan ........................................................ 9
Hình 1.5. Mặt tạng và bốn thùy gan ................................................................ 10
Hình 1.6. Các khe của gan .............................................................................. 12
Hình 1.7. Sơ đồ của tĩnh mạch gan giữa và gan phải ..................................... 14
Hình 1.8. Sơ đồ cuống Glisson ....................................................................... 16
Hình 1.9. Liên quan giữa tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa ............................ 17

Hình 1.10. Các kỹ thuật cắt gan theo các tác giả ............................................ 18
Hình 1.11. BNBG có tổn thƣơng nhánh cửa phải P1...................................... 27
Hình 1.12. BNBG có tổn thƣơng tĩnh mạch cửa P2 ....................................... 27
Hình 1.13. BNBG có di căn phổi Mp ............................................................. 28
Hình 1.14. Bƣớu nguyên bào gan loại biểu mô .............................................. 29
Hình 1.15. Bƣớu nguyên bào gan loại hỗn hợp: mô bƣớu gồm những nốt xuất
huyết, màu nâu vàng xen kẽ với mô bƣớu trung mô trắng đậm ..... 30
Hình 1.16. Bƣớu nguyên bào gan loại hỗn hợp: mặt cắt gồm những vùng
nâu vàng và xanh và những vách với tế bào trung mô màu trắng –
vàng ................................................................................................. 30
Hình 1.17. Mặt cắt khảo sát giải phẫu bệnh .................................................... 31
Hình 1.18. Bƣớu nguyên bào gan loại biểu mô kiểu thai. Cụm tế bào tạo máu
trải ra nằm giữa bè sáng (trái) và các tế bào tối (phải) ................... 32
Hình 1.19. Tế bào biểu mô thai và biểu mô dạng phôi. .................................. 33


Hình 1.20. BNBG loại biểu mô phôi-thai và dạng hoa hồng.......................... 33
Hình 1.21. Bƣớu nguyên bào gan loại dải bè lớn. .......................................... 34
Hình 1.22. Bƣớu nguyên bào gan loại tế bào nhỏ không biệt hóa. ................. 35
Hình 1.23. Bƣớu nguyên bào gan loại hỗn hợp trung mô – biểu mô ............. 36
Hình 1.24. Bƣớu nguyên bào gan loại hỗn hợp giống bƣớu quái ................... 36
Hình 1.25. Minh họa hạ phân thùy IV,VIII với 3 tĩnh mạch gan ................... 39
Hình 2.1. Hamartoma trung mô gan của bệnh nhi nam, 9 tháng .................... 52
Hình 2.2. BNBTK vùng sau phúc mạc, cạnh sống hai bên. ........................... 53
Hình 2.3. BNBG một ổ, hạ phân thùy V, VI, VII, VIII và IV; PRETEXT II. 54
Hình 2.4. BNBG một ổ, hạ phân thùy II, III, IV, V; PRETEXT III. .............. 55
Hình 4.1. Khối bƣớu to, một ổ và có xuất huyết, bề mặt láng. ....................... 89
Hình 4.2. Khối bƣớu to, một ổ (dạng quả tạ), có bề mặt sƣợng, trắng. .......... 90
Hình 4.3. Khối bƣớu có nhiều thùy, một ổ và tân sinh mạch máu. ................ 90
Hình 4.4. Phân loại 4 giai đoạn theo PRETEXT ............................................ 92

Hình 4.5. Bệnh nhi nằm ngửa đƣợc độn gối phía dƣới vùng sƣờn - lƣng. ..... 93
Hình 4.6. Kiểm tra đƣờng truyền tĩnh mạch trung ƣơng. ............................... 94
Hình 4.7. BNBG, một ổ, hạ phân thùy II, III, và IV, PRETEXT II................ 94
Hình 4.8. BNBG, dây chằng gan- tá tràng lỏng lẻo và bao xơ cuống Glisson
mỏng ít chảy máu ............................................................................ 95
Hình 4.9. BNBG, Diện tích mặt cắt gan nhỏ .................................................. 95
Hình 4.10. Nhánh gan phải cuống Glisson và dây thắt đặt ở ống gan chung . 97
Hình 4.11. BNBG ở vị trí hạ phân thùy V, VI, VII, VIII. .............................. 98
Hình 4.12. Đƣờng Cantlie đƣợc đánh dấu bằng đốt điện trên bao gan. ......... 98
Hình 4.13. Triệt các tĩnh mạch phụ vào tĩnh mạch chủ dƣới. ......................... 99
Hình 4.14. Kiểm soát tĩnh mạch gan phải. ...................................................... 99


Hình 4.15. Sau khi triệt tĩnh mạch gan phải, BNBG sẫm màu. .................... 100
Hình 4.16. BNBG một ổ, hạ phân thùy V, VI, VII, VIII và IVa; PRETEXT
III. .................................................................................................. 100
Hình 4.17. BNBG một ổ, hạ phân thùy II, III, IV; PRETEXT II. ................ 101
Hình 4.18. BNBG ở vị trí hạ phân thùy II, III và IVa................................... 102
Hình 4.19. Diện cắt gan sau cắt bỏ hạ phân thùy II, III và một phần IV. ..... 102
Hình 4.20. Bờ phẫu thuật BNBG với mô gan bình thƣờng và vỏ bao giả láng,
bóng; dạng quả tạ. ......................................................................... 105
Hình 4.21. Còn sót bƣớu ở góc trên, bên phải. ............................................. 106


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đa số các khối u gan của trẻ em thuộc loại ác tính, thƣờng gặp nhất là
bƣớu nguyên bào gan (BNBG) và ung thƣ tế bào gan (UTTBG) [2], [3]. Ung
thƣ gan ở trẻ em có xuất độ 1-2% trong nhóm bệnh ác tính theo số liệu báo

cáo của thế giới. Ở Việt Nam, bƣớu nguyên bào gan chiếm 4,2% trong tổng
số các bệnh ung thƣ trẻ em, xếp thứ 5 trong 10 loại ung thƣ thƣờng gặp [2].
Đặc điểm bệnh học của BNBG thuận lợi cho phẫu thuật và hóa trị vì
tổn thƣơng thƣờng một ổ và không xảy ra trên nền xơ gan. Những tiến bộ của
y học cũng góp phần thêm vào việc cải thiện tiên lƣợng của bệnh nhi BNBG.
Phát hiện đầu tiên cho biết BNBG nhạy với hóa chất: Vincristine, 5- Fluorouracil [83], [33], sau đó Douglass sử dụng đa hóa trị trong đó có Cisplatin, đã
cải thiện đƣợc tiên lƣợng sống. Khả năng sống thêm 5 năm của BNBG giai
đoạn I, II tăng 60 – 75% [76], [80]. Phối hợp phẫu thuật và hóa trị đƣợc các
Hội ung bƣớu nhi của châu Âu, Nhật, Mỹ công nhận [49], [51], [83]. Phẫu
thuật phối hợp hóa trị thể hiện hai vấn đề liên quan chặt chẽ: một là cắt bỏ
triệt để bƣớu, không còn sót trên vi thể [72], [40], [58]; hai là hóa trị liệu bằng
những hóa chất nhạy với mô bƣớu [64], [75], [78].
Ngày nay, kết quả điều trị BNBG đƣợc chứng minh phụ thuộc vào giai
đoạn, các yếu tố nguy cơ, tuổi phát hiện và điều trị kết hợp phẫu – hóa trị. Các
nhóm nghiên cứu trên thế giới đã phối hợp với nhau trong nghiên cứu nhƣ
CHICS (Children’s Hepatic tumor International Collaboration – Stratification)
[83] bao gồm các nhóm COG (Children’s Oncology Group), POG (Pediatric
Oncology Group), SIOPEL (International Society of Pediatric Oncology
Epithelial Liver Group) [26], GPOH (German Pediatric Oncology and
Hematology Group) [40], [41] và JPLT (Japan Pediatric Liver Tumor) [116],


2

[48] và sử dụng phác đồ điều trị PHITT (Pediatric Hepatic International
Tumor Trial) [83].
Trong 15 năm qua, từ SIOPEL I (1990-1994) đến SIOPEL IV, kết hợp
hóa trị và phẫu trị đã giúp tiên lƣợng sống thêm sau 5 năm đạt đƣợc là 75% so
với kết quả phẫu trị đơn thuần là 10-20% [27].
Trƣớc tháng 1/2002, trong hoàn cảnh thực tế Việt Nam, phẫu thuật cắt

bỏ BNBG hoặc chỉ sinh thiết bƣớu đã đƣợc thực hiện nhƣng vẫn chƣa có báo
cáo chi tiết về kết quả phẫu thuật vì bệnh này hiếm gặp trong ung bƣớu trẻ em
[3]. Điều trị BNBG chỉ đơn thuần bằng phẫu trị và không áp dụng điều trị đa
mô thức.Từ năm 2002, điều trị BNBG bằng hóa chất diệt tế bào ung thƣ bắt
đầu đƣợc áp dụng trong từng trƣờng hợp với Cisplatin và Doxorubicin vì phù
hợp với hoàn cảnh kinh tế lúc bấy giờ và theo nghiên cứu của thế giới [55].
Do theo dõi nồng độ AFP giảm, có cải thiện kết quả đáp ứng điều trị, hóa trị
BNBG đƣợc áp dụng rộng rãi. Năm 2002, bệnh viện Nhi đồng I thành phố Hồ
Chí Minh bắt đầu điều trị BNBG bằng phẫu thuật và phối hợp hóa trị tại khoa
Ung bƣớu nhi của Bệnh viện Ung bƣớu. Bệnh nhi đƣợc mổ mở để đánh giá
giai đoạn theo PRETEXT và cắt bỏ triệt để tổn thƣơng mang bƣớu [4], [5].
Hóa trị hỗ trợ thực hiện sau phẫu thuật. Tuy nhiên, kết quả điều trị BNBG ở
trẻ em bằng phẫu thuật kết hợp với hóa trị vẫn chƣa đƣợc nghiên cứu chi tiết.
Ở Việt Nam, nhận xét ban đầu của các thầy thuốc cho thấy kết quả điều trị
BNBG vẫn còn thấp so với kết quả của các hội nghiên cứu BNBG thế giới
(2013) và chƣa có số liệu báo cáo. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài:
“Kết quả điều trị bƣớu nguyên bào gan ở trẻ em bằng phẫu thuật kết hợp với
hóa trị” và với câu hỏi nghiên cứu là: Tỷ lệ thành công sống đến 48 tháng ở
bệnh nhi có bƣớu nguyên bào gan đƣợc điều trị bằng phẫu thuật kết hợp với
hóa trị tại Bệnh viện Nhi đồng là bao nhiêu?


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

(1). Mô tả những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bƣớu nguyên
bào gan trẻ em.
(2). Đánh giá kết quả điều trị bƣớu nguyên bào gan trẻ em bằng phẫu
thuật kết hợp với hóa trị theo thời gian sống thêm 48 tháng.

(3). Xác định các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị bƣớu nguyên bào
gan trẻ em bằng phẫu thuật kết hợp với hóa trị.


4

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƢƠNG
1.1.1. Lịch sử vấn đề nghiên cứu
Lịch sử ngoại khoa và giải phẫu học về gan có mối liên hệ chặt chẽ với
nhau từ trƣớc công nguyên cho đến ngày nay.
1.1.1.1. Giải phẫu học
Trƣớc công nguyên: Năm 2000–3000 tác giả Mesopotaminans đã
phẫu tích gan cừu. Đến năm 334–280 trƣớc công nguyên, Herophilus of
Chalcedon đã mô tả giải phẫu gan ở động vật đầu tiên, và nêu lên một số loài
có từ 2–4 thùy gan. Năm 30 trƣớc công nguyên, Celsus trong De Re medicina
nhấn mạnh gan có 4 thùy [97].
Sau công nguyên: Tác giả Galen (130 – 210) và Rufus of Ephesus đã
mô tả 5 thùy gan ngƣời và trải ra giống nhƣ 5 ngón của bàn tay. Vesalius
(1538 – 1546) đã mô tả rõ hơn 5 thùy gan và mô tả sự đối xứng của gan qua
hệ thống trong gan. Jan de Wale (Walaues 1640) nêu và mô tả bao gan.
Francis Glisson (1654) trong Anatomia Hepatis đã mô tả chi tiết bao gan
mang tên ông và mạch máu trong gan [43]. Albrecht Von Haller (1764) nêu
quan điểm hiện tại về gan với sự phân chia gan thành gan phải, gan trái, trƣớc
và thùy đuôi [97].
Tôn Thất Tùng (1937) khi ông còn là trợ lý giải phẫu của Giáo sƣ
Huard đã phẫu tích hơn 300 gan và kết luận là bên trong nhu mô gan các
đƣờng mật và mạch máu đƣợc phân chia một cách hằng định và có thể dựa
vào đó để tiến hành phẫu thuật [13].

5

1.1.1.2. Phẫu thuật
Luis (1886) cắt bỏ u lành gan trái với kích thƣớc bằng đầu một đứa trẻ
1 tuổi, ca mổ sau đó chảy máu và bệnh nhân tử vong sau 6 giờ [97].
Carl Von Langebuch (1887) thực hiện thành công ca cắt u gan có
cuống của gan trái. Tiffany (1890) lần đầu tiên báo cáo một trƣờng hợp dùng
kéo và đốt điện để cắt u gan trái. Keen (1892 – 1897) đã cắt bỏ nang gan, u
máu gan. Wendel (1910) đã cắt bỏ gần hết thùy phải của gan. Wangensteen
(1949) cắt bỏ thùy phải gan [97].
1.1.2. Giải phẫu học – phẫu thuật về gan theo quan điểm hiện tại
J. Cantlie (1898) mô tả đƣờng Cantlie, nay là khe giữa [22], [13].
Hogarth Pringle (1908) đã mô tả kỹ thuật kiểm soát chảy máu lúc mổ bằng
ngón tay ép vào rốn gan với 6 ca [97]. Tôn Thất Tùng (1939) trình bày kỹ
thuật cắt gan xuyên chủ mô gan và năm 1963 tác giả đã cải tiến bằng cách
triệt mạch trƣớc. Ông cũng nêu công trình nghiên cứu về phẫu tích gan trên
300 trƣờng hợp [13]. Lortat-Jacob (1952) trình bày kỹ thuật cắt gan bằng cách
phẫu tích và kiểm soát mạch máu của cuống gan. Quattlebaun (1959) mô tả
kỹ thuật này trong 3 ca cắt gan lớn [97]. Healey và Schroy (1953) mô tả phân
thùy gan theo cấu trúc đƣờng mật trong gan và gan đƣợc chia thành 5 phân
thùy [13], [97]. Claud Couinaud (1954) mô tả tám hạ phân thùy từ I đến VIII
theo cấu trúc mạch máu – đƣờng mật [13]. GoldSmith và Woodburne (1957)
mô tả giải phẫu phân thùy gan [13]. Starzl (1963) thực hiện ca ghép gan đầu
tiên, ca này tử vong. Năm 1967, ông thực hiện thành công bệnh nhân sống
đƣợc 13 tháng [19], [91]. Calne và Williams (1968) nêu 5 trƣờng hợp ghép
gan thành công [91].
Ngày nay có trên 120 trung tâm ở Mỹ và 114 ở châu Âu thực hiện ghép
gan [91].

6

Ở Việt Nam, từ năm 1950 – 1960, Tôn Thất Tùng đã khảo sát giải phẫu
học và thực hiện phƣơng pháp cắt gan xuyên qua nhu mô gan [13]. Ở miền
Nam Việt Nam, phẫu thuật về gan cũng đƣợc thực hiện từ 1960. Từ năm
1972, phẫu thuật cắt gan lớn đƣợc thực hiện với sự hợp tác đào tạo ngoại khoa
của Mỹ [9]. Ngày nay, ở Việt Nam, phẫu thuật cắt gan đƣợc thực hiện ở các
bệnh viện lớn, kèm theo sự tiến bộ của gây mê hồi sức và kỹ thuật đã thành
công trên ngƣời lớn và cả trẻ em [6], [8], [9], [11], [13].
1.1.3. Giải phẫu học ứng dụng về gan trong phẫu thuật
1.1.3.1. Các phƣơng tiện cố định gan
Việc can thiệp ngoại khoa khó khăn về mặt cầm máu và thao tác kỹ
thuật do vị trí gan nằm nhiều trong vùng dƣới hoành phải, lấn sang thƣợng vị
và dƣới hoành trái, phẫu trƣờng hẹp. Gan còn đƣợc các dây chằng cố định
gan với thành bụng và các tạng.
Khi bắt đầu tiếp cận vào phẫu thuật gan, phẫu thuật viên thực hiện di
động gan khi cắt các dây chằng
 Dây chằng tròn của gan:
Dây chằng tròn với một đầu ở rốn, rồi đi vào mặt tạng gan và tận cùng
ở nhánh trái tĩnh mạch cửa [13], [7]. Dây chằng tròn đƣợc kẹp, cắt và cột.
 Dây chằng liềm:
Dây chằng liềm đƣợc cắt từ bờ tự do lên trên về phía dây chằng vành
cho tới khi hai lá tách rời nhau bộc lộ vùng trần của gan [13], [7].
 Dây chằng vành:
Khi cắt dây chằng liềm tới điểm hai lá tách rời nhau ra bộc lộ vùng trần
của gan nghĩa là đã tới dây chằng vành phải và dây chằng vành trái [7]. Phẫu
thuật viên có thể cắt dây chằng vành sang phải hay trái tùy theo muốn di động
phần gan bên nào [13].

7

 Dây chằng tam giác:
* Bên phải.
Dây chằng tam giác có 3 cạnh, một cạnh dính vào cơ hoành, một cạnh
dính vào gan và một cạnh tự do. Khi dùng tay vén gan (hạ phân thùy VI, VII)
sẽ thấy rõ bờ tự do và dễ dàng cắt dây chằng vành. Tuy nhiên cần tránh làm
tổn thƣơng cơ hoành và màng phổi do bƣớu xâm lấn vào cơ hoành.
Tiếp tục phẫu tích lên trên, cắt những thớ sợi nối vùng trần của gan với
cơ hoành (dây chằng hoành - gan) [7]. Phẫu thuật viên dừng lại khi gần tới
tĩnh mạch chủ dƣới [13].
* Bên trái.
Gan trái đƣợc vén và thấy đƣợc dây chằng vành trái rõ ràng [7].
Dây chằng liềm

Dây chằng
tam giác trái

Dây chằng vành
(lá trƣớc)

Thực quản
Dây chằng
tam giác phải

Dây chằng vành
(lá sau)

Tĩnh mạch chủ dƣới

Hình 1.1. Mặt dƣới hoành và các dây chằng cố định gan
“Nguồn: Skandalakis L.J, 2004” [97].


8

Dây chằng tam
giác trái

Dây chằng
vành trái

T.M chủ dƣới

T.M cửa

Vùng trần

Dây chằng tam
giác phải

Dây chằng tam
giác phải

Chỗ dính của
mạc nối nhỏ

Ống túi mật
Dây chằng tròn

Hình 1.2. Mặt tạng và các phƣơng tiện cố định gan
“Nguồn: Skandalakis L.J, 2004”[97].
 Các dây chằng khác.
- Dây chằng gan - vị và dây chằng tĩnh mạch đi từ bờ cong nhỏ dạ dày
và tới khe dây chằng tĩnh mạch của gan nghĩa là tới cửa gan.
- Dây chằng gan - tá tràng đi từ môn vị và D1 tá tràng tới cửa gan [7].
Các dây chằng này dễ tìm thấy, nhƣng khi viêm dính hay bị thâm
nhiễm do ung thƣ sẽ khó phẫu tích để nạo hạch vùng [121]. Tác giả Zollinger
đã đề cập đến khó khăn khi phẫu tích vùng cửa gan và nạo hạch vùng do dây
chằng gan – tá tràng bị thâm nhiễm co rút làm thu nhỏ phẫu trƣờng và dễ chảy
máu [121].


9

Tĩnh mạch
chủ dƣới

Lá sau dây chằng
vành phải

Dây chằng hoành – vị

Dây chằng tam
giác trái

Lá trƣớc dây
chằng vành phải
Lách

Dây
chằng
lách –
thành
bụng

Dây chằng
gan-vị
Dây chằng tam
giác phải

Mạc nối
vị-tỳ

Dây chằng
gan – tá tràng

Mạc nối lớn

Hình 1.3. Vùng dƣới hoành và các dây chằng khoảng cửa gan
“Nguồn: Skandalakis L.J, 2004”[97].
1.1.3.2. Các thùy gan:
Dây chằng tròn và dây chằng liềm chia bề mặt gan thành thùy phải gan
và thùy trái gan [7].
Dây chằng liềm

Thùy phải

Thùy trái

Túi mật

Hình 1.4. Dây chằng liềm và hai thùy gan
“Nguồn: Meyers R.L, 2008” [86].


10

Các tác giả Anh, Mỹ chia gan thành phân thùy trƣớc, phân thùy giữa,
phân thùy sau và phân thùy bên. Thùy phải bao gồm phân thùy giữa, phân
thùy trƣớc và phân thùy sau [18], [117].
Phân thùy giữa, phân thùy trƣớc đƣợc đối chiếu tƣơng xứng với thành
bụng trƣớc.
Phân thùy sau tƣơng xứng với thành bụng bên và thành bụng sau.
Thùy trái hay còn gọi là phân thùy bên.
Mặt dƣới của gan với rãnh ngang Haller là nơi đi vào của hệ thống cửa
chia mô gan còn lại thành 2 thùy: thùy vuông ở phía trƣớc và thùy đuôi ở phía
sau [13].
Thùy vuông
Khe cửa-rốn

Thùy phải

Thùy trái

Thùy đuôi

Hình 1.5. Mặt tạng và bốn thùy gan
“Nguồn: Meyers R.L, 2008”[86].

Nhƣ vậy gan đƣợc chia thành 4 thùy là thùy phải, thùy trái, thùy đuôi
và thùy vuông theo các rãnh của gan.


11

1.1.3.3. Giải phẫu gan theo mạch máu – đƣờng mật:
Sự phân chia gan theo mạch máu căn cứ vào sự phân chia của tĩnh
mạch gan và tĩnh mạch cửa và có thể phân chia nhỏ hơn đi vào các hạ phân
thùy. Có nhiều công trình nghiên cứu của các tác giả nhƣ Cantlie, Tôn Thất
Tùng, Hjorstjo, Couinaud, GoldSmith – Woodburne [13], [18], [117], [25].
Về tên gọi cũng có khác nhau giữa các tác giả lớn. Ví dụ tên gọi khe
giữa của Tôn Thất Tùng, còn đƣợc gọi là khe cửa chính hay là đƣờng Cantlie
[22]. Thực sự ở khe giữa, chúng ta tìm thấy tĩnh mạch gan giữa [13]. Trong
mô tả về giải phẫu, tên đƣợc gọi theo tác giả Tôn Thất Tùng.
1.1.3.4. Các khe của gan
*. Khe cửa - rốn: Là khe độc nhất có thể nhìn thấy đƣợc. Từ khe này
lên phía trên mặt hoành gan, dây chằng liềm chia làm hai lá tạo ra vùng tam
giác bám sau của dây chằng liềm mà một phần ba phải tƣơng ứng với tĩnh
mạch chủ dƣới và hai phần ba bên trái tƣơng ứng thân chung tĩnh mạch gan
giữa và tĩnh mạch gan trái [13].
Khe cửa - rốn chia gan thành hai phần thùy phải và thùy trái
*. Khe giữa gan: Là đƣờng nối tƣởng tƣợng đi từ khuyết túi mật đến bờ
trái tĩnh mạch chủ dƣới (mặt hoành) và (ô mặt tạng) đi từ khuyết túi mật đến
bờ trái tĩnh mạch cửa [13].
Khe giữa tƣơng ứng tĩnh mạch gan giữa.
Khe giữa chia gan thành hai phần: gan phải và gan trái.
*. Khe bên - phải:
Là khe tƣơng ứng với tĩnh mạch gan phải.
Chia gan phải thành hai phân thùy: phân thùy sau và phân thùy trƣớc

[13].


12

*. Khe bên – trái:
Là khe tƣơng ứng với tĩnh mạch gan trái.
Chia gan trái thành phân thùy giữa và phân thùy bên.
*. Khe phụ bên - phải và khe phụ bên – trái [13], [7].

Phân thùy trƣớc
Phân thùy giữa
Phân thùy bên

Phân thùy sau

Khe cửa - rốn
Khe bên - phải
Khe giữa gan
(Cantlie)

Hình 1.6. Các khe của gan
“Nguồn: Skandalakis L.J, 2004”[97].

Việc phân chia gan thành phân thùy hay hạ phân thùy theo các tác giả
và theo từng quốc gia và đều dựa trên sự phân chia mạch máu trong gan.
Trong bài viết này chọn việc chia gan thành hạ phân thùy và phân thùy.
Các hạ phân thùy đƣợc đánh số từ I đến VIII.

13

1.1.3.5. Các tĩnh mạch gan
 Tĩnh mạch gan giữa
Tĩnh mạch gan giữa tƣơng ứng với khe giữa. Khi xét mối quan hệ với
tam giác bám sau dây chằng liềm thì tĩnh mạch gan giữa tƣơng ứng với nửa
trái của tam giác. Tĩnh mạch gan giữa nhận máu của phân thùy trƣớc và phân
thùy giữa. Ở trong nhu mô gan, tĩnh mạch gan giữa chạy chếch sang phải,
xuống và nằm trên chỗ chia của tĩnh mạch cửa và nhận máu của hạ phân thùy
V và phân thùy giữa [13].
Hai nhánh bên hằng định của tĩnh mạch gan giữa là:
+ Bên phải: nhận tĩnh mạch của hạ phân thùy VIII dài và mảnh, ở vị trí
1/3 sau tĩnh mạch gan giữa trƣớc khi đổ vào tĩnh mạch chủ dƣới.
+ Bên trái: nhận tĩnh mạch của phân thùy giữa
 Tĩnh mạch gan phải
Là tĩnh mạch lớn nhất và nhận hầu hết máu của gan phải.
Đƣờng đi của tĩnh mạch gan phải tƣơng ứng khe bên - phải.
Tĩnh mạch gan phải có một đoạn ngắn ngoài gan 5mm và đổ vào tĩnh
mạch chủ dƣới với góc khoàng 45o và trên chổ đổ vào tĩnh mạch gan giữa và
trái khoảng 1-2mm.
Có khoảng trung bình 5 nhánh ngoài của phân thùy sau và 5 nhánh
trong của phân thùy trƣớc.
Các tĩnh mạch gan phụ ngắn đổ vào tĩnh mạch chủ dƣới dễ rách khi lôi
kéo và làm rách luôn tĩnh mạch chủ dƣới [13].