Giấy xác nhận nhân sự của công dân Việt Nam ở nước ngoài

Mẫu TK4
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do - Hạnh phúc
-----------------------------------------GIẤY XÁC NHẬN
nhân sự của công dân Việt Nam ở nước ngoài
Số:.........................../XNNS

Ảnh cỡ 4x6 cm
của người được
xác nhận, có
dấu
nổi giáp lai của
Cục QLXNC

Theo đề nghị của .............................................. hiện cư trú ở...............................
................................................................................. v/v xác nhận yếu tố nhân sự
cho thân nhân ở nước ngoài, Cục Quản lý xuất nhập cảnh- Bộ Công an xác nhận:
Họ và tên khai sinh:....................... Giới tính:.......................
Sinh ngày ....... tháng ........ năm......... tại..............................................................
Quê quán:...........................................................................................................
Nơi đăng ký nhân khẩu thường trú ở Viẹt Nam trước khi xuất cảnh:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Xuất cảnh Việt Nam ngày ..... / ........ /...................................................................
Hình thức xuất cảnh: .................................... Cửa khẩu xuất cảnh..........................
Giấy tờ xuất cảnh đã được cơ quan có thẩm quyền của Việt Nam cấp trước đây:
Loại giấy: ...................số ........................ngày cấp: .......................................
Cơ quan cấp:.................................................................................................
Tình trạng giấy tờ hiện
nay:................................................................................................................
Giấy xác nhận này có giá trị 1 năm kể từ ngày cấp và chỉ được sử dụng vào việc đề

nghị cấp hộ chiếu theo quy định tại Thông tư Liên tịch Công an- Ngoại giao số
03/2002/TTLT/BCA-BNG ngày 29.01.2002 hướng dẫn việc cấp hộ chiếu phổ thông cho
công dân Việt Nam ở nước ngoài./.
..........., ngày ........ tháng ....... năm .............
CỤC TRƯỞNG CỤC QUẢN LÝ X.N.C
Nơi nhận:
-Ông/bà..................................................
(người đề nghị)
-Cơ quan đại diện Việt Nam ở .......................