PHIẾU yêu cầu NGHIỆM THU số

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

BM-04:01

BIÊN BẢN SỐ:........../NBCV
NGHIỆM THU NỘI BỘ CÔNG VIỆC XÂY DỰNG

Dự án: FLC Sầm Sơn Golf Links
Công trình: Nhà Mainternance
Hạng mục: Phòng cháy chữa cháy
Địa điểm: Xã Quảng Cư, Thị Xã Sầm Sơn, Tỉnh Thanh Hóa
1. Đối tượng nghiệm thu: Nghiệm thu lắp đặt đường ống chữa cháy D80
2. Thành phần tham gia nghiệm thu:
a. Đại diện đơn vị thi công:
-

Ông/Bà: Cao Văn Tuấn

Chức vụ: Chỉ Huy trưởng

b. Đại diện đội thi công:
-

Ông/Bà: Lê Văn Quyền

-

Ông/Bà:............................................

Chức vụ: Đội trưởng

Chức vụ: .......................

3. Thời gian nghiệm thu:
Bắt đầu :..........................ngày .........tháng..........năm 2015
Kết thúc :........................ngày ..........tháng..........năm 2015
4. Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện:
a) Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu: Các bên tiến hành xem xét các hồ sơ tài liệu
sau
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công được chủ đầu tư phê duyệt, cảnh sát PCCC thẩm
duyệt và những thay đổi thiết kế đã được chấp thuận
-

Tiêu chuẩn, quy phạm xây dựng được áp dụng:
+ TCVN 9310-2012-PCCC- Từ vựng, phần 4 thiết bị chữa cháy
+ TCVN 3890-2009: Phương tiện chữa cháy cho nhà và công trình;
+ TCVN 6379-1998 Thiết bị chữa cháy – Trụ nước chữa cháy – Yêu cầu kỹ thuật

- Hợp đồng số 150/2015/HĐTC/FLC-PCCC-TT ngày 13/8/2015 giữa công ty cổ
phần tập đoàn FLC và công ty cổ phần ĐTXD & PCCCC Thuận Thiên về việc Cung
cấp vật tư, thi công hệ thống PCCC, đèn exit, chiếu sáng sự cố nhà Mainternace;
- Hồ sơ xuất xứ, Chứng chỉ kỹ thuật xuất xưởng, kết quả thí nghiệm mẫu kiểm
nghiệm chất lượng sản phẩm;
-

Biên bản nghiệm thu vật liệu đầu vào số: ......./NTVL
1


-

Nhật ký thi công công trình;
b. Về chất lượng và khối lượng công việc xây dựng
- Chất lượng: Hệ thống đường ống cấp nước chữa cháy D80 thi công đúng theo
hồ sơ thiết kế, đảm bảo yêu cầu kỹ thuật
- Khối lượng:
Ống thép mạ kẽm D80 dày 2.5mm Hòa Phát: 276m
c. Các ý kiến khác: Không

5. Kết luận:
-

Chấp nhận nghiệm thu. Đồng ý mời chủ đầu tư và tư vấn giám sát nghiệm thu.
ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ THI CÔNG

ĐẠI DIỆN ĐỘI THI CÔNG

2


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

BM-03:02

PHIẾU YÊU CẦU NGHIỆM THU SỐ: ....../YCNT

Kính gửi:
- Ban quản lý Dự án công ty cổ phần tập đoàn FLC
- Đoàn tư vấn giám sát công ty cổ phần Texo tư vấn và đầu tư
Theo quy định sau khi đã hoàn thành công việc, Đơn vị thi công Công ty cổ phần

ĐTXD & PCCC Thuận Thiên đã tổ chức kiểm tra và nghiệm thu nội bộ vật liệu đầu
vào tại Biên bản nghiệm thu nội bộ số ......-NBCV.
Đơn vị thi công đề nghị đơn vị đại diện Chủ đầu tư – Ban quản lý Dự án công ty cổ
phần tập đoàn FLC và Đoàn tư vấn giám sát công ty cổ phần Texo tư vấn và đầu tư tổ
chức nghiệm thu công việc theo nội dung sau:
Dự án: FLC Sầm Sơn Golf Links
Công trình: Nhà Mainternace
Hạng mục: Phòng cháy chữa cháy
Địa điểm: Xã Quảng Cư, Thị Xã Sầm Sơn, Tỉnh Thanh Hóa
1. Yêu cầu nghiệm thu: Hệ thống đường ống cấp nước chữa cháy D80
2. Thời gian nghiệm thu: 08h00, ngày ..... tháng ..... năm 2015
3. Địa điểm nghiệm thu: Nhà Mainterance - FLC, Xã Quảng Cư, TX. Sầm Sơn
Các biên bản kèm theo:
-

Biên bản nghiệm thu nội bộ số:........./NBCV;

BAN QUẢN LÝ DỰ ÁN

ĐƠN VỊ TƯ VẤN GIÁM SÁT

3

NHÀ THẦU THI CÔNG


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

BM-04:03

BIÊN BẢN SỐ:........../NTCV
NGHIỆM THU CÔNG VIỆC XÂY DỰNG

Dự án: FLC Sầm Sơn Golf Links
Công trình: Nhà Mainternance
Hạng mục: Phòng cháy chữa cháy
Địa điểm: Xã Quảng Cư, Thị Xã Sầm Sơn, Tỉnh Thanh Hóa
1.

Đối tượng nghiệm thu: Nghiệm thu lắp đặt đường ống chữa cháy D80

2.

Thành phần tham gia nghiệm thu:
a. Đại diện chủ đầu tư: Ban quản lý dự án Công ty cổ phần tập đoàn FLC

-

Ông: .............................

Chức vụ: Cán bộ ban QLDA

b. Tư vấn giám sát: Đoàn tư vấn giám sát công ty cổ phần Texo tư vấn và đầu tư
-

Ông: .............................

Chức vụ: Cán bộ TVGS

-

Ông: .............................

Chức vụ: Cán bộ TVGS

c.
3.

Nhà thầu: Công ty cổ phần ĐTXD & PCCC Thuận Thiên

Ông: Cao Văn Tuấn

Chức vụ: Chỉ huy trưởng

Thời gian nghiệm thu:
Bắt đầu : ....h...., ngày .... tháng ..... năm 2015
Kết thúc :....h...., ngày ....tháng ...... năm 2015
Tại: Công trường thi công nhà Mainterance - FLC, Xã Quảng Cư, TX. Sầm Sơn

4.

Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện:
a.

-

Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu

Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng số ....../YCNT;

- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công được chủ đầu tư phê duyệt, cảnh sát PCCC thẩm
duyệt và những thay đổi thiết kế đã được chấp thuận
-

Tiêu chuẩn, quy phạm xây dựng được áp dụng:
+ TCVN 9310-2012-PCCC- Từ vựng, phần 4 thiết bị chữa cháy
+ TCVN 3890-2009: Phương tiện chữa cháy cho nhà và công trình;
+ TCVN 6379-1998 Thiết bị chữa cháy – Trụ nước chữa cháy – Yêu cầu kỹ thuật
4


- Hợp đồng số 150/2015/HĐTC/FLC-PCCC-TT ngày 13/8/2015 giữa công ty cổ
phần tập đoàn FLC và công ty cổ phần ĐTXD & PCCCC Thuận Thiên về việc Cung
cấp vật tư, thi công hệ thống PCCC, đèn exit, chiếu sáng sự cố nhà Mainternace;
- Hồ sơ xuất xứ, Chứng chỉ kỹ thuật xuất xưởng, kết quả thí nghiệm mẫu kiểm
nghiệm chất lượng sản phẩm;
-

Biên bản nghiệm thu vật liệu đầu vào số: ......./NTVL

-

Nhật ký thi công
b. Về chất lượng và khối lượng vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn:
- Chất lượng: Hệ thống đường ống cấp nước chữa cháy D80 thi công đúng theo
hồ sơ thiết kế, đảm bảo yêu cầu kỹ thuật
- Khối lượng:
Ống thép mạ kẽm D80 dày 2.5mm Hòa Phát: 276m
c. Các ý kiến khác (nếu có): Không

5.
-

Kết luận:
Chấp nhận nghiệm thu, đồng ý cho triển khai công việc tiếp theo
BAN QUẢN LÝ DỰ ÁN

ĐƠN VỊ TƯ VẤN GIÁM SÁT

5

NHÀ THẦU THI CÔNG