Nội thận và tiết niệu ở người già

BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG

THẬN VÀ NGƯỜI CAO TUỔI
A. SỰ LÃO HÓA SINH LÝ CỦA CHỨC NĂNG THẬN
I.

II.

Dịch tễ học và xác định sự lão hoá
Những nét đặc trưng của lão hóa thận như sau:
− Lão hóa thận thường là không có triệu chứng. Sự lão hóa này không đi kèm với
protein niệu, cũng như hồng cầu niệu.
− Trong những tình huống ổn định, những biểu hiện của rối loạn chức năng là ít rõ
và ít nhạy.
− Trái lại, ở người cao tuổi có hạn chế về khả năng thích ứng đối với những thay
đổi đột ngột của khẩu phần nước điện giải hoặc huyết động, điều này giải thích
sự suy thận chức năng thường gặp trong một vài tình huống bệnh lý.
− Cần có sự thích hợp về điều trị ở tất cả những người cao tuổi.
Những biến đổi về mặt hình thái và chức năng
1. Những biến đổi về mặt hình thái được tóm tắt dưới đây:
Những biến đổi này không giống nhau giữa các cá thể.
− Nới rộng khoảng gian mạch.
− Dãn và teo ống thận.
− Dày màng đáy cầu thận và ống thận.
− Giảm kích thước của thận: 0,5cm cho mỗi 10 năm kể từ 40 tuổi.
− Giảm số lượng tiểu đơn vị thận chức năng; giảm 10% nếu sau 70 tuổi và 30% ở
80 tuổi.
2. Những biến đổi về mặt chức năng bao gồm:
− Giảm dần cung lượng lọc cầu thận, thay đổi theo từng cá nhân, nhưng trung
bình là giảm 0,75ml/ phút/ năm kể từ tuổi 40 trở đi.
− Giảm cung lượng dòng máu thận từ 600 xuống 300ml/ phút/ 1,73𝑚𝑚2 giữa 30 và

80 tuổi.
− Có sự giữ vững tương đối độ lọc cầu thận với điều kiện có sự gia tăng phân số
lọc và tính đề kháng trong thận.
Những biến đổi này nhấn mạnh tính quan trọng của việc đo độ lọc cầu thận ở
những người cao tuổi.
Công thức Cockcroft- Gault:
Clairance cre=

III.

( 140−𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡)× 𝑃𝑃×𝐴𝐴
𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶 𝑚𝑚𝑎𝑎𝑎𝑎

Trong đó A= 1,03 ở nữ và A= 1,23 ở nam.
Vì vậy, một Creatinin máu>150 mmol/ l chứng tỏ một suy thận nặng ở người
cao tuổi.
Cân bằng Natri
Trong những điều kiện ổn định, ở những người cao tuổi cũng như ở những bệnh nhân
suy thận mạn, thận có khả năng giữ được sự ổn định thăng bằng nội mô trong một thời
gian dài.
273


BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG

IV.

V.

VI.

VII.

VIII.

B.

Trong trường hợp có những biến đổi về khẩu phần, những nguy cơ về rối loạn là tăng
lên, đặc biệt trong những trường hợp mất nước ngoại bào hoặc ứ nước nội bào.
Cân bằng Natri ở người cao tuổi có đặc điểm:
− Sự bài tiết muối là thích ứng với khẩu phần trong các tình huống thông thường.
− Có khuynh hướng mất muối qua đường thận.
− Đáp ứng của thận là rất chậm trong trường hợp thay đổi nhanh khẩu phần, vì vậy:
 Nguy cơ giảm thể tích máu gia tăng trong trường hợp giảm đột ngột khẩu phần
muối.
 Nguy cơ ứ nước- muối trong trường hợp khẩu phần quá nhiều muối.
Cô đặc và pha loãng nước tiểu
Những bất thường về cô đặc và pha loãng nước tiểu thông thường là tiềm ẩn. Tuy nhiên
có thể quan sát được ở người cao tuổi những bất thường sau:
− Có sự gia tăng nguy cơ giảm Natri máu:
 Trong trường hợp gia tăng đột ngột khẩu phần nước.
 Trong trường hợp điều trị thuốc, lợi tiểu hoặc tâm thần.
− Có sự gia tăng nguy cơ tăng Natri máu:
 Nguy cơ này thường ít gặp, trừ trong trường hợp hạn chế nước quá mức, như ở các
bệnh nhân cao tuổi có liệt nửa người.
 Nguy cơ tăng Natri máu phần lớn là do chính giảm cảm giác khát.
Cân bằng Kali
Ơ người cao tuổi người ta nhận thấy rằng:
− Giảm Kali khoảng 20%( gắn liền với giảm khối lượng cơ và khẩu phần ăn uống).
− Khả năng hạ Kali máu:

 Thuận lợi bởi điều trị lợi tiểu.
 Dấu ấn của hạ Kali máu: rối loạn nhịp, rối loạn vận chuyển.
− Có sự giảm bài tiết ống thận đối với Kali( liên quan với sự trở ngại hệ thống ReninAngiotensine- Aldosterone và giảm độ lọc cầu thận).
− Nguy cơ tăng Kali máu: đặc biệt khi dùng thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali, ức chế men
chuyển, hoặc thuốc kháng viêm không steroid.
Can bằng toan kiềm
Ơ ngưởi cao tuổi cân bằng acide- base được giữ vững do sự bài tiết hằng ngày vẫn thích
ứng với khẩu phần, tuy nhiên có sự chậm bài tiết đối với các ion acide.
Cân bằng Phospho- Calci
− Có sự giảm sản xuất tại thận yếu tố 1,25(OH)2D3, đó là dạng hoạt động vitamin D.
Thiếu hụt tiền chất 25(OH)D2, gắn liền với sai sót trong khẩu phần và ánh nắng mặt
trời, cần phải được nghiên cứu.
− Thiếu vitamin D và giảm Calci máu gây nên tăng năng cận giáp thứ phát và mất chất
khoáng xương.
− Tái hấp thu Calci ở ống thận không bị rối loạn, những biến đổi về cân bằng calci là
thứ phát do hấp thu calci ở ruột giảm do thiếu vitamin D.
Các Hormon và yếu tố nội sinh
− Giảm hoạt động hệ thống Renin- Angiotensin- Aldosterone.
− Giảm sản xuất monoxyde azote( NO) ( nguy cơ gia tăng suy thận cấp thiếu máu cục
bộ).
SUY THẬN MẠN Ở NGƯỜI CAO TUỔI
274


BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG

I.

II.

Tỷ lệ mới mắc của suy thận mạn gia tăng dần với tuổi: sau 70 tuổi, gần 5% nam và gần
1% nữ có một creatinin máu trên 180 mmo/l. tăng huyết áp và những yếu tố ngoài thận
khác tham gia vào biến đổi chức năng thận kết hợp với sự lão hóa.
Tỷ lệ mới mắc suy thẫn cấp cũng gia tăng theo hàm số mũ với tuổi.
Đặc điểm về chẩn đoán
Việc chẩn đoán suy thận mạn thông thường dựa vào những thay đổi về creatinin máu. Ơ
người cao tuổi sự gia tăng creatinin máu thường bị hạn chế do giảm khối lượng cơ, điều
này cần thiết sử dụng tính hệ số thanh lọc ước đoán theo công thức Cockcroft một cách
có hệ thống.
Đặc điểm về nguyên nhân
Những nguyên nhân gây ra suy thận ở người cao tuổi cũng giống như ở những người trẻ
tuổi.
Tuy nhiên có một vài nguyên nhân là đặc trưng hơn ở người lớn tuổi, như:
− Những nguyên nhân ngộ độc: đặc biệt liên quan đến các thuốc kháng viêm không
phải steroid kết hợp với thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể Angiotensine±
thuốc lợi tiểu.
− Tắc nghẽn niệu khoa: u xơ tuyến tiền liệt ở nam, những ung thư ở tiểu khung cho cả
hai giới.
− Bệnh thận thiếu máu cục bộ liên quan đến hẹp động mạch thận 2 bên do xơ vữa hoặc
tắc mạch do hạt mỡ.
− Viêm cầu thận ngoài thành mạch, thông thường kết hợp với ANCA.
Cần ưu ý rằng hội chứng viêm cầu thận thể tiến triển nhanh có chỉ định sinh thiết
thận cấp cứu, trong tình huống này người cao tuổi không phải là chống chỉ định.

C. ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MẠN Ở NGƯỜI CAO TUỔI
I.

Ngăn ngừa sự nặng nhanh của suy thận mạn
1. Những yếu tố làm nặng nhanh suy thận mạn chính là tất cả những yếu tố gây suy
thận, đặc biệt lưu ý đến:

− Có tắc nghẽn thêm vào( các bệnh lý niệu khoa).
− Những nguy cơ làm tăng tai biến nhiễm độc thận do thuốc.
− Mất nước va suy thận chức năng:
 Tai biến của thuốc lợi tiểu.
 Nguy cơ này thuận lợi bởi mất muối và gia tăng đáp ứng đào thải Natri qua đường
tiểu do furosemide.
− Suy thận huyết động:
 Do thuốc kháng viêm không phải steroide, ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể
angiotensine II đơn độc hoặc kết hợp với thuốc lợi tiểu.
 Những tai biến có thể xảy ra ngay cả khi không có hẹp động mạch thận.
− Các sản phẩm cản quang có iode:
 Chỉ sử dụng trong trường hợp có chỉ định: không có suy thận, các xét nghiệm nước
tiểu bình thường.
 Chỉ sử dụng sau khi đã ngừng các thuốc gây độc khác cho thận.
 Tăng lượng nước trong những giờ trước và sau xét nghiệm( dùng dự phòng Nacetyl- cysteine, 600mg/ ngày, 24h trước và sau xét nghiệm).
2. Những tai biến tăng Kali máu:
275


BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG

− Đặc biệt khi sử dụng thuốc kháng viêm không phải steroid, ức chế men chuyển hoặc
ức chế thụ thể angiotensine II.
− Nguy cơ chính là do tình trạng giảm renin, giảmAldosteron máu.
3. Cuối cùng, suy thận làm biến đổi dược động học của nhiều thuốc.
Sử dụng liều thuốc thích hợp là cần thiết:
− Giảm liều lượng.
− Gia tăng khoảng cách giữa 2 lần dùng thuốc.

276

BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG

II.

III.

IV.

Làm chậm tiến triển của suy thận mạn
1. Các thuốc điều trị bảo vệ thận thích hợp.
2. Kiểm soát tăng huyết áp là mấu chốt
− Tránh những thay đổi đột ngột về huyết động và những tai biến của hạ huyết áp tư
thế đứng
− Những thuốc ức chế hệ thống Renin- Angiotensin- Aldosterone.
 Có đặc điểm chống tăng huyết áp và chống protein niệu bảo vệ thận.
 Những nguy cơ tai biến do thuốc gia tăng vì tần suất của bệnh động mạch thận.
 Kiểm soát lâm sàng và sinh học là cần thiết khi sử dụng nhóm thuốc này khi điều trị.
 Có sự gia tăng creatinin máu vào lúc bau đầu khi sử dụng nhóm thuốc, nhưng chỉ
tăng vừa phải( < 25%).
3. Chế độ giảm đạm
− Giảm khẩu phần protein thường là không có giá trị lắm, nhưng nên giới hạn ở mức
0,8g/ kg/ ngày..
− Nguy cơ suy dinh dưỡng gia tăng khi hạn chế quá mức
Điều trị những biến chứng của suy thận
− Điều chỉnh thiếu máu bằng erythropoietine, trước giai đoạn lọc máu.
 Sau khi đã điều chỉnh tất cả các yếu tố làm suy giảm sự tạo máu.
 Cải thiện tiên lượng về chức năng và thực thể.
− Dự phòng sớm những bất thường phosphocalci như trong tất cả các trường hợp suy

thận mạn.
Lọc máu ngoài thận
− Không có giới hạn về tuổi để bắt đầu lọc máu ngoài thận.
− Biện pháp lọc máu: có thể sử dụng cả lọc máu chu kỳ hoặc thẩm phân màng bụng.
Tuy nhiên thẩm phân màng bụng cho phép điều trị ở nhà, thích hợp đối với người cao
tuổi.
− Thời gian sống còn của bệnh nhân thẩm phân bắt đầu sau 75 tuổi là khoảng 50% sau
2 năm.
− Những chống chỉ định của thẩm phân cần được thảo luận theo từng trường hợp, khi
xuất hiện một vài bệnh lý sau đây thì có thể ngừng thẩm phân.
− Chống chỉ định lọc máu ở người cao tuổi:
 Ung thư di căn rải rác nhiều nơi.
 Sa sút trí tuệ nặng.
 Tai biến mạch máu não gây tàn phế.
 Những bệnh lý gây tàn phế ở giai đoạn cuối.
− Ghép thận là không tính đến khi người bệnh đã sau 70 tuổi.

277


BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG

TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Comprehensive Clinical Nephrology Fourth Edition
2. Harrison's Principles of Internal Medicine 17th edition
3. Brenner and Rector (2007), The Kidney. 8th edition
4. Washington Manual of Medical Therapeutics. 33rd Edition.
5. Bohle A, Muller G. A(1997): pathogennesis of chronic renal failure in the primary
glomerulopathies, renal vasculopathies, and chronic interstitial nephrititide; Kidney Itn
6. Shemin D. and Workin L.D: sodium balance in renal failure

7. THE TEXBOOK OF PERITONEAL DIALYSIS
8. HANDBOOK OF DIALYSIS -2nd EDISIONT
9. PERITONEAL DIALYSIS-RELATED INFECTIONS RECOMMENDATIONS 2006
10. Peritoneal Dialysia-Related Infection S Recommendations : 2010 update
(ISPD GUIDELINES/RECOMMEMDATION )
11. Harrison's Principles of Internal Medicine 17th edition
12. Brenner and Rector (2007), The Kidney. 8th edition
13. Comprehensive Clinical Nephrology Fourth Edition
14. Washington Manual of Medical Therapeutics. 33rd Edition
15. Phạm Văn Bùi, Sinh lý bệnh – Các bệnh lý thận – niệu . Nhà xuất bản y học
16. Brenner and Rector (2007), The Kidney. 8th edition Comprehensive Clinical Nephrology Fourth
Edition Harrison's Principles of Internal Medicine 17th edition Washington Manual of Medical
Therapeutics. 33rd Edition
17. Phạm Văn Bùi, Sinh lý bệnh – Các bệnh lý thận – niệu . Nhà xuất bản y học.

278