Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị lao tại khoa lao bệnh viện tw huế

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN QUỐC BẢO

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ LAO TẠI KHOA LAO
BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG HUẾ
LUẬN VĂN THẠC SỸ DƢỢC HỌC

HÀ NỘI 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN QUỐC BẢO

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ LAO TẠI KHOA LAO
BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG HUẾ
LUẬN VĂN THẠC SỸ DƢỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ – DƢỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60720405
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền

HÀ NỘI 2015


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học cao học và làm luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận
đƣợc sự quan tâm, giúp đỡ rất nhiều của các thầy cô, nhà trƣờng, bệnh viện,
gia đình và bạn bè.
Trƣớc hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình tới GS.TS
Hoàng Thị Kim Huyền. Cô là ngƣời đã truyền đạt cho tôi kiến thức và kinh
nghiệm chuyên môn, tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập cũng nhƣ
trực tiếp hƣớng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời biết ơn tới các bác sĩ và nhân viên khoa Lao-bệnh
viện Trung Ƣơng Huế, các cô và các anh, chị tại kho lƣu trữ và phòng Kế
hoạch tổng hợp bệnh viện đã tạo điều kiện và tận tình giúp đỡ tôi rất nhiều
quá trình hoàn thành luận văn này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các thầy giáo, cô giáo và các cán
bộ trong trƣờng đại học Dƣợc Hà Nội, bộ môn Dƣợc lý - Dƣợc lâm sàng đã
cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình học tập và
nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất tới gia
đình, ngƣời thân và bạn bè đã luôn luôn động viên, giúp đỡ để tôi đƣợc tham
gia học tập và nghiên cứu trong suốt thời gian qua.

Hà Nội, ngày 27 tháng 08 năm 2015

Nguyễn Văn Quốc Bảo


MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ................................................................................... 3
1.1. TÌNH HÌNH DỊCH TỂ BỆNH LAO .......................................................... 3
1.1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới ................................................................... 3
1.1.2. Tình hình bệnh lao ở Việt Nam .................................................................... 4
1.2. VÀI NÉT VỀ BỆNH LAO ......................................................................... 5
1.2.1. Khái niệm về bệnh lao .................................................................................. 5
1.2.2. Nguyên nhân gây bệnh ................................................................................. 5
1.2.3. Chuyển hóa của vi khuẩn và đáp ứng với thuốc lao trong cơ thể ............... 7
1.2.4. Triệu chứng lâm sàng bệnh lao .................................................................... 7
1.2.5. Phân loại bệnh lao ......................................................................................... 8
1.3. ĐIỀU TRỊ LAO .......................................................................................... 9
1.3.1. Nguyên tắc điều trị ........................................................................................ 9
1.3.2. Phác đồ điều trị lao ...................................................................................... 11
1.3.3. Các thuốc chống lao .................................................................................... 12
1.3.4. Cơ chế tác dụng và một số TDKMM do thuốc lao gây ra ........................ 13
1.3.5. Tuân thủ điều trị .......................................................................................... 15
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ BỆNH LAO TRONG VÀ NGOÀI NƢỚC .... 16
1.4.1. Trên thế giới ................................................................................................ 16


1.4.2. Ở Việt Nam ................................................................................................. 17
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 19
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .................................................................. 19
2.1.1. Tiêu chuẩn thu nhận .................................................................................... 19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................... 19
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu .................................................................................... 19

2.1.4. Thời gian nghiên cứu .................................................................................. 20
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................ 20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu..................................................................................... 20
2.2.2. Cách tiến hành nghiên cứu.......................................................................... 20
2.2.3. Cỡ mẫu......................................................................................................... 21
2.2.4. Nội dung nghiên cứu ................................................................................... 21
2.2.5. Tiêu chuẩn nghiên cứu ................................................................................ 22
2.2.6. Xử lý số liệu ................................................................................................ 25
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 27
3.1. PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG LAO ............. 27
3.1.1. Một số đặc điểm bệnh nhân trong mẫu bệnh án nghiên cứu .................... 27
3.1.1.1. Tuổi và giới tính ....................................................................................... 27
3.1.1.2. Cân nặng .................................................................................................. 28
3.1.1.3. Đặc điểm bệnh nhân theo thể lao ............................................................ 28
3.1.1.4. Bệnh mắc kèm có liên quan đến suy giảm miễn dịch ............................. 30
3.1.2. Tình hình sử dụng thuốc chống lao ............................................................ 30
3.1.2.1. Các phác đồ .............................................................................................. 30


3.1.2.2. Các thuốc chống lao được sử dụng......................................................... 31
3.1.2.3. Liều lượng................................................................................................. 32
3.1.2.4. ADR........................................................................................................... 34
3.1.2.5. Các thuốc ngoài lao ................................................................................. 36
3.1.2.6. Kết quả điều trị ......................................................................................... 37
3.2. PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN TTĐT....................... 38
3.2.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .......................................................................... 38
3.2.2. Phân tích các yếu tố ảnh hƣởng đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân lao
điều trị ngoại trú..................................................................................................... 43
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ..................................................................................... 44
4.1. PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG LAO ................................... 44

4.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .......................................................................... 44
4.1.2. Tình hình sử dụng thuốc chống lao ............................................................ 47
4.2. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN TTĐT CỦA BỆNH NHÂN ........... 55
4.2.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .......................................................................... 55
4.2.2. Các yếu tố ảnh hƣởng đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân lao điều trị
ngoại trú ................................................................................................................. 57
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .......................................................................... 60
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADR

Phản ứng có hại của thuốc
(Adverse Drug reaction)

AFB

Trực khuẩn kháng cồn, kháng toan
(Acid Fast Bacillus)

AIDS

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
(Acquired Immunodeficiency Syndrom)

BK

Trực khuẩn lao
(Bacilie de Koch)

BN

Bệnh nhân

Cm

Capreomycin

Cs

Cycloserine

DOTS

Điều trị hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp
(Directly Observed Treatment Short Couse)

E

Ethambutol

EFV

Efavirenz

H

Isoniazid

HIV

Virus gây suy giảm miễn dịch
(Human Immunodeficiency Virus)

HSBA

Hồ sơ bệnh án

Km

Kanamycin

Lfx

Levofloxacin

MDGS

Mục tiêu phát triển thiên niên kỷ
(Millennium Development Goals)

MDR-TB

Lao kháng đa thuốc
(Multidrug-resistant tuberculosis)

PAS

P-aminosalicylat acid

Pto

Prothionamid

R

Rifampicin

S

Streptomycin

SGMD

Suy giảm miễn dịch

TDKMM

Tác dụng không mong muốn

TTĐT

Tuân thủ điều trị

TW

Trung Ƣơng

WHO

Tổ chức y tế thế giới
(World Health Organization)

XDR – TB

Lao siêu kháng thuốc
(Extensively drug – resistant tuberculosis)

Z

Pyrazynamid


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1.

Liều lƣợng các thuốc chống lao theo cân nặng .......................... 22

Bảng 2.2.

Số lƣợng viên/lọ thuốc đơn lẻ dùng hàng ngày cho ngƣời lớn
theo cân nặng .............................................................................. 23

Bảng 2.3.

Số viên hỗn hợp liều cố định dùng hàng ngày cho ngƣời lớn theo
cân nặng ...................................................................................... 23

Bảng 2.4.

Các chỉ số hóa sinh ở ngƣời bình thƣờng ................................... 24

Bảng 2.5.

Bảng hỏi đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc và điều trị .......... 25

Bảng 3.1.

Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới tính ................................. 27

Bảng 3.2.

Phân bố bệnh nhân lao theo vị trí tổn thƣơng ............................. 29

Bảng 3.3.

Bệnh mắc kèm gây suy giảm miễn dịch ..................................... 30

Bảng 3.4.

Các phác đồ điều trị lao đƣợc lựa chọn ...................................... 30

Bảng 3.5.

Sự thay đổi phác đồ điều trị ........................................................ 31

Bảng 3.6.

Tỷ lệ các thuốc chống lao đƣợc sử dụng .................................... 31

Bảng 3.7.

Liều lƣợng trung bình các thuốc chống lao đƣợc sử dụng ......... 32

Bảng 3.8.

Liều lƣợng các thuốc chống lao theo mg/kg cân nặng ............... 32

Bảng 3.9.

Liều lƣợng các thuốc chống lao theo nhóm cân nặng ................ 33

Bảng 3.10. Thời gian xuất hiện ADR............................................................ 34
Bảng 3.11. Biểu hiện ADR trên lâm sàng ..................................................... 34
Bảng 3.12. Biểu hiện ADR trên cận lâm sàng .............................................. 35
Bảng 3.13. Các thuốc ngoài lao đƣợc sử dụng.............................................. 36
Bảng 3.14. Hiệu quả điều trị ......................................................................... 37
Bảng 3.15. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính mẫu 2 ........................ 38
Bảng 3.16. Phân bố bệnh nhân theo thể lao và vị trí tổn thƣơng mẫu 2 ....... 39
Bảng 3.17. Thời gian điều trị ngoại trú ......................................................... 40
Bảng 3.18. Mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân ..................................... 40
Bảng 3.19. Nguyên nhân tuân thủ điều trị kém ở bệnh nhân ........................ 41


Bảng 3.20. Đánh giá niềm tin, thái độ bệnh nhân với thuốc và điều trị ....... 41

Bảng 3.21. Thái độ, niềm tin với thuốc và điều trị của bệnh nhân ............... 42
Bảng 3.22. Phân tích các yếu tố ảnh hƣởng đến tuân thủ điều trị của bệnh
nhân ............................................................................................. 43


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo nhóm cân nặng .................................... 28

Hình 3.2.

Phân bố bệnh nhân theo tiền sử điều trị...................................... 28

Hình 3.3.

Phân bố bệnh nhân theo giới tính mẫu 2 .................................... 38


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lao là bệnh truyền nhiễm nguy hiểm đối với tính mạng cũng nhƣ
sức khỏe ngƣời mắc bệnh cùng với nguy cơ lây lan ra cộng đồng lớn; bệnh có
thể chữa khỏi nếu phát hiện sớm, chữa đúng phƣơng pháp và đủ thời gian.
Nguy cơ mắc bệnh lao có thể xảy ra với tất cả mọi ngƣời, không miễn trừ ai
[11]. Công cuộc đấu tranh của loài ngƣời với bệnh lao đã trải qua nhiều thế
kỷ. Từ khi tìm ra thuốc kháng lao vào thập niên 1950 giới y học đã hy vọng
có thể thanh toán đƣợc căn bệnh này. Tuy nhiên, cho đến nay bệnh lao vẫn
đang là gánh nặng ảnh hƣởng trầm trọng tới sức khoẻ, đồng thời cũng là rào
cản thách thức tới sự phát triển kinh tế, xã hội và hệ thống y tế trên toàn cầu,
đặc biệt ở các nƣớc chậm và đang phát triển [59].

Bệnh lao thật sự là một bệnh cần đƣợc xã hội quan tâm, đây là một vấn
đề khó khăn lâu dài, khó có thể giải quyết đƣợc nhanh chóng.. Những nguyên
nhân gắn liền với diễn biến xấu của bệnh lao trên thế giới là do sự kết hợp với
các yếu tố nhƣ bùng nổ dân số, tăng cƣờng di cƣ…, đặc biệt do sự lan rộng
của virus HIV kéo theo bùng nổ dịch tể hội chứng suy giảm miễn dịch AIDS
và sự lan truyền của chủng lao kháng thuốc [4].
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2012 có khoảng 12
triệu ngƣời hiện mắc lao; 8.6 triệu ngƣời mới mắc lao và 1.3 triệu ngƣời tử
vong do căn bệnh này. Lao là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 2 trong
các bệnh nhiễm khuẩn. Tình hình dịch tễ lao kháng thuốc đang có diễn biến
phức tạp và đã xuất hiện ở hầu hết các quốc gia [60].
Ở Việt Nam, kiểm soát bệnh lao là một trong các mục tiêu phát triển
thiên niên kỷ (MDGs) mà nƣớc ta đã cam kết với cộng đồng thế giới. Chƣơng
trình chống lao quốc gia (CTCLQG) Việt Nam ra đời với mục tiêu chính là
giảm tỷ lệ nhiễm lao trong cộng đồng, giảm tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong, tỷ

1


lệ kháng thuốc và đã đƣợc thực hiện tại tất cả các tỉnh thành trên toàn quốc.
Tất cả các bệnh nhân đều đƣợc khám phát hiện và sau đó điều trị bằng DOTS.
Tuy nhiên, bệnh lao hiện nay vẫn đang là một trong những vấn đề sức khỏe
chủ yếu. Việt Nam hiện đứng hàng thứ 12 trong số 22 quốc gia có gánh nặng
bệnh lao cao nhất thế giới [60].
Bệnh viện TW Huế là một trung tâm Y tế chuyên sâu, thực hiện chức
năng khám và chữa bệnh tuyến cuối cho nhân dân 14 tỉnh khu vực miền
Trung, Tây Nguyên từ Hà Tĩnh đến Ninh Thuận. Với địa bàn dân cƣ rộng lớn,
hằng năm, khoa lao của bệnh viện tiếp nhận số lƣợng lớn bệnh nhân đến điều
trị. Do đó, để có cái nhìn toàn cảnh về điều trị lao trên địa bàn, góp phần nâng
cao chất lƣợng điều trị, tăng hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị bệnh lao,

tránh điều trị thất bại, giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm trong cộng đồng, chúng
tôi thực hiện đề tài : “Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị lao tại
khoa Lao - Bệnh viện Trung Ƣơng Huế” với các mục tiêu sau:
1. Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị lao.
2. Phân tích các yếu tố ảnh hƣởng đến việc tuân thủ điều trị ở bệnh
nhân lao điều trị ngoại trú.

2


Chƣơng 1

TỔNG QUAN
1.1. TÌNH HÌNH DỊCH TỂ BỆNH LAO
1.1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới
Trong lịch sử y học, bệnh lao là một trong những bệnh dịch gây chết
ngƣời nhiều nhất. Bệnh lao bị ảnh hƣởng bởi nhiều yếu tố tác động nhƣ chế
độ xã hội, hoàn cảnh sống, chiến tranh, thiên tai...Ở các nƣớc nghèo, mức
sống thấp, bệnh lao trở lên trầm trọng hơn. Ở các nƣớc phát triển, chỉ nhờ
cuộc sống đƣợc nâng cao mà vào nửa sau thế kỉ XX, nguy cơ nhiễm lao giảm
mỗi năm 4-5% trong khi ở các nƣớc nghèo, sự giảm tự nhiên này đã không
xảy ra. Bệnh lao cũng đã tăng lên rõ rệt trong hai cuộc thế chiến ở thế kỉ XX,
cả những nƣớc thắng trận và bại trận [22].
Những năm gần đây, số bệnh nhân lao mới xuất hiện hàng năm luôn ở
mức cao, với 8,8 triệu bệnh nhân năm 2003; 9,27 triệu bệnh nhân năm 2007
và đến năm 2012 con số này là 8,6 triệu ngƣời. Số ngƣời mắc bệnh lao hiện
nay đang có xu hƣớng giảm tuy nhiên vẫn còn ở mức cao. Theo ƣớc tính của
WHO năm 2012, trên thế giới hiện có khoảng 12 triệu ngƣời hiện mắc lao;
8.6 triệu ngƣời mới mắc lao tƣơng đƣơng với 122 trƣờng hợp trên 100.000
dân và 940.000 ngƣời tử vong do căn bệnh này [60].

Bệnh lao xảy ra ở tất cả các khu vực trên thế giới. Trong năm 2012, các
trƣờng hợp mắc lao mới chủ yếu ở châu Á (58%) và khu vực châu Phi (27%);
tỷ lệ nhỏ các trƣờng hợp xảy ra ở khu vực Đông Địa Trung Hải (8%), khu vực
Châu Âu (4%) và khu vực châu Mỹ (3%). Số lƣợng cao nhất các trƣờng hợp
lao mới xảy ra ở châu Á, chiếm 58% các trƣờng hợp trên toàn cầu. Tuy nhiên,
châu Phi cận Sahara lại là nơi có tỷ lệ lao mới trên số dân cao nhất thế giới với
hơn 255 trƣờng hợp trên 100.000 dân. Khoảng 81% các trƣờng hợp lao báo
cáo xảy ra ở 22 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao. Năm quốc gia có số

3


lƣợng bệnh nhân lao mới mắc cao nhất gồm Ấn Độ, Trung Quốc, Nam Phi,
Indonesia và Pakistan [60].
HIV/AIDS xuất hiện và lan tràn trên thế giới, làm cho bức tranh về bệnh
lao trên toàn cầu trở nên tồi tệ hơn, HIV gây suy giảm hệ thống miễn dịch của
cơ thể nên khi bị nhiễm HIV sẽ có nhiều nguy cơ bị nhiễm lao và bị bệnh lao,
nếu chỉ nhiễm lao khả năng bị bệnh lao chỉ là 10% trong cả cuộc đời, nhƣng
khi cơ thể đồng nhiễm cả lao và HIV thì nguy cơ bị bệnh lao sẽ tăng gấp 30
lần so với ngƣời chỉ bị nhiễm lao [12],[39],[40],[41]. Theo ƣớc tính của
WHO, năm 2012, có khoảng 1,1 triệu trƣờng hợp bệnh lao mới nhiễm HIV
dƣơng tính, 75% trong số đó sống ở châu Phi, khoảng 320.000 ngƣời chết vì
bệnh lao liên quan đến HIV và 20% trƣờng hợp tử vong trong số ngƣời nhiễm
HIV là do lao [60].
Bệnh lao kháng thuốc cũng là một vấn đề nghiêm trọng khác, đặc biệt là
kháng đa thuốc. Trong những năm gần đây, số lƣợng bệnh nhân lao đa kháng
thuốc trên toàn cầu vẫn tiếp tục tăng lên không ngừng. Ƣớc tính trong năm
2012, khoảng 450000 ngƣời bị lao đa kháng thuốc; 9,6% các trƣờng hợp này
là siêu kháng và hơn một nửa các trƣờng hợp lao đa kháng thuốc là ở Ấn Độ,
Trung Quốc và Liên bang Nga [60]. Chi phí điều trị bệnh nhân kháng đa

thuốc tăng lên nhiều lần so với bệnh nhân lao không kháng thuốc và thậm chí
nhiều trƣờng hợp không điều trị đƣợc [29].
1.1.2. Tình hình bệnh lao ở Việt Nam
Bệnh lao ở nƣớc ta có thể xếp vào loại trung bình cao ở khu vực Tây
Thái Bình Dƣơng, là khu vực có độ lƣu hành lao trung bình trên thế giới. Việt
Nam đứng hàng thứ 12 trong tổng số 22 nƣớc có gánh nặng lao cao trên thế
giới. Theo báo cáo của WHO, trong năm 2012, tổng số ca bệnh lao ở nƣớc ta
vào khoảng 200.000 ngƣời, trong đó có 130.000 ngƣời mắc lao mới, tƣơng
ứng với tỉ lệ 147/100.000 dân, đặc biệt là có đến 18.000 ngƣời tử vong do
bệnh lao [60].
4


Tình hình đồng nhiễm lao và HIV cũng là vấn đề đáng quan tâm đối với
CTCLQG. Ƣớc tính trong năm 2012, có khoảng 9300 bệnh nhân đồng nhiễm
lao/HIV khiến 2100 ngƣời tử vong, tỉ lệ đồng nhiễm lao/HIV đang có xu
hƣớng tăng lên trong những năm gần đây và tập trung chủ yếu ở các tỉnh,
thành phố lớn. Bên cạnh đó, tình trạng bệnh lao kháng thuốc đã xuất hiện và
diễn biến ngày càng phức tạp. Thống kê của WHO cho thấy năm 2012, nƣớc
ta hiện có khoảng 3500 trƣờng hợp lao kháng đa thuốc, đứng thứ 14 trong số
27 nƣớc có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thế giới [60].
1.2. VÀI NÉT VỀ BỆNH LAO
1.2.1. Khái niệm về bệnh lao
Lao là một bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn lao (Mycobacterium
tuberculosis) gây nên. Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể,
trong đó lao phổi là thể phổ biến nhất (chiếm 80-85%) và là nguồn lây chính
cho ngƣời xung quanh [14],[23]. Bệnh lao cũng là chỉ điểm của giai đoạn lâm
sàng 3 (giai đoạn triệu chứng tiến triển) ở ngƣời nhiễm HIV [6].
Các đối tƣợng dễ mắc lao đó là: Ngƣời sống chung với nguồn
lây, ngƣời nhiễm HIV/AIDS, mắc các bệnh mạn tính, dùng các thuốc giảm

miễn dịch kéo dài...
Bệnh lao diễn biến qua hai giai đoạn, nhiễm lao và bệnh lao. Nhiễm vi
khuẩn lao là giai đoạn đầu tiên, và hầu hết (90-95%) các trƣờng hợp nhiễm vi
khuẩn lao là tiềm ẩn không triệu chứng, chỉ có 5- 10% ngƣời nhiễm sẽ tiến
triển thành bệnh lao có triệu chứng khi có các điều kiện thuận lợi [28].
1.2.2. Nguyên nhân gây bệnh
- Vi khuẩn lao ngƣời là nguyên nhân chính gây bệnh lao, vi khuẩn lao
bò gây bệnh với tỉ lệ thấp hơn (trực khuẩn lao bò có trong sữa của những
con bò bị lao vú).
- Đặc điểm sinh học của vi khuẩn lao:

5


Trực khuẩn lao Mycobacteria tuberculosis đƣợc tìm thấy vào ngày 24
tháng 3 năm 1882 bởi Robert Koch.Với thành công này, ông đã nhận đƣợc
giải thƣởng của Nobel về vi sinh vật học và y học năm 1905 [29].
+ Vi khuẩn lao thuộc họ Mycobacteriae, bộ Actinomycetes, thân mảnh 2
đầu nhọn, dài 3 - 5µm, không có lông, nha bào và vỏ.
+ Trực khuẩn lao đƣợc xác định dƣới kính hiển vi bằng đặc tính nhuộm của
nó: nó vẫn giữ màu nhuộm sau khi bị xử lý với dung dịch acid, vì vậy nó đƣợc
phân loại là "trực khuẩn kháng acid" (acid-fast bacillus, viết tắt là AFB). Với kỹ
thuật nhuộm thông thƣờng nhất là nhuộm Ziehl-Neelsen, khuẩn lạc có màu kem
hoặc vàng đỏ do sinh sắc tố porphyrin, carotenoid, và có dạng xù xì hình
suplơ [34].
+ Vi khuẩn lao là loại vi khuẩn hiếu khí, trong môi trƣờng phát triển cần
có đủ oxy. Do đó vi khuẩn thƣờng khu trú ở phổi và số lƣợng vi khuẩn nhiều
nhất là ở trong các hang lao có phế quản thông.
+ Trong điều kiện bình thƣờng vi khuẩn lao sinh sản chậm (trung bình
20-24giờ/1lần) nhƣng có khi hàng tháng, thậm chí “nằm vùng” ở tổn thƣơng

rất lâu mà không bị chết (vi khuẩn tồn tại dai dẳng) khi gặp điều kiện thuận
lợi chúng lại phát triển.
+ Khả năng gây bệnh phụ thuộc vào số lƣợng BK. Độc tính của BK là ở
khả năng sinh sản, nhân lên trong tổ chức tế bào (đại thực bào).
+ BK có sức đề kháng cao với các thuốc khử trùng thông thƣờng: cồn
90o giết BK trong vòng 3-5 phút, nhiệt độ 42oC chúng ngừng phát triển, nhiệt
độ 100oC chết trong vòng 1phút, ngoài ánh sáng 10 ngày sau mới mất độc
tính, tia cực tím giết BK trong 2-3 phút, axit phenic 5% diệt đƣợc BK sau 1
phút, nhƣng chất sát trùng tốt nhất là Cloramin B 3%-5%.
+ Vi khuẩn kháng với nhiều loại thuốc chống lao và ngày càng tăng lên
vì vậy phải tuân thủ chặt chẽ phác đồ điều trị và sử dụng phối hợp các loại
thuốc chống lao.
6


M. tuberculosis lây truyền qua đƣờng hô hấp do hít phải các giọt nhỏ
(<5-10 mm) bắn ra khi ho, hắt hơi hoặc nói chuyện có chứa vi khuẩn lao đƣợc
sinh ra trong quá trình ho, khạc, hắt hơi hoặc nói chuyện với ngƣời bị lao phổi
trong giai đoạn tiến triển. Một ngƣời bệnh nhân lao có AFB dƣơng tính có thể
gây nhiễm cho 20 ngƣời khác [45].
1.2.3. Chuyển hóa của vi khuẩn và đáp ứng với thuốc lao trong cơ thể
Sự phát triển của vi khuẩn lao chịu ảnh hƣởng của đặc điểm tổn thƣơng:
hang, bã đậu…, pH, phân áp O2. Mitchison (1985) đã chia quần thể trực
khuẩn lao trong tổn thƣơng thành 4 nhóm tuỳ theo mức độ sinh sản nhanh hay
chậm, nồng độ pH của môi trƣờng và tác dụng của thuốc lao [52]:
Quần thể A: là những vi khuẩn nằm ngoài tế bào phát triển nhanh và mạnh.
Vi khuẩn khu trú ở vách hang lao, có pH trung tính, giàu O2, thuận lợi cho sự
phát triển của vi khuẩn, quần thể này bị tiêu diệt nhanh bởi R, H, S.
Quần thể B: là những vi khuẩn lao đã bị đại thực bào thôn tính, vi khuẩn
nằm trong tế bào, pH toan vi khuẩn phát triển chậm, chỉ có Z mới diệt đƣợc,

R và H ít tác dụng còn S thì hầu nhƣ không có tác dụng.
Quần thể C: là những vi khuẩn nằm trong ổ bã đậu, môi trƣờng yếm khí
nên vi khuẩn sinh sản rất chậm, chỉ chuyển hoá từng đợt ngắn. Chỉ có R mới
có tác dụng diệt những vi khuẩn này.
Quần thể D: là những vi khuẩn nằm trong các tổn thƣơng xơ, vôi, không
chuyển hoá, không phát triển gọi là vi khuẩn “ngủ”, không có thuốc lao nào
có tác dụng. Song quần thể vi khuẩn này không lớn tự khả năng miễn dịch cơ
thể có thể tiêu diệt đƣợc.
Bệnh lao tái phát là do những vi khuẩn từ quần thể B và C. Cho nên mục
tiêu quan trọng trong điều trị lao là giải quyết triệt để hai quần thể đó.
1.2.4. Triệu chứng lâm sàng bệnh lao
* Triệu chứng toàn thân:
- Sốt nhẹ kéo dài, sốt về chiều hoặc đêm, có thể sốt cao rét run
7


- Gầy, sút cân kéo dài. Mệt mỏi chán ăn, bệnh tiến triển kéo dài,
ngƣời bệnh suy kiệt, thiếu máu.
- Ra mồ hôi về đêm
* Triệu chứng về hô hấp
- Ho kéo dài là triệu chứng hay gặp nhất, có thể ho khan hoặc ho
có đờm.
- Ho ra máu: có thể ít máu lẫn đờm hoặc đôi khi có ho ra máu.
- Đau ngực âm ỉ vùng tổn thƣơng, có thể khó thở.
- Khám phổi thấy ran ẩm, ran nổ vùng tổn thƣơng hoặc không
thấy gì đặc biệt.
Tuy nhiên, ở trẻ em dấu hiệu của lao chỉ là trẻ phát triển chậm hoặc
không tăng cân [3],[7],[43].
1.2.5. Phân loại bệnh lao
Có nhiều cách phân loại bệnh lao [3],[9],[29],[58]:

- Phân loại theo cơ quan bị tổn thương: tùy theo vị trí cơ thể bị tổn
thƣơng mà có thể phân chia thành: lao phổi; lao ngoài phổi gồm lao màng
phổi, lao hạch, lao màng não …
- Phân loại theo xét nghiệm đờm:
+ Lao phổi AFB dƣơng tính
+ Lao phổi AFB âm tính
- Phân loại dựa theo điều trị
+ Lao mới: bệnh nhân ở thời điểm đƣợc chẩn đoán chƣa điều trị
lao trƣớc đây hoặc đã điều trị thuốc < 1 tháng.
+ Lao tái trị: gồm các bệnh nhân:
* Điều trị lại sau bỏ trị: bệnh nhân không dùng thuốc > 2
tuần trong quá trình điều trị, nay quay lại điều trị
* Tái phát: bệnh nhân đã đƣợc điều trị lao đủ thời gian và
đƣợc thầy thuốc xác nhận là khỏi bệnh nay mắc bệnh trở lại AFB dƣơng tính.
8


* Thất bại: bệnh nhân còn AFB dƣơng tính trong đờm từ
tháng điều trị thứ 5 trở đi
+ Lao trên bệnh nhân HIV: những bệnh nhân bị nhiễm
HIV/AIDS dẫn đến mắc lao.
- Phân loại dựa vào mức độ kháng thuốc
+ Kháng thuốc tiên phát: Là kháng thuốc ở ngƣời bệnh chƣa
từng điều trị thuốc lao, nay mắc bệnh lao kháng thuốc do lây nhiễm vi khuẩn
từ ngƣời bệnh bị lao kháng thuốc.
+ Kháng thuốc mắc phải: Là kháng thuốc ở ngƣời bệnh đã điều
trị lao, nhƣng do điều trị không đúng gây ra các chủng lao kháng thuốc.
+ Kháng thuốc ban đầu: Là kháng thuốc ở ngƣời bệnh khai báo
chƣa dùng thuốc lao bao giờ (nhƣng không xác định đƣợc chắc chắn). Nhƣ
vậy loại này gồm cả kháng thuốc tiên phát và mắc phải.

+ Kháng đa thuốc (MDR TB – Multi drug Resistant TB): Là
kháng thuốc ở ngƣời bệnh có vi khuẩn lao kháng với cả 2 loại isoniazid và
rifampicin.
+ Siêu kháng thuốc (XDR TB - Extensively drug Resistant TB):
Là những trƣờng hợp lao kháng đa thuốc có kháng thêm với bất cứ thuốc nào
trong nhóm Quinolon và kháng với ít nhất một loại thuốc chống lao hàng 2
dạng tiêm (amikacin, capreomycin hoặc kanamycin).
1.3. ĐIỀU TRỊ LAO
1.3.1. Nguyên tắc điều trị
CTCLQG đƣa ra 6 nguyên tắc điều trị lao [7],[29],[52],[58]:
1.3.1.1. Phối hợp các thuốc chống lao
Chúng ta đã biết:
- Vi khuẩn lao có thể kháng lại các thuốc chống lao.

9


-

Sự phát triển của vi khuẩn lao khác nhau tùy theo loại tổn thƣơng và

vi khuẩn ở trong hay ngoài tế bào, vấn đề này liên quan đến khả năng bị tiêu
diệt của vi khuẩn khi tiếp xúc với thuốc.
-

Mỗi thuốc chống lao có tác dụng trên vi khuẩn, kìm hãm hoặc diệt

khuẩn. Vì vậy, để điều trị đạt hiệu quả nhanh và diệt hết vi khuẩn, không tạo
hiện tƣợng kháng thuốc thì phải phối hợp thuốc.
Giai đoạn đầu, vi khuẩn phát triển nhanh, quần thể vi khuẩn lớn, số

lƣợng vi khuẩn có khả năng đột biến kháng thuốc cao. Khi chúng ta phối hợp
thuốc, giả thiết có những vi khuẩn đột biến kháng lại thuốc thứ nhất thì sẽ bị
thuốc thứ hai tiêu diệt, hoặc những vi khuẩn này kháng với cả 2 loại một và
hai thì sẽ bị tiêu diệt bởi thuốc thứ ba, vì vậy giai đoạn đầu phải phối hợp ít
nhất 3 loại thuốc chống lao trong giai đoạn tấn công và ít nhất 2 loại trong
giai đoạn duy trì đồng thời phải có 2 loại thuốc tác dụng mạnh là rifampicin
và isoniazid.
1.3.1.2. Phải dùng thuốc đúng liều
Các thuốc chống lao tác dụng hợp đồng, mỗi thuốc có một nồng độ tác
dụng nhất định. Nếu dùng liều thấp sẽ không hiệu quả và dễ tạo ra các chủng
vi khuẩn kháng thuốc, nếu dùng liều cao dễ gây tai biến.
1.3.1.3. Phải dùng thuốc đều đặn
Trong giai đoạn tấn công là dùng thuốc hằng ngày, trong giai đoạn duy
trì là dùng cách quãng 2-3 lần trong tuần.
Các thuốc chống lao phải đƣợc uống cùng một lần vào thời gian nhất
định trong ngày và xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tối đa, đạt đƣợc nồng độ
đỉnh trong huyết thanh.
1.3.1.4. Phải dùng thuốc đủ thời gian
Do vi khuẩn lao sinh sản chậm, có thể nằm vùng lâu dƣới dạng vi khuẩn
“dai dẳng” vì vậy để giảm tỷ lệ bệnh tái phát thời gian điều trị phải đủ.

10


Trƣớc đây, khi chƣa có thuốc chống lao tốt, thời gian điều trị ít nhất là
18 tháng, có thể 2 năm hoặc lâu hơn nữa. Sau này có những thuốc tốt và
phƣơng pháp điều trị tích cực hơn, thời gian đã rút xuống 12 tháng, 9 tháng và
hiện là 8 tháng, tối thiểu 6 tháng.
1.3.1.5. Điều trị theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì
Giai đoạn tấn công kéo dài 2, 3 tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lƣợng lớn

vi khuẩn có trong các vùng tổn thƣơng để ngăn chặn các đột biến kháng
thuốc. Giai đoạn duy trì kéo dài 4 đến 6 tháng nhằm tiêu diệt triệt để các vi
khuẩn lao trong vùng tổn thƣơng để tránh tái phát. Giai đoạn này không cần
dùng nhiều loại thuốc, nhƣng ít nhất phải có 1 loại thuốc có tính chất diệt
khuẩn.
1.3.1.6. Điều trị có kiểm soát
Theo dõi việc dùng thuốc của bệnh nhân, nhắc nhở bệnh nhân dùng
thuốc đúng quy định, xử trí kịp thời các biến chứng của bệnh và tác dụng phụ
của thuốc.
1.3.2. Phác đồ điều trị lao
Các phác đồ điều trị lao theo CTCLQG [8],[58]:
Phác đồ I: 2S(E)HRZ/6HE hoặc 2S(E)RHZ/4RH (Chỉ áp dụng khi thực
hiện kiểm soát trực tiếp cả giai đoạn duy trì)
Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày, E
có thể thay thế cho S. Giai đoạn duy trì kéo dài 6 tháng gồm 2 loại thuốc là H
và E dùng hàng ngày hoặc 4 tháng gồm 2 loại thuốc R và H dùng hàng ngày.
Chỉ định: Cho các trƣờng hợp ngƣời bệnh lao mới (chƣa điều trị lao bao
giờ hoặc đã từng điều trị lao nhƣng dƣới 1 tháng).
Phác đồ II: 2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3
Giai đoạn tấn công kéo dài 3 tháng, 2 tháng đầu tiên với cả 5 loại thuốc
chống lao thiết yếu (SHRZE) dùng hàng ngày, 1 tháng tiếp theo với 4 loại

11


thuốc (HRZE) dùng hàng ngày. Giai đoạn duy trì kéo dài 5 tháng với 3 loại
thuốc H, R và E dùng 3 lần một tuần.
Chỉ định: Cho các trƣờng hợp ngƣời bệnh lao tái phát, thất bại phác đồ I,
điều trị lại sau bỏ trị, một số thể lao nặng và phân loại khác (phần phân loại
theo tiền sử điều trị).

Phác đồ III: 2HRZE/4HR hoặc 2HRZ/4HR:
Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc (HRZE) hoặc 3
loại thuốc (HRZ) dùng hàng ngày, điều trị cho tất cả các thể lao trẻ em. Giai
đoạn duy trì kéo dài 4 tháng gồm 2 loại thuốc là H và R dùng hàng ngày.
Chỉ định: Cho tất cả các thể lao trẻ em. Trong trƣờng hợp lao trẻ em thể
nặng có thể cân nhắc dùng phối hợp với S.
Phác đồ IVa: Z E Km Lfx Pto Cs (PAS)/Z E Lfx Pto Cs (PAS)
Bệnh nhân MDR-TB có kết quả kháng sinh đồ không kháng với thuốc
kháng lao hàng 2. Bệnh nhân chờ kết quả kháng sinh đồ cổ điển nhƣng không
có tiền sử điều trị thuốc kháng lao hàng hai trƣớc đó
Phác đồ IVb: Z E Cm Lfx Pto Cs (PAS)/Z E Lfx Pto Cs (PAS)
Bệnh nhân MDR-TB kháng với 1 trong các thuốc kháng lao hàng 2 loại
tiêm (Km) hoặc kháng với Fluoroquinolones. Bệnh chờ kết quả kháng sinh đồ
hàng 2 (nuôi cấy cổ điển) nhƣng có tiền sử điều trị thuốc kháng lao hàng 2
trƣớc đó hoặc nghi ngờ XDR-TB. Công thức điều trị sẽ đƣợc hiệu chỉnh sau
khi có kháng sinh đồ hàng 2 (PAS sẽ thay thế cho những trƣờng hợp không sử
dụng đƣợc Cs)
1.3.3. Các thuốc chống lao
WHO quy định 6 loại thuốc chống lao chủ yếu là: H, R, Z, S, E và
Thiacetazone, những thuốc này đƣợc dùng phổ biến trong các phác đồ điều trị
lao [39],[55],[56].
Bên cạnh đó còn có các thuốc chống lao thứ yếu nhƣ PAS (para
aminosalicylic acid), ethionamid, kanamycin, amikacin, prothionamid …,
12


những thuốc này tác dụng yếu lại có nhiều độc tính khi sử dụng cho nên ít
đƣợc dùng trong các phác đồ điều trị lao, chỉ sử dụng những thuốc này trong
các công thức tái trị hoặc khi thấy có kháng với các thuốc lao khác
[32],[52],[55],[56].

Hiện nay chƣơng trình chống lao quốc gia ở Việt Nam chủ yếu dùng 5
loại thuốc chữa lao là: R, H, Z, S, E [13].
Thuốc cần phải bảo quản trong nhiệt độ mát, tránh ẩm. Thời gian sử
dụng thuốc phụ thuộc vào việc bảo quản, đặc biệt ethambutol. Sau khi nắp
hộp đã mở ra ethambutol dễ hút ẩm, làm mềm viên thuốc và khi uống dễ bị
phản xạ buồn nôn.
Isoniazid và rifampicin là 2 loại thuốc diệt khuẩn chính. Pyrazinamide và
streptomycin là thuốc diệt khuẩn hỗ trợ cần thiết. Ethambutol là 2 thuốc kìm
khuẩn thƣờng dùng kết hợp với thuốc diệt khuẩn chính để ngăn ngừa đột biến
kháng thuốc.
Thuốc lao hiện nay sản xuất từng loại riêng rẽ hay kết hợp nhiều loại nhƣ
H+R, H+E, H+R+Z sẽ có lợi nhiều mặt, tiện lợi trong quản lý điều trị, tránh
dùng đơn trị, không lạm dụng R để điều trị bệnh ngoài lao và đảm bảo dùng
đúng liều.
1.3.4. Cơ chế tác dụng và một số TDKMM do thuốc lao gây ra
1.3.4.1. Isoniazid
Đây là thuốc sử dụng rộng rãi nhất trên thế giới, diệt BK nội bào và
ngoại bào bằng cách ức chế quá trình tổng hợp acid mycolic một thành phần
quan trọng tạo thành vách của vi khuẩn lao.
Tác dụng không mong muốn của isoniazid gây ra ƣớc tính ở khoảng
5,4% ngƣời dùng, nguy hiểm nhất là gây độc cho gan. Viêm gan do thuốc là
do acetyl hydrazine, (một chất chuyển hoá của H) có thể gắn vào tế bào gan
và gây hoại tử tế bào gan. Thuốc còn gây độc đối với hệ thần kinh ngoại biên
nhƣ rối loạn cảm giác (tê bì tay hoặc chân), yếu cơ…
13