BM GTVT 17 đơn xin cấp giấy phép thi công (mẫu dành cho cá nhân, hộ gia đình)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN CẤP GIẤY PHÉP THI CÔNG
(Mẫu đơn dành cho cá nhân, hộ gia đình)
Công trình:............................................................................... (1)

Kính gửi: Sở Giao thông Vận tải Thừa Thiên Huế
Tên tôi là:...........................................................................................
Địa chỉ: .........................................................................................(2)
Số điện thoại: Cố định.................................; Di động.......................
Đề nghị Sở Giao thông Vận tải cho phép tôi được ......................................................(3)
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Tại địa chỉ.....................................................................................................................(4)
Nếu được quý cơ quan cấp “Giấy phép thi công”, tôi xin cam kết chấp hành đầy
đủ mọi quy định của Nhà nước về bảo vệ các công trình giao thông và an toàn giao
thông trong quá trình thi công công trình đã được quy định trong “Giấy phép thi công”
do Sở Giao thông Vận tải cấp.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
..................(5), ngày
tháng
Người làm đơn

năm

(Ghi rõ họ, tên)
Hướng dẫn nội dung ghi trong đơn xin cấp giấy phép thi công:
(1): Ghi tên công trình cần xin phép. Ví dụ:

- Công trình đào băng qua đường (hoặc dọc theo đường trong hành lang bảo vệ đường bộ) để lắp đặt
đường ống cấp nước sinh hoạt, hoặc công trình có liên quan đến cầu, đường bộ v.v... ;
- Riêng công trình đào băng qua đường để lắp đặt đường ống thoát nước thải (Đối với công trình loại
này cần phải có ý kiến đồng ý bằng văn bản của Công ty quản lý vệ sinh môi trường thành phố cho
phép thoát nước thải gia đình vào hệ thống thoát nước của thành phố);
- Hoặc những công trình khác có liên quan đến đường bộ;
(2): Ghi rõ địa chỉ nơi cư trú;
(3): Ghi rõ nội dung xin phép làm gì?
(4): Ghi rõ địa chỉ nơi xin đặt công trình (số nhà, đường phố, thôn, xóm, xã, huyện hoặc thành phố);
(5): Ghi rõ địa danh huyện hoặc thành phố Huế.