Kết quả của phương pháp cắt PLĐTT qua nội soi bằng nguồn cắt điện cao tần

ĐẶT VẤN ĐỀ
• Polyp đại trực tràng (PLĐTT) là một bệnh lý tương đối
phổ biến trong nhóm bệnh ở đường tiêu hóa dưới.
Polyp là khối u lồi vào lòng đại trực tràng, nó được
hình thành do sự tăng sản quá mức của lớp niêm
mạc. Diễn biến của PLĐTT khá phức tạp, đã có nhiều
nghiên cứu cho thấy: hơn 95% ung thư đại trực tràng
có nguồn gốc từ polyp.
• Triệu chứng lâm sàng của bệnh thường là kín đáo,
không điển hình và không đặc hiệu, bệnh thường
diễn biến trong một thời gian dài không có triệu
chứng hoặc với các dấu hiệu mà bệnh nhân thường ít
quan tâm đến như đau bụng không rõ nguyên nhân,
rối loạn phân, đi ngoài ra máu không thường xuyên,
do vậy việc phát hiện và chẩn đoán PLĐTT thường
khó khăn và chủ yếu là bằng phương pháp nội soi
ĐTT kết hợp với xét nghiệm mô bệnh học để chẩn
đoán. Diễn biến của PLĐTT thường phức tạp, nguy
cơ polyp trở nên ác tính cao nếu không được phát
hiện sớm và điều trị triệt để.


• Trong những năm gần đây nội soi đại trực tràng ống
mềm đã trở nên khá thông dụng nên số bệnh nhân
có PLĐTT được phát hiện ngày càng nhiều, các kỹ
thuật loại bỏ polyp qua nội soi đã giúp làm giảm tỷ lệ
tiến triển thành ung thư đại trực tràng và nâng cao
hiệu quả điều trị
• Qua nội soi ống mềm thầy thuốc có thể quan sát trực
tiếp mặt trong của đại trực tràng, cho phép xác định

hình thái, vị trí, tính chất, mức độ tổn thương của
ống tiêu hóa nói chung và của PLĐTT nói riêng.
Thông qua nội soi người ta có thể làm một số các
thủ thuật (như cắt polyp, tiêm cầm máu...) và tiến
hành sinh thiết để làm giải phẫu bệnh, giúp cho chẩn
đoán phân biệt cũng như theo dõi các bệnh lý đại
tràng.


• Ở Việt Nam kỹ thuật nội soi ĐTT ống mềm trong những năm
gần đây đã được áp dụng rộng rãi, vậy số bệnh nhân được
phát hiện PLĐTT ngày càng nhiều, những nghiên cứu về
hình ảnh đại thể và vi thể của polyp đã có những bước tiến
mới, nội soi kết hợp với sinh thiết để làm rõ bản chất polyp,
từ đó đề ra phương pháp điều trị cũng như tiên lượng, theo
dõi sau điều trị. Cùng với sự phát triển của nội soi, các
phương pháp điều trị PLĐTT cũng được nghiên cứu và
ngày càng hoàn thiện, trong đó kỹ thuật cắt polyp qua nội
soi ống mềm sử dụng nguồn điện xoay chiều có tần số cao
kết hợp với kỹ thuật cầm máu bằng nhiệt để điều trị PLĐTT
đã được áp dụng ở một số cơ sở y tế. Kỹ thuật này đã giúp
điều trị sớm và tương đối triệt để các trường hợp polyp ống
tiêu hóa, ngăn ngừa sự tiến triển và nguy cơ ung thư hóa,
bệnh nhân không phải trải qua phẫu thuật, thời gian thực
hiện kỹ thuật ngắn, tỷ lệ thành công cao và ít gặp các biến
chứng.


K thut soi đại trng đã đợc áp dụng tại bệnh viện
71TW từ năm 2013. tuy mới đợc áp dụng nhng cũng

đã có rất nhiều bệnh nhân đợc soi và đợc chẩn
đoán là polyp đại tràng, tuy nhiên cha có nghiên
cứu về vấn đề này.
Xut phỏt t tỡnh hỡnh thc t trờn chỳng tụi thc
hin ti nhm mc tiờu:
1. Nhn xột hỡnh nh ni soi ca polyp i trc
trng
2. Kt qu ca phng phỏp ct PLTT qua ni soi
bng ngun ct in cao tn


Chương 2
ĐỐI TƯỢNG
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Các bệnh nhân có polyp đại trực tràng được phát
hiện qua nội soi đại trực tràng tại bÖnh viªn 71 TW tõ
th¸ng 5/2014 ®Õn th¸ng 12/2015
• 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.
• Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu:
• - Những bệnh nhân được chẩn đoán PLĐTT qua nội soi
ống mềm.
• - Được cắt polyp qua nội soi bằng máy cắt cao tần.
• - Mẫu bệnh phẩm được xét nghiệm mô bệnh học khẳng
định là polyp.
• - Bệnh nhân cung cấp đủ các thông tin vào bệnh án
nghiên cứu.

•
•
•
•

Loại trừ những bệnh nhân:
- Không đồng ý làm thủ thuật.
- Bệnh nhân K đại tràng.
- Bệnh nhân đang có các bệnh như : suy tim cấp,
loạn nhịp tim, viêm phúc mạc, rối loạn đông máu, đái
tháo đường không kiểm soát được, bệnh nhân bị
viêm đại tràng cấp xuất huyết ồ ạt. Bệnh nhân bị
viêm đại tràng mạn tính do xạ trị.


• 2.1.2. Chuẩn bị bệnh nhân.
• + Các bệnh nhân trước khi nội soi được hỏi, khám lâm
sàng các bệnh kèm theo, ghi chẩn đoán lâm sàng
trước khi nội soi và cam đoan đồng ý làm thủ thuật.
Các xét nghiệm cần làm: thời gian máu chảy, máu
đông, tỷ lệ Prothrombin, số lượng tiểu cầu, nhóm
máu.
• + Bệnh nhân được hẹn soi trong buổi chiều, buổi
sáng được uống một lọ FLEED PHOSPHO- SODA 45
ML pha trong 200 ml nước lọc uống hết, sau đó uống
thêm khoảng 1 lít nước lọc nữa. 30 phút sau khi uống
lọ thứ nhất pha lọ thứ 2 vào 200 ml nước lọc uống hết,
ngay sau đó uống thêm 2 lít nước lọc nữa (có thể
uống thêm càng nhiều nước càng tốt), ngừng uống

trước khi làm nội soi 2h.


•
•
•
•
•
•
•
•

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
Mô tả cắt ngang, tiến cứu.
2.2.1 Địa điểm nghiên cứu:
T¹i phßng néi soi tiªu ho¸ bÖnh viÖn 71 TW
2.2.2 Thời gian nghiên cứu:
Từ tháng 5/2014 đến tháng 12/2015.
2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu:
Áp dụng cách chọn mẫu tiện lợi.


• 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu:
• - Máy nội soi đại tràng đồng bộ, thế hệ Videoscope
nhãn hiệu FUJINON do Nhật Bản sản xuất bao gồm:
ống soi mềm, màn hình video, bộ xử lý hình ảnh.
• - Máy chụp và in ảnh, có thể quay camera trong quá
trình thực hiện thủ thuật.
• - Máy hút.
• - Kìm sinh thiết, snare.

• - Kim tiêm cầm máu.
• - Máy cắt cao tần : bộ phận cắt đốt bằng điện cao tần
có tác dụng như một dao mổ được cài đặt nhiều
chương trình phù hợp với kích cỡ của từng loại
polyp, loại thòng lọng hoặc hot biopsy.
• - Dung dịch Formol 10% để cố định bệnh phẩm.
• - Bơm tiêm nhựa, ống nhựa đựng bệnh phẩm...


• 2.2.5 Cách tiến hành một trường hợp nội soi nghiên
cứu:
• Bệnh nhân sau khi đã được chuẩn bị như nêu trên,
được tiến hành nội soi đại tràng như thường qui.
• 2.2.5.1 Thăm khám lâm sàng:
•
- Tiền sử gia đình: gia đình BN có người có PLĐTT,
UTĐTT, không rõ.
•
- Tiền sử bản thân: xác định có một trong các dấu
hiệu: rối loạn tiêu hóa, đi ngoài phân lẫn máu, có triệu
chứng giống lỵ.
•
- Khám lâm sàng: chú ý khai thác các triệu chứng
lâm sàng gợi ý tổn thương: đau bụng, rối loạn tiêu hóa,
đi ngoài phân lẫn máu, polyp lồi ra ngoài hậu môn...


• 2.2.5.2 Thống nhất về nhận định và mô tả tổn thương
• - Trong quá trình nội soi được ghi mô tả chi tiết: nhận
xét tổn thương trong quá trình soi. Các tổn thương

được mô tả, chụp ảnh, đánh giá sau sinh thiết hoặc cắt
polyp theo một mẫu bệnh án nghiên cứu chi tiết.
• - Hình ảnh polyp trên nội soi: polyp có cuống, polyp
nửa cuống, polyp không cuống.
• - Vị trí polyp được chia thành: polyp trực tràng, polyp
đại tràng sigma, polyp đại tràng xuống, polyp đại tràng
ngang, polyp đại tràng lên, polyp manh tràng.
• - Số lượng polyp trên một bệnh nhân: polyp đơn độc,
đa polyp, bệnh polypose.
• - Kích thước polyp được đo ở vị trí lớn nhất: loại nhỏ
có đường kính đầu hoặc chân polyp <10mm, loại vừa
khi đường kính đầu hoặc chân polyp từ 10- 20mm, loại
to khi đường kính polyp > 20mm.
• - Bề mặt polyp: nhẵn, sần sùi, loét...
• - Ranh giới polyp với niêm mạc ĐT xung quanh: rõ,
không rõ...


• 2.2.5.3 Thống nhất về quy trình soi:
• - Trên dọc đường đi vào của máy nội soi nếu phát hiện
polyp: đánh giá hình ảnh polyp theo các đặc điểm về vị
trí, số lượng, hình dạng, kích thước, bề mặt polyp, ghi
rõ vị trí polyp vào kết quả nội soi để giúp cho quá trình
cắt polyp sau này.
• - Bệnh nhân sau khi soi có PLĐTT được giải thích và
nếu đồng ý làm thủ thuật cắt polyp qua nội soi được
chỉ định làm các xét nghiệm cơ bản như: tế bào máu
ngoại vi, nhóm máu, thời gian chảy máu, đông máu, tỷ
lệ prothrombin... bệnh nhân cắt polyp qua nội soi có
gây mê cần được khám chuyên khoa và được hẹn để

tiến hành cắt polyp


2.2.5.3 Thống nhất về quy trình soi:
(Tiếp)
• - Tiến hành sinh thiết vào đỉnh và chân polyp để
làm xét nghiệm mô bệnh học (mỗi chỗ lấy 2- 3
mảnh), trường hợp đa polyp thì chọn polyp có
kích thước lớn nhất để xét nghiệm.
• - Với các trường hợp có cả polyp và tổn thương
nghi ngờ tiến hành cắt và sinh thiết, bệnh phẩm
mỗi loại cho vào trong các ống nghiệm riêng.
• - Các mảnh sinh thiết được ngâm cố định trong
dung dịch Formol 10% có ghi rõ họ tên BN, tuổi,
ngày soi, vị trí sinh thiết (nếu có nhiều ống
nghiệm trên cùng 1 BN thì đánh số thứ tự trên
mỗi ống) để gửi xét nghiệm mô bệnh học.


•
•
•
•
•

•
•
•
•

2.2.5.4 Thực hiện kỹ thuật cắt polyp:
Thiết bị cắt polyp gồm:
+ Máy soi đại tràng:
- Ống soi mềm: sử dụng ống soi mềm có video cửa
sổ nhìn thẳng gồm các loại có độ dài tác dụng 135
cm.
+ Nguồn cắt đốt điện cao tần (Electrosurgical unit):
sử dụng mức công suất 1(40W) cho loại polyp không
cuống hoặc nửa cuống hoặc mức 2(60W) cho loại
polyp có cuống
+ Thòng lọng điện (Diathermic snare).
+ Kim tiêm chuyên dùng cho nội soi đại tràng: sử
dụng các loại dùng được cho máy Fujinon.
Xác định vị trí đường cắt của thòng lọng trên polyp.
+ Polyp có cuống: Đường cắt cách niêm mạc đại
tràng < 5mm, phần cuống còn lại dưới tác dụng
nhiệt của thòng lọng sẽ chuyển thành màu trắng.


•
•

•
•
•
•
•
•
•
•

•

+ Polyp không cuống:
- Đường kính polyp ≤ 20mm: xác định đường cắt cách niêm mạc ĐTT
khoảng 3-5mm, chân polyp còn lại sau khi cắt được tác dụng nhiệt
của thòng lọng đốt đủ cầm máu, không để tác dụng nhiệt lan xuống
thành ĐTT.
- Đường kính polyp>20mm: dùng thòng lọng thắt từng phần polyp rồi
vừa thắt chặt thòng lọng vừa cắt điện, cắt dần từng phần cho đến khi
lấy hết polyp.
Xác định chế độ hoạt động của nguồn cắt.
+ Khi cắt đốt sử dụng ở chế độ đơn cực (monopolar).
+ Xác định công suất nguồn, thời gian duy trì dòng điện và tốc độ
thắt chặt thòng lọng phù hợp với từng loại polyp:
- Đối với polyp có cuống sử dụng mức công suất 40W hoặc 60W, thời
gian duy trì dòng điện qua thòng lọng từ 1- 3 giây .
- Đối với polyp không cuống sử dụng mức công suất 40W, thời gian
duy trì dòng điện từ 1- 5 giây.
Thắt thòng lọng đủ chặt và nhấn công tắc nguồn cắt đốt đến khi cắt
rời polyp.
Quan sát, đánh giá, xử trí phần cuống còn lại và tai biến nếu có.
Lấy polyp ra ngoài để xét nghiệm mô bệnh học.


• 2.2.5.5 Tai biến và cách khắc phục:
•
- Chảy máu nơi cắt: Khắc phục chảy máu bằng cách
khi cắt rời polyp quan sát diện cắt nếu chảy máu hoặc
nguy cơ chảy máu thì sử dụng nguồn đốt Argon plasma
để cầm máu tại chỗ cắt.

•
- Thủng ĐTT tại nơi cắt: chỉ định can thiệp bằng phẫu
thuật.
•
- Nhiễm trùng nơi cắt: điều trị nội khoa, nếu có hoại
tử có thể gây thủng cần phải can thiệp ngoại khoa.
• 2.2.5.6 Xét nghiệm mô bệnh:
• Xét nghiệm mô bệnh học: các mảnh sinh thiết sau khi
được cố định bằng dung dịch Formol 10% tiếp theo
chuyển sang vùi nến rồi cắt thành những lớp mỏng
khoảng 3μm và được nhuộm HE và đọc kết quả trên kính
hiển vi quang học. Kỹ thuật được thực hiện tại phßng xÐt
nghiÖm tÕ bµo bÖnh viÖn 71 TW


• Đọc kết quả và phân loại MBH dựa theo phân loại
khối u của WHO năm 2000 (phân loại của Morson bổ
xung):
• + Nhóm polyp u tuyến:
• - U tuyến ống nhỏ: biểu mô tuyến của polyp gồm
những ống và những tuyến dài xếp dày đặc, ngăn
cách nhau bởi mô đệm sợi thưa, TB biểu mô có hình
thái ít biệt hóa.
• - U tuyến nhung mao: lớp biểu mô có thể chỉ là một
lớp TB trụ cao xếp đều đặn, hoặc có thể là những TB
không biệt hóa sắp xếp thành nhiều lớp lộn xộn .


• - U tuyến ống nhỏ nhung mao hỗn hợp: Cấu
trúc vi thể vừa có hình dạng tuyến ống, vừa có

hình ảnh nhung mao.
• + Nhóm non-neoplastic polyp:
• - Polyp viêm: Hình ảnh vi thể có tăng sản mô hạt
trong lớp đệm và kèm nhiều TB viêm xâm nhập.
• - Polyp thiếu niên chia làm 3 loại: polyp thiếu
niên đơn thuần, polyp thiếu niên có viêm, polyp
thiếu niên có u tuyến. Hình ảnh vi thể thấy mô
đệm phát triển rất mạnh, các ống tuyến hình túi
giãn rộng, nhưng vẫn lót biểu mô ĐT bình
thường.


• Đánh giá mức độ loạn sản được chia làm 3
mức:
• - Loạn sản nhẹ: các TB tuyến của polyp biệt
hóa rõ và thay đổi rất ít.
• - Loạn sản vừa: khi các TB tuyến không biệt
hóa chiếm 2/3 polyp nhưng chưa lan đến
cuống hoặc chân polyp.
• - Loạn sản nặng: khi các TB tuyến không biệt
hóa hoàn toàn và chiếm toàn bộ polyp hoặc
là loại u tuyến nhung mao.


• 2.2.5.7 Theo dõi bệnh nhân sau cắt polyp qua nội soi:
• Bệnh nhân được nhập viện điều trị tại khoa Điều trị
nội trú và được theo dõi từ 24- 48 giờ các dấu hiệu
lâm sàng, cận lâm sàng nhằm phát hiện các tai biến
nếu có và xử trí kịp thời.
• - Theo dõi toàn trạng: mạch, huyết áp, nhiệt độ.

• - Đau bụng (nếu có): đau âm ỉ, đau quặn, đau dữ dội...
• - Tính chất phân: đi ngoài ra máu, phân đen, máu tươi,
số lượng...
• 2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU:
• Tất cả các dữ liệu thu thập được qua bệnh án nghiên
cứu được xử lý trên phần mềm thống kê y học SPSS:


Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU


3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU.
3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi,
giới
• Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới
Nhóm tuổi

Giới
<15
Nữ

Nam

Tổng

Nhận xét:

15- 44

45- 59

Tổng
60- 74

75- 89


• Bieu do