Nghiên cứu giá trị phương pháp điện quang can thiệp điều trị thông động mạch cảnh - xoang hang trực tiếp

Bộ giáo dục v đo tạ0

Bộ y tế

Trờng Đại học y H nội

Bùi Văn Giang

Nghiên cứu giá trị của phơng pháp
điện quang can thiệp trong điều trị
thông động mạch cảnh - xoang hang
trực tiếp
Chuyên ngành : X quang
Mã số : 62.72.05.01

Luận án tiến sĩ Y học

Ngời hớng dẫn khoa học:

1. PGS. TS. phạm minh thông
2. gs. dơng chạm uyên

H Nội - 2009


1

Đặt vấn đề
Thông động mạch cảnh - xoang hang trực tiếp hay còn đợc gọi là thông
động mạch cảnh - xoang hang (ĐMC-XH) là một bệnh lý khá thờng gặp ở
các nớc đang phát triển, nơi có nhiều tai nạn giao thông với tốc độ thấp. Bệnh

có các triệu chứng kinh điển nh ù tai, lồi mắt, cơng tụ kết mạc, ảnh hởng
nghiêm trọng tới cuộc sống của ngời bệnh, đòi hỏi biện pháp điều trị triệt để,
an toàn.
Có giai đoạn trong quá khứ phẫu thuật đợc coi là phơng pháp duy nhất
dùng để điều trị thông ĐMC-XH. Các kĩ thuật ngoại khoa đợc dùng trong
bệnh lý này có những chi tiết khác nhau nhng đa phần đều dựa trên nguyên
tắc: ngăn chặn luồng thông bằng thắt động mạch hoặc dùng các miếng cơ tự
thân của bệnh nhân thả theo dòng máu với hy vọng lấp kín miệng thông giữa
động mạch cảnh và xoang tĩnh mạch hang. Các kĩ thuật này bộc lộ nhiều
nhợc điểm nh: tính may rủi của cuộc phẫu thuật cao, có khả năng gây các
biến chứng thần kinh thậm chí tử vong..., tỷ lệ thành công hạn chế [20, 39].
Các phơng pháp thắt động mạch cảnh không đem lại kết quả triệt để,
các triệu chứng của thông ĐMC-XH quay lại nh cũ khi dòng tuần hoàn phụ
(qua các vòng nối) đợc tái lập với lu lợng lớn.
Từ những năm 1970, các kĩ thuật điện quang can thiệp đã đem lại các
bớc thay đổi quan trọng trong điều trị thông ĐMC-XH và nhờ vậy đã thay
đổi tiên lợng của bệnh lý này.
ở Việt Nam, trớc năm 1999, phơng pháp điều trị duy nhất đối với các
thông ĐMC-XH lu lợng lớn là phẫu thuật. Cũng nh các tác giả khác trên
thế giới, ở Việt nam các phơng pháp phẫu thuật này cũng gặp phải những
biến chứng do hạn chế của bản thân phơng pháp: khả năng thành công không
cao, có khả năng gây các biến chứng nặng nề...


2
Từ tháng 11 năm 1999, các kĩ thuật nút mạch qua đờng điện quang can
thiệp đã đợc triển khai ở Việt Nam trong điều trị thông ĐMC-XH. Mặc dù
vật liệu nút ban đầu còn nhiều hạn chế nhng các kết quả ban đầu tỏ ra đầy
khích lệ: tỷ lệ thành công cao, không có biến chứng nặng, loại trừ yếu tố may
rủi trong thủ thuật...

Kĩ thuật này đợc phát triển nhanh chóng ở bệnh viện Bạch Mai, hiện
nay đã đợc áp dụng ở một số bệnh viện lớn có can thiệp mạch máu: trờng
Đại học Y Dợc thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Trung ơng Quân đội
108, bệnh viện 115, bệnh viện Pháp - Việt Hà nội... Ngoài vật liệu là bóng
tách rời, vòng cuộn kim loại đã đợc đa vào sử dụng.
Việc tìm hiểu giá trị của phơng pháp này là một nhu cầu cần thiết, vì
vậy đề tài này đợc thực hiện với mục tiêu:
1. Đánh giá giá trị của phơng pháp điện quang can thiệp trong điều
trị thông động mạch cảnh - xoang hang trực tiếp.
2. Đề xuất chỉ định kĩ thuật điều trị nội mạch đối với các thể thông
động mạch cảnh - xoang hang trực tiếp.


3

Chơng 1
Tổng quan ti liệu

1.1. Giải phẫu phức hợp xoang hang v động mạch cảnh vùng
xoang hang

1.1.1. Phôi thai xoang tĩnh mạch hang [31]
Thuật ngữ xoang tĩnh mạch hang hay xoang hang đôi khi làm ngời đọc
hiểu đó chỉ là một đoạn của các xoang tĩnh mạch trong sọ. Với nghĩa đầy đủ
hơn, xoang tĩnh mạch hang đợc hiểu là phức hợp cấu trúc chạy hai bên hố
yên (cấu trúc khoang cạnh yên) [84,91], bao gồm các xoang tĩnh mạch, dây
thần kinh sọ, thần kinh giao cảm và động mạch cảnh trong cùng các nhánh
bên, đợc bao bọc bởi màng cứng và thành xơng.
Có hai quan niệm kinh điển về cấu trúc xoang hang [58]:
+ Xoang tĩnh mạch hang (XTMH) là xoang tĩnh mạch lớn chứa nhiều

vách, cột, trụ (trabeculations) trong lòng xoang.
+ XTMH là đám rối tĩnh mạch chứa phức hợp các nhánh tĩnh mạch.
1.1.1.1. Sự phát triển của khoang cạnh yên
ở tuần thứ 13-15 của thời kỳ bào thai (xem hình 1.1 và 1.2), tổ chức
trung mô non bao bọc quanh cấu trúc sụn của xơng bớm. Cấu trúc mầm của
màng nhện và màng cứng bắt đầu quan sát thấy trên bề mặt của khoang cạnh
yên vào tuần 13-15. Trong thời điểm này màng xơng dày bao bọc xơng
bớm, cấu tạo thành trong của khoang cạnh yên. Màng não và lớp màng cứng
gắn với màng xơng hợp với nhau ở bờ ngoài của khoang cạnh yên rồi kéo dài
ra hai bên che phủ mặt trong của hố não giữa.
Trong thời kỳ bào thai, xoang tĩnh mạch hang là tập hợp nhiều ống tĩnh


4
mạch với một lớp nội mạc [31]. Các ống tĩnh mạch này ngày càng rộng trong
quá trình phát triển và hợp nhất (hình 1.3). Từ tuần 13 của bào thai, hình ảnh
chụp tĩnh mạch cho thấy vùng xoang hang là một tập hợp các tĩnh mạch. Cấu
trúc xoang tĩnh mạch hang đợc hình thành qua sự phát triển của đám rối tĩnh
mạch không có lớp cơ trong thành mạch, đợc bao phủ bởi mạng lới các sợi
collagen của tổ chức liên kết trung mô.
Cùng với sự phát triển, các tĩnh mạch tiến sát gần nhau (hình 1.3). ở thai
tuần 28, có thể thấy các tĩnh mạch với kích thớc lòng mạch lớn. Trong quá
trình phát triển, lớp nội mạc tĩnh mạch luôn giữ liên tục, không thấy cơ trong
thành tĩnh mạch. Khoang giữa các thành tĩnh mạch giảm dần và trở thành các
vách mỏng, kết quả là các tĩnh mạch nằm sát nhau và hợp nhất tạo thành các
tĩnh mạch lớn hơn (hình 1.2). Trong khoang giữa các tĩnh mạch đôi khi thấy
một số nhánh động mạch, các bó thần kinh. Cùng với sự trởng thành của
màng cứng, mạng lới các sợi collagen dần phát triển trong khoang giữa các
thành tĩnh mạch mỏng nhất là vùng trong các dây thần kinh sọ số III, IV, V
nhánh mắt, V nhánh hàm trên và hạch dây V nh quan sát thấy ở ngời

trởng thành.
ở tuần thứ 13, động mạch cảnh trong chạy thẳng qua đám rối xoang
hang, gấp khúc cùng với quá trình phát triển của thai nhi và có dạng ngoằn
ngoèo trớc khi sinh.
Phát triển các vòng nối: từ tuần 13, xoang tĩnh mạch hang (XTMH) kết
nối ở phía trớc với tĩnh mạch mắt, phía sau với đám rối tĩnh mạch nền, hai
bên với đám rối tĩnh mạch bớm. Khi chụp tĩnh mạch ở giai đoạn này, XTMH
và đám rối tĩnh mạch nền có hình ảnh một chùm mờ nhạt các mạch nhỏ kết
nối giữa tĩnh mạch mắt ở phía trớc và xoang tĩnh mạch đá dới ở phía sau và
đám rối tĩnh mạch chân bớm (pterygoid) ở phía dới (xem hình 1.7).


5

Hình 1.1: Hình vi thể lớp cắt ngang qua cấu trúc khoang cạnh tuyến yên ở
thai 15 tuần (hình của tác giả Hashimoto [31])
* Lòng các tĩnh mạch vùng xoang hang, Pg- tuyến yên, ICA- động mạch
cảnh trong, Sb- thân xơng bớm, ml- lớp màng não, LSC- khoang cạnh yên,
am- màng nhện, ds- hoành tuyến yên, pl- lớp màng xơng, vp- đám rối tĩnh
mạch, ap- nếp mỏm trớc xơng đá, ts- lều xoang, tg- hạch dây V, cp- mỏm
yên sau, pc- sụn xơng đá, 3+4+6- các dây thần kinh sọ.
Hình vi thể lớp cắt ngang qua cấu trúc khoang cạnh tuyến yên ở thai 15
tuần: có tổ chức sụn trong thân xơng bớm, lớp màng não của màng cứng
nguyên phát (ml) tạo thành màng lỏng lẻo ở thành bên và trên-bên của khoang
cạnh yên (giai đoạn này cha phân biệt đợc lớp màng nhện). Lớp màng não
của màng cứng gấp nếp tạo thành hoành tuyến yên. Lớp màng xơng (pl) của
màng cứng đợc tạo thành trên bề mặt của xơng bớm. Xoang tĩnh mạch
hang đợc tạo thành từ nhiều nhánh tĩnh mạch hình thái không đều nằm trong
một nền chất trung mô cha trởng thành của khoang cạnh yên. Các dây IV,
VI chia thành vài bó thần kinh. Các dây của đám rối giao cảm (sn) đi vào

khoang cạnh yên dọc theo động mạch cảnh trong.


6
Deleted: * Lòng các tĩnh mạch vùng
xoang hang, Pg- tuyến yên, ICA- động
mạch cảnh trong, Sb- thân xơng bớm,
ml- lớp màng não, LSC- khoang cạnh
yên, am- màng nhện, ds- hoành tuyến
yên, pl- lớp màng xơng, vp- đám rối tĩnh
mạch, ap- nếp mỏm trớc xơng đá, tslều xoang, tg- hạch dây V, cp- mỏm yên
sau, pc- sụn xơng đá, 3+4+6- các dây
thần kinh sọ.ả

Hình 1.2: Hình vi thể lớp cắt ngang qua tuyến yên ở thai 29 tuần
(hình của tác giả Hashimoto [31])

Deleted: [34]

Thân xơng bớm đã cốt hóa hoàn toàn, nhô cao so với nền sọ giữa. Lớp
màng não (ml) và màng xơng (pl) của màng cứng đợc tạo thành. Các lòng
tĩnh mạch lớn lên, nằm cạnh nhau và hợp nhất tạo thành các lòng mạch lớn
hơn và giảm khoang giữa các tĩnh mạch (đầu mũi tên). XTMH phát triển rõ ở
phía trong của các cấu trúc thần kinh. Mạng lới sợi collagen (mũi tên) phát
triển đồng nhất trong khoang cạnh yên. *- lòng các tĩnh mạch vùng xoang
hang, -> mạng các sợi collagen, Pg- tuyến yên, ICA- động mạch cảnh trong,
Sb- thân xơng bớm, ml- lớp màng não, on-thần kinh thị giác, mn-dây thần
kinh hàm trên, sn-dây thần kinh giao cảm, LSC- khoang cạnh yên, am- màng
nhện, pl- lớp màng xơng, 3+4+6- các dây thần kinh sọ.

Hình 1.3: Sự hợp lu của các nhánh tĩnh mạch trong
xoang hang trong thời kỳ bào thai
(của tác giả Hashimoto [31]).

Deleted: [34]


7
Hình 1.4: Hình sơ đồ thành
bên của khoang cạnh yên và
phần nằm ngang của động
mạch cảnh trong (của tác giả
Hashimoto [31])

Deleted: [34]

* Lòng các tĩnh mạch vùng
xoang hang, -> mạng các sợi
collagen, Pg- tuyến yên, ICAđộng mạch cảnh trong, Sb- thân xơng bớm, ml- lớp màng não, on-thần kinh
thị giác, mn-dây thần kinh hàm trên, sn-dây thần kinh giao cảm, LSC- khoang
cạnh yên, am- màng nhện, pl- lớp màng xơng, 3+4+6- các dây thần kinh sọ.
1.1.1.2. Nhìn chung về sự phát triển hình thái xoang hang
Thành bên XTMH có lớp màng não của màng cứng (gọi là lớp nông)
phân tách đợc khỏi lớp sâu chứa các dây thần kinh III, IV, V nhánh mắt và
nhánh hàm trên, nh vậy động mạch cảnh trong, dây VI và các xoang tĩnh
mạch hang nằm ở phía trong của các dây thần kinh III, IV, V.
Quá trình phát triển và hợp nhất các tĩnh mạch trong khoang cạnh tuyến
yên rất đa dạng tạo nên hình thái XTMH khác nhau: có thể thành các xoang
tĩnh mạch lớn ngoằn ngoèo với các vách, cột, trụ hoặc thành đám rối tĩnh
mạch với rất nhiều nhánh tĩnh mạch [54]).

1.1.2. Giải phẫu XTMH ở ngời trởng thành [1-3, 54, 58, 83, 84, 86, 91, 93, 94]

Deleted: [57]
Deleted: [3-5, 57, 61, 86, 87, 89, 94,
96, 97]

1.1.2.1. Giới hạn xoang tĩnh mạch hang:
XTMH có cấu trúc dạng phức hợp chạy dọc hai bên bờ thân xơng bớm
từ đỉnh xơng đá ở phía sau tới khe bớm ở phía trớc, gồm có ba thành, một
số dây chằng, phía ngoài màng cứng có liên quan tới cấu trúc xơng và não [58].
Giới hạn của xoang tĩnh mạch hang [35, 91]:
- Phía trớc: khe bớm.

Deleted: [61]
Deleted: [38, 94]


8
- Phía sau: hội lu đá - bớm ứng với vị trí đỉnh xơng đá.
- Thành trong: thân xơng bớm. Phía trên trong có dây chằng liên mỏm yên.
- Thành ngoài: là thành bên xoang hang.
- Thành dới: cánh lớn xơng bớm.
Ban đầu xoang tĩnh mạch hang đợc mô tả nh một xoang trong đó có động
mạch cảnh trong chạy qua. Tới năm 1954, Taptas và Bonnet, sau đó là Henry
(1959) (trong [95, 97]) mô tả xoang hang nh một dạng đám rối tĩnh mạch.
Trong xoang có các vách ngăn do các biểu mô nội mạc tĩnh mạch tạo
thành (Stroobant) chia tĩnh mạch xoang hang thành các xoang nhỏ thông với
nhau và thông với các xoang khác của sọ tạo thành một phức hợp xoang.
Trong các thành của xoang hang có các dây thần kinh sọ đi qua: dây vận nhãn
chung (III), dây số IV, các nhánh của dây số V và dây số VI, ngoài ra còn có

đám rối giao cảm vây quanh động mạch (hình 1.4 và 1.5).
Mái của xoang tĩnh mạch hang có dạng hình thang, bờ phía trớc tơng
ứng với viền trớc của đoạn C2 của động mạch cảnh trong (ở phía trong) và
khe bớm (ở phía ngoài), điểm sau trong ứng với mỏm yên sau, điểm sau
ngoài là điểm vào màng cứng của dây số IV. Mái của xoang tĩnh mạch hang
đợc cấu tạo bởi hai thành phần : phía trớc là cấu trúc xơng (nửa trong của
cánh nhỏ xơng bớm) và phía sau là lớp màng cứng. Mỏm yên trớc nằm ở
trên của phía trớc mái xoang hang.
Nền đợc tạo bởi phần gốc cánh lớn, thân xơng bớm và cả lỗ tròn to ở
phía trớc, lỗ bầu dục ở phía sau ngoài.
Thành trong : đợc tạo bởi thành bên tuyến yên ở 1/3 trên và cánh lớn
xơng bớm, rãnh cảnh ở 2/3 dới. ở thành bên hố yên có mỏm nhô ra tạo
thành giới hạn trên của rãnh cảnh (mỏm này đôi khi còn đợc gọi là mỏm yên
giữa), động mạch cảnh trong chạy giữa mỏm yên trớc và sau.
Thành ngoài : đợc tạo thành bởi hai lớp màng : lớp màng cứng ở ngoài
và lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo ở phía trong bao bọc các dây III, IV và V. Tổ

Deleted: [98, 100]


9
chức liên kết bao bọc dây III dày và dễ bóc tách trong khi phần vây quanh dây
IV và các nhánh dây V mỏng và gắn chặt vào lớp màng cứng ở ngoài tạo
thành lớp thành dày, chắc đồng nhất. Dây III chạy xuyên qua mái xoang hang,
chếch trớc - trong qua vùng đi vào màng cứng của dây IV tạo thành góc sau
trên của thành bên xoang hang. ở phía trớc, hai lớp của thành xoang hang
hợp lại tạo thành một lớp thành dày ở khe bớm và các dây III, IV và VI cũng
tiến lại gần nhau trớc khi đi qua phần trên của khe bớm. ở đoạn này, dây IV
chạy ở phía dới ngoài so với dây III và ngay dới mỏm yên trớc. Dây VI
xuyên qua màng cứng ở đoạn màng lng tuyến yên, chạy qua rãnh Dorello và

đi vào thành sau xoang hang, tiếp đó chạy giữa V nhánh mắt và động mạch
cảnh trong trong đoạn xoang hang. Dây VI chạy trong lớp tổ chức lỏng lẻo và
nằm sát động mạch cảnh trong nhất nên dễ bị tổn thơng trong tình trạng bệnh
lý thông động mạch cảnh - xoang hang gây triệu chứng lác trong. Dây III nằm
trong lớp màng cứng vững chắc nên thờng không bị tổn thơng trong tình
trạng bệnh lý này.

A

B

Hình 1.5: Thiết đồ cắt ngang qua xoang hang, thành ngoài có bốn lớp.
A : 5-dây ròng rọc (IV), 6-dây III, 7- nhánh dây V1, 8- dây vận nhãn ngoài
(VI), 9- động mạch cảnh trong, 10- các khoang tĩnh mạch của xoang hang, 11tuyến yên, 12- xoang bớm. B (hình ảnh của Netter [4]) : 1-xoang tĩnh mạch
hang, 2,3,4,5,6-các dây III, IV, V1 , V2. 7-giao thoa thị giác, 9-động mạch cảnh
trong, 10-tuyến yên, 11-xoang bớm, 12-hầu mũi

Deleted: [6]


10
Marinkovic [54] phân thành bên của phức hợp xoang hang thành bốn lớp,

Deleted: [57]

từ ngoài vào trong gồm (hình 1.5):
- Lớp thứ nhất, màng ngoài cùng chính là lớp màng cứng
- Sát trong là lớp thứ hai, tổ chức liên kết đặc, có dây thần kinh IV.
- Lớp thứ ba là lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo chứa dây thần kinh vận nhãn,
thần kinh thị giác và dây hàm trên.

- Lớp thứ t, lớp trong cùng của xoang hang, có dây vận nhãn ngoài.
Mặt trớc: có dạng hình vuông đợc tạo bởi phần trớc - trong cánh lớn
xơng bớm và cả phần trên khe bớm và lỗ tròn lớn. Dây III, IV và V nhánh
mắt đi qua phần trên khe bớm còn nhánh dây V hàm trên đi qua lỗ tròn lớn.
Mặt sau: đợc dây chằng đá-mỏm yên (ligament petroclinoidea) bao bọc
tạo thành bờ nằm giữa mỏm yên sau và bờ trên của đỉnh xơng đá. Bờ trên
ngoài của mỏm nền xơng chẩm nằm ngang 1/3 giữa bờ trong của mặt sau.
Hạch tam thoa che phủ hố Meckel của màng cứng, phía trong động mạch cảnh
trong và sau xoang hang, ứng với vị trí đỉnh xơng đá và lỗ rách.
Nhánh mắt và hàm trên của dây V chạy ra phía trớc vào thành bên
xoang hang. Dây VI chạy qua rãnh Dorello, xuyên thủng màng cứng ở bên
ngoài mỏm nền xơng chẩm (clivus) chạy vào xoang hang. Trong xoang hang,
dây VI chạy dọc phía ngoài động mạch cảnh trong.
1.1.2.2. Giải phẫu động mạch cảnh trong đoạn xoang hang
Động mạch cảnh trong, sau khi thoát ra khỏi xơng đá ở trong sọ, chui
vào xoang tĩnh mạch hang chạy dọc theo bờ bên thân xơng bớm và thoát ra
khỏi xoang tĩnh mạch hang ở đoạn ngang mỏm yên trớc.
Deleted: [97]

1.1.2.2.1. Phân đoạn động mạch cảnh trong theo Fischer (trong [94])
Động mạch cảnh chạy qua xoang hang giữa hai điểm cố định: phía sau là
lỗ rách, nơi tận cùng của ống động mạch cảnh trong xơng đá; phía trớc là lỗ


11
mỏm yên - cảnh (orifice clino - carotidien), tơng ứng với vị trí mỏm yên
trớc, nơi thoát ra của động mạch cảnh khỏi xoang tĩnh mạch hang. Động
mạch cảnh trong ở đoạn này có đờng đi tạo thành hình chữ S, đợc gọi là xiphông và đợc phân chia tơng đối thành năm đoạn kinh điển theo Fischer
(1938) :
- C5: thẳng đứng, đi từ lỗ rách sau tới gối sau của xi-phông. Đoạn này

còn đợc gọi là đoạn hạch vì có liên quan trực tiếp tới hạch Gasser.
- C4: chạy ngang, tiếp sau đoạn C5 tới chỗ tiếp nối với C3.
- C3: là phần gối trớc của xi-phông, đoạn cuối của C3 chạy thẳng lên,
xuyên qua phía dới mỏm yên trớc và xuyên qua thành của xoang tĩnh
mạch hang.
- C2 và C1 là đoạn ngoài xoang tĩnh mạch hang, trong sọ, chạy từ lỗ
thoát ra khỏi xoang tĩnh mạch hang tới chỗ phân chia động mạch cảnh thành
các động mạch não.
Theo kinh điển, động mạch cảnh trong chỉ có một nhánh bên duy
nhất xuất phát ở đoạn C2 - sau xoang tĩnh mạch hang. Ngày nay, có nhiều
nhánh bên của động mạch cảnh trong đoạn trong xoang tĩnh mạch hang
đợc bộc lộ.
Bảng phân đoạn kinh điển của Fischer năm 1938 chia động mạch cảnh
đoạn trong sọ thành năm đoạn đánh dấu ngợc chiều dòng chảy động mạch.
Kiểu phân chia này cũng đợc tác giả Debrun [18] sử dụng trong can thiệp
mạch máu qua đờng nội mạch. Ngợc lại, Bouthillier [13] chia động mạch
cảnh trong thành bảy đoạn đánh dấu theo chiều dòng chảy, bắt đầu từ phình
cảnh và đoạn động mạch cảnh ngoài sọ.
Bouthillier mô tả đoạn lỗ rách kết thúc ở ngang dây chằng lỡi đá (petrolingual ligament - PLL). Dây chằng lỡi đá là dây chằng hình cung, nối liền
giữa đỉnh xơng đá và mào xơng bớm (lingula of the sphenoid bone), liên tục

Deleted: [21]
Deleted: [16]


12
với bờ sau - trong của xoang tĩnh mạch hang [94]. Tác giả Ziyal [94] phân đoạn

Deleted: [97]
Deleted: [97]

động mạch cảnh bằng các mốc giải phẫu và dùng thuật ngữ đoạn tam thoa để
mô tả đoạn này vì có liên quan chặt chẽ với hạch dây V và các nhánh của nó.
1.1.2.2.2. Phân đoạn động mạch cảnh trong theo Bouthillier
Deleted: [16]

Động mạch cảnh trong đợc phân thành năm đoạn (hình 1.6) [13]:
C1- đoạn cổ: là đoạn ngoài sọ, ngoài màng cứng, đi từ phình cảnh (ngang
C3 - C4) tới lỗ cảnh, nơi động mạch đi vào nền sọ qua xơng đá.
C2- đoạn xơng đá: động mạch cảnh chạy trong xơng đá, ngoài màng
cứng, đi từ lỗ động mạch cảnh tới bờ trên dây chằng lỡi đá (PLL).
Deleted: ẩng

ống động mạch cảnh mở vào phía sau bên của lỗ rách. Lỗ rách đợc viền
ở phía sau bởi đỉnh xơng đá, phía trớc bởi thân và cánh xơng bớm, phía
dới của lỗ rách có tổ chức xơ, sụn và nhánh màng não của động mạch hầu
lên và vài tĩnh mạch nhỏ đi qua lỗ rách.
C3- đoạn xoang hang: là đoạn nằm trong màng cứng của động mạch
cảnh trong, đi từ bờ trên của dây chằng lỡi-đá (PLL) tới vòng màng cứng gần
(proximal dural ring).
C4- đoạn mỏm yên: là đoạn giữa màng cứng và cạnh xoang hang. Đoạn
C4 kéo dài giữa lỗ gần và lỗ xa của màng cứng (proximal and distal dural
rings) bởi vòng cổ vây quanh động mạch. Vòng màng cứng trên (vòng xa) là
phần kéo dài của màng cứng từ bề mặt trên của mỏm yên trớc, vòng này
không kín ở phía trong, ứng với nơi động mạch cảnh trong bắt đầu đoạn trong
dịch não tủy. Vòng màng cứng dới (vòng gần hay vòng Perneczky) là phần
kéo dài màng cứng từ mặt dới của mỏm yên sau. Giữa hai vòng màng cứng,
phía ngoài động mạch cảnh trong tới màng cứng có một khoảng trong đó có
đám rối tĩnh mạch mỏm yên - là phần kéo dài của xoang tĩnh mạch hang. ở
đoạn này, động mạch cảnh trong chạy bên cạnh XTMH.

13

Hình 1.6: Phân đoạn động mạch cảnh theo tác giả Ziyal [94] thành năm đoạn
trên hình giải phẫu và hình ảnh chụp mạch

Deleted: [97]

(B-xoay ngợc để đối chiếu với hình ảnh giải phẫu). C1-đoạn cổ, C2- đoạn xơng
đá, C3- đoạn xoang hang, C4- đoạn mỏm yên, C5- đoạn trong bể não; PLL- dây
chằng lỡi-đá; V1, 2, 3: dây tam thoa; II- dây thị giác, III- dây vận nhãn.

C5- đoạn trong bể não (trong dịch não tủy) : nằm trong màng cứng và
trong khoang dịch não - tủy. C5 kéo dài từ vòng màng cứng trên tới chỗ chia
đôi của động mạch cảnh trong thành động mạch não trớc và giữa. Các nhánh
chính của C5 là nhánh hạ não trên (superior hypophyseal), mắt, thông sau và
đám rối mạch mạc trớc.
Tóm lại, theo cách phân chia trên, động mạch cảnh trong đợc chia thành
năm đoạn: C1- đoạn cổ, C2- đoạn xơng đá, C3 đoạn xoang hang, C4- đoạn
mỏm yên, C5 đoạn trong bể não.
1.1.3. Các nhánh liên quan và vòng nối của xoang hang

Hình 1.7: Các nhánh liên quan và
vòng nối của xoang tĩnh mạch hang.
Theo Coskun [16]. 1- Tĩnh mạch mắt trên.
2- Xoang tĩnh mạch gian hang trớc. 3Tĩnh mạch mắt dới. 4- Đám rối chân
bớm. 5- Tĩnh mạch màng não giữa. 6Xoang tĩnh mạch đá trên. 7- Xoang tĩnh
mạch đá dới. 8- Đám rối tĩnh mạch nền.
9- Xoang tĩnh mạch ngang. 10- Xoang

tĩnh mạch gian hang sau. 11 Xoang tĩnh
mạch hang. 12- Xoang tĩnh mạch bớm
đỉnh Breschet.

Deleted: [19]


14
Về vị trí, XTMH tiếp nối với hai nhóm tĩnh mạch:
- Phía trớc dới với (hình 1.7): tĩnh mạch mắt trên, một nhánh tĩnh mạch
mắt dới (đôi khi trực tiếp với tĩnh mạch mắt dới) hai tĩnh mạch mắt trên và
dới có thể hợp nhất với nhau trớc khi đổ về xoang tĩnh mạch hang, tĩnh
mạch bớm đỉnh Breschet, tĩnh mạch của các lỗ tròn, bầu dục (qua đó liên hệ
với đám rối tĩnh mạch chân bớm) và một phần của hệ thống tĩnh mạch đi
kèm các nhánh của động mạch cảnh trong.
- Phía sau trên với: tĩnh mạch vành (tĩnh mạch gian hang) trớc, vành
sau, các xoang tĩnh mạch đá trên, đá dới, chẩm ngang.
Các mạch nối giữa hai XTMH:
- Các xoang gian hang nằm quanh lều tuyến yên.
- Đám rối nền (hoặc xoang tĩnh mạch chẩm ngang)
- Đám rối dới yên (Trolard) thờng là rất nhỏ, đợc tạo bởi các tĩnh
mạch nhỏ ở nền của hố yên.
1.1.3.1. Các tĩnh mạch dẫn máu về XTMH
- Phía ngoài: xoang bớm - đỉnh (còn gọi là xoang Breschet) chạy dọc bờ
cánh nhỏ xơng bớm và hợp vào phía trớc của XTMH.
- Phía trong: các tĩnh mạch của xoang bớm đặc biệt là các xoang vành
(gian hang).
- Phía dới: các tĩnh mạch mắt đổ vào XTMH dới nhiều dạng: các tĩnh
mạch mắt trên, dới, giữa đổ riêng biệt hoặc hợp thành thân chung trớc khi
đổ vào XTMH.

1.1.3.2. Các tĩnh mạch dẫn máu khỏi xoang hang
Chiều dòng chảy trong XTMH phụ thuộc vào chênh áp tại chỗ, tuy nhiên,
thông thờng thấy chiều dòng chảy từ trớc ra sau. Các tĩnh mạch dẫn lu của
XTMH tập hợp tạo thành hội lu bớm - đá nằm ở phía sau XTMH. Hội lu
này bao gồm:
- Phía trong: xoang tĩnh mạch chẩm ngang chạy ngang qua rãnh nền,


15
dẫn máu về đám rối lỗ chẩm.
- Phía dới: các tĩnh mạch bớm, tĩnh mạch qua lỗ tròn lớn, lỗ bầu dục,
lỗ rách trớc rồi tập hợp vào đám rối tĩnh mạch chân bớm.
- Phía trên và ngoài: xoang tĩnh mạch đá trên dẫn máu tới xoang tĩnh
mạch bên.
- Phía dới ngoài: xoang tĩnh mạch đá dới, xoang này chạy theo rãnh đá
nền, dẫn lu về hội lu của tĩnh mạch cảnh trong.
- Xoang quanh động mạch cảnh trong, dẫn máu về tĩnh mạch cảnh trong.
1.1.4. ứng dụng giải phẫu trong lâm sàng: Các đờng vào xoang hang để
can thiệp nội mạch [6, 7, 11, 12, 25, 26, 36, 37, 59, 60, 70]

Deleted: [9, 10, 14, 15, 28, 29, 39, 40,
62, 63, 73]

Thông động mạch cảnh - xoang hang có thể đợc nút theo đờng động
mạch hoặc tĩnh mạch tùy thuộc vào kiểu thông, lu lợng thông và đờng vào
liên quan.
Theo bảng phân loại Barrow [11], có bốn kiểu thông động - xoang tĩnh

Deleted: [14]
Deleted: tĩnh mạch vùng

mạch hang:
- Kiểu A: Thông động mạch cảnh - xoang tĩnh mạch hang trực tiếp.
- Kiểu B: Luồng thông với xoang tĩnh mạch hang xuất phát từ một số
nhánh nhỏ của động mạch cảnh trong (từ các nhánh màng não) còn đợc gọi
là thông động-tĩnh mạch màng cứng (fistule durale).
- Kiểu C: Luồng thông với xoang tĩnh mạch hang xuất phát từ một số
nhánh nhỏ của động mạch cảnh ngoài (từ các nhánh màng não).
- Kiểu D: Thông động - tĩnh mạch màng cứng với xoang tĩnh mạch hang
từ cả động mạch cảnh trong và cảnh ngoài.
Do các kiểu B, C, D đều đợc gọi chung là thông động - tĩnh mạch màng
cứng (fistule durale) vùng xoang hang nên tên gọi kiểu A là thông động mạch
cảnh xoang tĩnh mạch hang (carotid cavernous fistula, fistule carotido -

Deleted: -

caverneuse) đã đủ để phân biệt với các nhóm còn lại, tuy nhiên thuật ngữ
thông động mạch cảnh - xoang hang trực tiếp [19, 43, 89] đợc sử dụng để
nhấn mạnh đặc điểm tổn thơng của nhóm này.

Deleted: [22, 46, 92]


16
1.1.4.1. Nút mạch qua đờng vào động mạch
Đợc áp dụng trong trờng hợp thông kiểu A trong bảng phân loại
Barrow. Với tổn thơng kiểu A, đờng vào nút luồng thông có thể theo đờng
động mạch hoặc tĩnh mạch, trong đó đờng động mạch hay đợc sử dụng hơn
[27, 48, 79]...

Deleted: [30, 51, 82]

Khi lòng mạch không bị hẹp, động mạch cảnh trong là đờng dẫn trực
tiếp để đa vật liệu nút tới vị trí thông (đoạn động mạch cảnh trong qua xoang
tĩnh mạch hang): Đờng vào động mạch đợc đặt theo kĩ thuật Seldinger với
điểm chọc động mạch đùi, ống thông dẫn đờng đợc đa lên động mạch
cảnh trong, các vật liệu nút (bóng, vòng kim loại...) đều có thể đợc đa qua
đờng này để nút mạch.
Khi lòng động mạch cảnh trong bị hẹp, tắc, không thể đi qua đờng động
mạch cảnh trong để nút mạch nhng vẫn có thể sử dụng đờng vào động mạch
để nút mạch (qua các nhánh thông)[27, 79]. Đờng phổ biến trong trờng hợp

Deleted: [30, 82]

này là qua động mạch thông sau. ống thông dẫn đờng sẽ đợc luồn từ động
mạch đùi lên động mạch sống, qua đó ống thông nhỏ (microcatheter) đợc
luồn lên vào động mạch thông sau để đi tới động mạch cảnh trong đoạn trong
xoang tĩnh mạch hang. Trong trờng hợp này, vật liệu nút mạch không thể là
bóng mà phải là cuộn kim loại (coils).
Ưu thế của đờng vào động mạch so với đờng vào tĩnh mạch là dễ
đẩy ống thông vào vị trí thông do di xuôi chiều dòng chảy và nếu muốn sử
dụng bóng để nút mạch thì đờng vào bắt buộc phải là đờng động mạch
cảnh trong [27, 43].
1.1.4.2. Nút mạch qua đờng tĩnh mạch
Các kiểu thông B, C, D theo bảng phân loại Barrow đều là thông độngtĩnh mạch màng cứng, có nghĩa là các nhánh cấp máu đều là các nhánh động
mạch nhỏ của màng cứng, luồng thông có lu lợng thấp và đờng vào nhỏ,
lan tỏa vùng thông. Các luồng thông này không cho phép đa vật liệu nút
mạch nh bóng, cuộn kim loại vào theo đờng động mạch bởi vậy các đờng
vào tĩnh mạch thờng đợc sử dụng để tiến tới vị trí cần nút mạch.

Deleted: [30, 46]


17

Xoang tĩnh mạch hang có thể đợc tiếp cận từ phía trớc (qua tĩnh mạch
mắt trên) hoặc từ phía sau (qua tĩnh mạch đá dới)[12, 15].

Deleted: [15, 18]

Đờng qua tĩnh mạch mắt trên: luồng thông động mạch cảnh - xoang
hang gây tăng áp trong xoang và dãn tĩnh mạch mắt, đảo chiều dòng chảy và
tĩnh mạch mắt trở thành mạch dẫn lu máu khỏi xoang tĩnh mạch hang. Tới
mi mắt, tĩnh mạch mắt trên có thể tạo vòng nối với nhánh góc và nhánh tĩnh
mạch hàm dới rồi về tĩnh mạch cảnh ngoài hoặc vòng lên trên nối với nhánh
thái dơng nông sau cùng cũng đổ về nhánh tĩnh mạch cảnh ngoài.
Có thể tiếp cận tĩnh mạch mắt trên bằng kĩ thuật Seldinger với điểm chọc
mạch ở đùi và luồn ống thông ngợc dòng lên tĩnh mạch cảnh ngoài rồi vào
tĩnh mạch mắt. Trờng hợp các vòng nối này đều hẹp hoặc đờng đi quá vòng
vèo không cho phép luồn đợc ống thông nhỏ (microcatheter) vào xoang
hang, có thể bộc lộ tĩnh mạch mắt trên ở góc trong mi mắt trên và đặt ống
thông trực tiếp vào tĩnh mạch mắt trên, qua đó luồn microcatheter vào xoang
tĩnh mạch hang.
Đờng qua tĩnh mạch đá dới: đờng vào mạch máu qua điểm chọc tĩnh
mạch đùi, ống thông đợc luồn lên tĩnh mạch cảnh trong rồi đi ngợc dòng
vào xoang tĩnh mạch đá dới để đi tới xoang hang từ phía sau.
Đám rối tĩnh mạch chân bớm cũng có thể là đờng vào đợc sử dụng để đặt
cuộn kim loại vào trong xoang hang [15]. Điểm chọc mạch cũng là tĩnh mạch đùi.

Deleted: [18]

Việc chọn đờng trớc (qua tĩnh mạch mắt trên) hay đờng sau (qua tĩnh
mạch đá dới) phụ thuộc vào hình ảnh chụp mạch để đánh giá đờng tĩnh
mạch dẫn lu. Đờng dẫn lu nào lớn, liên tục với đờng đi thẳng đợc chọn
làm đờng vào nút mạch.
Các đờng vào qua tĩnh mạch đều có nhợc điểm chung: đờng đi vòng vèo
và ngợc chiều dòng chảy nên thủ thuật luồn ống thông tới xoang hang khó khăn
hơn so với luồn qua đờng động mạch vì vậy phải dùng các ống thông nhỏ
(microcatheter) và không thể dùng bóng để nút mạch mà phải dùng cuộn kim
loại, đặc biệt trong các trờng hợp thông động - tĩnh mạch màng cứng [81, 88].

Deleted: [84, 91]


18
1.2. Thay đổi giải phẫu v huyết động khi có thông động mạch
cảnh - xoang hang trực tiếp

Hình 1.8: Sơ đồ dẫn lu tĩnh mạch
vùng xoang hang khi có thông động
mạch cảnh - xoang tĩnh mạch hang

Deleted: - tĩnh

Vùng xoang hang có thể gặp hai hình thái thông động - tĩnh mạch:
Thông động mạch cảnh xoang tĩnh mạch hang (fistule carotido caverneuse) (thông ĐMC-XH) còn đợc gọi là thông động mạch cảnh- xoang
hang trực tiếp và thông động - tĩnh mạch màng cứng (fistule durale) vùng
xoang hang.

A

B

Hình 1.9: Hình chụp mạch của thông động mạch cảnh - xoang hang và
thông động - tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang
A: Thông động mạch cảnh - xoang hang, luồng thông đi trực tiếp từ động mạch
cảnh trong vào xoang tĩnh mạch hang (Bệnh án 56-Trần Tuấn A.). B- thông động tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang: luồng thông đi từ các nhánh động mạch
màng não tới xoang tĩnh mạch (không nằm trong đối tợng nghiên cứu).

Tuy có thể biểu hiện lâm sàng giống nhau nhng thông động - tĩnh

Deleted: - tĩnh
Deleted: Deleted: -tĩnh


19
mạch màng cứng có bản chất bệnh học và tổn thơng khác hẳn với thông
ĐMC-XH. Thông động - tĩnh mạch màng cứng có luồng thông nhỏ giữa các
động mạch cấp máu cho màng não và các xoang tĩnh mạch ở màng cứng (hình
1.9). Dạng thông này có thể gặp ở nhiều vị trí trong sọ nhng hai vị trí có thể
gây triệu chứng là thông vùng xoang hang (gây triệu chứng giống thông
ĐMC-XH) và vùng quanh xơng đá (gây ù tai). Nguyên nhân của thông động
- tĩnh mạch màng cứng thờng là tự phát, sau huyết khối tĩnh mạch hoặc
không rõ nguyên nhân. Dạng thông này không thuộc phạm vi nghiên cứu của
đề tài tuy nhiên có thể là một tình trạng tổn thơng phối hợp cần có biện pháp
điều trị tơng ứng để đảm bảo kết quả tốt của thủ thuật nút thông ĐMC-XH.
Deleted: - tĩnh

Trong thông động mạch cảnh xoang hang, có luồng thông trực tiếp từ
động mạch cảnh trong vào xoang tĩnh mạch hang (vì vậy còn đợc gọi là

thông ĐMC-XH trực tiếp). Nguyên nhân thờng do chấn thơng, có thể gặp
trờng hợp tự phát do vỡ phình động mạch cảnh đoạn trong xoang tĩnh mạch
hang [36, 77]. Các lớp áo của động mạch cảnh trong bị tổn thơng trong khi bị

Deleted: [39, 80]

tai nạn. Dới áp lực của dòng máu động mạch, các tổn thơng này tiếp tục
phát triển và gây ra lỗ thông động - tĩnh mạch khi toàn bộ thành mạch bị
thủng, vì vậy các triệu chứng thông động mạch cảnh xoang tĩnh mạch hang
thờng xuất hiện một thời gian sau tai nạn.
Lu lợng dòng chảy trong thông ĐMC-XH phụ thuộc vào hai yếu tố:
chênh áp động - tĩnh mạch và độ lớn của lỗ thông (lỗ rách trên thành động
mạch cảnh trong).
Luồng thông động - tĩnh mạch làm áp lực tĩnh mạch trong xoang tăng
(hình 1.8), cản trở và đảo chiều dòng máu về xoang gây dãn các tĩnh mạch
liên quan trong đó quan trọng nhất là các tĩnh mạch mắt, gây các triệu chứng
của bệnh: tiếng thổi liên tục, lồi mắt (có thể thấy đập theo nhịp tim), cơng tụ
và phù nề kết mạc.

Deleted: - tĩnh


20
Ngoài hậu quả gây tăng áp lực tĩnh mạch, thông ĐMC-XH còn gây
giảm áp lực động mạch sau vị trí thông, trong trờng hợp luồng thông lớn, các
động mạch não sau tổn thơng không thấy hiện hình khi bơm thuốc vào động
mạch cảnh trong cùng bên vì toàn bộ dòng chảy bị chuyển sang tĩnh mạch.
Tuy nhiên tình trạng giảm tới máu này thờng đợc bù đắp bởi dòng tuần
hoàn từ các vòng nối của động mạch cảnh (chủ yếu của đa giác Willis) đảm
bảo cho bán cầu đại não không bị thiếu máu.

Nhãn cầu nằm trong một vùng chịu nhiều hậu quả của hiện tợng thông
ĐMC-XH: lồi mắt, kết mạc phù nề, mạch máu cơng tụ. Luồng thông động tĩnh mạch làm giảm lu lợng máu tới động mạch võng mạc. Kèm với hiện
tợng này là tình trạng tăng áp lực trong tĩnh mạch mắt, cả hai tham gia vào cơ
chế giảm tới máu võng mạc, có thể là lý do chính gây giảm thị lực nhanh
chóng, thu hẹp trờng nhìn và các hậu quả loạn dỡng khó hồi phục.
Sự thay đổi huyết động trong thông ĐMC-XH dẫn đến các triệu chứng
nh: tiếng thổi liên tục, lồi mắt, cơng tụ kết mạc, ảnh hởng nặng nề đến
cuộc sống bệnh nhân.
1.3. Chẩn đoán thông động mạch cảnh - xoang hang

1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
Dấu hiệu lâm sàng của thông ĐMC-XH thờng rất điển hình, biểu hiện
bằng các triệu chứng: ù tai, lồi mắt, cơng tụ kết mạc [17, 61, 80].

Deleted: [20, 64, 83]

1.3.1.1. Dấu hiệu cơ năng
Deleted: - tĩnh

ù tai do có tiếng thổi liên tục gây ra bởi luồng thông động mạch cảnh -

xoang hang. Vị trí này nằm không xa tai trong nên gây ra tiếng ù. Do đặc điểm
tổn thơng: thông ĐMC-XH thờng chỉ xảy ra ở một bên nên tiếng ù cũng chỉ
thấy ở một bên. Về đêm, bệnh nhân có thể thấy tiếng ù tai rõ hơn. Khi thăm
khám, đặt ống nghe vào vùng xơng chũm, gò má hoặc góc hàm (nơi động mạch


21
cảnh đi qua) có thể nghe thấy tiếng thổi liên tục. Nếu làm nghiệm pháp ép động
mạch cảnh, bệnh nhân có thể thấy hết tiếng ù tai.

1.3.1.2. Dấu hiệu thực thể
Lồi mắt là triệu chứng gặp muộn hơn so với ù tai. Khi có thông ĐMCXH, áp lực tĩnh mạch tăng gây phù tổ chức đồng thời với hiện tợng dãn mạch
gây tăng thể tích các cấu trúc hậu nhãn cầu, đẩy lồi nhãn cầu ra phía trớc.
Thông thờng bên lồi mắt chính là bên có các triệu chứng ù tai, cơng tụ kết
mạc và thông ĐMC-XH. Số ít trờng hợp có hiện tợng triệu chứng đối bên
[55]: cơng tụ kết mạc và lồi mắt ở đối bên với thông động mạch cảnh - xoang
hang. Tình huống này gặp trong trờng hợp có biến thể tĩnh mạch: tĩnh mạch
mắt bên thông ĐMC-XH hẹp trong khi các tĩnh mạch dẫn lu sang bên đối
diện lại phát triển mạnh gây dãn và tăng áp tĩnh mạch đối bên. Tuy nhiên vị trí
thông và bên ù tai luôn luôn ở cùng nhau, bởi vậy khi các triệu chứng ù tai và
cơng tụ kết mạc, lồi mắt ở đối bên thì vị trí thông đợc xác định bằng dấu
hiệu ù tai ở bên nào. Siêu âm Doppler có tác dụng tốt trong các tình huống này
để xác định bên tổn thơng.
Cơng tụ kết mạc là dấu hiệu thờng đợc chú ý nhiều nhất do dễ dàng
đợc nhận thấy bởi ngời bệnh và khi thăm khám. Mức độ cơng tụ kết mạc
không phải luôn luôn đi đôi với mức độ tổn thơng (lu lợng thông). Thờng
những trờng hợp đến sớm có dấu hiệu cơng tụ kết mạc rõ, đôi khi kết mạc
phù nề, cơng tụ che lấp cả nhãn cầu (hình 1.10). Các trờng hợp thông ĐMCXH đã tiến triển qua nhiều năm tháng, dấu hiệu cơng tụ kết mạc dần bớt đi
trong khi dấu hiệu lồi mắt ngày càng tiến triển (hình 1.10).
Khi luồng thông động - tĩnh mạch lớn, có thể thấy dấu hiệu nhãn cầu đập
và lồi theo nhịp mạch.
Trong quá trình điều trị, khi bịt đợc luồng thông, dấu hiệu biến mất đầu
tiên là tiếng thổi liên tục, sau đó là dấu hiệu cơng tụ kết mạc và lồi mắt.

Deleted: [58]


22

A

B

Hình 1.10: Các dấu hiệu lâm sàng của thông ĐMC-XH: lồi mắt,
cơng tụ kết mạc
A: lồi mắt phải, lác trong (liệt dây VI) (bệnh án 14, Đỗ Tất T.);
B: cơng tụ kết mạc

Liệt dây thần kinh vận nhãn cũng là triệu chứng thờng gặp trong bệnh
cảnh thông động mạch cảnh - xoang hang. Tổn thơng thần kinh có thể gặp
ngay sau chấn thơng do mảnh xơng vỡ, do hiện tợng giằng xé trong chấn
thơng, hoặc gặp muộn hơn, tiến triển dần do sự ảnh hởng cơ học của luồng
thông trên các dây vận nhãn chạy qua xoang hang. Theo cơ chế này, dây VI

Deleted: ả

thờng dễ bị tổn thơng nhất do đặc điểm giải phẫu. Dấu hiệu liệt vận nhãn
phổ biến nhất trong thông ĐMC-XH là lác trong (liệt dây VI).
1.3.2. Các thăm dò hình thái và huyết động chẩn đoán
1.3.2.1. Siêu âm Doppler
1.3.2.1.1. Điều kiện và cách thức thăm khám
Trang bị cần thiết: máy siêu âm 2D có kiểu Doppler xung và Doppler
màu với đầu dò phẳng.
Tiến hành thăm khám các nhánh động mạch cảnh gốc, cảnh trong và cảnh
ngoài hai bên. ở mỗi vị trí đều đánh giá các dấu hiệu: lòng mạch thông hay tắc,
kích thớc lòng mạch, đo tốc độ dòng chảy và chỉ số sức cản RI [22, 82].
Thăm dò mạch hậu nhãn cầu nhằm đánh giá tĩnh mạch mắt trên: có dãn
hay không, kích thớc, chiều dòng chảy, dạng phổ Doppler. Đánh giá động
mạch mắt: chiều dòng chảy, dạng phổ Doppler

Deleted: [25, 85]


23
1.3.2.1.2. Các dấu hiệu chẩn đoán và ý nghĩa

A

B

Hình 1.11: Các dấu hiệu siêu âm Doppler của thông ĐMC-XH
A: dãn động mạch cảnh, sức cản dòng chảy thấp, RI giảm (bệnh án 10, Nguyễn Thị N).
B: dãn tĩnh mạch hậu nhãn cầu, dòng chảy đảo chiều, dạng phổ Doppler động mạch
hóa (bệnh án 8, Phạm Đình M.).

Dấu hiệu đặc trng nhất trên siêu âm Doppler của thông động mạch cảnh
- xoang hang là các dấu hiệu hậu nhãn cầu.
- Tĩnh mạch mắt trên dãn, đảo chiều dòng chảy và dạng phổ động mạch
hóa (hình 1.11). Bình thờng các tĩnh mạch hậu nhãn cầu nhỏ, đờng kính <
2mm, dòng chảy xuôi về phía xoang tĩnh mạch hang (đi xa khỏi đầu dò khi
đặt đầu dò trên mi mắt), dòng chảy có tính chất tĩnh mạch (không có xung
theo nhịp tim, tốc độ dòng chảy thấp). Trong trờng hợp có thông ĐMC-XH,
huyết động trong các tĩnh mạch mắt thay đổi rõ: dòng chảy ngợc chiều (đi từ
phía xoang hang ra ngoại vi tạo hình dòng chảy đi về phía đầu dò), tĩnh mạch
dãn (>3mm) và dòng chảy động mạch hóa (có các xung tăng tốc vào thì tâm
thu, tạo tiếng Doppler có dạng nh động mạch).
- Động mạch mắt trở nên khó thăm khám do tốc độ dòng chảy giảm, đôi
khi có thể thấy dấu hiệu cớp máu ở động mạch mắt: dòng chảy bị đảo
chiều. Hiện tợng này xảy ra khi các dòng bàng hệ với động mạch cảnh ngoài
dãn, đa máu ngợc vào trong sọ qua các đờng kết nối với động mạch mắt.

24
Các dấu hiệu tại động mạch cảnh cũng đóng vai trò quan trọng không chỉ
trong chẩn đoán xác định mà cả trong định hớng điều trị:
- Dãn động mạch: bình thờng động mạch cảnh gốc có đờng kính trung
bình 7mm, đờng kính động mạch cảnh trong đoạn sát phình cảnh ~ 6mm.
Dấu hiệu dãn động mạch thờng thấy trong trờng hợp thông động - tĩnh
mạch đã lâu. Trái lại, trong trờng hợp mới xuất hiện luồng thông với lu
lợng nhỏ, dấu hiệu dãn động mạch có thể không thấy.
- Tăng tốc độ dòng chảy: Tốc độ đỉnh tâm thu của động mạch cảnh bình
thờng nằm trong khoảng 50 - 70cm/s. Trong trờng hợp thông ĐMC-XH, tốc
độ dòng chảy tăng nhẹ (chủ yếu tăng tốc thì tâm trơng) kèm những biến đổi
tính chất dòng chảy: dòng chảy rối, sức cản giảm - thể hiện trong sự thay đổi
của phổ Doppler.
- Thay đổi tính chất dòng chảy: bình thờng dòng chảy trong động mạch
cảnh là dòng chảy tầng (laminar) nên dạng phổ Doppler có bờ rõ, có cửa sổ
trống tín hiệu Doppler (hình 1.11A - động mạch cảnh), chỉ số RI (= tốc độ
đỉnh tâm thu - tốc độ cuối tâm trơng / tốc độ đỉnh tâm thu) nằm trong khoảng
0,5-0,7, cân đối hai bên. Trong trờng hợp thông ĐMC-XH, dòng máu dễ
dàng đi từ động mạch trực tiếp sang tĩnh mạch nên xuất hiện tình trạng: có
dòng rối, tốc độ dòng chảy tâm trơng tăng, sức cản ngoại vi giảm. Sự thay
đổi này biểu hiện trên phổ Doppler bằng: bờ phổ không đều, mất cửa sổ trống
âm của phổ Doppler, dòng chảy tâm trơng tăng gây giảm chỉ số sức cản RI
(<0,5).
Các dấu hiệu tổn thơng quan sát thấy ở động mạch cảnh chỉ có ý nghĩa
chẩn đoán khi phối hợp với các dấu hiệu tổn thơng hậu nhãn cầu.
Trờng hợp động mạch cảnh có tất cả các dấu hiệu: dãn mạch, tốc độ
dòng chảy tăng nhẹ, giảm chỉ số sức cản RI nhng không thấy các dấu hiệu
trực tiếp: dãn tĩnh mạch hậu nhãn cầu, đảo chiều dòng chảy tĩnh mạch mắt

trên, động mạch hóa dòng chảy tĩnh mạch có thể gặp trong dị dạng mạch nội