Đại cương gãy xương hở

GÃY XƯƠNG HỞ

NGUYỄN SƠN TÙNG Y6D


I, ĐẠI CƯƠNG


Gãy xương hở là loại gãy xương kèm vết thương phần mềm và vết thương này thông vào ổ xương
1, Nhìn thấy đầu xương gãy chồi ra ngoài
2. Thấy chảy máu có váng mỡ từ ổ gãy xương
3, Cắt lọc thăm khám vết thương phần mềm thấy thông vào ổ gãy xương



Gãy xương hở do nhiều nguyên nhân và chiếm hàng đầu là tai nạn giao thông do các loại xe mô tô và ô tô.



Gãy xương hở thường có 40-70% kết hợp với chấn thương nơi khác (đầu, ngực, bụng...).



Gãy xương hở cũng thường xuyên đi kèm với tổn thương mô mềm gây ra hội chứng chèn ép khoang, đi kèm với tổn thương dây chằng
các khớp kế cận.



Gãy xương hở thì vết thương là một cửa ngõ cho vi khuẩn xâm nhập vào phần mềm và ổ xương gãy gây ra những biến chứng nặng nề:
nhiễm khuẩn, viêm xương tủy xương, hoại tử...

II, CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG

Cơ chế trực tiếp

•
•
•
•
•

Nặng
ổ gãy di lệch lớn
gãy nhiều mảnh
bầm dập tổ chứ phần mềm lớn
mức độ nhiễm khuẩn cao.

Cơ chế gián tiếp

•
•
•

đầu xương chọc thủng
mức độ nhiễm khuẩn ít hơn
Tính chất gãy cũng đơn giản hơn


III, Giải phẫu bệnh và sinh lí bệnh

tổn thương giải phẫu





Tổn thương mạch máu, thần kinh.
Tổn thương dây chằng của khớp kế cận.
Tổn thương phần mềm.
Tổn thương xương.

Sinh lí bệnh





Nhiễm trùng.
Liền vết thương phần mềm
liền xương.


IV, PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG HỞ


J. Cauchoix (1961), tác giả phân loại dựa vào kích cỡ của da bị mất, mức độ giập nát phần mềm và sự phức tạp của gãy xương.
Rittmann ngoài các yếu tố trên còn chú trọng đến cơ chế chấn thương trực tiếp hay gián tiếp.



Tscherne và Ocstern (1982) trình bày một bảng phân loại gãy xương hở gồm 4 độ, dựa vào tổn thương mô mềm và xương gãy, trong đó
gãy hở độ 4 chỉ tình trạng chỉ đứt lìa hoặc gần lìa, vì nếu khâu nối lại thành công thì nó cũng là gãy xương hở.



Gustilo (1984) chia gãy xương hở là 3 mức độ, riêng mức độ 3 được chia thành 3 nhóm: IIIA, IIIB, IIIC.



Ý nghĩa của phân loại gãy xương



Phần mềm tốt thì tạo điều kiện cho ổ gãy liền xương tốt, ngược lại khi ổ gãy được xử lý tốt thì tạo điều kiện phục hồi vết thương phần mềm.



Dựa vào mức độ gãy xương hở lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, tiên lượng được diễn biến tổn thương
. Gãy hở độ 1,2 cho phép kết xương bên trong.
. Gãy hở độ 3 kết xương bằng khung cố định ngoài

Các biến chứng của gãy xương hở



Sốc chấn thương



Chèn ép khoang



Biến chứng mạch máu



Chèn ép thần kinh



Hội chứng tắc mạch do mỡ



Biến chứng nhiễm trùng


Shock chấn thương


Mất máu: do chảy từ phần mềm,

Loại gãy xương

Máu mất (ml)

tổn thương mạch máu hoặc từ
Trung bình

Tối đa

Gãy xương cẳng chân

300

600

Gãy xương đùi

600

1.000

Gãy xương chậu

1.700

2.400

trong xương chảy ra mà không
cầm máu được.


•
•
•

Đau
Sau gãy xương do không được bất động ngay.

Khi xác định có gãy xương vấn đề đầu tiên phải quan tâm xem có bị choáng
do chấn thương không.
Phải cố định xương gãy tốt


Chèn ép khoang cấp tính


Là sự tăng cao áp lực trong một hay nhiều khoang làm giảm lưu lượng máu qua khoang dẫn tới thiếu máu cục bộ



Hay gặp ở cẳng tay trước và cẳng chân trong đó cẳng chân hay gặp nhất




Chẩn đoán chèn ép khoang dựa vào:



Đau khi ấn vào khoang bị chèn ép.



Đau khi kéo dài thụ động, cơ nằm trong khoang bị chèn ép.



Cảm giác tê bì kiến bò đến giảm cảm giác.



Rối loạn vận động của cơ.



Cần xác định thời gian CEK và đo áp lực khoang để xác định chẩn đoán.

Đau tự nhiên, dữ dội ngày càng tăng ở chi chấn thương.



•

Mạch máu bị chèn ép do đoạn gãy xương di lệch.

•

Đôi khi bị thủng.



•
•
•


Biến chứng mạch máu

Chèn ép thần kinh
Cơ chế:
Thần kinh bị chèn ép do.
Các đoạn gãy di lệch.
Máu tụ.
Hội chứng tắc mạch máu do mỡ


Nhiễm trùng


Vết thương bị nhiễm trùng vì các yếu tố sau:



Có sự hiện diện của vi khuẩn gây bệnh tại vết thương.



Có các điều kiện thuận lợi tại vết thương giúp vi khuẩn phát triển nhanh chóng (mô giập nát hoại tử, máu tụ...).



Các mảnh xương vụn rời tuy bị cắt nguồn nuôi dưỡng, nhưng không là nguyên nhân gây ra nhiễm trùng, nó rất cần cho sự liền xương. Nếu vết thương
phần mềm nhiễm trùng làm mủ, các mảnh xương này sẽ thành xương chết và duy trì nhiễm trùng.



Vai trò cắt lọc phần mềm và kháng sinh: Kháng sinh chỉ đóng vai trò hỗ trợ chứ không thay thế được cắt lọc, tuy nhiên nhờ có kháng sinh mà việc mổ
cắt lọc được thuận lợi hơn, ít bị nhiễm trùng hơn.



Kháng sinh nên dùng sớm từ ngày ngay sau khi bị chấn thương hoặc mới vào viện, chọn loại có tác dụng rộng và hiệu quả hiện nay (đáng lý ra dùng
kháng sinh nên theo kháng sinh đồ nhưng phải mất nhiều ngày sau mới có



dùng liều cao và liên tục vài ngày (ít nhất 3-5 ngày), trong cấp cứu nên dùng loại tiêm và tốt nhất là tiêm tĩnh mạch (để nhanh chóng đạt nồng độ tối đa
trong máu), khi vết thương ổn định nên thay bằng kháng sinh uống.


Gãy hở đến sớm



Là những trường hợp bệnh nhân đến sớm trước 24 giờ.



Một số người gãy hở độ I như là gãy hở nhưng có vết thương cần theo dõi và điều trị như gãy kín (không mổ cắt lọc, chỉ nắn bó bó bột hoặc kéo liên
tục) đồng thời cho thêm kháng sinh. Nhiều trường hợp do không đánh giá đúng mức độ nên vết thương bị nhễm trùng và trở thành viêm xương. Vì vậy
nên mổ cắt lọc dù là độ I. Nếu vết thương thật sạch sau khi mổ có thể khâu da kín và dẫn lưu. Các môi trường dễ bị nhiễm trùng thì càng nên mổ cắt
lọc. Đối với trẻ con dù gãy ở mức độ nào cũng cần phải cắt lọc sớm.

Gãy hở đến muộn



Vấn đề ở đây là vết thương đã được cơ thể phản ứng lại bằng hàng rào bạch cầu, nếu được dùng kháng sinh sớm, liên tục thì sức mạnh được tăng

thêm. Tuy nhiên ổ nhiễm trùng chưa bị tiêu diệt, chưa an tâm. Để giải quyết, nên đặt vào 3 tình huống:



Vết thương nhiễm trùng nhiều, lan rộng đe dọa nhiễm trùng huyết: Phải mổ cắt lọc khẩn cấp. Để hỗ trợ cần dùng kháng sinh mạnh, liều cao bằng
đường truyền tĩnh mạch. Cắt lọc cần xối rửa nhiều nước và để hở da hoàn toàn (nhưng không lộ xương...).



Vết thương nhiễm trùng vừa phải: Có thể mổ trì hoãn (bán cấp) để có thời gian chuẩn bị tốt (kháng sinh, hồi sức...).



Vết thương tạm ổn định có mô hạt đỏ, hết mủ nhưng xương còn di lệch: Không nên can thiệp vào vết thương, để cố định xương gãy nên dùng cố định
ngoài hạn chế nắn chỉnh chủ động. Chỉ can thiệp vào ổ gãy (để kết hợp xương) khi vết thương thật ổn định (không sốt, không đau nhức, tốc độ máu
lắng trở lại bình thường).