Giám sát phản ứng có hại của thuốc ARV trên bệnh nhân điều trị HIV AIDS được chuyển đổi phác đồ tại 5 phòng khám ngoại trú

Giám sát phẳn ứng có hại của thuốc ARV
trên bệnh nhân điều trị HIV/AIDS được
chuyển đổi phác đồ tại 5 phòng khám
ngoại trú
VÕThị Thu Thủy\ Nguyễn Phương Thúy\ Trần Ngân Hà\ Nguyễn Hoàng Anh\
Lê Thị Hường^ Nguyễn Thị Vũ Thành^
^Trường Đại học Dược Hà Nội
Kục Phòng chống HIV/AIDị Bộ Y tế
^Tổ chức Quân lý Khoa học vể Sức khỏe Hoa Kỳ (MSH)

SUMMARY
Using antiretroviral drugs for HIV therapy shows high risk o f adverse drug reactions (ADRs). Information about ADRs resulted from
highly active antiretroviral therapy (HAART) has been well reported but data from Vietnamese HIV infected patients were limited. A
cohort o f an active surveillonce from 5 sentinel sites nationwide was collected in which adult outpatients after switching treatment
regimen were enrolled with follow up period aimed ot 12 months. Data from each site was sent to The Notional DI&ADR Center through
web-based software (SSA5SA) and analyzed
There were 378 paticiponts with mean age o f 34.5±7.2 in which male accounted for 75.7%. AZT-based regimens were most
frequently used (53.2%) followed by TDF-based regimens (46.0%). The number o f patients experienced at least one ADR during
treatment period was 199 (52.6%). The most common ADRs were liver and biliary disorders (30.4%) followed by blood disorders
(11.6%). Regimen switching during the second regiment occurred in 14.3% patients o f which 72.2% was due toADRs. The cummulơtive
incidences o f ADR were determined by Kaplain-Meier as follows: 34.2% after 6 months and 46.6% after 12 months ofARV initiation.
In conclusion, the incidence ofADRs due to HAART was high during ARV treatment. Monitoring these ADRs is therefore necessary
to ensure treatment outcome and quality o f life o f patients. By studying the ADRs characteristics,this research project would provide
evidence for appropriate treatment and guideline revision.
Từkhóa:ARV, phản ứng có hợi của thuốc, cảnh giác dược, giám sát chủ động.

Đặt Vấn để
ở Việt Nam, dưới sự hỗ trợ của các Tổ chức quốc
tế, các chương trình điều trị HIV/AIDS bằng thuốc
kháng retrovirus (thuốc ARV) đang ngày càng được
mở rộng với số lượng bệnh nhân lên tới 80.702 người

(2013). Bên cạnh đó cdcptócđô'kháng retrovirus cững
gây nhiều phản ứng có hại (ADR) nghiêm trọng ảnh
hưởng lớn đến việc tuân thủ điểu trị, hiệu quả điều
trị và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [4], [11].
Tháng 1 1 /2011 , Bộ Y tế đã có Quyết định số 4139/QĐBYT sửa đổl bổ sung một số nội dung trong "Hướng
dân chẩn đoán và điêu trị HIV/AIDS" vừa được ban
hành năm 2009 - theo đó thay thế và dận tiến đến
loại trừ việc sử dụng stavudin (d4T) do những phản
ứng có hại nghiêm trọng như nhiêm toan chuyên
hóa lactic, rối loạn phân bố mỡ và bệnh lý thần kinh
ngoại vi [1 ], [11]. Đối chiếu lại thông tin vể phản ứng
có hại của thuốc này trong cơ sở dữ liệu ADR quốc
gia, số lượng báo cáo tự nguyện chỉ chiếm một tỷ lệ
122

Nghiên CỨU duợcThõng tin t h u õ c ị Số 4/2014

rất nhỏ, không cho phép phát hiện được các vấn để
về an toàn thuốc và không cung cấp đủ dữ liệu cho
những khuyến cáo để điều chỉnh phác đổ. Trong bối
cảnh bệnh nhân được chuyển đổi sang phác đồ mới
lần đầu được áp dụng rộng rãi trên toàn quốc, các
chương trình giám sát chủ động đã được triển khai
tại một số cơ sở điểu trị HIV/AIDS.Tổng kết trên bệnh
nhân mới lẩn đẩu sử dụng thuốc ARV đã được nhóm
nghiên cứu công bố trước đây [3]. Nghiên cứu này tiến
tượng bệnh nhân đã được điểu trị bằng
^huốc ARV và được chuyển đổi phác đổ với mục tiêu
^
APR

các
7
g
~ bệnh của bệnh
;;;;;
,hang diễn biến p h i tạp.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân trên 18 tuổi
được điểu trị HIV/AIDS bằng thuốc ARV.
- Tiêu chuẩn lựa chọn:Tất cả bệnh nhân > 18 tuổi


được điều trị bàng thuốc ARVyầ chuyển đổi sang phác
đó mới ở thời điểm bắt đẩu tham gia nghiên cứu tại 5
phòng khám ngoại trú (PKNT) gồm: (1) Bệnh viện Đa
khoa Đống Đa (Hà Nội), (2) Bệnh viện 09 (Hà Nội), (3)
Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Hải Dương, (4)
Trung tâm Y tế Dự phòng quận Bình Thạnh (Tp. Hổ Chí
Minh), (5) Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới (Tp. Hổ Chí Minh).
-Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân dưới 18 tuổi, phụ
nữ có thai. Bệnh nhân đang tham gia một nghiên cứu
lâm sàng khác có liên quan đến thử nghiệm thuốc
hay suy giảm chức náng thận nghiêm trọng (độ thanh
thải creatinin < 1 0 ml/phút) tại thời điểm chuyển đổi
phác đổ.
-Tiêu chuẩn chẩn đoán: Bệnh nhân có kết quả xét
nghiệm phát hiện kháng thể kháng HIV dương tính và
chẩn đoán giai đoạn lâm sàng theo "Hướng dẫn chẩn
đoán và điều trị"của Bộ Y tế năm 2009.
-Thời gian nghiên cứuiThu nhận bệnh nhân được

chuyển đổi sang phác đổ ARV mới tại 5 PKNT trong
thời gian từ 1/10/2011 đến 30/06/2012, sau đó bệnh
nhân tiếp tục được theo dõi đến hết 30/06/2013.
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
- Giám sát chủ động biến cố bất lợi trong quá trình sử
dụng thuốc ARV thông qua theo dõi biến cố thuần tập.
- Theo dõi dọc bệnh nhân theo thời gian thông
qua ghi nhận thông tin sau mỗi lẩn tái khám vào mẫu
phiếu nghiên cứu. Sau đó các thông tin này được nhập
vào phẩn mềm SSASSA (Sentinel Site-based Active
Surveillance for Safety of Antiretroviral Medicines) và
được gửi về phân tích tại Trung tâm DI&ADR Quốc gia.
- Tính toán cỡ mẫu (Sổ tay hướng dẫn thực hành
cảnh giác dược của Tổ chức Y tế thế giới - WHO [12]):
Số lượng 300 - 500 bệnh nhân là tối thiểu để mang
lại 95 - 99% cơ hội xác định một phản ứng có hại của
thuốc dự tính sẽ xảy ra với tỷ lệ 1 / 1 0 0 bệnh nhân.
Các biến cố bất lợi (ADE) và thời điểm ghì nhận ADE:
Việc giám sát các phác đổ HAART dựa trên biểu hiện
lâm sàng và kết quả xét nghiệm. Bệnh nhân được ghi
nhận các thông tin lâm sàng và xét nghiệm trong các
lẩn tái khám định kỳ (1 lẩn/tháng) cũng như tại các
thời điểm bệnh nhân được khám hoặc xét nghiệm khi
xuất hiện biến cố bất lợi (thời điểm xuất hiện, thay đổi
phác đồ ...): (1) về lâm sàng (các biểu hiện của ADR
như buồn nôn, nôn, tiêu chảy, phát ban, mẩn ngứa,
mất ngủ, ác mộng ...); và (2 ) về xét nghiệm (huyết học:
số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, hemoglobin;
miễn dịch: HBV, HCV, CD4; hóa sinh máu: ASX ALT,

cholesterol toàn phán, creatỉnin, glucose).
Thẩm định biến cố bất lợi và đánh giá mức độ
nghiêm trọng

Biến cố bất lợi trên lâm sàng và xét nghiệm cận lâm
sàng được quy kết thành phản ứng có hại của phác đổ
(ADR) thông qua đánh giá mối quan hệ nhân quả giữa
việc sử dụng thuốc nghi ngờ và ADE theo hướng dẫn
của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) [12] với các mức quỵ
kết"chắc chắn" "có khả năng""có thể". Mức độ nghiêm
trọng của ADR được phân loại theo Hướng dẫn chẩn
đoán và điểu trị HIV/AIDS của Bộ Y tế (2009).
Chỉ tiêu nghiên cứu
- Đặc điểm lâm sàng và nhân khẩu học của bệnh
nhân trong mẫu nghiên cứu: Phân bố vể tuổi, giới tính,
tình trạng nhiễm HIV (đường lây nhiễm, giai đoạn lâm
sàng, giai đoạn miễn dịch), phác đổ HAART sử dụng,
thời gian trung bình theo dõi bệnh nhân trong nghiên
cứu và tình hình điểu trị.
- ADR của thuốc ARV: Tỷ lệ BN gặp ADR, xác suất
xuất hiện ADR theo thời gian, tỷ lệ gặp ADR theo hệ cơ
quan (theo hướng dẫn của WHO - Adverse Reaction
Terminology 2012), tỷ lệ các ADR thường gặp, tỷ lệ các
ADR gặp theo từng phác đổ, mức độ nghiêm trọng
của ADR, xử trí ADR, hậu quả của ADR và tỷ lệ BN
chuyển phác đổ.
Xử lý dữ liệu: Dữ liệu được xuất từ phẩn mềm
SSASSA, được xử lý bằng Microsoft Excel 2007, sau đó
được phân tích bằng SPSS 16.0. Mẫu được đặc trưng
bởi giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc tỷ lệ %.

Sử dụng phương pháp của Kaplan - Meier để ước tính
xác suất xuất hiện ADR theo thời gian.
Kết quả nghiên cứu
Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Tổng số 378 bệnh nhân đã được lựa chọn tham gia
nghiên cứu với thời gian theo dõi trung bình 13,9 ±
53 tháng. Bệnh nhân nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn
(75,7%) so với nữ giới (243%). Độ tuổi trung bình
của bệnh nhân trong nghiên cứu là 34,5 ± 7,2. Bệnh
nhân bị lâỵ nhiễm HIV chủ yếu là qua đường nghiện
chích ma túy (50,3%) và quan hệ tình dục (38,4%). Tại
thời điểm bắt đẩu điểu trị thuốc ARV, bệnh nhân ở
giai đoạn lâm sàng 1 chiếm tỷ lệ cao nhất (693%). Có
44,7% số bệnh nhân ở giai đoạn suy giảm miễn dịch
tiến triển và suy giảm nặng (bảng 1 ).
Tất cả các bệnh nhân đều đã được sử dụng phác
đổ có chứa d4T và AZT trước khi được chuyển đổi
sang phác đồ mới. Lý do chính khiến bệnh nhân cũ
phải chuyển phác đổ là phản ứng có hại của thuốc
ARV (65,9%) (bảng 1 ). Co 20,4% bệnh nhân chuyển
đổi phác đổ theo Quyết định 4139/QĐ-BYT. Tính trên
toàn cỡ mẫu, các ADR chính gây chuyển đổi phác đổ
có chứa d4T và AZT trên các bệnh nhân là các phản
ứng điển hình đã được ghi nhận trong y văn như rối


Bỏng l Đặc điếm bệnh nhân lúc bổt đẩu chuyển đổi phác đổ mới
Đặc điểm bệnh nhân

Số lượng

(n=378)

T ỷ lệ %

Đặc điểm bệnh nhân

Số lượng
(n=378)

T ỷ lệ %

Đường lây nhiễm HIV

Số lượng bệnh nhân tại các PKNĨ
Bệnh viện Đống Đa-Hà Nội

41

10,8

Nghiện chích ma túy

190

50,3

Bệnh viện 09-Hà Nội

55

14,6

Quan hệ tình dục

145

38,4

TT Phòngchỗng HIV/AIDS Hải Dương

72

19,0

Đường khác

6

1,6

TT Y tế quận Bình Thạnh - Tp. Hó Chí Minh

179

47,4

Không biết

32

8,4

Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới -Tp. Hỗ Chí Minh

31

8,2

Không có thông tin

5

1,3

Giới tính

Tuổi(năm):34,5±7,2

Nam

286

75,7

Nhỏ nhất: 21

Nữ

92

24,3

Lớn nhất: 72
Giai đoạn lôm sàng

Giai đoạn miễn dịch
Suy giảm không đáng kể (CD4 > 500)

105

27,8

Giai đoạn 1

262

69,3

Suy giảm nhẹ
(CD4 từ 350-499)

75

19,8

Giai đoạn 2

42

11,1

Suy giảm tiến triển
(CD4 từ 200-349)

94

24,9

Giai đoạn 3

42

11,1

Suy giảm nặng (CD4 < 200)

75

19,8

Giai đoạn 4

29

7,7

Thiếu thông tin

29

7,7

Thiếu thông tin

3

0,8

Phác đổ điểu trị ban đầu của bệnh nhân trước khi thơm gia
nghiên cứu

Lý do đổi phác đổ của bệnh nhân trước khi tham gia nghiên cứu

1a(d4T/3TC/NVP)

148

39,2

ADR

249

65,9

1b (d4T/3TC/EFV)

145

38,4

Theo kế hoạch

77

20,4

1c(AZT/3TC/NVP)

38

10,1

Thất bại điều trị

10

2,7

1d (AZT/3TC/EFV)

27

7,1

Mắc lao

5

1,3

Thiếu thông tin

20

5,2

Có thai

1

0,3

Thời gian theo dõi trên bệnh nhân (tháng): 13,9±5,3

Bệnh gan

1

0,3

Nhỏ nhất: 0,07; Lớn nhất: 26,6

Không rõ lý do

35

9,3

loạn phân bố mỡ (144 bệnh nhân chiếm 38,1 %), thiếu

máu (50 bệnh nhân chiếm 13,2%), tê bì tay chân (26
bệnh nhân chiếm 8,5%) và tăng triglycerid máu (15
bệnh nhân chiếm 6,9%). Các ADR khác như nhiễm độc
gan, dị hình, buồn nôn, phát ban, mệt mỏi, rối loạn sắc
tố móng chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ (kết quả này không trình
bày trong bảng).
Bảy phác đổ đã được lựa chọn chuyển đổi cho
bệnh nhân, bao gồm các phác đổ có chứa ATT (53,2%)
và TDF (46,0%). số bệnh nhân phải sử dụng phác đổ
bậc hai chỉ chiếm 3,7% (bảng 2).
Sau 6 tháng tuyển chọn và 1 2 tháng theo dõi, tỷ
lệ bệnh nhân duy trì phác đổ điểu trị đã được chuyển

đổi tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu chiếm 67,7%. Tỷ
lệ bệnh nhân chuyển phác đồ khác và tử vong tương
ứng là 14,3% và 4,5% (bảng 3). Lý do chính khiến bệnh
nhân phải tiếp tục chuyển phác đổ trong quá trình
theo dõi cũng tương tự như các lý do đã được thống
kê ở thời điểm trước khi bắt đẩu nghiên cứu, trong
đó ADR vẫn là nguyên nhân chính (39/54 bệnh nhân
chiếm 72,2% sổ bệnh nhân phải chuyển phác đổ).
Tân suất và đặc điểm ADR của thuốc ARV trong
mẫu nghiên cứu
Tỷ lệ bệnh nhân gặp ADR theo phác đồ điểu trị và
theo tổ chức cơ thể
Toàn bộ các biến cố bất lợi xuất hiện trong quá


Bâng 2. Phác đồ mới được chuyển đổi

Bỏng 3. Tinh hình theo dõi điểu trị

STT

Phác đồ mới được chuyển đồi

Số bệnh
nhân

Tỷlệ(%)
n=378

1

1c(AZT/3TƠNVP)

121

32,0

2

1d (AZT/3TC/EFV)

79

3

le (T0F/3TC/NVP)

4

Số bệnh
nhản

Tỷlệ(%)
n=378

Duy trì phác đổ đã được chuyển đỗi

256

67,7

20,9

Chuyển phác đỏ khác

54

14,3

53

14,0

Tử vong

17

4,5

1f(TDF/3TC/EFV)

108

28,6

Chuyển đi

29

7,7

5

1g(TDF/3TC/AZT)

3

0,8

Bỏ trị

9

2,4

6

TDF/3TC/LPV/r

13

3,4

Mất thông tin

13

3,4

7

AZT/3TC/LPV/r

1

0,3

Tinh hình theo dõi điểu trị

trình sử dụng thuốc ARV đã được thẩm định theo thang phân loại mối quan hệ nhân quả của Tổ chức Y tế Thế
giới - WHO để quy kết thành ADR. Trong tổng số 387 bệnh nhân được theo dõi, 216 bệnh nhân đã ghi nhận
được biến cố bất lợi với tổng số biến cố là 381 .Trong số này, 199 bệnh nhân (52,8%) đã được ghi nhận gặp phải
phản ứng có hại của thuốc vì có mức quỵ kết mối quan hệ thuốc nghi ngờ - biến cố bất lợi ở mức "chắc chắn"
"có khả năng" và "có thể" với tổng số ADR là 331. số ADR trung bình trên 1 bệnh nhân là 1,6.
Số lượng bệnh nhân gặp ADR ở phác đổ có chứa AZT cao hơn gấp 1,4 lẩn so với phác đổ có chứaTDF (bảng 4).
Bâng4. TỷlệbệnhnhângọpADRtheophócđố
Bệnh nhân cũ

Phác đó

SếBN điều trị

Số BN gặp ADR

TỷlệBNgặpADR(%)

lc(AZT/3TC/NVP)

121

66

54,5

1d(AZT/3TC/EFV)

79

50

63,3

1e(TDF/3TC/NVP)

53

20

37,7

1f(TDF/3TC/EFV)

108

53

49,1

TDF/3TC/LPV/r

13

8

61,5

AZT/3TC/LPV/r

1

1

100

1g (AZT/3TC/TDF)

3

1

33,3

Tổng

378

199

52,6

Trong các phác đó có số lượng bệnh nhân sửdụng
lớn, phác đổ 1d có tỷ lệ bệnh nhân gặp ADR cao nhất
(63,3%)/ tiếp theo là phác đổ 1 c (54,5%). Các phác đổ
bậc hai tuy có tỷ lệ bệnh nhân gặp ADR lớn nhưng do
số lượng bệnh nhân tương đối thấp nên khó có thể
mang iại một ước lượng chính xác. Tỷ lệ bệnh nhân
gặp ADR phân loại theo bộ phận cơ thể được trình
bày trong bảng 5.
Xét riêng với 4 phác đổ bậc 1, rối loạn hệ gan mật
vẫn là rối loạn thường gặp nhất ở tất cả các phác
đồ, trong đó phác đồ 1 d và 1 f là hai phác đồ có tỷ lệ
bệnh nhân gặp ADR lớn nhất (tương ứng với 36,7% và
35,2%). Đứng thứ hai là hệ hổng cáu - máu, trong đó
hai phác đổ có chứa AZT (1c và Id) có tỷ lệ cao hơn
hẳn những phác đổ còn lại (tương ứng với 28,1% và

39,2%). Trong tổng số 161 bệnh nhân sử dụng phác
đổ có chứa TDF (gổm phác đổ 1e và 1f )J 2 bệnh nhân

xuất hiện tàng creatinin huyết thanh (chiếm 7,5%),
trong đó tỷ lệ bệnh nhân táng creatinin ở phác đổ 1 e
và 1 f lần lượt là 3,8% và 93%.
Tỷ lệ bệnh nhân gặp ADR theo thời gian
Các hệ cơ quan được lựa chọn bao gồm ba hệ cơ
quan có tỷ lệ xuất hiện ADR lớn nhất bao gồm hệ gan mật hệ hổng cầu - máu và hệ thận - tiết niệu. Xác suất
tích lũy gặp ADR được trình bày trong hình 1.
Trong vòng 6 tháng đẩu sau khỉ chuyển đổi sang
phác đồ mới, tỷ lệ bệnh nhân gặp ADR đạt cao nhất
(tương ứng với 34,2%); sau 12 tháng và 21 tháng, tỷ lệ
này lẩn lượt là 46,6% và 61,2%.
Phân tích chi tiết theo hệ cơ quan cho thấy rối loạn


Bỏng 5. Tỷlệ bệnh nhân gặp ADRphân loọi theo tổ chức cơ thể
Phác đồ
1c=ACT/3TƠNVP 1d=AZT/3TC/EFV 1e=TDF/3TƠNVP
1f=TDF/3TƠEFV 2*=TDF/3TƠLPV/r 2**=AZT/3TƠLPV/r

HệC0quan
(mãSOC)
Chung

1c

1d

le

1f

Ig

2*

2**

199
(52,6)

66 (54,4)

50 (63,3)

20(37,7)

53(49,1)

1 (33,3)

8(61,5)

1 (100,0)

Gan-Mật (0700)

115(30,4)

28 (23,1)

29(36,7)

14(26,4)

38(35,2)

1 (33,3)

5(38,5)

1 (100,0)

Hổng cẩu-Máu (1210)

75(11,6)

34(28,1)

31 (39,2)

3(5,7)

4(3,7)

1 (33,3)

1 (7,7)

1 (100,0)

Chuyển hóa - Dinh dưỡng
(0800)

13(3,4)

5(4,1)

2(2,5)

2(3,8)

4(3,7)

-

-

-

Thận-Tiết niệu (1300)

18(4,8)

2(1,7)

3(3,8)

2(3,8)

10(9,3)

-

1 (7,7)

-

Thẩn kinh trung ương (0410)

14(3,7)

8 (6,6)

3(3,8)

-

2(1,9)

-

1 (7,7)

-

Tiêu hóa (0600)

11(2,9)

4(3,3)

1 (1,3)

1 (1,9)

-

-

5(38,5)

-

Tổng quát (1800)

10(2,6)

6(5,0)

1 (1,3)

-

3(2,8)

-

-

-

Thắn kinh ngoại biên (0410)

8(2,1)

4(3,3)

1 (1,3)

-

3(2,8)

-

-

-

Da và mô dưới da (0100)

5(1,3)

2(1,7)

-

2(3,8)

1(0,9)

-

-

-

Cơ xương khớp (0200)

2(0,5)

-

-

-

2(1,9)

-

-

-

Tất cả hệ cơ quan
(n=378)

Ghi chú: Các giá trị được biểu diễn dưới dạng Số lượng bệnh nhân (phân tràm trong toàn bộ mâu nghiên cứu).

0.6-

0
<
ạ
>
<
0Uì

1

Rối loạn tất cả các hệ cơ quan

0.4-

0 .2-

lệ

Rối loạn
hồng cẩu - máu

Rối ỉoạn thận "tiết niệu
M
*
0 .0 -

"TT”
0.00

Ị

5.00

— 1—
10.00

—T------------- 1-15.00

20.00

Thời gian điều trị (tháng)

Hình 1. Đỗ thịxác suđt tích lũy BN gộp ADR trên cáchệ cơ quon theo thời giơn


gan mật tăng mạnh nhất từ tháng thứ 3 cho tới tháng thứ 6 (từ 6,0% lên 20,8%). Từ tháng 12 đến tháng thứ 21,
tỷ lệ bệnh nhân gặp ADR không thay đổi nhiều (tương ứng là 31,9% và 35,3%). Rối loạn hổng cầu máu xuất
hiện muộn hơn, đến thời điểm 15 tháng, độ dốc đường đổ thị có độ dốc lớn nhất. Tỷ lệ xuất hiện ADR trên hệ
cơ quan này sau 6 ,12 và 21 tháng lán lượt là: 9,9%, 13,8% và 34,5%. Tỷ lệ tăng creatinin huyết thanh xuất hiện
dẩn theo thời gian. Tính đến hết thời gian theo dõi, xác xuất tích lũy bệnh nhân gặp phải rối loạn này là 5,7%.
Mức độ nghiêm trọng và tác động của ADR tới điểu trị ARV
Bỏng 6. Phân loợì mức độ nghiêm trọng củũ các ADR
Mức độ nghiêm trọng

SỐADR(%)

ĐỘI

183 (55,3)

Độ 2

63(19,1)

Độ 3

14(4,2)

Độ 4

3 (0,9%)

Không được phân loại

68(20,5)

Tổng

331

Phân loại mức độ nghiêm trọng của ADR được dựa trên "Hướng dẫn chán đoán và điểu trị HIV/AIDS nàm
2009" của Bộ Y tế. Loại trừ các ADR không được phân loại, ADR đa số là ít nghiêm trọng (độ 1 và 2) với tỷ lệ là
74,4% (bảng 6 ).
Các ADR được đánh giá ở mức độ nghiêm trọng chủ yếu là ADR được ghi nhận từ các kết quả xét nghiệm
bất thường bao gổm: tăng ALT, tàng ASX thiếu máu và tăng creatinin huyết thanh. Các phản ứng xảy ra với
Bỏng 7. Mức độ nghiêm trọng vàxử trícủũ các ADR thường gặp
Thông số
ADR

Số bệnh nhân (%)
Tăng ALT
(n=106)

Tăng AST (n=67)

Thiếu máu
(n=75)

Tăng creatinin
(n=18)

Mức độ nghiêm trọng
ĐỘI
0Ộ2
0Ộ3

Độ4
Không được phân loại
Xửtrí
Giữnguyên phác đồ
Chuyển phác đổ

67(63,2)
34(32,1)
4(3,8)
1(0,9)

45(67,2)
18(26,9)

42(56,0)
5(6,7)

17(94,4)
1(5,6)

3(4,5)

9(12,0)

-

1(1,4)

-

-

-

-

19(25,3)

-

104(98,1)

65(97,0)

2(1,9)

2(2,8)

47(62,6)
28(37,4)

17(94,4)
1 (5,6)

Bỏng 8. Tác động của ADR đễn điễu trị ARV trong íĩìău nghiền cứu
ADR gây chuyển phác đồ mởi

Số bệnh nhân (%) n=378

Thiếu máu
Ban dị ứng
Rối loạn phân bố mỡ

28(7,4)
3(0,8)
2(0,5)
2(0,5)

Nhiễm độc gan
Tăng creatinin huyết thanh
Rối loạn tâm trạng
Mệt mỏi
Tăngtriglycerid huyết thanh

Tổng

1 (0,25)
1 (0,25)
1 (0,25)
1 (0,25)
39(10,3)


tỷ lệ cao nhất bao gồm tăng enzym gan (28,0% táng
ALT và 17,7% tang AST), thiếu máu (19,4%) và tăng
creatinỉn huyết thanh (4,8%). Các phản ứng thiếu máu
thường ít được phân loại và đa số các phản ứng đều ở
mức độ nhẹ (bảng 7).
ADR gây đổi phác đổ trên 39 bệnh nhân, trong đó
phản ứng thường gặp nhất là thiếu máu và ban dị ứng
(tương ứng chiếm 7,4% và 0,8% tổng số bệnh nhân)
(bảng 8 ).
Bàn luận
Trong nghiên cứu này, 52,6% bệnh nhân đã được
ghi nhận gặp ít nhất 1ADR trong quá trình điều trị, 19,6%
trong số đó đã phải chuyển phác đổ. ADR thường gặp
nhất là rối loạn gan - mật (30,4%), rối loạn hổng cẩu máu (11,6%), rối loạn thận - tiết niệu (4,8%) và rối loạn
hệTKTVV và tâm thẩn (3,7%). Có 80,5% số phản ứng đã
được phân loại mức độ nghiêm trọng bởi nhân viên y
tế, đa số (74,4%) ở mức độ nhẹ (độ 1 và 2).
Số bệnh nhân có xuất hiện ADR trong nghiên cứu
này tương đối thấp khi so sánh với nghiên cứu tương
tự được tiến hành ở Thụy Sỹ (74%) [6 ]. Sự khác biệt
có thể do phác đổ điều trị và đối tượng bệnh nhân

trong các nghiên cứu khác nhau.Trong khỉ hai nghiên
cứu nước ngoài đểu dùng chủ yếu phác đổ có chứa
d4T đổng thời không sử dụng phác đổ có chứa TDF
thì phác đổ có chứa AZT và TDF lại được sử dụng chủ
yếu trong nghiên cứu này.
Các phác đổ có chứa AZT có xuất hiện nhiều ADR
hơn rõ rệt phác đổ có chứa TDF (54,5% - 633% so với
37,7% - 49,1%). Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phác đó 1c
và 1d gặp ADR tương tự các kết quả trong nghiên cứu
của Nguyễn Văn Kính (2010) trong đó tỷ lệ bệnh nhân
điểu trị phác đổ 1c-1 d gặp ADR là 58,5% [2].
Rối loạn trên hệ gan - mật được ghi nhận nhiều
nhất trong nghiên cứu với tỷ lệ 30,4%, cao hơn số liệu
trong nghiên cứu củaTrắn Ngân Hà và cộng sự(25,9%)
[3]. Tỷ lệ này trên bệnh nhân điểu trị phác đồ iQ 1d
tương ứng là 23,1% và 36,7%. Trong nghiên cứu của
Khalili và cộng sự (2009), tỷ lệ rối loạn gan - mật ghi
nhận được sau 3 nam theo dõi, tương ứng là 45,4% và
20,0% [7]. Sự khác biệt này giữa các nghiên cứu có thể
do đối tượng bệnh nhân khác nhau, thời gian theo dõi
khác nhau và các yếu tố nguy cơ tiềm tàng khác nhau
(có HBV(+), HCV(+X đổng nhiễm lao ...).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ chung bệnh
nhân gặp rối loạn hổng cẩu - máu là 1 1 ,6 %, nhưng với

phác đổ 1Q 1d, tỷ lệ này lần lượt là 28,1 % và 39,2%. Kết
quả này thấp hơn so với kết quả nghiên cứu trên phác
đổ 1c -1 d của Nguyễn Văn Kính (50,0%) và nghiên cứu
của Khalili (32,6%) [2 ], [7]. Cỡ mẫu lớn hơn (118 bệnh
nhân) và thời gian theo dõi điểu trị của bệnh nhân

khác biệt trong nghiên cứu này cũng có thể tạo ra
chênh lệch giữa các nghiên cứu.
Tại Việt Nam, TDF là thuốc mới được đưa vào sử
dụng trong phác đổ bậc 1 từ năm 2 0 1 nên những
quan ngại vể độ an toàn như độc tính trên thận của
thuốc hiện đang được quan tâm.Tỷ lệ ADR trên hệ thận
- tiết niệu được ghi nhận trong nghiên cứu khá thấp
(4,8%). 13/18 bệnh nhân có ADR trên hệ thận - tiết niệu
được sử dụng phác đổ có chứaTDR So sánh với nghiên
cứu của Arlene và cộng sự ở Singapore (2012), tỷ lệ
bệnh nhân có giảm độ thanh thải creatỉnin xuống dưới
50 ml/phút là 7,9% [8 ]. Trong quá trình rà soát bệnh
án tại 5 phòng khám, nhóm nghiên cứu nhận thấy chỉ
có một số lượng ít bệnh nhân được làm xét nghiệm
creatỉnin huyết thanh do khả năng chi trả hạn chế.
Với rối loạn TKTW và tâm thẩn, 25,6% bệnh nhân
trong nghiên cứu của Nagpal (2010) và 30% bệnh
nhân trong nghiên cứu của Khalili gặp phải các ADR
trên hệ cơ quan này [7], [10]. Tỷ lệ này trong nghiên
cứu của chúng tôi khá thấp (3,7%) và đểu là các phản
ứng nhẹ như chóng mặt đau đầu, choáng váng, mất
ngủ. Các phản ứng này dễ bị nhẩm lẫn với những triệu
chứng lâm sàng của bệnh và có thể bị bỏ qua không
được ghi vào trong bệnh án.
Phẩn lớn ADR ở mức độ 1 và 2 (74,4%), tuy nhiên
cũng có một số lượng lớn ADR chưa được phân loại
(20,5%). Trong nghiên cứu của Eluwa (2012), phẩn
lớn ADR ở mức độ 1 (39%) và chỉ có 1% ở mức độ
4 [5]. Trong khi đó, nghiên cứu tại Ấn Độ (2010) và
Thụy Sỹ (2001) cho thấy tỷ lệ các ADR nghiêm trọng

lần lượt là 17,4% và 25,0% [6 ], [10]. Theo Jacques,
có tới 31% bác sỹ không phân loại mức độ nghiêm
trọng của ADR trong thực hành lâm sàng [6 ] có thể
là nguyên nhân khác biệt vể tỷ lệ ADR nghiêm trọng
giữa các nghiên cứu.
Xét tỷ lệ tích lũy gặp ADR sau 12 tháng được tính
theo Kaplain-Meier, các ADR xuất hiện muộn trong
nghiên cứu này đểu cao hơn nghiên cứu của Trần
Ngân Hà (2014) bao gồm tỷ lệ gặp rối loạn gan mật
sau 12 tháng (31,9% so với 26,9%), rối loạn hổng cầu
máu sau 12 tháng (13,8% so với 8,9%), trong khi các
ADR xuất hiện sớm như rối loạn da và mô dưới da và


ề
thần kinh trung ương và tâm thán lại được ghi nhận
thấp hơn (tương ứng là 1,1% so với 15,6% và 3,9% so
với 8,4%) [3]. Điều này phản ánh sự khác biệt giữa đối
tượng bệnh nhân giữa hai nghiên cứu và gợi ý cán bộ
y tế cẩn chú ý đến những phản ứng khác nhau theo
từng thời điểm sử dụng thuốc ARV.
Đây là một trong những nghiên cứu theo dõi chủ
động ADR của thuốc ARV được triển khai lán đẩu ở
Việt Nam. Số lượng các ADR ghi nhận được từ nghiên
cứu này cao hơn hẳn số lượng báo cáo tự nguyện được
gửi vể Trung tâm DI&ADR Quốc gia cho thấy hiệu quả
của chương trình giám sát chủ động trong việc cung
cấp thông tin vể độ an toàn của thuốc ARV. Modayil và
cộng sự (2011) đã ghi nhận được 39,7% bệnh nhân có
xuất hiện ADR thông qua phương pháp theo dõi chủ

động, trong khi tỷ lệ này với phương pháp báo cáo tự
nguyện chỉ đạt 10,8% [9].

Kết luận
Đã ghi nhận được ít nhất 1 ADR của thuốc ARV
xuất hiện trên 52,6% sổ bệnh nhân rối loạn gan - mật
(30,4%), rối loạn hổng cẩu - máu (11,6%), rối loạn
thận - tiết niệu (4,8%) và rối loạn hệTKTVV và tâm thán
(3,7%) là các rối loạn được ghi nhận nhiều nhất. Sau
6 tháng và 12 tháng, xác suất tích lũy xuất hiện ADR
lần lượt là 34,2% và 46,6%. ADR là nguyên nhân chính
khiến bệnh nhân thay đổi hoặc tạm ngừng phác đổ
điều trị (72,2% số trường hợp phải chuyển phác đổ)
chủ yếu do thiếu máu, ban dị ứng và nhiễm độc gan.
Kết quả thu được đâ bổ sung dữ liệu vể tần suất và
đặc điểm ADR của thuốc ARV trên bệnh nhân nhiễm
HIV/AIDS điểu trị tại Việt Nam, cung cấp thông tin
phục vụ hoạt động Cảnh giác DưỢQ góp phẩn nâng
cao hiệu quả điều trị và chất lượng cuộc sống cho
bệnh nhân.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bộ Y tế (2011), Quyết định 4139/QĐ-BYT về việc sửa đổi, bổ sung một số nội dung trong "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS"
ban hành kèm theo Quyết định số 3003/QĐ-BYT ngày 19/08/2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

2.

Nguyễn Văn Kính (2010), Nghiên cứu tác dụng phụ hay gặp của phác đồ ARV bậc 1, ĩạp chí Yhọc thực hành, số 3 (708), tr.50-52.

3.

Trần Ngân Hà (2014), Giám sát chủ động phản ứng có hợi của thuốc ARV tại một số cơ sở điều trị HIV/AIDS, Hội nghị Khoa học - Công nghệ
tuổi trẻ các trường Đại học, Cao đẳng Y - Dược Việt Nam lần thứ XVII, Hà Nội.
Antoine Jaquet et al (2011), Pharmacovigilance for antiretroviral drugs in Africa: Lessons from a study in Abidjan, Cote d'Ivoire,
Pharmacoepidemiology and Drug Safety, 20 (12), pp.1303-10.
Eluwa G. I.et al (2012), Adverse drug reactions to antiretroviral therapy (ARVs): Incidence, type and risk factors in Nigeria, BMC Clinical
Pharmacology, 12, pp. 7-12.
Jacques F, Boubaker K et al (2001), Prevalence of adverse events associated with potent antivretroviral treatment: Swiss HIV Cohort
Study, The Lancet, Vol 38, pp. 1322-27.
Khalili H., Dashti-Khavidaki s., Mohraz M.et al (2009), Antiretroviral induced adverse drug reactions in Iranian human immunodeficiency
virus positive patients, Pharmacoepidemiology and Drug Safety, 18 (9), pp. 848-57.
Arlene c. c. et al (2012), Renal safety of tenofovir containing antiretroviral regimen in a Singapore cohort, AIDS Research and Therapy,
9, pp. 19-25.
Modayil R.R. et al (2010), Adverse drug reactions to antiretroviral therapy (ART): An experience of spontaneous reporting and intensive
monitoring from ART center in India, Pharmacoepidemioiogy and Drug Safety, ^9, pp. 247-255.

10.

Nagpal M. et al (2010), Adverse drug reactions to antiretroviral therapy in AIDS patients at a tertiary care hospital in India: Aprospective
observational study, Indian J MedSci, 64 (6), pp. 245-252.

11.

WHO (2010), Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents: Recommendations for a public health approach, 2010
revision.

12. WHO (2009), A practical handbook on the pharmacovigiiance of antiretroviral medicines, pp. 6-30.