đánh giá kết quả nội soi khớp gối trong chẩn đoán và điều trị rách sc do chấn thương tại bệnh viện việt đức và bệnh viện twqđ 108

Đặt vấn đề

Trong những năm qua, cùng với sự gia tăng các phương tiện giao thông
và nhịp độ xây dựng ngày càng nhiều, phong trào tập luyện thể dục thể thao
ngày càng phát triển, làm cho số lượng chấn thương khớp gối nói chung và
thương tổn sụn chêm nói riêng rất hay thường gặp. Chẩn đoán chính xác và
điều trị kịp thời có ý nghĩa rất lớn trong việc phục hồi vận động của khớp gối
cũng như tránh được những hậu quả không đáng có phát sinh từ thương tổn
này như hạn chế vận động của khớp gối, teo cơ, thoái hoá khớp …
Thương tổn sụn chêm do chấn thương thường gặp nhiều hơn so với
các loại tổn thương sụn chêm do các nguyên nhân khác, chiếm 68-75% [16].
Việc xác định thương tổn sụn chêm trước đây bằng các nghiệm pháp thăm
khám lâm sàng và chụp XQ thường khớp gối thì chưa khẳng định chính xác
tổn thương, ngày nay với kỹ thuật chụp XQ cộng hưởng từ hạt nhân có thể
cho hình ảnh tổn thương chính xác nhưng đôi khi vẫn chưa cho được hình ảnh
cụ thể. Nội soi khớp khắc phục hoàn toàn nhược điểm này, bằng kỹ thuật nội
soi khớp người ta có thể quan sát, chẩn đoán vị trí, mức độ, hình thái tổn
thương của sụn chêm và các thành phần trong khớp gối.[17]
Điều trị thương tổn sụn chêm khớp gối do chấn thưong như “nắn lại”
sụn bị rách hoặc bất động khớp gối sau chấn thương đã có những kết quả nhất
định. Kết quả điều trị phương pháp này phục thuộc vào tính chất, hình thái và
vị trí của đường rách, tuy nhiên có nhược điểm là thời gian bất động kéo dài
sau chấn thương. Phương pháp điều trị phẩu thuật mở khớp gối để cắt sụn
chêm bán phần hay toàn phần đã được áp dụng trong một thời gian dài với ưu
điểm xử trí triệt để thương tổn nhưng cũng phải bất động sau mổ, thời gian
1
điều trị kéo dài, nhiễm trùng khớp. Ngoài ra trong phẫu thuật mở khớp không
thể quan sát sừng sau của sụn chêm nên dễ bỏ sót tổn thương
Phẫu thuật nội soi khớp gối lần đầu tiên được tiến hành trên thế giới
vào ngày 9 tháng 3 năm 1955 do Watanabe.M thực hiện[14]. Từ đó phẫu
thuật nội soi đã có nhiều sự phát triển nhanh chóng, từng bước hoàn thiện và

được ứng dụng rộng rãi như hiện nay nhờ vào nhiều ưu điểm: không những
chẩn đoán chính xác các thương tổn bên trong khớp gối, mà còn xử trí các
thương tổn đó. Đã có nhiều công trình nghiên cứu về giá trị của việc ứng
dụng nội soi trong chẩn đoán và điều trị những thương tổn khớp gối. Các tác
giả điều đi đến kết luận : Những phẫu thuật thực hiện dưới nội soi chính xác
hơn với những phẫu thuật cùng loại theo phương pháp kinh điển. Bệnh nhân
giảm được thời gian nằm viện và phục hồi chức năng sau mổ, nhanh chóng
trở lại sinh hoạt và lao động bình thường[20,24,25,26,27]
Tại Việt nam trước 1994, phẫu thuật rách sụn chêm khớp gối là phẫu
thuật mở khớp, kết quả mang lại chưa cao và có nhiều biến chứng. Từ năm
1994 kỹ thuật nội soi khớp được ứng dụng nhưng do phương tiện còn thiều
nên cũng chỉ nhằm chẩn đoán. Những năm gần đây kỹ thuật này mới thật sự
phát triển và đạt được những kết quả đáng khích lệ trong chẩn đoán và điều trị
thương tổn khớp gối. Tuy nhiên việc nghiên cứu hình thái tổn thương sụn
chêm là cần thiết nhằm đưa ra kỹ thuật điều trị hợp lý. Vì vậy, chúng tôi thực
hiện đề tài :
“Đánh giá kết quả nội soi khớp gối trong chẩn đoán và điều trị rách SC
do chấn thương tại bệnh viện Việt Đức và bệnh viện TWQĐ 108’’
Với hai mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu hình thái tổn thương sụn chêm do chấn thương.
2
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật cắt sụn chêm bằng nội soi
khớp gối.
3
Chng 1
tng quan
1.1. Gii phu hc khp gi
Khp gi c to thnh bi s tip xỳc gia li cu ựi v mõm chy.
S vng chc ca khp gi ch yu da vo h thng phc tp gõn c, dõy
chng, bao khp nm quanh khp. Ngi ta phõn s vng chc ca khp

gi lm hai loi: s vng chc ch ng c m bo bi cu trỳc gõn c v
s vng chc b ng c thc hin qua h thng dõy chng, bao khp, sn
chờm. V mt gii phu, khp gi bao gm cỏc thnh phn: u di xng
ựi, u trờn xng chy, xng bỏnh chố, sn chờm, h thng dõy chng v
bao khp.[1,6,8,15,17,19]
1.1.1. u di xng ựi
4
Xơngđùi
Bánhchè
DCchéosau
DCchéotrớc
DCsụnchêm
Sụnchêm
Xơngchày
Hình1.1: Giải phẫu khớp gối
Do hai lồi cầu cấu thành. Lồi cầu trông như hai bánh xe có sụn bọc,
phía sau hai lồi cầu tách riêng ra, phía trước hai lồi cầu liền nhau, mặt nông
của lồi cầu có thể sờ thấy dưới da, lồi cầu trong hẹp và dài hơn lồi cầu ngoài.
1.1.2. Đầu trên xương chày
Đầu trên xương chày trông như hai mâm có hai lồi cầu nằm trên, mâm
lõm thành hai ổ chảo, ổ ngoài rộng phẵng và ngắn hơn ổ trong, giữa hai ổ có
hai gai gọi là gai chày, gai này chia khoang liên ổ thành diện trước gai và sau
gai.
1.1.3. Xương bánh chè
Xương bánh chè là một xương ngắn, dẹt ở trên, rộng ở dưới và nằm
trong gân cơ tứ đầu đùi, cho nên được coi như một xương vừng nội gân lớn
nhất trong cơ thể. Mặt sau xương bánh chè có cấu trúc sụn để tiếp giáp với
rãnh ròng rọc của lồi cầu xương đùi. Khi gấp duỗi gối, xương bánh chè sẽ
trượt trong rãnh ròng rọc này.
1.1.4. Hệ thống dây chằng, bao khớp

Mỗi dây chằng khớp gối đóng vai trò nhất định trong đảm bảo sự vững
chắc của khớp ở các tư thế gấp duỗi khác nhau. Tuy nhiên không có vai trò
đơn lẻ của mỗi dây chằng mà thường là sự phối hợp của hai hoặc nhiều dây
chằng trong chức năng này.
1.1.4.1. Dây chằng ngoài bao khớp
+Phía trước có dây chằng bánh chè, đi từ bờ dưới xương bánh
chè chạy tới bám vào lồi củ xương chày.
+Hai bên có các dây chằng bên. Dây chằng bên chày đi từ mỏm
trên lồi cầu trong xương đùi chạy tới lồi cầu trong xương chày. Dây chằng
bên mác đi từ mõm trên lồi cầu ngoài xương đùi chạy tới chỏm xương mác,
hai dây chằng này rất quan trọng, giữ cho khớp gối khỏi trượt sang hai bên.
5
+Phía sau có hai dây chằng: Dây chằng khoeo chéo và dây chằng
khoeo cung, hai dây chằng này chỉ là một phần phụ của các cơ và gân
1.1.4.2. Dây chằng trong khớp
Gồm dây chằng chéo trước và chéo sau, hai dây chằng này rất chắc và
bắt chéo nhau trong hè gian lồi cầu, và giữ cho gối khỏi bị trượt theo chiều
trước sau.
+ Dây chằng chéo trước: đi từ mặt trong của lồi cầu ngoài xương đùi
chạy xuống dưới và ra trước để bám vào diện gian lồi cầu trước của xương
chày.
+ Dây chằng chéo sau: đi từ mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi chạy
xuống dưới và ra sau bám vào diện gian lồi cầu sau của xương chày.
1.1.5. Các gân cơ
Bao gồm gân cơ tứ đầu đùi ở phía trước, gân cơ thon, bán gân , bán
mạc ở bên trong, gân cơ nhị đầu đùi ở bên ngoài và gân cơ sinh đôi ở phía
sau. Các gân cơ này ngoài việc thực hiện chức năng vận động của khớp gối
đồng thời còn đóng vai trò quan trọng trong đảm bảo sự vững chắc của khớp
ở tư thế động.
1.1.6. Sụn chêm

Sụn chêm của gối, gồm có sụn chêm trong và sụn chêm ngoài, hình bán
nguyệt, nằm giữa mặt khớp lồi cầu đùi ở trên và mâm chày phía dưới. Sụn
chêm dính chặt vào bao khớp ở bờ chu vi và quan hệ với sự chuyển động của
khớp gối, chiều dày trung bình của sụn chêm khoảng 3-5 mm, ở trẻ sơ sinh và
trẻ em, sụn chêm ngay lập tức có hình bán nguyệt và có đầy đủ mạch máu, về
sau mạch máu nghèo dần hướng về phía trung tâm.[15,16,17,19,22,31]
6
1.1.6.1. Sn chờm trong
Sn chờm trong cú hỡnh ch C, di khong 5-6 cm, i t din
trc gai chy vũng theo mõm chy trong ra phớa sau v bỏm vo din sau
gai, b ngoi vi dớnh cht vo bao khp trong, sừng sau (16-20 mm) rng hn
sng trc (8-10 mm), sng trc bỏm cht vo mõm chy ngay phớa trc
gai chy trc v dõy chng chộo trc. Sng sau bỏm vo mõm chy sau
ngay phớa trc ni bỏm dõy chng chộo sau, liờn quan cht ch vi dõy
chng bờn trong sau v gõn c bỏn mc. . Chớnh mi quan h gii phu vi
cỏc thnh phn xung quanh ó lm hn ch s di chuyn ca SC trong khi vn
ng gp dui gi, iu ny gii thớch vỡ sao thng tn SC trong hay gp
trong chn thng khp gi.
1.1.8.2. Sn chờm ngoi
Sn chờm ngoi cú hỡnh ch O, ph b mt khp mõm chy v
rng hn sn chờm trong. , nú xut phỏt t din trc gai, hi ra phớa ngoi
mt chỳt so vi im bỏm ca dõy chng chộo trc mõm chy. Sng trc
v sng sau ca sn chờm ngoi rng bng nhau khong (12-13 mm), SC
ngoi chy vũng ra sau theo b mõm chy ngoi v bỏm vo din sau gai
cựng vi dõy chng ựi SC v dõy chng chộo sau. Trờn sut dc chu vi, SC
ngoi ch dớnh mt phn vo bao khp bờn ngoi. Gia sng trc ca hai SC
cú dõy chng liờn gi vt ngang qua, tuy nhiờn khụng hng nh.
1.1.8.3. Mch mỏu v thn kinh nuụi sn chờm
7
Hình 1.2. Hình ảnh sụn chêm liên quan với các thành phần trong khớp

1. Sừng sau sụn chêm trong
2. Dây chằng bên trong
3. Sừng tr ớc sụn chêm trong
4. Dây chằng ngang
5. Dây chằng chéo tr ớc
6. Sừng tr ớc sụn chêm ngoài
7. Dây chằng bên ngoài
8. Cơ khoeo
9. Sừng sau sụn chêm ngoài
10. Dây chằng sụn chêm- đùi
11. Dây chằng chéo sau
Động mạch gối ngoài và trong cấp máu cho sụn chêm ngoài và sụn
chêm trong, các nhánh tách ra từ động mạch này cấp máu cho hai sụn chêm
giảm dần từ bờ ngoại vi nơi sụn chêm tiếp giáp với bao khớp đến bờ tự do. Sự
phân bố mạch máu nuôi sụn chêm được nhiều công trình nghiên cứu chỉ ra
rằng, sự cấp máu ở vùng sừng trước và sừng sau đặc biệt nổi bật, còn ở sừng
giữa chỉ có phần nền của sụn chêm được cấp máu[13,15,21].
Thần kinh đi theo cùng mạch máu, nằm trong lớp áo ngoài của mạch
máu và đi vào sụn chêm phân nhánh cùng các bó sợi collagen tạo thành mạng
lưới, tập trung chủ yếu một phần ba rìa ngoài của SC và đóng vai trò bảo vệ
khớp chống lại những cử động bất thường.
1.1.8.4. Cơ sinh học của sụn chêm
Khớp gối chịu 4,5 - 6,2 lần trọng lượng của cơ thể trong khi đi và mâm
chày chịu nặng đến 72,2% trọng lượng cơ thể , lực tác động qua sụn chêm ở
tư thế gối gấp duỗi khác nhau. Theo Ahmed và Burke (1983) có 50% lực
chịu nặng sẽ truyền qua sụn chêm trong tư thế gối duỗi thẳng, 85% lực chịu
nặng sẽ truyền qua sụn chêm ở tư thế gối gập 90 độ [22]. Mặt khác sụn chêm
khi di chuyển ra trước và ra sau khi gối gập và duỗi sẽ chịu sự ràng buộc một
số thành phần khác nhau, gối duỗi, sụn chêm di chuyển ra trước nhờ dây
chằng sụn chêm bánh chè và dây chằng chêm đùi, khi gối gấp, sụn chêm di

chuyển ra sau nhờ gân cơ khoeo, gân cơ bán màng và dây chằng chéo.
8
H×nh 1.3. M¹ch m¸u sôn chªm
1.1.8.5. Vai trò của sụn chêm
Khớp gối có hai sụn chêm trong và ngoài, cả hai sụn chêm đều có vai
trò quan trọng đối chức năng vận động và đảm bảo sự vững chắc của khớp
gối. SC chịu đựng khoảng 45% trọng lượng của cơ thể và di động trên bề mặt
mâm chày song song với việc gấp duỗi gối. Mặt cong của sụn chêm có tác
dụng phân phối lực và chuyển bớt từ 30%-55% lực sang ngang . hình dạng
của sụn chêm cũng thay đổi trong quá trình gấp duỗi cũng như xoay trong,
xoay ngoài, để phù hợp với diện tiếp xúc giữa lồi cầu đùi và mâm chày. Ngoài
ra còn có tác dụng dàn đều dịch khớp và bôi trơn, kìm hãm những cử động
đột ngột, bất thường của khớp [7,9,17,19,31]
1.2 lịch sử chẩn đoán và điều trị thương tổn SC
1.2.1. Thế giới
Chấn thương kín khớp gối nói chung và tổn thương sụn chêm nói riêng
là lý do bệnh nhân đến khám nhiều ở bệnh viện. Tuy nhiên việc chẩn đoán
chính xác thương tổn SC hiện nay còn gặp nhiều khó khăn, phần lớn dựa vào
tiền sử chấn thương của bệnh nhân cùng các dấu hiệu như: sưng đau khớp
gối, dấu hiệu kẹt khớp, hiện tượng "lục khục" trong khớp cùng với có teo cơ
tứ đầu đùi. Các dấu hiệu trên không phải là đặc hiệu, không phải tất cả các
thương tổn SC đều có biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng, đây chỉ là những
dấu hiệu thường gặp trong phần lớn các chấn thương khớp gối có gây ảnh
hưởng đến chức năng vận động của khớp.
Có nhiều nghiệm pháp để khám chẩn đoán thương tổn SC khớp gối như
: đau khe khớp gối khi Ên ngón tay, Steinmann B., Apley A. C., McMuray T.
P Các nghiệm pháp này đều dựa trên sự dịch chuyển của SC trong quá trình
gấp duỗi gối và dấu hiệu đau của SC rách khi bị đè Ðp hoặc có ngoại lực tác
động vào. Tuy nhiên độ chính xác của các nghiệm pháp này không cao.
9

Việc sử dụng X quang quy ước trong chẩn đoán thương tổn phần mềm
khớp gối còn nhiều hạn chế bởi tính chất không cản quang của các thành phần
này. Chính vì vậy Werndorff K. R. và Robin son H. năm 1905, Hoffa A. năm
1906 đã sử dụng khí làm chất cản quang bơm vào khớp gối để có thể phát
hiện những thương tổn phần mềm của khớp. Tuy nhiên với các dấu hiệu thu
được, các tác giả cho rằng chỉ nên nghĩ đến chứ không nên đặt ra chẩn đoán
xác định. Ngày nay với kỹ thuật chụp XQ cộng hưởng từ hạt nhân có thể xác
định chính xác tổn thương nhưng đôi khi cũng chưa đưa ra được hình ảnh tổn
thương cụ thể.
Năm 1921, Eugen Bircher mét phẫu thuật viên Thuỵ Sỹ, lần đầu tiên
ông công bố kết quả 18 trường hợp được nội soi khớp gối, trong đó 13 trường
hợp được chẩn đoán chính xác, 3 trưòng hợp không rõ ràng và 2 ca bị lao
khớp nên không quan sát được. Cũng trong thời gian này tại Nhật bản, Kenji
Takagi đã thành công trong việc sử dụng nội soi để đánh giá những thương
tổn ở những BN bị lao khớp gối bằng cách đưa ống kính soi qua đường rò của
khớp.
Sau những thành công của Eugen Bircher và Kenji Takagi, việc sử
dụng nội soi để chẩn đoán bệnh lý khớp gối đã được ứng dụng rộng rãi: tại
Mỹ năm 1925 bởi Philipp Kreuscher, tại Hà lan và Đức năm 1937 bởi
Hustinx Roland và Rene Sommer, tại Pháp năm 1955 bởi Hurter. Các tác giả
đều thừa nhận rằng: những ống kính có kích thước nhỏ đã giúp cho việc có
thể quan sát rõ các thành phần trong khớp, đánh giá những thay đổi bệnh lý,
từ đó đưa ra những chỉ định điều trị thích hợp .
Sụn chêm và những thương tổn của nó đã được biết đến từ thời
Hippocrates. Lúc đó người ta cho rằng đó là biểu hiện của sai khớp và việc
điều trị chỉ đơn thuần là “nắn lại” cho đúng. Năm 1731, Bass J. đã mô tả hai
trường hợp BN được “nắn lại” SC ngoài bằng cách dùng ngón tay chá Ên vào
10
khối phồng ở khe khớp ngoài. Năm 1867, Bradhurst W. Đã thực hiện thành
công ca phẫu thuật sụn chêm đầu tiên bằng cách mở khớp gối và lấy đi toàn

bộ sụn chêm rách. Thomas Annandale vào giữa thế kỷ 19 đã đưa ra khái niệm
về thương tổn sụn chêm. Năm 1885, trong chuyên luận “Kết quả cắt bỏ sụn
hình bán nguyệt trong việc bảo tồn chức năng vận động khớp gối” ông đề cập
tới việc lấy bỏ đi phần SC tổn thương bằng mở khớp. Phải đến thế kỷ thứ 20,
khi sự hiểu biết về giải phẫu chức năng cũng như vai trò sinh cơ học của SC
trong vận động của khớp gối được đầy đủ, các nhà khoa học phẫu thực chỉnh
hình đã tìm cách để có thể xử lý chính xác các thương tổn sụn chêm trên
nguyên tắc bảo vệ tối đa phần sụn chêm còn lành. Phẫu thuật nội soi ra đời
đáp ứng được điều đó.
Ca phẫu thuật nội soi khớp đầu tiên được thực hiện bởi Watanabe M.
vào ngày 9 tháng 3 năm 1955. Qua nội soi ông đã lấy ra được một khối u tế
bào khổng lồ vàng ở túi bịt cơ tứ đầu. Đến ngày 4 tháng 5 năm 1962 ông đã
thực hiện ca phẫu thuật đầu tiên cắt SC khớp gối qua nội soi. Sau thành công
của Watanabe M. phẫu thuật nội soi khớp gối đã được phát triển mạnh mẽ.
Năm 1974, O’Connor B. đã thực hiện phẫu thuật cắt SC khớp gối qua nội soi
tại Mỹ và đạt kết quả tốt.
1.2.2. Trong nước
Việc chẩn đoán và điều trị phẫu thuật khớp gối nói chung và sụn chêm
nói riêng trước đây còn gặp nhiều khó khăn, do không quan sát hết tất cả các
thành phần thương tổn của khớp gối, nên sự ra đời và phát triển mạnh của kỹ
thuật nội soi khớp trong chẩn đoán và điều trị đã bước sang một cuộc cách
mạng mới.
Tại bệnh viện CTCH Thành Phố HCM, Nguyễn Văn Quang bước đầu
dùng nội soi khớp để chẩn đoán và điều trị thương tổn sụn chêm , tuy nhiên
gặp nhiều khó khăn do không đầy đủ dụng cụ. Năm 2000, Phạm Chí Lăng
11
trong thông báo khoa học báo cáo ứng dụng nội soi trong điều trị cắt bán phần
sụn chêm bước đầu cho kết quả tốt[5]. Năm 2003 Nguyễn Quốc Dũng báo
cáo kết quả nghiên cứu sử dụng nội soi cắt sụn chêm với 122 trường hợp cho
kết quả tốt[3]. Ngoài ra cũng có những báo cáo về sử dụng nội soi khớp như:

Nguyễn Tiến Bình và cộng sự ở bệnh viện TWQĐ 108[2], Trịnh Đức Thọ,
Phạm Ngọc Nhữ ở bệnh viện 175[12], Ngô Văn Toàn và Nguyễn Mạnh
Khánh ở Bệnh viện Việt Đức [4].
1.3 thương tổn giải phẫu bệnh sụn chêm
Tuỳ theo vị trí, tính chất và hình thái đường rách mà phân chia thành
nhiều loại khác nhau.
1.3.1. Theo vị trí
Rách sừng trước sụn chêm.
Rách sõng sau sụn chêm.
Rách tại 1/3 giữa thân sụn chêm.
1.3.2. Theo tính chất
Rách mới: trong vòng ba tuần đầu tiên kể từ khi chấn thương.
Rách cũ: ngoài thời gian ba tuần sau chấn thương.
1.3.3. Theo hình thái đường rách
Phân loại hình ảnh thương tổn sụn chêm được đề cập nhiều vì cần thiết
cho việc chẩn đoán và điều trị. Theo cách phân loại tổn thương kinh điển của
Trillat chia làm 3 độ và áp dụng cho sụn chêm trong
+Độ I: đường rách dọc nằm phía sau dây chằng bên trong. Độ Ip,
đường rách đứt rời phía sau.
+Độ II: đường rách kéo dài ra phía trước tạo nên một cái quai, có thể
trật gây ra kẹt khớp, quai này có thể đứt rời ở phần trước, sau hoặc giữa và
trật ra phía sau lồi cầu đùi.
12
+Độ III: quai này trật thường xuyên
Trong những phân loại thương tổn sụn chêm được đề cập, thì phân loại
của ÃConnor được coi là đầy đủ nhất
 Đường rách dọc theo thân sụn chêm : Đường rách kéo dài theo
thân sụn chêm, theo phương thẳng đứng, hướng song song với
bờ sụn chêm, đường rách có thể toàn bộ chiều dày của sụn hay
không hết chiều dày

 Đường rách ngang thân sụn chêm: Đường rách theo phương
nằm ngang, chia sụn chêm thành hai phần trên và dưới.
 Đường rách chéo thân sụn chêm: Đường rách toàn bộ chiều dày
sụn chêm, xiên chéo từ trong ra thân sụn chêm, có thể chéo ra
trước hoặc ra sau.
 Đường rách hình nan quạt: Đường rách theo phương thẳng đứng
từ trong sụn chêm ra giống nan quạt, có thể rách hết chiều dày
của sụn chêm hay không.
 Đường rách biến dạng: bao gồm rách hình vợt, rách toàn bộ sụn
chêm, rách kèm theo thoái hoá.
13
H×nh 1.4 Ph©n lo¹i cña Trilat
Hình 1.5.
14
Chương 2
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân rách sụn chêm do chấn thương được chẩn đoán và
phẫu thuật bằng nội soi khớp gối tại khoa CTCH Bệnh viện TWQĐ 108, từ
tháng 2- 2004 đến tháng 8- 2006.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
-Bao gồm các bệnh nhân có tiền sử chấn thương kín khớp gối đến bệnh
viện với các triệu chứng sưng đau tai khe khớp, không có dấu hiệu lỏng khớp,
há khớp và gãy xương kèm theo.
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định tổn thương SC qua nội soi.
- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Các tổn thương mà có trật khớp gối và lỏng gối phức tạp do tổn
thương nhiều dây chằng, gãy xương vùng gối đi kèm.

- Bệnh nhân có bệnh mạn tính ảnh hưởng đến kết quả điều trị phẫu
thuật như: đái đường, bệnh tim mạch, cao huyết áp
- Các thương tổn ngoài da mụn nhọt, nhiễm trùng vùng gối.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
- Phương pháp mô tả lâm sàng không đối chứng
- Cỡ mẫu nghiên cứu: áp dụng theo công thức tính cỡ mẫu mô tả tỷ lệ
2
)2/1(
2
)1(
∆
−
=
−
pp
Zn
α
Trong đó:
P: tỷ lệ thành công của nghiên cứu trước là: 86,5%
∆
2
: khoảng sai lệch mong muốn là:6%
15
α
= 0.05 do đó
)2/1(
2
α
−
Z

= 1,96
Thay vào công thức ta có cỡ mẫu nghiên cứu 60 bệnh nhân
2.2.1. Phương pháp thu thập số liệu
- Thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, chẩn đoán, tham gia phụ mổ,
theo dõi bệnh, đánh giá kết quả trong quá trình điều trị.
- Ghi chép thông tin vào mẫu bệnh án nghiên cứu
2.2.2. Lâm sàng
- Tuổi, giới
-Tiền sử chấn thương, cơ chế và tư thế gối lúc chấn thương
- Các triệu chứng lâm sàng hiện tại.
-Áp dụng các nghiệm pháp thăm khám đánh giá thương tổn sụn chêm
-Đánh giá biên độ vận động của khớp gối
-Thăm khám khớp gối cơ bản phát hiện các tổn thương phối hợp.
2.2.3. Cận lâm sàng
-Công thức máu, máu chảy máu đông, hồng cầu, số lượng bạch cầu,
chức năng gan, chức năng thận
-Xét nghiệm HIV nghiệm pháp nhanh và phản ứng ELISA, HbsAg
-Chụp Xquang qui ước trên hai bình diện thẳng nghiêng để đánh giá
tình trạng khớp gối
-Chụp cộng hưởng từ nếu có điều kiện kinh tế.
2.2.4. Điều trị phẫu thuật
2.2.4.1. Chỉ định phẫu thuật
- Đau khe khớp gối khi thăm khám
- Có hiện tượng lục khục trong khớp hay kẹt khớp
- Dấu hiệu ngồi xổm hay lên xuống cầu thang khó khăn
- Thăm khám có một nghiệm pháp dương tính
16
- MRI có tổn thương sụn chêm
2.2.4.2. Phương tiện dụng cụ
Thực hiện với máy nội soi khớp với:

- Èng kính nội soi đường kính 4.5mm có góc nghiêng 30 độ
- Trocat đầu nhọn hoặc tù, hai bên Troca nối với hệ thống máy bơm rửa
có ống dẫn nước vào và nước ra.
- Nguồn sáng cùng dây cáp quang nối ống kính nội soi để đưa ánh sáng
vào trong ổ khớp
- Camera nối đầu soi để ghi nhận hình ảnh trong khớp gối truyền qua
màng hình để quan sát.
- Máy bào khớp dùng để mài cắt các tổ chức khi cần thiết
- Các dụng cụ khác:Que thăm dò, kéo cắt, kìm cặp, kìm gặm nghiêng
trái, nghiêng phải, thẳng
2.2.4.3. Chuẩn bị bệnh nhân
- Bệnh nhân được gây mê hoặc gây tê tuỷ sống.
- Tư thế nằm ngữa, cẳng chân thả lỏng trên bàn mổ, đùi được cố định
vào giá đỡ, Garô đặt một phần ba giữa đùi với áp lực 500mmHg, chân đối
diện dạng và hạ thấp xuống.
2.2.4.4. Kỹ thuật tiến hành
Tư thế: bệnh nhân nằm ngữa, gối gấp 90 độ, xác định điểm mốc giái
phẫu để rạch da, qua đó đưa hệ thống dụng cụ vào quan sát, thăm dò, để chẩn
đoán và điều trị, chúng tôi thường sử dụng hai đường
Đường trước ngoài: điểm mốc gân bánh chè, lồi cầu và mâm chày, vị
trí này tương ứng với điễm giữa bờ ngoài gân bánh chè và cực dưới xương
17
bánh chè. Dùng dao rạch dài khoảng 0,5cm qua da và mô dưới da, dùng troca
đưa vào ổ khớp, mở van cho dung dịch rửa vào khớp, hút rửa cho đến khi
nước trong. Phẫu thuật viên đưa ống soi vào để quan sát theo một trình tự
từng vị trí, túi bị cơ tứ đầu đùi, mặt khớp lồi cấu bánh chè, mặt sụn sau xương
bánh chè, ngăn khớp phía ngoài , ngăn khớp phía trong, sụn chêm trong và
mâm chày, lồi cấu trong xương đùi, vị trí hố liên lồi cầu để đánh giá trình
trạng dây chằng chéo tránh bỏ sót thương tổn.
Đường trước trong: điềm mốc đối diện phía trong khe khớp, dùng dao

rạch da 0,5cm, đưa que thăm dò vào trong khớp để kiễm tra, xác định hình
thái tổn thương sụn chêm trong khớp, tổn thương vị trí sừng trước hay sừng
giữa hay sõng sau, các thương tổn kèm theo nếu có như dây chằng chéo, diện
khớp , mặt sụn lồi cầu đùi, mâm chày, bánh chè
2.2.4.5. Nguyên tắc cắt sụn chêm
Khi đã xác định thương tổn sụn chêm, chúng tôi sẽ dựa vào hình thái
tổn thương, vị trí rách để cắt với nguyên tắc:
- Cắt phần trung tâm, chừa lại phần ngoại vi nơi giáp với bao khớp dể
di trì sự vững khớp gối, đảm bảo sự truyền tải lực của sụn chêm
- Dùng que thăm dò kiểm tra phần rách di động của sụn chêm qua nội
soi, cắt phần rách đảm bảo khi gối xoay trong, xoay ngoài, co gấp không gây
kẹt khớp là đủ.
- Khi xác định tổn thương là rách dọc hay nan quạt, chúng tôi cắt phần
rách thành những mảnh nhỏ bằng dụng cụ cắt sụn chêm và hút ra ngoài theo
hệ thống dụng cụ cắt hút và dùng máy bào gọt lại cho phần sụn chêm còn laị
được nhẵn.
- Đối những hình thái rách hình vạt hay hình rách dọc thân sụn chêm
chúng tôi cắt thành khối bằng cách dùng kìm cắt trước một đâu sau đó cắt tiếp
18
đầu còn lại, kéo miếng rách ra và dùng máy bào bào nhẵn phần còn lại của
sụn chêm, những mảnh vụng còn lại điều đựơc lấy ra qua hệ thống bơm hút
để đảm bảo ổ khớp sạch, không để laị kẹt khớp.
2.2.5. Hướng dẫn bệnh nhân tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật
• Tuần thứ nhất
Trong những ngày đầu sau mổ chúng tôi theo dõi khớp gối có tràn dịch
hay không, nếu có chọc dò và băng thun Ðp lại, kê chi cao so mặt gường
khoảng 30 độ.
Tập gồng cơ tứ đầu đùi ngay sau khi mổ
Ngày thứ hai, tập gấp duỗi gối có thể kèm trợ giúp một phần
Ngày thứ tư, tập đi hai nạng chịu nặng chân đau tăng dần

Tập vận động tăng dần tầm vận động khớp, tăng sức cơ
• Tuần thứ hai
Cắt chỉ vết thương
Tăng dần sức cơ bằng cách cho đá tạ từ nhỏ tăng dần lên
Tập đi chịu nặng tăng dần lên để đi lại bình thường, không cần dùng
dụng cụ trợ giúp
2.2.6. Đánh giá kết quả
Bệnh nhân được mời đến khám lại sau 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng hoặc
đến khám tại nhà hoặc gửi thư trả lời theo mẫu câu hỏi
 Phân loại thương tổn sụn chêm dựa trên phân loại của Ãconnor
-Rách dọc theo chiều dài
-Rách ngang
-Rách xiên chéo
-Rách hình nan quạt
-Rách biến dạng
 Sự phục hồi sớm tầm vận động của khớp gối
19
-Tốt: tầm khớp hoạt động trong giới hạn bình thường
-Không tốt: còn hạn chế vận động
 Đánh giá theo tiêu chuẩn của Tapper và Hoover
-Rất tốt: khớp gối bìmh thường không đau
-Tốt: đau nhẹ khi vận động mạnh nhưng không hạn chế vận động
-Vừa: đau thường xuyên khi cử động và hạn chế vận động nhẹ
-Xấu: đau khi cả nghĩ ngơi, ảnh hưởng cuộc sống hàng ngày
 Đánh giá dựa vào thang điểm Lysholm:
THANG ĐIỂM LYSHOLM
Khập khiễng
- Không có
- Nhẹ hay thỉnh thoảng
- Nặng và thường xuyên

Cần dùng dụng cụ trợ
giúp
- Không cần
- Dùng nạng hay gậy
- Không thể đứng được
Hiện tượng “lục khục”
trong khớp và kẹt khớp
- Không có
- “Lục khục trong khớp nhưng
không kẹt khớp
- Thỉnh thoảng bị kẹt khớp
- Kẹt khớp thường xuyên
- Luôn có dấu hiệu kẹt khớp
khi thăm khám
Lỏng khớp
- Không có
- Đôi khi có khi thăm khám
mạnh
- Thường có khi thăm khám
mạnh
- Đôi khi có trong sinh hoạt
hàng ngày
- Thường có trong sinh hoạt
hàng ngày
: 5
: 3
: 0
: 5
: 2
: 0

: 15
: 10
: 6
:2
:0
: 25
: 25
: 15
: 10
: 5
: 0
Đau:
- Không có
- Đau nhẹ khi thăm khám
mạnh
- Đau nhiều khi thăm khám
mạnh
- Đau nhiều khi đi bộ > 2km
- Đau nhiều khi đi bộ < 2km
- Lúc nào cũng đau
Sưng gối
- Không có
- Có khi thăm khám mạnh
- Có khi vận động bình
thường
- Lúc nào cũng sưng
Lên cầu thang
- Bình thường
- Hơi khó khăn
- Phải bước từng bước

- Không thể
Ngồi xổm
- Dễ dàng
- Hơi khó khăn
- Không thể ngồi khi gối gấp
>90°
- Hoàn toàn không thể
: 25
: 20
: 15
: 10
: 5
: 0
: 10
: 6
: 2
: 0
: 10
: 6
: 2
: 0
: 5
: 4
: 2
: 0
20
- Mỗi bước đi đều có
+Rất tốt: 90-100
+Tốt:76-89
+Trung bình:65-75

+Xấu: <65
2.2.7. Xử lý số liệu
Xử lí thống kê theo chương trình EPI 6.04 và SPSS 11.5
So sánh khác biệt các tỷ lệ phần trăm chúng tôi sử dụng test khi bình
phương, so sánh trung bình dùng test T- student. Các test này được kiểm định
với mức khác biệt có ý nghĩa thống kê khi P < 0,05.
21
Chương 3
Dự kiến kết quả nghiên cứu
3.1. Phân bố theo giới tính
Bảng 3.1. Phân bố theo giới tính
Giới Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nam
Nữ
Tổng sè
3.2. Phân bố theo tuổi
Bảng 3.2. Phân bố theo tuổi
Độ tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ %
15 - 35
36 - 45
> 45
Tổng sè
3.3. Nguyên nhân chấn thương
Bảng 3.3. Phân loại theo nguyên nhân
Nguyên nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ %
TNGT
TNTT
TNSH
Tổng sè
3.4. Bên gối bị tổn thương

Bảng 3.4. Phân loại theo gối bị tổn thơng
22
Bên gối bị tổn thư-
ơng
Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Gối phải
Gối trái
Tổng sè
3.5.Thời gian khi bị chấn thương đến lúc vào viện
Bảng 3.5. Phân loại theo thời gian
Thời gian Số bệnh nhân Tỷ lệ %
< 3tháng
Từ 3 - 24 tháng
> 24 tháng
Tổng sè
3.6.Phân bố tổn thương theo sụn chêm
Bảng 3.6. Phân bố tổn thương
Tổn thương Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Sụn chêm ngoài
Sụn chêm trong
Cả hai sụn chêm
Tổng sè
3.7.Tổn thương sụn chêm rách theo sõng
Bảng 3.7. Rách sụn chêm theo sõng
Vị trí rách Số bệnh nhân Tỷ lệ %
23
Sừng trước chêm trong
Sừng giữa chêm trong
Sõng sau chêm trong
Sừng trưíc chêm ngoài

sừng giữa chêm ngoài
Sõng sau chêm ngoài
3.8.Hình thái tổn thương
Bảng 3.8. Phân loại hình thái tổn thơng
Hình thái tổn thương Sụn chêm trong Sụn chêm ngoài Tỷ lệ %
Rách dọc
Rách ngang
Rách chéo
Rách nan quạt
Rách phức tạp
Tổng sè
3.9. Kỹ thuật cắt sụn chêm theo hình thái tổn thương
3.10. Thời gian phẫu thuật tính theo phót
3.11. Thời gian nằm viện
3.12.Biến chứng thường gặp
3.13. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật
24
Chương 4
Dự kiến bàn luận
Dựa vào mục tiêu nghiên cứu và kết quả thu được chúng tôi sẽ bàn luận
những vấn đề sau:
-Tuối, giới
-Nguyên nhân gây chấn thương
-Cơ chế gây chấn thương với thương tổn giải phẫu bệnh
-Vị trí, tính chất, hình thái của tổn thương sụn chêm
-Kỹ thuật điều trị cắt sụn chêm với các hình thái tổn
-Thời điểm tiến hành phẫu thuật sau chấn thương
-Kết quả phẫu thuật với mỗi hình thái tổn thương sụn chêm
-Thời gian nằm viện
-Các biến chứng thường gặp

-Phục hồi chức năng sau mổ
-Vai trò của nội soi trong chẩn đoán và điều trị thương tổn sụn chêm
25