Cập nhật các khuyến cáo chủ yếu về viêm phổi năm 2015

HỘI LAO VÀ BỆNH PHỔI VIỆT NAM
CẬP NHẬT CÁC KHUYẾN CÁO CHỦ YẾU VỀ VIÊM PHỔI NĂM 2015
(Ban hành kèm theo công văn số 01/2015-KC-HL&BPVN)
I.

ĐỐI VỚI VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG (VPCĐ)

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là tình trạng nhiễm khuẩn nhu mô phổi cấp
tính do vi khuẩn có nguồn gốc từ cộng đồng (môi trường ngoài bệnh viện) gây nên.
Khuyến cáo 1. VPCĐ cần được chẩn đoán khi có các biểu hiện lâm sàng nhiễm
trùng cấp tính đường hô hấp với các triệu chứng tổn thương nhu mô phổi khu vực
phế nang bằng lâm sàng và Xquang ngực.
Khuyến cáo 2. Khi tiếp nhận ban đầu, VPCĐ cần được đánh giá mức độ nặng,
trong đó có bão hòa oxy máu (SpO2 hoặc SaO2), để quyết định nơi điều trị và sử
dụng thuốc kháng sinh. Ở các Phòng khám bệnh không có điều kiện xét nghiệm
sinh hóa, nên áp dụng thang điểm đánh giá mức độ nặng của viêm phổi dựa trên tri
giác, nhịp thở, huyết áp động mạch và tuổi ≥ 65 (CRB-65). Thang điểm CURB-65
nên được áp dụng khi có điều kiện thực hiện xét nghiệm ure máu. Khi nhập viện
điều trị, bệnh nhân cần được đánh giá đầy đủ bằng các thông số trong thang điểm
đánh giá mức độ nặng của viêm phổi (PSI - hay còn gọi là thang điểm PORT).
Khuyến cáo 3. Phế cầu (S. pneumoniae) là tác nhân gây bệnh chủ yếu mà kháng
sinh trị liệu cần hướng tới. Kháng sinh được khuyến cáo như là lựa chọn đầu tiên là
Amoxicillin. Các Macrolide và Fluoroquinolone là các thuốc lựa chọn hàng thứ 2
khi bệnh nhân không dung nạp Amoxicillin hoặc khi cần điều trị kết hợp trong
trường hợp nặng.


Khuyến cáo 4. Phế cầu kháng thuốc và H. influenzae tiết betalactamase là hai lưu
ý quan trọng trong xử trí kháng sinh theo kinh nghiệm. Những trường hợp có các
yếu tố nguy cơ phế cầu kháng thuốc và/hoặc có bệnh lý phổi nền (Viêm phế quản
mạn tính, COPD) cần sử dụng kháng sinh Amoxicillin liều cao (1gr mỗi 8 giờ hoặc

2gr mỗi 12 giờ) kết hợp với a.clavulanic.
Khuyến cáo 5. Cần chỉ định xét nghiệm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ (KSĐ) đối
với các trường hợp nghi ngờ vi khuẩn kháng thuốc, nhiễm khuẩn đặc biệt, không
đáp ứng ứng tốt với điều trị kháng sinh kinh nghiệm ban đầu. Xét nghiệm bằng
bệnh phẩm là đờm thì cần thực hiện cấy định lượng.
Khuyến cáo 6. Hiệu quả điều trị bằng kháng sinh đường uống tương đương với
đường tiêm tĩnh mạch. Cần sử dụng kháng sinh uống nếu không nhất thiết phải
tiêm tĩnh mạch. Có thể chuyển kháng sinh uống ngay khi lâm sàng có biểu hiện
đáp ứng tốt và bệnh nhân ăn uống được.
Khuyến cáo 7. Thời gian điều trị kháng sinh thông thường là 7 ngày (trong đó có ít
nhất 3 ngày bệnh nhân hết sốt).
Khuyến cáo 8. Cần lưu ý điều trị toàn diện, nhất là trên bệnh nhân lớn tuổi, có
bệnh đồng mắc. Lưu ý quan trọng là dinh dưỡng, nước và điện giải, nhất là trong
những ngày đầu của điều trị.
Khuyến cáo 9. Khi bệnh không đáp ứng với điều trị ban đầu (thông thường phải
đánh giá ngay sau 48-72 giờ) cần lưu ý khả năng mất bù của các bệnh đồng mắc
hoặc chẩn đoán nhầm với lao phổi.
Khuyến cáo 10. Vắc-xin phòng cúm và phế cầu nên được chỉ định trên nhóm
bệnh nhân nguy cơ cao, bao gồm: Bệnh nhân >65 tuổi, có bệnh lý nền (dãn phế
quản, viêm phế quản mạn tính, COPD), thường xuyên phải nhập viện vì nhiễm
trùng hô hấp. Vắc-xin phòng phế cầu là loại 23-PPV.


II.

ĐỐI VỚI VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TRONG BỆNH VIỆN (VPBV)
Viêm phổi mắc phải trong bệnh viện là tình trạng viêm phổi xuất hiện sau

48 giờ nhập viện trên bệnh nhân không có các triệu chứng của giai đoạn ủ bệnh
viêm phổi trước đó.

Khuyến cáo 11. Cần sử dụng bảng điểm chẩn đoán viêm phổi bệnh viện (thí dụ
như bảng điểm CPIS - Clinical Pulmonary Infection Score) để tránh lạm dụng chẩn
đoán bệnh lý này.
Khuyến cáo 12. Cần xét nghiệm vi sinh và làm kháng sinh đồ trước khi chỉ định
kháng sinh. Xét nghiệm vi sinh cần thực hiện và phân tích theo một quy trình
chuẩn. Khi lâm sàng viêm phổi đang đáp ứng với điều trị kháng sinh kinh nghiệm
thì không cần phải thay đổi phác đồ đang điều trị cho phù hợp với kết quả xét
nghiệm vi sinh.
Khuyến cáo 13. Cần điều trị kháng sinh kết hợp trong đó có kháng sinh hướng tới
điều trị các vi khuẩn nhóm trực khuẩn Gram(-) và Pseudomonas.
Khuyến cáo 14. Khi lâm sàng cải thiện, kết quả vi sinh cho phép xác định vi
khuẩn gây bệnh và kháng sinh nhậy cảm, nên thực hiện biện pháp xuống thang
kháng sinh.
Khuyến cáo 15. Các cơ sở điều trị cần có thống kê, phân tích tình hình vi khuẩn
gây bệnh và đặc tính nhậy cảm kháng sinh của cơ sở mình để xây dựng phác đồ
điều trị kháng sinh thích hợp. Các thông số Dược động và Dược lực của thuốc
cùng với nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của kháng sinh là cơ sở cần tham khảo
khi xây dựng phác đồ điều trị.
Khuyến cáo 16. Các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện, vệ sinh vô
trùng, các kĩ thuật chăm sóc bệnh nhân cần được chú trọng và đây là các biện pháp
dự phòng viêm phổi bệnh viện hiệu quả nhất.

Tài liệu tham khảo
Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam (2012). Hướng dẫn xử trí các bệnh nhiễm trùng
hô hấp dưới không do lao. Nhà xuất bản Y học, tr.10-40