Phác đồ điều trị bệnh tim hở van động mạch

VIỆN TIM

KHUYẾN CÁO HỘI TIM MẠCH CHÂU ÂU 2011 ĐỐI VỚI ĐIỀU TRỊ
HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH

PHÂN ĐỘ MỨC KHUYẾN CÁO
Độ I: Có chỉ định, tức là có bằng chứng và/ hoặc nhất trí chung cho rằng phương pháp
áp dụng, thủ thuật hoặc điều trị là có lợi và có hiệu quả
Độ II: Chỉ định cần cân nhắc tới hoàn cảnh thực tế, tức là tình trạng trong đó có các
bằng chứng đối lập và/ hoặc ý kiến thảo luận về lợi ích / hiệu quả của thủ thuật
hoặc điều trị
 II a: Nghiêng về có chỉ định
 II b: Nghiêng về không chỉ định
Độ III: Không có chỉ định, tức là tình huống trong trong đó có các bằng chứng và/
hoặc ý kiến chung cho rằng thủ thuật/ điều trị thì không có íchvà hiệu quả, thậm
chí trong một vài trường hợp có thể có hại.
CÁC MỨC ĐỘ BẰNG CHỨNG
Mức bằng chứng A:
Có các số liệu của nhiều nghiên cứu lớn ngẫu nhiên hoặc nghiên cứu tổng hợp.
Mức bằng chứng B:
Dựa trên một nghiên cứu ngẫu nhiên hoặc nhiều nghiên cứu không ngẫu nhiên.
Mứcbằngchứng C:
Dựa trên kinh nghiệm hoặc nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu thực tế lâm sàng.

100


VIỆN TIM

KHUYẾN CÁO CHO CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN TẦNG NGUY CƠ(1)
Những bệnh nhân nghi ngờ NSTE-ACS, việc chẩn đoán, và phần tầng nguy cơ thiếu

máu cục bộ/ nguy cơ chảy máu nên dựa trên kết hợpgiữa bệnh sử ,triệu chứng , dấu
hiệu lâm sàng, ECG, men tim (Class I, Level A)
Bệnh nhân bị hội chứng vành cấp nên được theo dõi tại đơn vị chăm sóc đau thắt ngực
hoặc đơn vị chăm sóc mạch vành (Class I, Level C)
Khuyến cáo nên sử dụng thang diểm GRACE, CRUSADE để đánh giá tiên lượng và
nguy cơ chảy máu. ( Class I, Level B)
ECG 12 chuyển đạo nên được đo trong 10 phút sau nhập viện và được đọc ngay bởi
bác sĩ chuyên khoa. Nên được đo lậplại trong những trường hợp tái lại triệu chứng, và
6-9 và 24 giờ, và trước khi xuất viện. (Class I, Level B)
Nên đo thêm các chuyển đạo (V3R, V4, V7-V9) khi các chuyển đạo thông thường
chưa kết luận được. (Class I, Level C)

(Tỷ lệ tử vong tại Bệnh viện và lúc 6 tháng đối với nguy cơ thấp – trung bình – cao
theo thang điểm GRACE)

101


VIỆN TIM

(Đánh giá biến cố xuất huyết tại Bệnh viện theo thang điểm CRUSADE)

KHUYẾN CÁO CHO CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN TẦNG NGUY CƠ(2)

102


VIỆN TIM

Xét nghiệm đánh giá Troponin T hoặc I phải thực hiện nhanh chóng. Kết quả nên có

trong vòng 60 phút .Nên test lại 6-9 giờ sau lần đầu nếu chưa kết luận được. Nên test
lại sau 12-24 giờ nếu lâm sàng vẫn còn nghi ngờ ACS. (Class I, Level A)
Protocol loại trừ nhanh (0và 3 giờ) được khuyên dùng khi mà test Troponin T hs có
thể thực hiện.(Class I, Level B).
Siêu âm tim được khuyến cáo thực hiện cho tát cả bệnh nhân để đánh giá vùng thiếu
máu và chức năng thất trái và để xác định và loại trừ chẩn đoán khác. (Class I, Level
C)
Chụp mạch vành được chỉ định cho những bệnh nhân có khả năng bệnh mạch vành
cao hoặc tổn thương thủ phạm được xác định. (Class I, Level C).
Chụp CT hệ mạch vành nên được chỉ định thay thế chụp mạch vành xâm lấn để loại
trừ ACS trên những đối tượng có nguy cơ thấp – trung bình bị bệnh mạch vành và khi
Troponin và ECG chưa kết luận được. (Class II a, Level B)
Đối với bệnh nhân hiện tại không đau ngực, ECG bình thường, Troponin (-), và nguy
cơ thấpthì test không xâm lấn để đáng giá thiếu máu cục bộ cơ tim nên được thực hiện
trước khi làm những test xâm lấn. (Class I, Level A).

(Sơ đồ loại trừ nhanh ACS với Troponin Ths )
CÁC NGUYÊN NHÂN CÓ THỂ GÂY TĂNG TROPONIN NHƯNG KHÔNG
PHẢI

103


VIỆN TIM

ACS

MỤC TIÊU TÁC DỤNG CỦA THUỐC KHÁNG HUYẾT KHỐI

THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ P2Y12

104


VIỆN TIM

KHUYẾN CÁO CHO NHỮNG THUỐC KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU UỐNG
Aspirin nên cho tất cả bệnh nhân với không chống chỉ định, liều nạp 150-300 mg, và
liều duy trì 75-100mg / ngày dùng lâu dài. (Class I, Level A).
Thuốc ức chế thụ thể P2Y12 nên đượccho đồng thờivới ASA khi có thể và duy trì trên
12 tháng, trừ khi có những chống chỉ định như nguy cơ chảy máu. (Class I, Level A).
Thuốc ức chế bơm proton ( nhưng không phải omeprazole) nên cho đồng thời với
DAPT được khuyến cáo cho bệnh nhân với tiền sử xuất huyết tiêu hóa hoặc loét và có
thể cho những bệnh nhân với nhiều yếu tố nguy cơ khác( nhiễm H.elicobacter pylori,
>65 tuổi, dùng đồng thời nhiều thuốc kháng đông hoặc steroids). (Class I, Level A).
Thuốc ức chế thụ thể P2Y12 nên dùng trong vòng 12 tháng hoặc lâu dài. (Class I,
Level C).
Ticargrelor (liều nạp 180 mg, duy trì 90 mg 2 lần ngày) được khuyến cáo cho tất cả
bệnh nhân có nguy cơ thiếu máu cục bộ trung bình – cao( tăng Troponin) không kể
điều trị lúc đầu và gồm cả điều trị truớc đó với clopidogrel (nên ngưng khi Ticagrelor
được dùng). (Class I, Level B).
Prasugrel (liều nạp 60 mg, 10mg mỗi ngày) được khuyến cáo trên bệnh nhân P2Y12inhibitor-naïve (đặc biệt tiểu đường) trên những đối tượng biết giải phẩu mạch vành
và những trường hợp dự định PCI trừ khi có những nguy cơ chảy máu đe dọa tính
mạng hoặc chống chỉ định khác. (Class I, Level B).

105


VIỆN TIM

Clopidogrel (liềunạp 300mg, 75 mg mỗi ngày) được khuyến cáo cho những bệnh nhân
mà không thể có Ticagrelor or Prasugrel. (Class I, Level A).
Liều nạp 600mg clopidogrel( or thêm 300 mg lúc PCI sau liều nạp 300mg lúc đầu)
được khuyến cáo cho những bệnh nhân có chiến lược điều trị xâm lấn khi mà
Ticagrelor or Prasugrel không là lựachọn. (Class I, Level B).
Liều cao duy trì 150 mg ngày nên cân nhắc cho 7 ngày đầu trên những bệnh nhân điều
trị với PCI và không tăng nguy cơ chảy máu. (Class II a, Level B).
Tăng liều duy trì Clopidogrel dựa trên test chức năng tiểu cầu không được khuyên làm
thường, nhưng có thể cân nhắc trong một số trường hợp. ( Class II b, Level B).
Genotyping và/ hoặc test chức năng tiểu cầu có thể cân nhắc trong một số trường hợp
khi Clopidogrel được dùng. ( Class II b, Level B).
Những bệnh nhân đã được điều trị với thuốc ức chế P2Y12 mà cần phải phẩu thuật
lớn không khẩn ( gồm CABG), hoãn thủ thuật ít nhất 5 ngày sau khi ngưng Ticagrelor
or clopidogrel và 7 ngày cho Prasugrel nếu lâm sàng có thể được trừ khi bệnh nhân có
nguy cơ cao của biến cố thiếu máu thì nên cân nhắc.(Class II a, Level C).
Ticagrelor or clopidogrel nên cân nhắc khởi đầu lại sau CABG ngay khi thấy an toàn.
(Class II a, Level B).
Sự kết hợp Aspirin với nhóm NSAID ( chọn lọc kháng COX – 2, và không chọn lọc
NSAID) không được khuyến cáo. ( Class III, Level C).
KHUYẾN CÁO CHO THUỐC KHÁNG THỤ THỂ GP IIb/IIIa
Sự chọn lựa kết hợp của kháng kết tập tiểu cầu đường uống, kháng thụ thể GP IIb/IIIa,
và thuốc kháng đông nên thực hiện dựa trên mối tương quan giữa nguy cơ của thiếu
máu cục bộ và biến cố chảy máu. (Class I, Level C).
Trong số những bệnh nhân đã được điều trị với DAPT, dùng thêm kháng thụ thể GP
IIb/IIIa cho trường hợp PCI nguy cơ cao( tăng troponin, có huyết khối) được khuyến
cáo nếu nguy cơ chảy máu thấp. (Class I, Level B).
Eptifibatide or Tirofiban dùng thêm với aspirin nên cân nhắc trước chụp mạch vành
những bệnh nhân nguy cơ cao không dùng liều nạp với ức chế thụ thể P2Y12. (Class
II a, Level C).
Những bệnh nhân nguy cơ cao Eptifibatide or Tirofiban nên cân nhắc trước để chụp

mạch vành sớm những trường hợp đã dùng DAPT, nếu vẫn còn diễn tiến thiếu máu
cục bộ và nguy cơ chảy máu thấp. (Class II b, Level C).

106


VIỆN TIM

Ức chế thụ thể GP IIb/IIIa không được khuyến cáo thường quy trước chụp mạch vành
xâm lấn. ( Class III, Level A).
Ức chế thụ thể GP IIb/IIIa không được khuyến cáo cho bệnh nhân điều trị DAPT,
người được điều trị bảo tồn.(Class III, Level A).
KHUYẾN CÁO CHO THUỐC KHÁNG ĐÔNG
Thuốc kháng đông được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân đã điều trị với kháng kết tập
tiểu cầu. (Class I, Level A).
Thuốc kháng đông nên chọn lưa theo nguy cơ thiếu máu cục bộ và nguy cơ chảy máu,
và theo tính hiệu quả và an toàn của từng loại thuốc.(Class I, Level C).
Fondabarinux( 2.5mg tiêm dưới da ngày) được khuyến cáo vì là kháng đông có tính
hiệu quả và an toàn tốt. (Class I, Level A).
Nếu kháng đông khởi đầu là Fondabarinux, liều đơn UFH bolus TM( 85 UI/kg theo
ACT, or 60 UI trong trường hợp dùng đồng thời ức chế GP IIb/IIIa) nên cho thêm lúc
PCI. ( Class I, Level B).
Enoxaparin( 1 mg/kg 2 lần mỗi ngày) được khuyến cáo khị không có Fondaparinux.
(Class I, Level B).
Nếu không có Fondaparinux or Enoxaparin, UFH với a PPT khoãng 50-70 giây or
LMWHs khác được chỉ định. (Class I, Level C).
Bivalirudin +/- ức chế thụ thể GP IIb/IIIa được khuyến cáo thay thế cho UFH + ức
chế thụ thể GP IIb/IIIa trên những bệnh nhân với dự định khẩn hoặc chiến lược can
thiệp sớm, đặc biệt với những bệnh nhân nguy cơ chảy máu cao. (Class I, Level B).
Trong trường hợp điều trị bảo tồn hoàn toàn, thuốc kháng đông nên duy trì đến ngày

xuất viện. (Class I, Level A).
Ngưng thuốc kháng đông nên cân nhắc sau khi thực hiện thủ thuật can thiệp trừ khi có
chỉ định khác. (Class II a, Level C).
Dùng xen chéo nhau của heparin ( UFH và LMWH) không được khuyến cáo. (Class
III, Level B).

107


VIỆN TIM

Khuyến cáo đánh giá xâm lấn và tái thông mạch máu
Phương pháp xâm lấn ( trong vòng 72 giờ sau khi trình bày đầu tiên ) được chỉ
định ở bệnh nhân ( Class I.A)
 ít nhất một tiêu chí có nguy cơ cao
 Các triệu chứng tái phát.
Khẩn cấp chụp động mạch vành ( < 2 giờ ) được khuyến cáo ở những bệnh
nhân có nguy cơ cao thiếu máu cơ tim (đau thắt ngực dai dẳng, liên quan đến suy tim ,
rối loạn nhịp đe dọa tính mạng , hoặc huyết động không ổn định) ( Class I.C)
Can thiệp sớm ( < 24 giờ ) được khuyến cáo ở những bệnh nhân với số điểm
GRACE > 140 hoặc có ít nhất một tiêu chí có nguy cơ cao chính ( Class I.A).
Không xâm lấn được khuyến cáo ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp không có
triệu chứng tái phát trước khi quyết định để đánh giá xâm lấn. ( Class I.A)
Tái thông mạch máu phải dựa trên tình trạng lâm sàng cũng như mức độ
nghiêm trọng bệnh , tức là phân phối và đặc điểm đặc trưng của tổn thương (ví dụ:
SYNTAX score) ( Class I.C)
Vì không có chứng cứ an toàn liên quan đến việc sử dụng các DESs trong ACS
, DESs được chỉ định dựa trên tổn thương cơ bản đặc trưng ban đầu, giải phẫu động
mạch vành , nguy cơ chảy máu. ( Class I.A)
108

VIỆN TIM

Không khuyến cáo PCI trên các thương tổn không ý nghĩa ( Class III.C)
Không khuyến cáo đánh giá xâm lấn trên bệnh nhân có nguy cơ thấp ( Class
III.C)

Yếu tố nguy cơ cao
Nguyên phát


Tăng hoặc giảm troponin.



Sóng ST- T thay đổi (Có triệu chứng hoặc im lặng).

Thứ phát


Đái tháo đường.



Suy thận(eGFR <60 mL/min/1.73m2).



Giảm chức năng LV (phân suất tống máu <40%).



Tái nhồi máu cơ tim.



PCI gần đây.



Trước khi CABG.



Thang điểm GRACE cao.

Khuyến cáo trên bệnh nhân lớn tuổi.
Bởi vì đau ngực xuất hiện thường xuyên, được chỉ định can thệp trong trường
hợp NSTEMI nguy cơ thấp đối với bệnh nhân lớn tuổi (> 75 tuổi). ( Class I.C)
Quyết định điều trị ở người lớn tuổi (> 75 tuổi) phải được chỉ định liên quan
đến tuổi thọ, bệnh kèm theo, chất lượng cuộc sống, và mong muốn và sở thích của
bệnh nhân. (Class I.C)
Thuốc chống đông nên được điều chỉnh trên những bệnh nhân cao tuổi để
phòng ngừa biến chứng ( Class I.C)
Bệnh nhân cao tuổi cần được cân nhắc phương pháp xâm lấn sớm xem xét một
chiến lược xâm lấn sớm với tùy chọn có thể tái thông mạch máu, sau khi cẩn thận cân
nhắc nguy cơ rủi ro và lợi ích.( Class IIa .B)

Khuyến cáo cho giới tính

109


VIỆN TIM

Nam và Nữ cần được đánh giá và điều trị như nhau.

Khuyến cáo cho bệnh nhân tiểu đường
Tất cả bệnh nhân với NSTEMI nên được tầm soát bệnh tiểu đường. Lượng
đường trong máu cần được theo dõi thường xuyên ở bệnh nhân bệnh tiểu đường hoặc
nhập viện vì tăng đường huyết.( Class I.C)
Điều trị đường huyết cao nên tránh tăng quá mức đường huyết[10-11 mmol / L
(>180-200mg / dL)] và giảm đường huyết [<5 mmol / L (<90 mg / dL).( Class I.B)
Điều trị chống huyết khối được chỉ định trên bệnh nhân không đái tháo đường.(
Class I.C)
Chức năng thận cần được theo dõi chặt chẽ (Class I.C)
Phương pháp xâm lấn sớm được khuyến cáo.( Class I.A)
DES được khuyến cáo để giảm tỷ lệ tái hẹp. ( Class I.A)
Phẫu thuật CABG nên được chỉ định hơn PCI ở bệnh nhân đái tháo đường có
tổn thương chính hoặc nhiều nhánh ( Class I.B)
Khuyến cáo cho bệnh nhân suy thận
Chức năng thận nên được đánh giá bởi CrCl hoặc eGFR ở bệnh nhân NSTEMI
, đặc biệt chú ý đến người già, phụ nữ , và bệnh nhân có trọng lượng cơ thể thấp , gần
như nồng độ creatinin huyết thanh bình thường có thể liên quan thấp hơn so với CrCl
và mức độ eGFR . (Class I.C)
Bệnh nhân NSTE -ACS và suy thận nên được điều trị đầu tiên thuốc chống
huyết khối như bệnh nhân không có suy thận , với sự điều chỉnh liều thích hợp theo
mức độ nghiêm trọng của rối loạn chức năng thận. (Class I.B)
Tùy thuộc vào mức độ rối loạn chức năng thận , điều chỉnh liều lượng hoặc

chuyển sang UFH với fondaparinux , enoxaparin , bivalirudin , cũng như chỉ định
điều chỉnh liều dùng thuốc ức chế thụ thể phân tử nhỏ GPllb / Illa.( Class I.B)
UFH truyền điều chỉnh aPTT được chỉ định khi CrCl là < 30 ml / phút hoặc
eGFR là < 30 mL/phút/1.73 m2 với hầu hết các thuốc chống đông máu (Fondaparinux
< 20 mLlmin) (Class I.C).
Ở những bệnh nhân với NSTEMI và suy thận cân nhắc phương pháp xâm lấn,
khuyến cáo sử dụng lượng contrast thấp ( < 4 mL/kg ) ( Class I.B)

110


VIỆN TIM

CABG hoặc PCI được khuyến cáo ở những bệnh nhân suy thận có tái hẹp sau
khi đánh giá cẩn thận về tỷ lệ rủi ro và lợi ích liên quan đến mức độ nghiêm trọng của
rối loạn chức năng thận.( Class I.B)

Khuyến cáo về việc sử dụng thuốc chống huyết khối trong CKD
Clopidogrel: Không có thông tin ở những bệnh nhân rối loạn chức năng thận .
Prasugrel: Không điều chỉnh liều lượng cần thiết , bao gồm cả ở những bệnh
nhân bị bệnh giai đoạn cuối.
Ticagrelor : Không cần giảm liều , không có thông tin trong bệnh nhân lọc
máu .
Enoxaparin: Giảm liều 1 mg / kg mỗi ngày một lần trong trường hợp suy thận
nặng ( CrCI < 30 ml / phút) . Cân nhắc theo dõi hoạt động chống xạ.
Fondaparinux: Chống chỉ định trong suy thận nặng ( CrCI < 20 mLlmin )
.Thuốc được lựa chọn ở những bệnh nhân giảm vừa phải chức năng thận (CrCl 30-60
ml / phút)
Bivalirudin:. Bệnh nhân Suy thận vừa phải ( 30-59 mL/min ) sẽ nhận được
một truyền 1,75 mg / kg / giờ . Nếu độ thanh thải creatinin <30 mLlmin , giảm tốc độ

truyền đến 1 mg / kg / giờ nên được xem xét. Không cần giảm liều bolus khi cần thiết.
Nếu một bệnh nhân chạy thận nhân tạo trên , tốc độ truyền nên được giảm đến 025 mg
/ kg / giờ
Abciximab: Không có kiến nghị cụ thể về việc sử dụng abciximab, hoặc điều
chỉnh liều trong trường hợp suy thận . Đánh giá cẩn thận nguy cơ xuất huyết là cần
thiết trước khi sử dụng thuốc trong các trường hợp suy thận
Eptifibatide: Liều tiêm truyền phải được giảm xuống còn 1 pg / kg / mm ở
những bệnh nhân có CrCl < 50 Mumin . Liều lượng vẫn không thay đổi ở mức 180
pg / kg. Eptifibatide chống chỉ định ở bệnh nhân CrCI < 30 mLlmin .
Tirofiban: Thích ứng liều là cần thiết ở những bệnh nhân suy thận , 50 % liều
bolus- và truyền nếu CrCI là < 30 ml / phút .
Khuyến cáo cho bệnh nhân suy tim
Thuốc chẹn beta và ức chế ACE/ ARBs thích hợp chỉ định ở bệnh nhân
NSTEMI và rối loạn chức năng LV hoặc không có dấu hiệu của suy tim.( Class IA)
Chất ức chế Aldosterone, eplerenone, được chỉ định ở những bệnh nhân Với
NSTE , rối loạn chức năng LV, và suy tim.( Class I.A)

111


VIỆN TIM

Bệnh nhân NSTEMI và rối loạn chức năng LV hoặc suy tim là nên được chỉ
định tái thông mạch vành. ( Class I.A)
Bệnh nhân NSTEMI và rối loạn chức năng LV nghiêm trọng nên được xem sau
1 tháng điều trị thiết bị (CRT và / hoặc cấy máy khử rung), thêm vào điều trị nội khoa
tối ưu khi có chỉ định.( Class IIa.B)
Khuyến cáo cho bệnh thiếu máu
Hemoglobin ban đầu thấp là một dấu hiệu độc lập với nguy cơ thiếu máu cục
bộ và chảy máu và do đó đo hemoglobin được khuyến khích cho sự phân tầng nguy

cơ.
Truyền máu chỉ được đề nghị trong trường hợp tổn thương tình trạng huyết
động hoặc hematocrit <25% hoặc mức hemoglobin <7g/dL.
Khuyến cáo cho các biến chứng chảy máu
Đánh giá nguy cơ chảy máu được khuyến cáo trên đặc điểm cơ bản (bằng cách
sử dụng các điểm nguy cơ ) , loại , và thời gian dùng thuốc ( Class I.C) .
Thuốc hoặc kết hợp các loại thuốc và không dùng thuốc ( đánh giá mạch máu )
được biết để thực hiện giảm nguy cơ chảy máu được chỉ định ở những bệnh nhân có
nguy cơ cao xuất huyết .( Class I.B)
Bị gián đoạn và / hoặc vô hiệu hoá các liệu pháp chống đông máu và tiểu cầu
cả hai được chỉ định trong trường hợp chảy máu nặng , trừ khi nó có thể được kiểm
soát đầy đủ bằng các biện pháp cầm máu cụ thể. ( Class I.C)
Thuốc ức chế bơm proton và chống huyết khối được khuyến cáo ở những bệnh
nhân có nguy cơ cao xuất huyết tiêu hóa. ( Class I.B)
Chảy máu nhẹ nên được theo dõi mà không cần gián đoạn hoạt động điều trị.
(Class I.C)
Gián đoạn thuốc kháng kết tập tiểu cầu và trung hòa các hoạt động với truyền
tiểu cầu được khuyến cáo, tùy thuộc vào các loại thuốc đang được cân nhắc và tình
trạng chảy máu. ( Class I.C)
Truyền máu có thể có tác hại do đó chỉ được chỉ định sau khi đánh giá kỹ,
nhưng giữ nồng độ ổn định với hematocrit > 25% hoặc hemoglobin mức > 7g/dL. (
Class I.B)
Erythropoietin không được chỉ định trong điều trị thiếu máu hay mất máu.
(Class III.A)

112


VIỆN TIM

Khuyến nghị cho giảm tiểu cầu
Ngay lập tức ngưng của các thuốc ức chế thụ thể GPlIb / llla và / hoặc heparin
(UFH hoặc LMWH ) được chỉ định trong các trường hợp giảm tiểu cầu ( < 100
000/IJL hoặc > 50 % giảm số lượng tiểu cầu ) xảy ra trong khi điều trị. ( Class I.C)
Truyền tiểu cầu có hoặc không có bổ sung fibrinogen với huyết tương tươi
đông lạnh hoặc chất kết tủa lạnh trong các trường hợp xuất huyết do giảm tiểu cầu
nặng ( < 10 000/pL ) gây ra bởi các chất ức chế thụ thể GPllb / llla. ( Class I.C)
Ngưng heparin (UFH hoặc LMWH) được chỉ định trong các trường hợp hoặc
nghi ngờ HIT, được thay thế bằng một DTI trong trường hợp biến chứng huyết khối
.(Class I.C)
Thuốc chống đông máu có nguy cơ HIT thấp hoặc không có những nguy cơ
HIT (như fondaparinux hoặc bivalirudin) hoặc heparin ( UFH hoặc LMWH ) - trong
trường hợp các hợp chất này được lựa chọn như chống đông máu - được khuyến cáo
để ngăn chặn sự xuất hiện của HIT . ( Class I C)
Khuyến cáo cho các loại thuốc trong phòng ngừa thứ phát
Thuốc chẹn beta được khuyến cáo trong tất cả các bệnh nhân bị giảm chức
năng tâm thu LV ( LVEF S <40 % ) ( Class I.A)
Chất ức chế ACE được chỉ định trong vòng 24 giờ trong tất cả các bệnh nhân
LVEF 40 % và trên bệnh nhân suy tim , bệnh tiểu đường , cao huyết áp hoặc suy thận
, trừ khi có chống chỉ định . ( Class I. A)
Chất ức chế ACE được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân khác để ngăn chặn
tái phát , thiếu máu cơ tim. ( Class I.B)
ARB được khuyến cáo cho những bệnh nhân không dung nạp với thuốc ức chế
men chuyển ( Class I.B)
Thuốc ức chế Aldosterone với eplerenone được chỉ định ở những bệnh nhân
sau khi Ml đã được điều trị bằng thuốc ức chế ACE và thuốc chẹn beta và có LVEF <
35% và một trong hai bệnh tiểu đường hoặc suy tim, mà không có rối loạn chức năng
thận [creatinine huyết thanh > 221 pmol/ L(> 2,5 mg/dL) đối với nam và >177
pmol/L( > 2,0 mg / dL ) cho phụ nữ ] hoặc tăng kali máu . ( Class I.A)
Khuyến cáo điều trị statin với mục tiêu nồng độ LDL-C < 1,8 mmol / L ( <70

mg / dL ) bắt đầu sớm sau khi nhập viện. ( Class I.B)

Điều trị ở những bệnh nhân NSTEMI
 Sử dụng Aspirin.
113


VIỆN TIM

 Sử dụng Clopidogrel / Prasugrel / Ticagrelor.
 Sử dụngUFH/Enoxaparin / Fondaparinus / Bivalirudin.
 Thuốc chẹn beta được dùng khi ra việnở những bệnh nhân rối loạn chức năng
LV.
 Sử dụng statin.
 Sử dụngchất ức chế ACE-orARB.
 Sử dụngcác phương pháp xâm lấn sớm cho những bệnh nhân có nguy cơ cao.
 Ngưng hút thuốc lá


Phòng ngừa thứ phát

Các biện pháp điều trị ban đầu
Oxy: Bơm (4-8 lít / phút) nếu độ bão hòa oxy <90%.
Nitrat: ngậm dưới lưỡi hoặc tiêm tĩnh mạch (thận trọng nếu huyết áp tâm thu
<9OmmHg).
Morphine: 3-5mg TM hoặc tiêm dưới da
Aspirin: Liều nạp của 150-300 mg ( duy trì 75-1 00 mg / ngày)
Ức chế P2Y12 : Liều của ticagrelor hoặc clopidogrel.
Chống đông máu :Sự lựa chọn khác nhau phụ thuộc vào
 Fondaparinux 2,5 mg / ngày tiêm dưới da,

 Enoxaparin 1 mg / kg tiêm dưới da mỗi ngày hai lần,
 UFH iv 60-70 UI / kg (tối đa 5000 UI) tiếp theo truyền 12-15 UI/kg/ h (tối đa
1000 UI / h) tăng liều lên đạt aPTT 1,5-2,5
 Bivalirudin được chỉ định chỉ ở bệnh nhân có dự định xâm lấn.
Thuốc ức chế beta: Nếu nhịp nhanh hoặc tăng huyết áp mà không có dấu hiệu suy tim.

114