Đặc điểm nhiễm khuẩn acinetobacter baumannii ở bệnh nhân viêm phổi thở máy tại khoa hồi sức cấp cứu bv chợ rẫy

ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN
Acinetobacter baumannii
Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI THỞ MÁY
TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU
BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
ThS. BS VŨ QUỲNH NGA
Bệnh viện Chợ Rẫy
NỘI DUNG
1. Đặt vấn đề.
2. Mục tiêu nghiên cứu.
3. Tổng quan tài liệu.
4. Phương pháp nghiên cứu.
5. Kết quả nghiên cứu – bàn luận.
6.
Kết luận và kiến nghị.
ĐẶT VẤN ĐỀ
 VPBV: thường gặp, là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong
trong các NKBV. VPTM: 9-27% BN có đặt NKQ.
 Sự bùng nổ NKBV do VK đa kháng A.baumannii : vấn đề
sức khỏe đáng báo động trong những thập niên gần đây.
 Tại Hoa Kỳ, tỉ lệ VPTM do A.baumannii năm 1997 là 8,1%,
năm 2005 là 51,25%.
 Tại khoa HSCC BVCR, tỉ lệ VPTM do A.baumannii năm
2005 là 36,6%, năm 2010 là 61%. Tại BV Bạch Mai là 42%
(2008), cao nhất so với các chủng vi khuẩn khác.
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Nghiên cứu các đặc điểm của viêm phổi thở máy do
A.baumannii tại khoa HSCC BVCR.
MỤC TIÊU CỤ THỂ
1. Xác định các đặc điểm dịch tể, tỉ lệ mắc VPTM do
A.baumannii, tỉ lệ tử vong của VPTM do A.baumannii tại

khoa HSCC BVCR.
2. Xác định các đặc điểm LS, CLS của VPTM do A.baumannii
tại khoa HSCC BVCR.
3. Xác định các yếu tố dự đoán nhiễm A.baumannii và yếu tố
tiên lượng tử vong của BN VPTM tại khoa HSCC BVCR.
4. Xác định tỉ lệ đề kháng kháng sinh của A.baumannii tại
khoa HSCC BVCR.
VIÊM PHỔI
 Định nghĩa: là tình trạng NK nhu mô phổi do các tác
nhân vi sinh vật gây ra, về phương diện mô học đặc
trưng bởi sự tích tụ của các BC ĐNTT trong các tiểu
PQ, PN, mô kẽ.
 Phân loại: theo ATS 2005
• Viêm phổi cộng đồng.
• Viêm phổi bệnh viện.
• Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế.
• Viêm phổi thở máy.
VIÊM PHỔI THỞ MÁY
 Định nghĩa: là viêm phổi xảy ra ≥ 48 giờ sau khi đặt
NKQ và thở máy.
• VPTM khởi phát sớm: trong vòng 4 ngày đầu thở máy.
• VPTM khởi phát muộn: từ ngày thứ 5 thở máy.
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VPBV THEO CDC - 1988
1. Triệu chứng lâm sàng:
1/3 TC: sốt >38
o
C, BC tăng hay giảm, RL tri giác.
+ 2/6 TC: tính chất đàm, đàm tăng, khó thở tăng, ran
phổi, giảm oxy máu, KMĐM xấu.
2. X quang ngực:

1/3: thâm nhiễm mới hoặc tiến triển, đông đặc, tạo hang.
3. Vi sinh:
1/5: cấy máu, cấy dịch MP, cấy đàm, ≥ 5% TB có VK
trong nội bào khi nhuộm Gram đàm, mô học.
Cấy đàm định lượng (+):
 Dịch hút khí quản mọc >10
5
khúm VK/µl dịch cấy.
 Dịch rửa phế quản mọc >10
4
khúm VK/µl dịch cấy.

Chải đàm có bảo vệ mọc >10
3
khúm VK/µl dịch cấy.
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
1. Dân số chọn mẫu:
Tất cả BN thở máy tại khoa HSCC BVCR ≥ 48 giờ.
2. Tiêu chuẩn chọn mẫu:
BN được ∆ VPTM theo tiêu chuẩn của CDC 1988.
3. Tiêu chuẩn loại trừ:
BN đã được ∆ VPCĐ trước khi vào khoa HSCC.
BN đã được ∆ VPBV tại các khoa LS khác.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng
loạt ca (case series).
2. Cỡ mẫu: Tất cả BN được ∆ VPTM đủ tiêu
chuẩn chọn mẫu điều trị tại khoa HSCC BVCR
từ 01/01/2010 - 30/05/2011.
3. Phương pháp thu thập dữ liệu:

 BN thuộc đối tượng nghiên cứu được theo dõi từ lúc
nhập khoa cho đến lúc xuất khoa, xuất viện.
 Các dữ liệu thu thập dựa trên hỏi bệnh sử, thăm khám
LS, CLS theo bảng câu hỏi soạn sẵn, bệnh án mẫu.
4. Phân tích số liệu:
 Nhập số liệu: Epidata 3.1
 Phân tích số liệu: Stata 10.0

Test thống kê có ý nghĩa khi p < 0,05
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
Từ 01/01/2010 – 30/05/2011, có 91 bệnh nhân
VPTM đạt tiêu chuẩn chọn bệnh được đưa vào
nghiên cứu
 Nhóm VPTM do A.baumannii: 59 bệnh nhân.
 Nhóm VPTM do VK khác: 32 bệnh nhân.
Đặc điểm tuổi và giới tính
VPTM
n=91
VPTM do
A.baumannii
n=59
VPTM do VK
khác
n=32
p
Tuổi
Nhỏ nhất
Lớn nhất
57,6 ± 20,9
17

93
57,6 ± 21,2
17
93
54,9 ± 20,4
19
82
0,57
Nam
Nữ
56 (61,5%)
35 (38,5%)
39 (66,1%)
20 (33,9%)
17 (53,1%)
15 (46,9%)
0,22
Hữu Ngoan: tuổi trung bình 55,59 ± 22,37. Nam 59,3%, nữ 40,7%
Garnacho và cs (2005): không có sự khác biệt về tuổi và giới giữa hai nhóm
VPTM do A.baumannii: tuổi TB 59,5 ± 12,4. Nam 65,9%, nữ 34,1%
VPTM do VK khác: tuổi TB 62,4 ± 9,8. Nam 70%, nữ 30%
Tác nhân gây bệnh
Tác nhân gây bệnh Số mẫu cấy Tỉ lệ (%)
Nhóm VPTM do A.baumannii
Một VK:
A.baumannii
Nhiều VK:
A.baumannii + P. aeruginosa
A.baumannii + Klebsiella sp.
A.baumannii + K. ozanea

A.baumannii + E.Coli
A.baumannii + S. areus
59
46
13
3
3
2
1
4
100
77,9
22,1
5,1
5,1
3,4
1,7
6,8
Nhóm VPTM do VK khác
Một VK:
P. aeruginosa
Klebsiella sp.
S. areus
Nhiều VK
P. aeruginosa + E.Coli
P.aeruginosa + Klebsiella sp.
P. aeruginosa + K. ozanea
32
29
11

7
11
3
1
1
1
100
90,7
34,4
21,9
34,4
9,3
3,1
3,1
3,1
Tỉ lệ mắc A.baumannii ở bệnh nhân VPTM
A.baumannii
55,7%
P.
aeruginosa
15,1%
Klebsiella sp.
10,4%
K. ozanea
2,8%
E.Coli
1,9%
S.areus
14,1%
Tác nhân gây

bệnh
P.Nhân
2007
B.Huy
2008
T.Anh
2004
H.Thủy
2008
H.Trường
2005
H.Ngoan
2010
NC này
A.baumannii 17,24 18,5 44 42 36,8 61 55,7
P.aeruginosa 24,13 26,3 21 24 26,3 11,7 15,1
Klebsiella spp. 6,9 22,8 13 10 22,8 10,4 10,4
K.ozanea * * * * * * 2,8
Enterobacter spp 44,2 3,7 * * * * *
E.Coli * 3,7 3 4 * 5,2 1,9
S.aureus 5,17 8,8 7 6 8,8 11,7 14,1
 Baraiba và cs (1997): 8,1%
 Garnacho và cs (2005): 50,6%
 Rodrigues và cs (2009): 28%
 Joseph và cs (2010) : 32%
Tình trạng bệnh nhân khi ra khỏi khoa HSCC
45.8
37.5
54.2
62.5

0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
VPTM do
A.baumannii
VPTM do vi
khuẩn khác
Chết
Sống
 Garnacho và cs: Không có sự khác biệt giữa hai nhóm, p>0,05.
 VPTM do A.baumannii : 65,8%
 VPTM do VK khác: 62,5%
Đặc điểm lâm sàng
Đặc điểm lâm sàng
VPTM do
A.baumannii
n = 59
VPTM do
VK khác
n = 32
p
Sốt 57 (96,6%) 32 (100%) 0,29

Sốt ≥ 39ºC 38 (66, 7%) 17 (53,1%) 0,20
Sốt 38 - 39ºC 19 (33,3%) 15 (46,9%) 0,32
Rối loạn tri giác 12 (20,3%) 5 (15,6%) 0,58
Thay đổi tính chất đàm 56 (94,9%) 30 (93,6%) 0,81
Khó thở, thở nhanh 35 (59,3%) 13 (40,6%) 0,088
Tăng tiết đàm 51 (86,4%) 30 (93,8%) 0,28
Ran phổi mới xuất hiện hay tăng 59 (100%) 32 (100%) *
 Ngọc Bé: Sốt 95%. Ran phổi mới 100%. Thay đổi đàm, đàm mủ 95%
 Xuân Minh : sốt 93,6%.
Đặc điểm cận lâm sàng
Đặc điểm cận lâm sàng
VPTM do
A.baumannii
n = 59
VPTM do VK
khác
n = 32
p
BC < 4000/mm
3
hay >12000/mm
3
46 (78%) 28 (87,5%) 0,26
Số lượng bạch cầu 16491 ± 5775 15306 ± 4945 0,3
KMĐM thay đổi xấu đi 14 (23,7%) 4 (12,5%) 0,199
PaO
2
/FiO
2
241,3 ± 114,2 286,2 ± 131,3 0,11

XQ ngực có h/a thâm nhiễm mới hay tiến triển 58 (98,3%) 32 (100%) 0,45
XQ ngực có h/a đông đặc thùy phổi 20 (33,9%) 10 (31,6%) 0,79
XQ ngực có tràn dịch màng phổi 31 (52,5%) 14 (43,8%) 0,42
 Xuân Minh : BC >12000/mm
3
93,6%
 Hữu Ngoan : BC trung bình 15530 ± 6990/ mm
3.
PaO
2
/FiO
2
: 224,66 ± 98,18
APACHE II và SOFA
VPTM do
A.baumannii
n = 59
VPTM do
VK khác
n = 32
p
APACHE II 19,1 ± 8,2 18,9 ± 7,9 0,89
Điểm SOFA ngày chẩn
đoán VPTM
6,4 ± 4,4 5,2 ± 3,3 0,12
 Hữu Ngoan: APACHE II : 19,28 ± 16,13
 Garnacho và cs: không có sự khác biệt về mức độ nặng của bệnh
 VPTM do A.baumannii: APACHE II 20,1 ± 6,7 ; SOFA 7 ± 4,1
 VPTM do VK khác: APACHE II 19,1 ± 7,3 ; SOFA 8 ± 3,6
Những yếu tố dự đoán nhiễm A.baumannii ở bệnh

nhân VPTM tại khoa HSCC BVCR
Yếu tố dự đoán nhiễm
A.baumannii
VPTM do
A.baumannii
n = 59
VPTM do
VK khác
n = 32
p
Thời gian nằm viện trước khi có
chẩn đoán VPTM
8,81 ± 5,9 6,65 ± 2,8 0,021
Thời gian thở máy trước khi có chẩn
đoán VPTM
7,1 ± 4,6 5,46 ± 2,3 0,026
Tình trạng nhiễm khuẩn trước đó
(choáng nhiễm khuẩn)
29 (49,1%) 6 (18,8%) 0,012
Điều trị kháng sinh trước 57 (96,6%) 26 (81,3%) 0,013
Đặt nội khí quản lại 40 (67,8%) 14 (43,8%) 0,026
Những yếu tố độc lập dự đoán nhiễm A.baumannii
ở bệnh nhân VPTM tại khoa HSCC BVCR
Yếu tố độc lập dự đoán nhiễm
A.baumannii
OR 95% CI p
Điều trị kháng sinh trước 6,57 1,05 – 69,3 0,013
Đặt nội khí quản lại 2,71 1,02 – 7,23 0,025
 Garnacho (2005): điều trị KS trước đó là yếu tố độc lập dự đoán
nhiễm A.baumannii.

 Torres (1995), Joseph (2009), P.Nhân (2007), B.Huy (2008),
H.Trường (2005), H.Ngoan (2010): đặt NKQ lại là yếu tố nguy cơ
nhiễm A.baumannii.
Những yếu tố tiên lượng tử vong của bệnh nhân
VPTM tại khoa HSCC BVCR
Yếu tố tiên lượng tử vong
Sống
n = 39
Chết
n = 52
p
APACHE II 16,98 ± 7,7 21,8 ± 7,9 0,0045
Điểm SOFA ngày chẩn đoán VPTM 4,8 ± 3,5 7,5 ± 4,2 0,0016
Suy đa tạng 13 (25%) 26 (66,7%) <0,0001
Tình trạng nhiễm khuẩn trước đó
Nhiễm khuẩn huyết
Nhiễm khuẩn huyết nặng
Choáng nhiễm khuẩn
40 (76,9%)
4 (7,7%)
8 (15,4%)
7 (17,9%)
5 (12,8%)
27 (69,2%)
<0,0001
Tác nhân gây VPTM
A.baumannii
Vi khuẩn khác
27 (69,2%)
12 (30,8%)

32 (61,5%)
20 (38,5%)
0,44
Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm
Phù hợp
Không phù hợp
11 (28,2%)
28 (71,8%)
18 (34,6%)
34 (65,4%)
0,51
Những yếu tố tiên lượng tử vong độc lập của
bệnh nhân VPTM tại khoa HSCC BVCR
Yếu tố tiên lượng tử vong độc lập OR 95% CI p
APACHE II 1,08 1,02 – 1,14 0,004
Điểm SOFA ngày chẩn đoán VPTM 1,2 1,07 – 1,36 0,001
 Garnacho (2005): tác nhân gây VPTM không ảnh hưởng đến tiên lượng
tử vong của BN. Điểm SOFA ngày chẩn đoán VPTM là YTTLTV độc lập.
 Kollef (1993), Rello (1997), Leroy (2003): mức độ nặng của bệnh vào
thời điểm chẩn đoán là YTTLTV chính.
 H.Ngoan (2010): A.baumannii không ảnh hưởng đến tiên lượng tử vong.
Choáng NK, sử dụng KS ban đầu không thích hợp là YTTLTV độc lập.
TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA
A.baumannii tại khoa HSCC BVCR
1.7
1.7
5.1
27.1
10.2
10.2

49.1
100
1.7
10.2
1.7
6.8
5.1
3.4
1.7
3.4
5.1
3.4
8.5
33.9
3.4
6.8
91.5
93.2
91.5
71.2
86.4
84.7
96.6
42.4
98.3
100
100
55.9
96.6
91.5

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
TMP-SMX
TC-CL
PIP-TZ
Netilmicin
Meropenem
Imipenem
Gentamycin
Doxycycline
Colistin
Ciprofloxacine
Ceftriaxone
Ceftazidime
CPZ-SB
Cefepime
Amikacin
Nhạy (S)
Trung gian (I)
Kháng ®