Sử dụng thuốc giảm đau trong thời kỳ mang thai và cho con bú (bài dịch)

Sử dụng thuốc giảm đau
trong thời kỳ mang thai
và cho con bú
Mai Thị Tuyển (dịch)

Nguồn: Australia Presơiber, 2011; 34:8-10.

Tóm tắt

Các Sản phụ không nên quá lo
lắng và có th ể yên tâm rằng
những cơn đau có th ể đư ợ c
điều trị ngay cả trong thời
kì m ang thai và cho con bú
bằng liêu thích hợp của các
thuốc giảm đau như parac­
etamol, aspirin và opioid mà
không làm tăng nguy cư dị
tậ t bẩm sinh. Tuy nhiên, việc
sử dụng các thuốc chống
viêm không steroid trong
ba tháng cuối của thai
không đ ư ợ c khuyến
cáo. Những cơn đau dai
dẳng không đư ợ c điêu
trị có th ể ảnh hưởng b ấ t
lợi đến n gư ời m ẹ và thai nhi.
Do đó, những phụ n ữ thư ờng
xuyên g ặ p các cơn đau kéo dài
căn đ ư ợ c kiểm so á t tố t cơn đau
trư ớ c khi m ang thai.

------------------------------------------------------------------ ( á
Đặt vấn đề
Đau tro n g quá trìn h m ang thai có th ể là do các
tìn h trạng cấp tín h như chấn thương hay nhiễm
trù n g hoặc cũng có th ể là hệ quả của các rối loạn
như viêm khớp dạng thấp. Đau cũng có th ể có
nguyên nhân từ chính quá trìn h m ang thai.
Các cơn đau dai dẳng không được điểu trị triệ t
để có th ể khiến bệnh nhân lo lắng hoặc dẫn đến
trẩm cảm. Đ iểu này có th ể tác độn g đến th ể chất
và tâm lý của thai phụ cũng n hư gâ y ra những ảnh
hưởng bất lợi đến quá trìn h m ang thai.
Phụ nữ cần được điều trị các cơn đau tron g quá
trình m ang thai và cho con bú. Các th uố c giảm
đau th ôn g thường như paracetamol, aspirin, thuốc
chống viêm không steroid (NSAIDs) và opioid
tương đối an toàn với phụ nữ mang thai nếu được
sử dụng m ộ t cách hợp lý.
Trong khi hướng dẫn phụ nữ sử dụn g th u ố c
tro n g thai kỳ, cần phải luôn nhấn m ạnh rằng tấ t
cả các cặp vỢ chồng đểu có khoảng 3% nguy cơ
sinh con m ang khuyết tậ t bẩm sinh và gắn 15%
trường hợp m ang th ai bị sẩy th ai bất kể thai phụ
sử d ụn g loại th u ố c nào tro n g thai kì. Trên 85%
phụ n ữ c ó s ử d ụ n g th u ố c tro n g thời kỳ m ang thai,
tro n g đó th u ố c giảm đau là loại th u ố c được sử
dụn g phổ biến nhất đứng sau các vita m in. Có tới
hơn 50% phụ nử sử dụn g th u ố c giảm đau tro n g

thai kì.
Do đó, sản phụ và bác sĩ cẩn cân nhắc những
rủi ro tiề m ẩn của việc dùn g hay không d ùn g các
th u ố c giảm đau tro n g thời kỳ m ang th ai và cho
con bú.

Paracetamol
Paracetamol là th u ố c giảm đau và hạ sốt được
sử dụn g phổ biến nhất tại úc, đặc b iệ t là ở phụ
nữ m ang thai. Mặc dù th u ố c có th ể đi qua hàng
rào nhau thai ở dạng chưa liên hợp nhưng ở liều
điéu trị, paracetam ol không làm tă ng nguy cơ dị
tậ t bẩm sinh hoặc gây ra các hậu quả bất lợi khác.
Tuy được sử dụn g rộng rãi song vẫn chưa có m ộ t
nghiên cứu tiến cứu đối chứng nào về việc sử
dụng paracetam ol tro n g thời kỳ m ang thai.
Paracetamol không được xếp vào nhóm có
nguy cơ gây quái thai mặc dù m ộ t số nghiên cứu
hổi cứu cho th ấy có sự gia tăng những dị tậ t bẩm
sinh, đặc b iệ t là trậ t khớp háng bẩm sinh ở trẻ sơ
sinh có phơi nhiễm với paracetam ol. M ộ t nghiên
cứu khác dựa trên dữ liệu của cơ quan quản lý
tại Đan Mạch trên 26.424 trẻ phơi nhiễm với
paracetam ol ngay từ tro n g tử cung tro n g 3 tháng

đẩu của thai kỳ lại cho thấy không có sự gia tăng
vể tỉ lệ dị tậ t bẩm sinh so với các trường hợp đổi
chứng không phơi nhiễm thuốc.

Aspirin

Aspirin được sử dụn g để điểu trị đau nhẹ và
hạ sốt. Aspirin liều th ấ p được m ộ t số bác sĩ
sản khoa kê đơn (thường kèm với heparin) để
giảm nguy cơ gây ra các hậu quả bất lợi ở phụ
nữcó thai m ang hội chứng kháng p ho sph olipid và
sẩy th ai tái phát. Nhìn chung, aspirin không làm
tăng nguy cơ gây ra các dị tậ t bẩm sinh mặc dù
m ộ t phân tích g ộp (phân tích meta) đã p hát hiện
th ấy m ối liên quan giữa việc sử dụng aspirin tro n g
ba th án g đầu của thai kỳ với việc gia tăng nguy cơ
hở thành bụng bẩm sinh không có bao ngoài.*

NSAIDS
Các NSAIDs như ibuprofen, indom ethacin,
naproxen và diclofenac được sử d ụn g rộng rãi để
điều trị đau nhẹ đến tru n g bình và sốt. NSAIDS
là các th u ố c ức chế cyclo-oxygenase. ở bào thai
và trẻ sơ sinh, cyclo-oxygenase có tác d ụ n g làm
giãn các ống độn g mạch và độn g mạch phổi.
Các th u ố c này không làm tăng nguy cơ gây dị
tậ t bẩm sinh cũng như các hậu quả bất lợi khác
như đẻ non hoặc nhẹ cân. Tuy nhiên, m ộ t nghiên
cứu bệnh chứng và nghiên cứu thuần tập quan
sát trên quẩn th ể đã được tiến hành tại các nước
Scandinavia cho th ấy có sự gia tăng nguy cơ sẩy
thai tự p há t ở những th ai phụ sử dụn g NSAIDs
tro n g ba th án g đẩu của thai kì nhưng không có
bằng chứng vể những hậu quả bất lợi khác. Tuy
nhiên, có m ộ t vài th iếu sót đáng lưu ý tron g
nghiên cứu này là nghiên cứu chỉ dựa trên kết quả

hồi cứu dữ liệu kê đơn và không kiểm soát các chỉ
định sử dụn g NSAIDs (như sốt hay nhiễm virus).
M ộ t nghiên cứu tại California cho thấy nguy cơ
sẩy thai tă ng 80% ở những trường hợp sử dụng cả
aspirin và NSAIDs tro n g ba th án g đầu của thai kì.
Không phát hiện th ấy nguy cơ này khi sử dụng
paracetamol.
M ộ t cơ chế được để xuất để giải thích cho
sự gia tă ng nguy cơ sảy thai khi sử dụng NSAIDs
là ảnh hưởng của tìn h trạng ức chế tổ n g hợp
prostaglandin lên quá trình làm tổ của trứng.
Những phụ nữ đã vô tình sử dụng NSAIDs tro n g
ba th án g đẩu thai kì có th ể yên tâm , nhưng nên
khuyến cáo họ chuyển sang sử d ụn g các loại
th u ố c giảm đau khác như paracetam ol tro n g thời
gian tiế p theo.

Số 1/2011 1 Nghiên CỬU dượcThông tin thuõc ^ 17

Ị


trên m ộ t diện tích bể m ặt cơ th ể lớn hoặc dưới tác
dụn g của nhiệt.

Các Opioid
Các o pioid như codein, oxycodon, hydrom orph on , h ydrocodon và m orp h in cũng như
các th u ố c như p e th id in và tram a do l được dùng
tro n g các trường hợp đau vừa đến đau nặng. Codein cũng được sử d ụn g rộng rãi tro n g nhiều chế
phẩm th u ố c không kê đơn k h á c Nhìn chung, các

th u ố c giảm đau o p io id không làm gia tă ng tỷ lệ
mắc các dị tậ t bẩm sinh hoặc các hậu quả bất lợi
khác như sảy thai. Cũng có các dữ liệu đáng tin
cậy vể sự p há t triển của hệ thần kinh tro n g thời
gian dài ở trẻ sơ sinh phơi nhiễm với thuốc. Mối
quan ngại chính khi sử dụ ng các th u ố c này là nếu
s ử dụng liên tụ c sẽ gây lệ th u ộ c th u ố c ở người mẹ
và gây hội chứng cai th u ố c ở trẻ sơ sinh.
Với những phụ nữ có các cơn đau kéo dài phải
d ùn g đến o pioid liều cao tro n g quá trìn h m ang
thai, nên hỏi ý kiến bác sĩ và cẩn kiểm soát hiệu
quả cơn đau trước khi m ang thai. Đ ôi khi các th u ố c
th ay th ế như th u ố c chống trẩm cảm ba vòng có
th ể g iú p kiểm soát cơn đau và giảm được việc sử
dụn g các o pioid . Các th u ố c chống trẩm cảm ba
vòng không làm tă ng tỷ lệ dị tậ t bẩm sinh hoặc
gây ảnh hưởng lâu dài đến sự p há t triể n của hệ
thẩn kinh tru n g ương.
Việc sử d ụn g NSAIDs ở phụ nữ m ang th ai trên
30 tuần bị chống chỉ địn h do th u ố c có th ể gây
đ ón g ống đ ộn g mạch sớm và làm tăng áp lực phổi
kéo dài. Sử d ụn g NSAIDs liều cao tro n g ba tháng
cuối thai kì cũng có th ể làm giảm tưới máu thận
và giảm lượng nước tiểu ở thai nhi. Đây là lý do tại
sao đôi khi NSAIDs được sử d ụ n g như m ộ t biện
pháp can th iệ p để làm giảm th ể tích ối cũng như
giảm nguy cơ rối dây rau thai tro n g các trường
hợp m ang th ai sinh đôi cùng trứng. Hầu hết các
trường hợp giảm lượng n ư ớ c tiể u ở th a i n h ic ó th ể
hồi phục hoàn toàn, tu y nhiên có trường hợp chỉ

phục hồi m ộ t phẩn và th ậm chí tử vong do suy
thận kèm th e o vô niệu.
Tương tự như với các NSAIDs trước đây, quan
ngại chính khi sử dụn g các th u ố c ức chế COX-2 là
những ảnh hưởng của th u ố c đến ố ng đ ộn g mạch
cũng như mức độ tưới máu thận và ru ộ t ở thai
n h i/trẻ sơ sinh. NSAIDs dùn g tại chỗ thường có
nồng độ không đáng kể tro n g máu và được coi là
tương đối an toàn khi sử d ụ n g tro n g th ai kỳ mặc
dù lượng th u ố c được hấp th u tăng lên khi dùn g

Thời kỳ cho con bú
Paracetamol được coi là an to àn khi sử d ụn g
tro n g thời kỳ cho con bú. Lượng paracetam ol ước
tính mà trẻ nhận được qua bú mẹ là 6% liều sử
dụn g cho người mẹ. cẩn lưu ý rằng paracetam ol
được sử d ụn g rộng rãi với các mức liều cao hơn
rất nhiều mức liều này cho trẻ em.
Các NSAIDs như ibu pro fen và diclofenac được
xem là những lựa chọn thích hợp tro n g thời kỳ
cho con bú. Lượng ibu pro fen và diclofenac mà trẻ
nhận được qua bú mẹ lần lượt là khoảng 0,65%
và 1%, ngay cả khi người mẹ sử dụn g liều cao
- chẳng hạn như như dùn g dạng viên đ ặt trực
tràn g diclofenac 75 m g. Lợi ích của việc sử dụn g
các th u ố c này, đặc b iệ t là tro n g giai đoạn ngay
sau khi sinh là làm giảm nhu cẩu sử dụn g o p io id
và các nguy cơ liên quan đến opioid.
Aspirin thường không được khuyến cáo sử
dụn g để giảm đau tro n g thời kì cho con bú chủ

yếu là vì th u ố c có th ể gây ra những tác d ụ n g bất
lợi nghiêm trọ n g cho trẻ (lượng th u ố c mà trẻ
nhận được qua bú mẹ có th ể lên tới 10%) và có


th ể lựa chọn các th u ố c khác an toàn hơn. Có quan
ngại về m ặt lý th u y ế t rằng aspirin có th ể gây ra
hội chứng Reye ở trẻ sơ sinh.

Mối liên quan giữa đa bình di truyền và
opioid
C ytochrom P450 2D6 xúc tác cho quá trình
loại nhóm m ethyl của codein để chuyển thành
m orphin. Do đó, hiện tượng đa hình di truyển gen
CYP2D6 có thể ảnh hưởng đến quá trình chuyển
hóa codein. M ộ t tro n g những loại đa hình có thể
gây giảm hiệu lực của codein kèm th eo các nguy
cơ tiềm ẩn trên lâm sàng.
Báo cáo về m ộ t trường hợp trẻ sơ sinh bú mẹ
bị tử vong khi người mẹ sử d ụn g codein sau sinh
cho th ấy rõ nguy cơ nhiễm độc o p io id ở những
bệnh nhân m ang m ộ t loại đa hình di truỵển khác,
đó là lặp đoạn gen CYP2D6. Loại đa hình di truyền
này làm cho quá trìn h chuyển hóa codein diễn ra
rất nhanh và làm tăng m ạnh lượng m orp h in được
tạo ra. ở người trưởng thành, điểu này có th ể dẫn
đến ngộ độc o p io id mặc dù bệnh nhân chỉ sử
d ụn g m ộ t lượng nhỏ o p io id và trẻ sơ sinh bú mẹ
cũng có nguy cơ bị ngộ độc nghiêm trọ n g . Tỷ lệ
lặp đoạn gen CYP2D6 khác nhau giữa các quẩn

thể, từ khoảng 1% ở người Đan Mạch và Phắn Lan
đến 10% ở Hy Lạp và Bổ Đào Nha và hơn 30% ở
Ethiopia.
Ngoài ra còn có các loại đa hình di truyề n khác
cũng liên quan tới sự chuyển hóa m orph in có th ể
làm giảm đ ộ th an h thải của m orphin.
Cẩn thận trọ n g khi sử dụn g th u ố c tro n g thời
kỳ cho con bú để giảm th iểu nguy cơ ngộ độc
o p io id ở cả người mẹ và trẻ sơ sinh bú mẹ. Sử
dụn g o pioid tro n g thời gian ngắn thường không
gây ra nguy cơ nghiêm trọn g, tu y nhiên khi sử
dụn g tro n g thời gian dài hoặc liên tụ c có th ể gây
nguy hiểm, đặc b iệ t là ở những bệnh nhân mà
quá trình chuyển hóa th u ố c diễn ra rất nhanh
do hiện tượng lặp đoạn gen CYP2D6. Người mẹ
và trẻ sơ sinh cần được th e o dõi cẩn thận để đề
phòng nguy cơ ngộ độc opioid . Trong hầu hết
các trường hợp, sự xuất hiện của các rối loạn thẩn
kinh tru n g ương do sử dụng o p io id ở người mẹ và
trẻ sơ sinh có liên quan chặt chẽ với nhau (mặc dù
trẻ có th ể nhạy cảm hơn với tác đ ộn g của opioid).
Do vậy, nếu người mẹ gặp phải tác dụn g bất lợi
của o pioid thì trẻ cũng sẽ có nguy cơ cao gặp
phải các tác d ụn g bất lợi này và cần dự phòng
tình trạng ngộ độc opioid . Nếu cẩn phải giảm đau
tro n g thời gian dài thì các th u ố c khác như NSAIDs

là lựa chọn hàng đầu tro n g điểu trị.

Kết luận và khuyến cáo

Paracetamol nên được cân nhắc là lựa chọn
hàng đẩu để điều trị sốt và đau tro n g thời kì mang
thai. Có th ể sử dụn g th êm codein và các th u ố c
giảm đau o p io id khác để điểu trị cơn đau nặng
hơn. Không được sử dụn g NSAIDs tro n g ba tháng
cuối và cẩn cân nhắc lựa chọn các th u ố c giảm đau
th ay th ế tro n g ba th án g đầu của thai kỳ.
Các bà mẹ cũng như bác sĩ có th ể yên tâm rằng
luôn có các lựa chọn an toàn để điều trị đau, cả
cơn đau cấp tính và mạn tín h tro n g thời kì m ang
thai và cho con bú.
* một khiếm khuyết trên thành bụng do vỡmàng ối trong quá
trình thoát vị vòng ruột hoặc sau đó do chậm đóng vòng rốn.

\