hồi sức cấp cứu trong bệnh viện

BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG

KHỐI NỘI
HỒI SỨC – CẤP CỨU
LIỆU PHÁP OXY
A. Tổng quan :
-

Sự trao đổi khí ở phổi là lấy O2 và thải CO2, liên quan đến :
+ Sự di chuyển và phân phối khí vào phế nang
+ Sự khuếch tán khí giữa phế nang và máu
+ Thể tích máu và sự phân phối dòng máu qua tuần hoàn phổi

-

Sự giảm O2 máu động mạch xảy ra do :
+ Giảm O2 trong khí hít vào (PiO2)
+ Giảm thông khí phế ang làm giảm áp lực O2 phế nang (PAO2)
+ Giảm khuếch tán qua hàng rào phế nang mao mạch
+ Thay đổi thông khí tưới máu do bệnh lý phổi hoặc tim
+ Cũng có thể do sự phối hợp của mất bão hòa máu tĩnh mạch hệ thống một cách bất thường
mà tiên phát là sự suy giảm trao đổi khí vả giảm cung lượng tim.
+ Sự phân phối O2 đến mô tùy thuộc nhiều yếu tố :
 PAO2
 Độ bão hòa HbO2 trong máu
 Nồng độ Hb trong máu
 Hình dạng và vị trí đường cong phân tách HbO2
 Cung lượng tim
 Sự tưới máu cơ quan
 Giảm Oxy mô do thay đổi một hoặc nhiều yếu tố trên
 Một sự tăng FiO2 hoặc PiO2 có lợi trong điều trị giảm O2 máu và mô

B. Chỉ định liệu pháp O2 :
-

Trong các tình trạng cấp cứu, O2 được chỉ định khi :
+ PaO2 < 60mmHg
+ SaO2 < 90%
+ Ngộ độc CO mặc dù PaO2 cao

1. Mục tiêu của liệu pháp O2 :
-

Mục tiêu ban đầu là điều chỉnh giảm O2 máu, vì thế làm tăng nồng độ O2 trong máu động
mạch (CaO2)
+ Phương pháp đánh giá khả năng của phổi đối với sự vận chuyển O2 đến giường mao mạch là
PAO2 – PaO2 hay P(A-a)O2
7


(PAO2 = FiO2 (Pb – PH2O) x PaCO2/R với

BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG

Pb : áp lực khí quyển (760mmHg)

PH2O : áp lực bốc hơi nước (47mmHg ở 37oC)
R : thương số hô hấp (0,8)
+ Ở người trẻ, khỏe mạnh : P(A-a)O2 là 11 ± 3 (±SD)mmHg
 Chỉ số này tăng theo tuổi và FiO2
+ P(A-a)O2 tăng

giảm thông khí phế nang
giảm PiO2
giảm khuếch tán

+ Tùy thuộc cơ chế bệnh sinh của giảm O2 máu, liệu pháp O2 có thể hoặc không thể điều
chỉnh được giảm O2 máu
+ FiO2 thấp (<50%) điều chỉnh được tất cả trường hợp giảm O2 máu, ngoại trừ
Bất tương hợp thông khí – tưới máu
Shunt ở phổi
Shunt ở tim
-

Mục tiêu thứ 2 là ngăn ngừa độc tính của O2 và các biến chứng liên quan đến nỗ lực làm giảm
thiểu độc tính

2. Phương pháp sử dụng O2 :
I. Phương pháp không xâm lấn :
+ Cannula mũi
+ Mask mặt

mask mặt đơn giản
mask reservoir : thở lại một phần, không thở lại, venturi

+ Hỗ trợ để cải thiện O2 hóa : NPPV
 Chú ý :
-

Các phương pháp trên, FiO2 có thể thay đổi tùy thuộc vào kiểu thở của bệnh nhân

-

Cannula mũi là chọn lựa thích hợp cho đòi hỏi O2 từ thấp đến trung bình :
+ O2 liên tục trong khi bệnh nhân có thể ăn hoặc điều dưỡng thực hiện y lệnh cho họ như hút
đàm qua miệng hoặc đo nhiệt độ, hoặc khi một bên mũi bị bịt kín (tube levine).
+ O2 liên tục giúp đổ đầy túi dự trữ giải phẫu của đường hô hấp trên (mũi họng và miệng
họng). Các túi dự trữ này sẽ đẩy hết O2 vào 2 phổi mỗi lần hít vào, thậm chí khi miệng há
rộng.
+ Tốc độ dòng O2 thay đổi từ 0,5-6l/phút. Phải làm ẩm khi tốc độ dòng > 4l/phút
+ Khi đòi hỏi FiO2 > 40% thì cannula mũi không thích ứng.

-

Mask mặt được dùng để cung cấp O2 cao hơn cannula mũi, do nó làm tăng dự trữ O2 cao hơn
dự trữ của đường hô hâp trên.
+ Để đạt hiệu quả thì dùng mask vừa khít với mặt bệnh nhân

8


BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG

+ Mask mặt ít sử dụng trong thực hành vì nó phải được mở ra khi thực hiện động tác của bệnh
nhân hoặc điều dưỡng dẫn tới giảm FiO2.
a. Mask mặt đơn giản :
-

Có đường vào của O2 ở đáy và các lỗ thở ra ở 2 bên

-

FiO2 tùy thuộc vào :
+ Lượng O2 của dòng khí thở vào
+ Vt của bệnh nhân
+ Tốc độ dòng thở vào

-

FiO2 thay đổi từ 35% (6l/phút) đến 55% (10l/phút)

-

Tốc độ dòng O2 < 6l/phút thì CO2 tích tụ lại trong mask, hỗ trợ khoảng chết một cách hiệu
quả

-

Nói chung, làm ẩm không khí thì không cần thiết.

b. Mask thở lại một phần :
-

Gồm một mask mặt đơn giản + một túi dự trữ xẹp, được gắn ở đây

-

Dòng O2 vào tùi dự trữ liên tục

-

Trong thì thở ra, khoảng 1/3 khí thở ra sẽ đi vào túi dự trữ để phối hợp với nguồn O2. 2/3 còn
lại sẽ thoát ra ngoài qua các lỗ bên.

-

Trong thì hít vào, BN thở lại một phần khí thở ra. Nếu dòng đi vào của O2 được cộng thêm
vào thì túi sẽ không bị xẹp trong thì hít vào, số lượng CO2 tích tụ là không đáng kể.

-

FiO2 cao nhất # 60% (O2 10l/phút)

c. Mask không thở lại :
-

Giống như mask thở lại một phần nhưng có sử dụng 2 bộ phận valve 1 chiều.

-

Trong mask không thở lại, một bộ phận valve một chiều đậy vào các lỗ bên trong thì hít vào vì
thế mà gần như khí hít vào được lấy từ túi dự trữ. Một valve một chiều khác được đặt giữa
mask và túi dự trữ vì thế khí thở ra không vào trong túi dự trữ và thoát ra ngoài qua các lỗ và
xung quanh mask.

-

FiO2 đạt 80%-95% với O2>10l/phút

-

Cẩn thận đề phòng xẹp túi

-

2 loại mask này dùng cho BN bị suy hô hấp cấp từ chối đặt nội khí quản.

-

Mask này được dùng khi NPPV hoặc thất bại hoặc BN không dung nạp.

d. Mask venturi : một mask gắn với :
-

Một bộ phận lấy khí vào có màu và đánh số để phân phối FiO2 được cài đặt với tốc độ dòng
được cài đặt.

-

Bộ phận lấy khí có nhiều lỗ khác nhau với kích cỡ được hạn chế mà qua đó dòng O2 với tốc
độ cao hoặc như 1 luồng khí.

-

Sự trộn lẫn O2 với khí do bởi lực xoắn xảy ra ở ranh giới jetflow mà không phải áp lực bên ở
lỗ jet.
9


-

FiO2 không vượt quá giá trị chuyên biệt, từ 24%-50%

-

Lý tưởng cho BN COPD mất bù (tăng CO2)

BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG

II. Phương pháp xâm lấn : bao gồm
-

Catheter mũi

-

Catheter qua khí quản

-

Nội khí quản

-

Ống khai khí quản

Catheter mũi phân phối O2 tương đương cannula mũi ở một tốc độ dòng nhưng ít thông dụng khi
dùng thời gian dài vì phải thay đổi giữa 2 lỗ mũi mỗi 8h và nó gây kích thích màng nhầy mũi
nhiều hơn.
3. Theo dõi khi dùng liệu pháp O2 :
-

Mục tiêu của liệu pháp O2 là duy trì PaO2 đầy đủ, việc đo trực tiếp PaO2 hoặc SaO2 là cần
thiết để đánh giá hiệu quả của liệu pháp.

-

PaO2 được xác định bằng khí máu động mạch, cho phép phân tích thông tin về tình trạng
thông khí và acid-base.

-

Khi O2 được chỉ định, khí máu nên được lấy phân tích sau 30 phút

-

Việc đo SaO2 không xâm lấn, liên tục với pulse oxymetry được sử dụng rộng rãi để theo dõi
sử O2 hóa trong máu động mạch ở người khỏe cũng như bệnh nhân với sự tưới máu động
mạch đầy đủ.
+ Tính chính xác của pulse oxymetry giảm dần khi SaO2 giảm dần đến 80% hoặc ít hơn ở BN
thở máy
+ Ở BN giảm oxy máu, độ bão hòa HbO2 được ghi lại qua pulse oxymeter vượt quá ước lượng
SaO2 một cách hệ thống.

-

Cần cẩn thận đặt mục tiêu SpO2 là 92% hay 95% ở một FiO2 có thể thấp nhất bởi tùy thuộc
vào màu da của BN.

4. Tác dụng có hại của liệu pháp O2 :
-

Tác dụng có hại của liệu pháp O2 gồm :
+ Dụng cụ phân phối O2
+ Nồng độ cao của O2

-

Dụng cụ phân phối O2 :
+ Kích thích màng nhầy mũi (cannula mũi)
+ Viêm kết mạc
+ Chướng hơi thượng vị (NPPV)
+ Viêm trung thất (catheter khí quản)
+ Hít các chất tiết
+ Barotrauma
+ Volumtrauma
10


-

BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG

Nồng độ cao của O2 (100%) :
+ Tăng CO2 máu (COPD nặng)

+ Giảm cung lượng tim do tăng trở kháng mạch máu hệ thống ở BN suy tim sung huyết
+ Xẹp phổi do hấp thu
+ Độc tính trên phổi do O2, do sự tạo ra các chất tự do (O2-, OH-), các phân tử O2 và H2O2 ở
tốc độ mà nó vượt ngưỡng phòng vệ tự nhiên của tế bào. Các gốc tự do này sẽ làm tổn thương
tế bào và gây chết tế bào.

+ Khi tiếp xúc với O2 100% ở 1atm (40 – 66h) sẽ bao gồm tổn thương tế bào nội mạc tiến
triển đến làm tăng tế bào viêm ở mô kẽ, sau đó (80h) tổn thương mao mạch lan tỏa, phù mô kẽ,
thoái hóa dạng fibrin ở màng cơ bản, phá hủy tế bào phế nang type 1 và tăng sinh tế bài type 2.
+ Các yếu tố chi phối độc tính CO2 :
 FiO2
 Thời gian tiếp xúc
 Áp lực khí quyển mà sự tiếp xúc xảy ra
+ Khi FiO2 > 60% các nỗ lực cần có để cải thiện sự trao đổi khí ở phồi :
 Đặt PEEP tối ưu
 Đặt Vt tối ưu
 Nằm úp
 Các cách khác như đã lưu ý
+ Sự sử dụng bừa bãi O2 là nguy hiểm
+ Tuy nhiên ở BN nặng thì O2 không nên từ chối do lo sợ độc tính
(Hậu quả của giảm Oxy là đe dọa tử vong, trong khi đó độc tính O2 phải mất nhiều giờ mới xuất
hiện).

11