Mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép thi công công trình trong phạm vi đất dành cho đường bộ

(1)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
(2) Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số:............/.............
..............., ngày........ tháng........năm 200......


Mẫu: ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP THI CÔNG

Kính gửi: ...........................................(3)

- Căn cứ Thông tư số 13/2005/TT-BGTVT ngày 07 tháng 11 năm 2005 của
Bộ Giao thông vận tải hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số
186/2004/NĐ-CP ngày 05 tháng 11 năm 2004 của Chính phủ Quy định về quản
lý và bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ;
- Căn cứ Quyết định số 04/2006/QĐ-BGTVT ngày 09 tháng 01 năm 2006
của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải ban hành quy định về đảm bảo an toàn giao
thông khi thi công công trình trong phạm vi đất dành cho đường bộ(…8..);
- Căn cứ (…4...) về việc……………………………………………
Nay (…..2….) đề nghị được cấp giấy phép thi công công trình (…5…) tại
Km...…thuộc Quốc lộ ….; (…2…) xin gửi kèm theo đơn đề nghị cấp phép thi
công các tài liệu sau:
1. Các tài liệu chính: (…6…)
2. Các tài liệu liên quan :
+ Quyết định đầu tư của chủ công trình;

107
+ Thiết kế chi tiết phần công trình xây dựng trong hành lang an toàn
đường bộ;

+ Sơ đồ hiện trạng đoạn tuyến quốc lộ có xây dựng công trình trong
HLATĐB;
+ Ý kiến của đơn vị quản lý đường bộ về hiện trạng đoạn tuyến quốc lộ có
công trình xây dựng trong HLATĐB;
+ Bản cam kết tự di chuyển công trình xây dựng trong HLATĐB và không
đòi bồi thường);
+ Các văn bản liên quan khác (nếu có).
(…2…) xin cam kết thi công theo đúng hồ sơ thiết kế đã được (…7…) phê
duyệt và tuân thủ theo nội dung giấy phép thi công. Nếu thi công sai với nội dung
giấy phép thi công, (…2…) chịu mọi trách nhiệm trước pháp luật./.

Nơi nhận:
- Như trên;
(……2…..)
QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ
(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

- ....................;
- ....................;
- Lưu VT.

Hướng dẫn nội dung ghi trong (mẫu) Đơn đề nghị cấp giấy phép thi công:
(1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên (nếu có);
(2) Tên cơ quan hoặc tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép thi công;
(3) Tên cơ quan cấp giấy phép thi công;
(4) Trích dẫn văn bản phù hợp với từng loại công trình đề nghị cấp phép thi
công. Cụ thể như sau:
- Đối với công trình đấu nối đường từ khu công nghiệp, khu kinh tế, khu dân
cư, khu thương mại, dịch vụ vào quốc lộ: Văn bản thoả thuận của Bộ GTVT và

108
văn bản chấp thuận thiết kế kỹ thuật đấu nối của cơ quan quản lý đường bộ có
thẩm quyền được phân cấp tại điểm 2.2 khoản 2 Mục III Thông tư 13/2005/TT-
BGTVT.
- Đối với công trình đấu nối các đường giao thông công cộng của địa phương
vào quốc lộ:
+ Đối với đường tỉnh: Văn bản của Bộ GTVT đồng ý Quy hoạch phát triển hệ
thống đường tỉnh, quy định tại điểm 3.1 khoản 3 Mục III Thông tư số
13/2005/TT-BGTVT và văn bản chấp thuận thiết kế kỹ thuật đấu nối của cơ quan
quản lý đường bộ có thẩm quyền được phân cấp tại điểm 2.2 khoản 2 Mục III
Thông tư 13/2005/TT-BGTVT.
+ Đối với các đường khác: Văn bản thoả thuận của Bộ GTVT đồng ý Quy hoạch
các điểm đấu nối vào quốc lộ của UBND tỉnh quy định tại điểm 3.2 khoản 3 Mục
III Thông tư số 13/2005/TT-BGTVT và văn bản chấp thuận thiết kế kỹ thuật đấu
nối của cơ quan quản lý đường bộ có thẩm quyền được phân cấp tại điểm 2.2
khoản 2 Mục III Thông tư 13/2005/TT-BGTVT.
- Đối với công trình đấu nối đường dẫn cửa hàng xăng dầu vào quốc lộ: Văn
bản thoả thuận của Bộ GTVT đồng ý Quy hoạch quy định tại tiết a, b điểm 4.1
khoản 4 Mục III Thông tư số 13/2005/TT-BGTVT, văn bản chấp thuận thiết kế
của cơ quan quản lý đường bộ có thẩm quyền được được phân cấp tại điểm 2.2
khoản 2 Mục III Thông tư 13/2005/TT-BGTVT;
- Đối với công trình xây dựng các điểm đấu nối tạm có thời hạn: Văn bản thỏa
thuận của cơ quan quản lý đường bộ có thẩm quyền theo quy định tại điểm 2.3
khoản 2 Mục III Thông tư 13/2005/TT-BGTVT, văn bản chấp thuận thiết kế của
cơ quan quản lý đường bộ có thẩm quyền được được phân cấp tại điểm 2.2 khoản
2 Mục III Thông tư 13/2005/TT-BGTVT;

109