Điều trị xuất huyết tiêu hóa cao

ĐIỀU TRỊ
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN

TỔ 9 – Y07


Tổng quan

1.
2.
3.
4.
5.

Mở đầu
Tiếp cận
Xử trí
Điều trị
Phân tầng nguy cơ

A – Xuất huyết tiêu hóa ( XHTH ) trên không do dãn
B – XHTH trên liên quan tăng áp cửa


Tham khảo

•
•

Up To Date 2012: Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults

•

American Society for Gastrointestinal Endoscopy Guideline 2012: The role of
endoscopy in the management of acute non-variceal upper GI bleeding

•

International Consensus Recommendations on the Management of Patients
With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Clinical Guideline 2010

American Society for Gastrointestinal Endoscopy Guideline 2012: the role of
endoscopy in the management of variceal hemorrhage


1. Mở đầu

•
•

XHTH trên chiếm 80% XHTH
Nguyên nhân chia 2 nhóm chính: liên quan tăng áp cửa ( portal hypertension ) và
không do dãn tĩnh mạch ( nonvariceal )

Không do dãn

80%

Tăng áp cửa

20%

Loét dạ dày tá tràng

30-50%

Dãn TM thực quản dạ dày

>90%

Mallory – Weiss

15-20%

Bệnh dạ dày do tăng áp cửa

5%

Viêm dạ dày/tá tràng

10-15%

Dãn TM dạ dày đơn độc

Hiếm

Viêm thực quản

5-10%

Dị dạng động tĩnh mạch

5%

U

2%

Khác

5%


1. Mở đầu

•
•
•

EGD ( esophagogastroduodenoendoscopy ) là nền tảng chẩn đoán và điều trị.
EGD sớm trong vòng 24 giờ đầu làm giảm nguy cơ truyền máu, tỷ lệ phẫu thuật
và rút ngắn thời gian nằm viện.
Chụp mạch máu nếu nội soi không tìm được nguồn gốc chảy máu/ tình trạng
bệnh nhân ổn định
Phẫu thuật có chỉ định khi mất máu lượng lớn, rối loạn huyết động


2. Tiếp cận

• Hỏi bệnh sử
• Thăm khám lâm sàng

• Xét nghiệm cận lâm sàng
• Rửa dạ dày ( trong một số trường hợp )
⇒ Đánh giá độ nặng của mất máu, vị trí có khả năng chảy máu và các yếu tố đi
kèm làm ảnh hưởng đến can thiệp tiếp theo

Source: Up To Date 2012


2. Tiếp cận: Bệnh sử - Lâm sàng

•
•
•

Các yếu tố giúp tiên đoán chảy máu từ đường tiêu hóa trên: bệnh sử tiêu phân
đen ( LR 5.1 – 5.9 ), TR phân đen ( LR 25 ), máu hay chất giống bã cà phê qua hút
mũi dạ dày ( LR 9.6 ), tỷ lệ BUN/Creatinine máu > 30 ( LR 7.5 )
Các yếu tố tiên lượng nặng: máu đỏ qua sonde mũi dạ dày ( LR 3.1 ), mạch
nhanh ( LR 4.9 ), Hb máu < 8 g/dL ( LR 4.5-6.2 )
Ói ra máu: máu đỏ tiên lượng chảy máu trung bình -> nặng, có thể đang tiếp
diễn, giống bã cà phê : chảy máu có thể đã giới hạn

Source: Up To Date 2012


2. Tiếp cận: Bệnh sử - Lâm sàng

• Tiền căn:
 Dãn TM hay bệnh dạ dày tăng áp cửa trên bệnh nhân bệnh gan hay lạm dụng rượu
 Dò động mạch-ruột trên bệnh nhân tiền căn phình động mạch chủ bụng hay thực

hiện các phẫu thuật mảnh ghép động mạch

 Dị dạng mạch máu trên bệnh nhân bệnh thận, hẹp động mạch chủ, bệnh dãn mạch
máu xuất huyết di truyền

 Loét dạ dày tá tràng ở bệnh nhân tiền căn nhiễm H.pylori hay hút thuốc lá
 Bệnh ác tính : hút thuốc lá, lạm dụng rượu, nhiễm H.pylori
 Loét bờ miệng nối: phẫu thuật nối ruột

Source: Up To Date 2012


2. Tiếp cận: Bệnh sử - Lâm sàng

• Bệnh đi kèm:
 Bệnh nhân nhạy cảm hơn với tình trạng thiếu oxy ( bệnh mạch vành, bệnh phổi )
-> cần duy trì nồng độ Hb máu cao hơn ở bệnh nhân bình thường

 Dễ dẫn đến quá tải thể tích tuần hoàn khi hồi sức truyền dịch và máu ( bệnh thận,
suy tim ) -> cần theo dõi bằng các phương tiện xâm lấn hơn khi hồi sức ( CVL )

 Chảy máu khó kiểm soát ( bệnh lý đông máu, giảm tiểu cầu, rối loạn chức năng
gan nặng ) -> cần truyền huyết tương tươi hay tiểu cầu

 Nguy cơ hít sặc ( rối loạn tri giác, bệnh não gan ) -> cần đặt nội khí quản

Source: Up To Date 2012


2. Tiếp cận: Bệnh sử - Lâm sàng

• Tiền căn điều trị:
 Aspirin, NSAIDS : loét
 Tetracyclines ( doxycycline ), aspirin, emepronium, alprenolol, pinaverium : viêm
thực quản

 Kháng tiểu cầu ( clopidogrel ), kháng đông: tăng nguy cơ chảy máu
 Bisthmus, sắt: khó khăn đánh giá lâm sàng

Source: Up To Date 2012


2. Tiếp cận: Bệnh sử - Lâm sàng

• Triệu chứng
 Loét dạ dày tá tràng: đau bụng thượng vị hay ¼ trên phải
 Loét thực quản: nuốt đau, nuốt khó, trào ngược
 Mallory-Weiss: nôn, nôn khan, ho trước khi nôn ra máu ( uống rượu, bia )
 Dãn TM hay bệnh dạ dày do tăng áp cửa: vàng da, suy nhược, mệt, chán ăn,
bụng căng chướng

 Ác tính: khó nuốt, chán ăn, sụt cân không nguyên nhân, suy kiệt

Source: Up To Date 2012


2. Tiếp cận: Bệnh sử - Lâm sàng

• Triệu chứng
 Mất máu ít đến trung bình: mạch nhanh khi nghỉ

 Máu mất >15%: tụt huyết áp tư thế
 Máu mất > 40%: tụt huyết áp khi nằm
• TR: xác định vị trí chảy máu nhưng không phải là chỉ dấu đáng tin cậy
• Đau bụng + phản ứng dội hay đề kháng thành bụng nguyên phát : thủng, nếu có
các dấu hiệu bụng ngoại khoa nên loại trừ thủng tiêu hóa trước khi nội soi

Source: Up To Date 2012


2. Tiếp cận: Cận lâm sàng

•
•
•

Gồm: công thức máu, sinh hóa, chức năng gan, đông máu. ECG và men tim chỉ
định trên bệnh nhân nguy cơ cao nhồi máu cơ tim ( lớn tuổi, tiền sử bệnh mạch
vành, có triệu chứng đau ngực hay khó thở )
Hb: Hb ban đầu trong chảy máu tiêu hóa cấp thường là Hb baseline của bệnh
nhân vì bệnh nhân mất máu toàn phần. Trong 24 giờ sau, Hb sẽ giảm, chú ý
truyền quá nhiều dịch làm Hb giảm giả tạo. Theo dõi Hb mỗi 2-8 giờ, tùy độ nặng
xuất huyết. Thường là thiếu máu đẳng sắc đẳng bào
BUN/Creatinine > 20: 1 hay Urea/Creatinine > 100: 1. Tỷ lệ càng cao, khả năng
chảy máu tiêu hóa trên càng cao

Source: Up To Date 2012


2. Tiếp cận: Sonde mũi dạ dày

•
•

Đặt sonde mũi dạ dày trong XHTH trên cấp còn đang bàn cãi vì các nghiên cứu
không chứng minh được lợi ích trên clinical outcomes ( tử vong, thời gian nằm
viện, nguy cơ phẫu thuật, truyền máu )
Giúp hỗ trợ chẩn đoán chảy máu tiêu hóa trên và tiên đoán chảy máu đang tiếp
diễn hay có nguy cơ tái phát. Không có máu: ngưng chảy hay chảy máu dưới môn
vị.

=> Đặt NGT khi cần lấy đi thức ăn, máu, máu cục trong dạ dày để thực hiện nội soi
dễ dàng hơn

Source: Up To Date 2012


3. Xử trí

•
•

Đánh giá sàng lọc: bệnh nhân huyêt động không ổn định ( choáng, tụt HA tư
thế ) hay chảy máu đang tiếp diễn ( ói máu đỏ, đi cầu máu đỏ, sonde dạ dày ra
máu đỏ tươi ) -> ICU, theo dõi huyết áp, ECG, SpO2
Nâng đỡ chung:
+ oxy canula và nhịn ăn uống
+ 2 đường truyền TM lớn ( > 16G ) hay CVL hay catheter động mạch phổi

+ Đặt nội khí quản nếu bệnh nhân ói ra máu lượng nhiều tiếp diễn, thay đổi hô hấp
và tri giác

Source: Up To Date 2012


3. Xử trí

•

Hồi sức dịch truyền:

+ Bệnh nhân cần được hồi sức tốt và ổn định tuần hoàn trước khi nội soi
+ Bệnh nhân chảy máu đang tiếp diễn: truyền TM 500 mL normal saline trong 30
phút, song song thử nhóm máu và phản ứng chéo
+ Nếu không đáp ứng -> tăng tốc độ dịch truyền

Source: Up To Date 2012


3. Xử trí

•

Truyền máu:

_ Bệnh nhân nguy cơ cao ( lớn tuổi, bệnh đi kèm nặng: BMV, xơ gan ): truyền hồng cầu
lắng duy trì Hb > 10 g/dL. Nguy cơ thấp ( trẻ, không bệnh lý đi kèm ): có thể dung nạp
tình trạng Hb thấp và không cân truyền máu cho đến khi Hb < 7 g/dL
_ Bệnh nhân đang chảy máu và rối loạn đông máu đi kèm ( PT kéo dài với INR > 1.5 )
hay giảm tiểu cầu ( < 50,000/uL ): truyền huyết tương tươi đông lạnh hay tiểu cầu
_ Truyền tiểu cầu được xem xét trên bệnh nhân sử dụng thuốc kháng tiểu cầu

( clopidogrel hay aspirin ) có chảy máu đe dọa tính mạng
_ Cẩn thận truyền dịch quá mức trên bệnh nhân chảy máu do vỡ dãn TM vì có thể làm
chảy máu nặng thêm. Lý tưởng Hb 10 g/dL

Source: Up To Date 2012


4. Điều trị:

•

Ức chế acid:

_ Bệnh nhân nhập viện vì XHTH trên cấp khuyến cáo sử dụng PPI truyền tĩnh mạch theo
kinh nghiệm cho đến khi chẩn đoán chính xác nguyên nhân -> dừng hay tiếp tục
_ Trong XHTH trên do loét: anti H2 không làm giảm tỷ lệ chảy máu tái phát từ ổ loét. PPI
nồng độ cao làm giảm đáng kể tỷ lệ chảy máu tái phát. PPI uống và TM làm rút ngắn thời
gian nằm viện, giảm nguy cơ truyền máu trên bệnh nhân loét nguy cơ cao ( N Engl J Med 2000;
343:310 )

_ PPI còn hỗ trợ cầm máu trên các tổn thương không phải loét ( Effect of acid and pepsin on blood
coagulation and platelet aggregation. Gastroenterology. 1978 )

_ PPI truyền TM trước nội soi làm giảm các dấu hiệu chảy máu và nguy cơ can thiệp nội
soi điều trị
_ FDA : Omeprazole, pantoprazole, esomeprazole truyền TM 80mg bolus -> 8mg/giờ TTM
đến 72 giờ. Không chảy máu lại, Pantoprazole 40mg/ngày hay omeprazole 20mg/ngày
uống

Source: Up To Date 2012

4. Điều trị:

•

Prokinetics:

_ Erythromycin và metoclopramide giúp quan sát dễ dàng hơn khi nội soi, khuyến
nghị sử dụng khi bệnh nhân có lượng lớn máu trong dạ dày ( xuất huyết nặng )
_ Liều 3mg/kg truyền TM trong 20-30 phút, 30-90 phút trước nội soi
_ Không có sự khác biệt chất lượng quan sát khi so sánh giữa hút rửa qua sonde dạ
dày và prokinetics trên XHTH trên cấp chung

Source: Up To Date 2012


4. Điều trị:

•

Somatostatin và đồng phân:

_ Dùng trong XHTH do vỡ dãn TM và cũng có khả năng giảm nguy cơ chảy máu do
các nguyên nhân khác
_ Trong XHTH do vỡ dãn TM: octreotide 20-50 mcg bolus TM -> truyền TM 25-50
mcg/giờ.
_ Octreotide không được khuyến cáo sử dụng thường quy trên bệnh nhân XHTH
trên cấp không do vỡ dãn, có thể là điều trị hỗ trợ

Source: Up To Date 2012


4. Điều trị:

•

Kháng sinh trong xơ gan:

_ Nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả kháng sinh phòng ngừa trên bệnh nhân
xơ gan nhập viện vì xuất huyết tiêu hóa, làm giảm biến chứng nhiễm trùng và tỷ lệ tử
vong, giảm tỷ lệ chảy máu tái phát trong chảy máu do vỡ dãn TM thực quản

•

Tranexamic acid: không chứng tỏ lợi ích

Source: Up To Date 2012


5. Phân tầng nguy cơ

International Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding Conference Group

• Nguy cơ chảy máu lặp lại:
 Huyết động không ổn định ( HA tâm thu < 100mmHg, Mạch > 100 l/ph )
 Hb < 10 g/dL
 Chảy máu đang xảy ra trên nội soi
 Ổ loét lớn ( > 1-3 cm )
 Vị trí loét ( mặt sau tá tràng hay phần cao bờ cong nhỏ )

Source: Up To Date 2012


Tính điểm nguy cơ

•

Thang điểm Rockall


Tính điểm nguy cơ

•

Thang điểm Rockall

_ Rockall trước nội soi: 0 điểm -> nguy cơ cực kỳ thấp chảy máu lại và tử vong ->
xuất viện, điều trị ngoại trú
_ Rockall tổng sau nội soi: < 3 điểm -> nguy cơ thấp -> có thể xuất viện sớm

Source: Up To Date 2012


Tính điểm nguy cơ

•

Thang điểm Blatchford

_ Không tính yếu tố nội soi vào -> tiên lượng bệnh nhân ngay từ đầu
_ Điểm từ 0 -> 23. Điểm càng cao, nguy cơ can thiệp nội soi điều trị càng cao
_ Blatchford 0 điểm: nguy cơ rất thấp cần can thiệp khẩn ( LR 0.02, 95% CI ),
Blatchford là yếu tố tiên lượng tốt không cần dựa vào sonde mũi dạ dày (Does this patient
have a severe upper gastrointestinal bleed? JAMA. 2012 Mar;307(10):1072-9 )

Source: Up To Date 2012