Điều trị tăng Natri máu

BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

ĐIỀU TRỊ TĂNG NATRI MÁU
BV.NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

ĐỊNH NGHĨA
[Na+]/huyết tương >145mEq/L và có tình trạng tăng áp lực thẩm thấu.
2. NGUYÊN NHÂN:
2.1. Tỗn thương trung tâm khát:
Có thể do bệnh u hạt, tắt nghẽn mạch máu và u bướu. Tăng áp lực thẩm thấu
thường nhẹ, trừ khi cơ chế khát bất thường hoặc giãm lượng nước nhập.
Giãm lượng nước nhập thường xảy ra ở trẻ em, người tàn tật, bệnh nhân tâm
thần, hậu phẫu, bệnh nhân đặt nội khí quản ở khoa ICU.
2.2. Tăng natri máu do mất nước: là nguyên nhân chính
2.2.1. Mất nước không do thận: Mất qua da, đường hô hấp (sốt, tập thể
dục, tiếp xúc với nhiệt, bỏng nặng và bệnh nhân thở máy) hoặc qua
đường tiêu hóa, đặc biệt là tiêu chảy thẩm thấu (gây ra bởi lactulose,
sorbitol, kém hấp thu carbonhydrate) và viêm dạ dày do virus.
2.2.2. Mất nước do thận: là nguyên nhân thường gặp nhất
a. Lợi niệu thẩm thấu:
Bệnh nhân đái tháo đường mà kiểm soát đường huyết không chặt
chẽ hoặc đái tháo nhạt.
Truyền Manitol và khẩu phần ăn có đạm cao
b. Đái tháo nhạt:
Đái tháo nhạt trung ương đặc trưng giảm bài tiết Vasopressin.
Nguyên nhân:
- Mắc phải: thường gặp nhất là do sự phá hủy thùy sau
tuyến yên, hậu qủa của chấn thương, phẫu thuật thần kinh,
bệnh u hạt, u tăng sinh, chấn thương mạch máu hoặc
nhiễm trùng.
- Vô căn hoặc di truyền

Đái tháo nhạt do thận gây ra do bỡi kháng hoạt động của
Vasopressin. Nguyên nhân :
- Mắc phải: ít gặp, do thuốc (đặc biệt lithium), tăng Canxi
máu, hạ Kali máu và những điều kiện làm giảm tăng
trương lực tủy thận (ví dụ: hoại tử gai thận hoặc lợi tiểu
thẩm thấu).
- Di truyền
2.3. Tăng Natri máu do tăng nhập Na+: ít gặp
Thường gặp ở bệnh nhân nhiễm ceton do tiểu đường và bài niệu thẩm thấu
được điều trị với dung dịch muối đẳng trương. Thiếu thận trọng khi truyền
các dung dịch Natriclorua ưu trương, Natribicacbonat.
1.

1


BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

2.4. Sự chuyển dịch nước từ ngoài vào trong tế bào xảy ra trong 1 số ít trường
hợp (co giật thứ phát hoặc ly giải cơ vân).
3. CHẨN ĐOÁN:
3.1. Lâm sàng:
Triệu chứng về thần kinh (quan trọng nhất) gồm thay đổi trạng thái tinh
thần, yếu cơ, kích thích thần kinh cơ, suy nhược thần kinh và thường hôn
mê hoặc co giật.
Bệnh nhân có thể tiểu nhiều hoặc khát.
Những dấu hiệu và triệu chứng của giảm thể tích thường gặp ở bệnh nhân
có tiền sử chảy mồ hôi nhiều, tiêu chảy hoặc lợi tiểu thẩm thấu.
3.2. Cận lâm sàng:
3.2.1. [Na+]/ huyết tương >145 mEq/L

3.2.2. Đánh giá thể tích nước tiểu và độ thẩm thấu: rất quan trọng trong
việc đánh giá tăng áp lực thẩm thấu.
3.3. Chẩn đoán nguyên nhân:
Đáp ứng của thận đối với tình trạng tăng Natri máu là bài tiết một lượng nhỏ
thể tích nước tiểu (500ml/ngày) với [Na+]/nước tiểu cao nhất (áp lực thẩm
thấu nước tiểu >800mOsm/kg). Điều này gợi ý mất nước do thận hoặc ngoài
thận, hoặc truyền dịch muối Na+ ưu trương.
Tăng Na+ nguyên phát có thể xác định bởi tăng thể tích dịch ngoại bào và
Natri niệu ([Na+]/nước tiểu thường >100mEq/L). Nhiều nguyên nhân gây ra
tăng Natri máu kết hợp với đa niệu và áp lực thẩm thấu nước tiểu thấp nhất.
Tính tổng lượng dịch tiết ra hằng ngày (thể tích nước tiểu 24giờ x áp lực
thẩm thấu nước tiểu) là giúp xác định căn nguyên của đa niệu. Để duy trì
tình trạng ổn định, tổng lượng dịch bài tiết bằng tổng lượng dịch nhập. Như
trước đây đã đề cập dịch tiết hàng ngày >900mOsm được định nghĩa là lợi
niệu thẩm thấu. Để xác định lợi niệu thẩm thấu, định lượng glucose và urea
trong nước tiểu.
Đái tháo nhạt trung ương và đái tháo nhạt do thận thường có đa niệu & áp
lực thẩm thấu nước tiểu giảm (áp lực thẩm thấu nước tiểu <250 mOsm/kg).
Đái tháo nhạt trung ương: sử dụng DDAVP tương tự Vasopressin
(10microgram sử dụng qua đường mũi) sau khi giới hạn nước cẩn thận. Ap
lực thẩm thấu nước tiểu tăng ít nhất 50%.
Đái tháo nhạt do thận: khi sử dụng DDAVP tương tự Vasopressin
(10microgram sử dụng qua đường mũi) sau khi giới hạn nước cẩn thận. Áp
lực thẩm thấu nước tiểu không thay đổi.
4. ĐIỀU TRỊ:
Mục tiêu điều trị:
- Ngừng mất nước
- Bù lượng nước thiếu.
Lượng nước thiếu cần bù được tính theo công thức sau:
Nước thiếu = [([Na+]/huyết tương -140)/140] x lượng nước toàn cơ thể (lít)

2


BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

4.1. Tốc độ điều chỉnh:
Cũng như hạ Natri máu, điều chỉnh nhanh tăng Natri máu ẩn chứa nguy
hiểm do di chuyển nhanh nước vào trong tế bào não, làm tăng nguy cơ co
giật hoặc tổn thương thần kinh vĩnh viễn. Chính vì thế, lượng nước thiếu
phải được điều chỉnh chậm ít nhất là hơn 48-72giờ. Khi tính tỷ lệ nước bù,
sự mất nước còn đang diễn tiến thì phải được tính thêm vào và [Na+]/huyết
tương sẽ giãm ít hơn 0.5mEq/L/giờ và không quá 12mEq/L trong 24giờ đầu.
Đường bù nước an toàn nhất là đường uống hoặc qua sond dạ dày. Dung
dịch muối nhược trương 0.45% hoặc 0.225% được truyền TM.
4.2. Lượng nước bù:
Ở bệnh nhân tăng natri máu do mất nước, dịch truyền bù vào cần xem xét
đến dịch tự do. Công thức bù dịch tự do như sau :
Nước thiếu(mL) = 4mL x cân nặng (kg) x Natri máu mong muốn
hoặc
Nước thiếu tự do (L) = 0.6 x Cân nặng x ( P natri / Na mong muốn – 1)
Ví dụ: Tính lượng dịch bù ở bệnh nhân tăng natri máu do mất nước. Bệnh
nhân cân nặng 16 kg và ước tính mất nước 6% với [Na+]/huyết tương
là 160mEq/L, lượng dịch bù được tính như sau:
Lượng nước tự do bù = 4mL x 16 x (160 -150) = 640mL
hoặc
Lượng nước tư do bù = 0.6 x 16 x (160/150 -1) = 0.640L
Bệnh nhân này vẫn cần lượng Natri duy trì là 26-39mEq/ngày. Vì thế lượng
dịch duy trì đòi hỏi là 1300mL/ngày và cộng thêm 640mL nước tự do.
Lượng nước tự do thiếu đươc truyền trong hơn 48giờ. Sự truyền dịch này tốt
nhất là kết hợp D5 0.5 NS hoặc D5 0.2 NS.

Tỷ lệ Natri thay đổi thì không quá 10mEq/ngày (0.4-0.5mEq/giờ). Nếu
[Na+]/huyết tương trong khoảng 150-165mEq/L, dịch thay thế nên bù trên
48giờ. Nếu [Na+]/huyết tương >165mEq/L nên bù dịch trong hơn 72 giờ.
Ví dụ: Tính tốc độ truyền ở bệnh nhân tăng Natri máu do mất nước. Bệnh
nhân nặng 16 kg và ước lượng mất nước là 6% với [Na+]/huyết tương
là 160 mEq/L, tốc độ bồi hoàn được tính như sau :
Dịch duy trì hơn 48 giờ: (1000 + 50 x 6) x 2 (trong 48 giờ ) = 2600mL
Thiếu nước tự do (như tính toán trước): 640mL
Tổng lượng dịch thay thế: dịch duy trì cho 2 ngày + lượng nước thiếu
tự do = 2600mL + 640mL = 3240mL
Tốc độ truyền tĩnh mạch: 3240 / 48 giờ = 67mL/giờ.
5. TÀI LIỆU THAM KHẢO
5.1. Harry Giles and Antitha Vijavan (2004). Fluid and Electrolyte Management.
The Washington Manual of Medical Therapeutics 31st edition: p39-55

3


BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

5.2. Robert E. Rakel and Edward T. Bope (2004). Parenteral Fluid Therapy For
Infants And Children. Conn’s Current Therapy; p 652-661
SƠ ĐỒ TIẾP CẬN NGUYÊN NHÂN TĂNG NATRI MÁU

Thể tích dịch ngoại bào

Tăng

Không tăng
V nứơc tiểu ít nhất

với nồng độ cao nhất

Truyền dd NaCl
or NaHCO3

Có

Không

Áp suất thẩm thấu
nước tiểu >750

Có
-Lợi niệu
-Lợi niệu thẩm thấu

- Mất nước không cảm nhận được
- Mất nước qua đường tiêu hoá
- Mất nước ngoài thận

Không
Đáp ứng của thận
đối với DDAVP

Áp suất thẩm thấu
nước tiểu tăng

Áp suất thẩm thấu
nước tiểu không đổi

Đái tháo nhạt
trung tâm

Đái tháo nhạt do
thận

4