Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại khoa nội bệnh viện đa khoa quảng trị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI





TRẦN THIỆN THANH

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH
NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TẠI KHOA
NỘI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUẢNG TRỊ

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC



HÀ NỘI 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI


TRẦN THIỆN THANH

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH
NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TẠI KHOA
NỘI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUẢNG TRỊ

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH : DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60.72.04.05

Người hướng dẫn khoa học :
GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền


HÀ NỘI 2014


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
DANH MỤC CÁC HÌNH
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương I: TỔNG QUAN 3
1.1. Bệnh tăng huyết áp 3
1.1.1. Định nghĩa tăng huyết áp (THA) 3
1.1.2. Dịch tễ học bệnh tăng huyết áp 3
1.1.3. Nguyên nhân chính gây tăng huyết áp 5
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ của bệnh THA 6
1.1.5. Phân độ tăng huyết áp theo yếu tố nguy cơ 6
1.1.6. Tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường 8
1.1.7. Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp ở bệnh nhân ở THA có kèm ĐTĐ 9
1.1.8. Xác định THA ở bệnh nhân ĐTĐ 11
1.2. Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường kèm tăng huyết
áp 12
1.2.1. Nguyên tắc điều trị 12

1.2.2. Mục tiêu điều trị 12
1.2.3. Biện pháp điều trị không dùng thuốc 13
1.2.4. Một số nghiên cứu về đái tháo đường kèm tăng huyết áp 15
1.3. Thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ kèm THA 16
1.3.1. Khuyến cáo thuốc sử dụng và lựa chọn thuốc 16
1.3.2. Phối hợp thuốc 17
1.3.3. Các thuốc tác động lên hệ Renin – Angiotensin 18
1.3.4. Các thuốc chẹn kênh calci (CCB) 21
1.3.5. Thuốc lợi tiểu 23
1.4. Tuân thủ điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ kèm THA 26
1.4.1. Định nghĩa 26
1.4.2. Tuân thủ điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ kèm THA 26
1.4.3. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về đánh giá tuân thủ điều trị
27
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29
2.1. Đối tượng nghiên cứu 29
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 29
2.2. Phương pháp nghiên cứu 29
2.2.1. Phương pháp thu thập số liệu 29
2.2.2. Các biến số nghiên cứu 30
2.3. Tiêu chí đánh giá dùng trong nghiên cứu 31
2.3.1. Điều trị THA 31
2.3.2.Đánh giá sự tuân thủ điều trị 34
2.3.3. Đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc điều trị: 35
2.4. Phương pháp xử lý số liệu 36
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ 37
3.1. Một số đặc điểm bệnh nhân trong mẫu bệnh án nghiên cứu 37
3.2. Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ
kèm THA 38

3.2.1. Các nhóm thuốc được sử dụng 38
3.2.2. Các phác đồ điều trị tăng huyết áp 39
3.2.3. Liên quan giữa phác đồ điều trị và mức độ THA 42
3.2.4. Liên quan giữa tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT và sự thay đổi phác đồ điều
trị 43
3.2.5. Mối liên quan giữa phác đồ điều trị và sự giảm chỉ số HA 44
3.2.6. Tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT khi ra viện 45
3.2.7. Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc hợp lý 46
3.3. Đánh giá thái độ, niềm tin đối với thuốc và tuân thủ dùng thuốc của
bệnh nhân ĐTĐ kèm THA 47
3.3.1. Khảo sát sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân 47
3.3.2. Tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc 48
3.3.3. Mối liên quan giữa tỷ lệ đạt HAMT và tuân thủ dùng thuốc 48
3.3.4. Khảo sát thái độ, niềm tin đối với thuốc 49
3.3.5. Đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc và tuân thủ dùng thuốc 51
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 53
4.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 53
4.2. Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ . 55
4.2.1. Các nhóm thuốc hạ áp trong mẫu nghiên cứu 55
4.2.2. Các phác đồ điều trị 56
4.2.3. Liên quan giữa tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT và sự thay đổi phác đồ điều
trị 59
4.2.4. Mối liên quan giữa phác đồ điều trị và mức thay đổi HA 60
4.2.5. Tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT khi ra viện 61
4.2.6. Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc hợp lý 61
4.3. Đánh giá thái độ, niềm tin đối với thuốc và tuân thủ dùng thuốc của
bệnh nhân ĐTĐ kèm THA 62
4.3.1. Sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân và tỷ lệ tuân thủ, tỷ lệ đạt
HAMT 62
4.3.2. Đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc và mức tuân thủ dùng thuốc 65

KẾT LUẬN 67
1. Tình hình sử dụng thuốc điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ kèm THA 67
2. Thái độ, niềm tin đối với thuốc và tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân
ĐTĐ kèm THA 67
KIẾN NGHỊ 69
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
Bảng 1. 1 Một số nghiên cứu tình hình THA trên thế giới 4
Bảng 1. 2 Phân độ tăng huyết áp theo yếu tố nguy cơ 7
Bảng 1. 3 Thay đổi lối sống và chế độ dinh dưỡng 14
Bảng 1. 4 Các thuốc tác động lên hệ Renin – Angiotensin 20
Bảng 1. 5 Các thuốc chẹn kênh calci thường dùng 22
Bảng 1. 6 Chỉ định, chống chỉ định, thận trọng của nhóm thuốc lợi tiểu 24
Bảng 1. 7 Các thuốc lợi tiểu thường dùng 25
Bảng 2. 1 Phân độ theo mức huyết áp 31
Bảng 2. 2 Đích HA cần đạt ở bệnh nhân ĐTĐ 32
Bảng 2. 3 Một số nhóm thuốc phối hợp có hiệu quả điều trị 33
Bảng 2. 4 Thang điểm đánh giá tuân thủ điều trị 34
Bảng 2. 5 Thang điểm đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc điều trị 35
Bảng 3. 1 Một số đặc điểm bệnh nhân trong mẫu bệnh án nghiên cứu 37
Bảng 3. 2 Tỷ lệ các nhóm thuốc được sử dụng 38
Bảng 3. 3 Phác đồ đơn trị 40
Bảng 3. 4 Các kiểu phác đồ phối hợp 41
Bảng 3. 5 Tỷ lệ các kiểu phối hợp so với khuyến cáo điều trị 42
Bảng 3. 6 Mối liên quan giữa phác đồ điều trị ban đầu với mức độ THA 43
Bảng 3. 7 Tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT sau khi thay đổi phác đồ điều trị 44
Bảng 3. 8 Chỉ số HA trước và sau khi ra viện 44

Bảng 3. 9 Mối liên quan giữa phác đồ điều trị và sự giảm chỉ số HA 45
Bảng 3. 10 Tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT khi ra viện 45
Bảng 3. 11 Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc hợp lý 46
Bảng 3. 12 Bảng câu hỏi đánh giá sự tuân thủ dùng thuốc 47
Bảng 3. 13 Tỷ lệ đạt HAMT và tuân thủ dùng thuốc 49
Bảng 3. 14 Thái độ, niềm tin đối với thuốc của bệnh nhân 50
Bảng 3. 15 Thái độ, niềm tin với thuốc và mức tuân thủ dùng thuốc 51
Bảng 4. 1 Kết quả nghiên cứu của một số tác giả 53

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1. 1 Mối liên quan giữa kháng insulin và bệnh lý mạch máu 11
Hình 1. 2 Vai trò của men chuyển Angiotensin I 18
Hình 2.1 Sơ đồ kiểu phối hợp có thể phối hợp 34
Hình 3. 2 Tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc 48

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACEI
Angiotensin – Converting Enzyme Inhibitor
(Thuốc ức chế men chuyển)
ADR
Adverse Drug Reaction (Phản ứng bất lợi của thuốc)
ARB
Angiotensin II Recepror Blocker
AT
1

Angiotensin I
AT
2

Angiotensin II
BB
Beta blocker (Thuốc chẹn β giao cảm)
CCB
Calcium Chanenl Blocker (thuốc chẹn kênh Calci)
CCĐ
Cơ quan đích
DASH
Dietary Approaches to Stop Hypertension
(chế độ ăn ngăn chặn tăng huyết áp)
DIU
Diuretic (Thuốc lợi tiểu)
ĐTĐ
Đái Tháo Đường
GĐ
Giai đoạn
HA
Huyết áp
HAMT
Huyết áp mục tiêu
HATTh
Huyết áp tâm thu
HATTr
Huyết áp tâm trương
RLLM
Rối loạn lipid máu
THA
Tăng huyết áp
TM
Tim mạch

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp (THA) là một “kẻ giết người trầm lặng và vô hình” mà
hiếm khi gây ra các triệu chứng. THA ảnh hưởng đến sức khỏe của hơn 1 tỷ
người trên toàn thế giới và dự đoán tăng đến 1,56 tỷ người vào năm 2025 [42].
Năm 2005, trong số 17,5 triệu người tử vong do các bệnh tim mạch thì tăng
huyết áp là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong của 7,1 triệu người [37]. Các
nghiên cứu đã chứng minh việc không kiểm soát được tình trạng THA sẽ dẫn
đến đột quỵ. Đồng thời cũng làm tăng nguy cơ về đau thắt ngực, đau tim, suy
tim và suy thận.
Đái Tháo Đường (ĐTĐ) và THA thường song hành trên bệnh nhân ĐTĐ,
đặc biệt ĐTĐ type 2. THA kèm ĐTĐ làm tăng nguy cơ biến chứng và tử vong
do tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ. Theo nghiên cứu Whitehall ở Anh, theo dõi
trong 10 năm, nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ có kèm
THA tăng gấp đôi bệnh nhân không kèm THA [32], [44]. Ở bệnh nhân ĐTĐ
type 1, THA phản ánh sự tấn công của bệnh thận đái tháo đường, còn ở bệnh
nhân ĐTĐ type 2, THA là một phần của hội chứng chuyển hóa kháng Insulin
bao gồm béo phì và rối loạn lipid máu [41].
Theo nghiên cứu UKPDS, giảm mỗi 10mmHg huyết áp tâm thu trung
bình sẽ làm giảm 12% các nguy cơ biến chứng bất kỳ liên quan đến bệnh ĐTĐ,
giảm 15% trường hợp tử vong liên quan đến bệnh ĐTĐ [41]. Do đó việc kiểm
soát tốt và chủ động các chỉ số huyết áp là cách tối ưu để phòng ngừa các biến
chứng. Trong khi đó, kiểm soát tốt đường huyết sẽ làm giảm biến chứng thận
ở bệnh nhân ĐTĐ và làm giảm nguy cơ THA. Ngày nay, điều trị THA đã có
nhiều tiến bộ do hiểu biết nhiều hơn về cơ chế bệnh sinh. Các thuốc điều trị
THA đã được nghiên cứu và sản xuất dưới nhiều dạng bào chế khác nhau, với

các dược chất khác nhau, hàm lượng khác nhau, biệt dược khác nhau… Điều
này cho phép các bác sĩ có thể lựa chọn phác đồ điều trị tối ưu cho từng bệnh
2

nhân THA nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, đảm bảo được mục tiêu sử dụng
thuốc hợp lý – an toàn – hiệu quả về kinh tế.
Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Trị là bệnh viện tuyến tỉnh, với quy mô
500 giường bệnh, thực hiện chức năng khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe
cho nhân dân trong tỉnh Quảng Trị. Trong những năm gần đây, cùng với sự
phát triển về kinh tế, đời sống nhân dân được cải thiện thì tỷ lệ bệnh nhân mắc
các bệnh tim mạch, nội tiết nói chung, và THA, ĐTĐ nói riêng ngày càng chiếm
tỷ lệ cao. Do đó để góp phần nâng cao chất lượng điều trị THA trên bệnh nhân
THA có kèm ĐTĐ tại bệnh viện này, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:
“Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân đái
tháo đường type 2 tại khoa Nội bệnh viện Đa Khoa Quảng Trị” với các mục
tiêu sau:
1. Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị THA trên bệnh nhân ĐTĐ
type 2 tại khoa Nội – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị.
2. Đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc và tuân thủ dùng thuốc ở bệnh
nhân ĐTĐ type 2 kèm THA được điều trị tại khoa Nội – Bệnh viện Đa khoa
tỉnh Quảng Trị.

3

Chương I: TỔNG QUAN
1.1. Bệnh tăng huyết áp
1.1.1. Định nghĩa tăng huyết áp (THA)
Tăng huyết áp là tình trạng tăng huyết áp tâm thu (≥ 140 mmHg) và/hoặc
huyết áp tâm trương (≥ 90 mmHg) [6], [70].
1.1.2. Dịch tễ học bệnh tăng huyết áp

1.1.2.1. Tình hình bệnh tăng huyết áp trên thế giới
Theo số liệu thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, THA là một trong
những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu thế giới. Mỗi năm có khoảng 9,4
triệu người chết vì THA trên toàn cầu chiếm khoảng 13% trong tổng số ca tử
vong, hơn 1 tỷ người đang sống chung với bệnh THA. Trong năm 2008, tỷ lệ
người bị THA (kể cả đang dùng thuốc điều trị THA) ở người lớn từ 25 tuổi trở
lên là 40%. Tỷ lệ THA tại các nước đang phát triển nằm trong khoảng từ 20%
- 50% [47]. Tỷ lệ tổng thể của THA ở người lớn từ 25 tuổi trở lên khoảng 40%,
số lượng người THA không kiểm soát tăng từ 600 triệu người năm 1980 lên
đến 1 tỷ người năm 2008, dự kiến đến năm 2025 số lượng người THA là 1,56
tỷ [42]. Trong tất cả các khu vực của WHO, tỷ lệ THA cao nhất ở khu vực châu
Phi 36,8% (34% nam và 39,7% nữ) và thấp nhất ở khu vực châu Mỹ (35% gồm
cả nam và nữ) [71]. Khu vực Đông Nam Á, khoảng 36% người trưởng thành
bị THA. Tỷ lệ tăng huyết áp đang gia tăng ở nhiều quốc gia trong khu vực. Tại
Ấn Độ, THA tăng từ 5% trong năm 1960 lên gần 15% trong năm 1990, hơn
30,7% trong năm 2008. Tại Indonesia, tỷ lệ dân số người lớn với tăng huyết áp
tăng từ 8% năm 1995 lên 32% trong năm 2008. Tại Myanma, Bộ Y tế đã báo
cáo sự gia tăng trong tỷ lệ cao huyết áp, từ 18% lên 31% ở nam giới và từ 16%
đến 29% ở phụ nữ trong thời gian 2004-2009 [70]. Tại Mỹ, theo số liệu thống
kê năm 2013 của Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ, có khoảng 77,9 triệu người
trưởng thành THA, ở các quốc gia [42].

4

Bảng 1. 1 Một số nghiên cứu tình hình THA trên thế giới [1]
Tác giả
Nước
năm
công
bố

Độ tuổi (năm)
Cỡ mẫu (người)
Tỷ lệ mắc
(%)
Stein A.D
Nữ
Nam
Bulgari

2000


18 – 64, 1618

847
58
771
24
Gibby RCC et al,
Philippines
2000
30, 336
23
Welch VLL et al,,
Ấn Độ
2000
25, 1370
21
Rentana C,
Czech

2000 –
2001
25, 11726
39,1
Gu D et all,
Trung
Quốc
2002
35 – 74, 155540
27,2
Shapo L et al,
Albania
2003
25, 1120
31.8
Lim T O et al,
Malaysia
2004
30, 21391
32,9
Glover MJ et al,
Mỹ
2005
20, 12000
28,6
1.1.2.2. Dịch tễ học bệnh tăng huyết áp ở Việt Nam
Ở nước ta, theo kết quả điều tra khảo sát của Viện Tim Mạch tiến hành
trong các năm từ 1989 – 1992 ở 27 điểm rải rác trong 20 tỉnh, qua 51656 người
thì tỷ lệ THA chiếm 11.8% dân số trên 15 tuổi [14]. Kết quả điều tra dịch tễ
học THA phạm vi toàn quốc của Trần Đỗ Trinh và cộng sự năm 1993 có tỷ lệ

THA là 11% [34] nhưng đến năm 2002 tỷ lệ THA tại miền Bắc Việt Nam là
16% [19]. Thống kê cho thấy tần suất tăng huyết áp cũng gia tăng: Phạm Gia
Khải và cộng sự nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp ở cộng đồng năm
1998 là 16,09% [18], năm 2001-2002 là 16,32% [19]; Tô Văn Hải và cộng sự
năm 2002 tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp ở cộng đồng là 18,69% [2]. Tại Huế,
thống kê cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp tại bệnh viện Trung Ương Huế năm 1980
5

là 1%, năm 1990 là 10%, 2007 là 21% [21]. Theo nghiên cứu của Hồ Thanh
Tùng năm 2004 thì tỷ lệ THA ở thành phố Hồ Chí Minh là 20,4% [36]. Tại
“Hội nghị sơ kết dự án phòng chống THA năm 2009 và kế hoạch năm 2010”,
do Bộ Y Tế tổ chức vào tháng 4 năm 2009 tại Hà Nội thì: khảo sát ngẫu nhiên
đối với người dân từ 25 tuổi trở lên ở Hà Nội, Thái Nguyên, Thái Bình và Nghệ
An, tần suất THA đã tăng đến 16,3%, trong đó ở thành thị là 22,7% và ở nông
thôn là 12,3% [7].
Tại các bệnh viện trong cả nước, THA chiếm tỷ lệ cao nhất về tử vong
trong các bệnh tim mạch và đứng thứ 9/11 các nguyên nhân nhập viện. Trong
toàn bộ các nguyên nhân gây tử vong, nguyên nhân gây THA cũng xếp vào
hàng thứ 9 [21].
1.1.3. Nguyên nhân chính gây tăng huyết áp
- Phần lớn THA ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA
nguyên phát), chỉ có 10% các trường hợp là có nguyên nhân (THA thứ phát).
Những nguyên nhân gây THA thứ phát có thể là:
- Nguyên nhân từ thận: viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn hai bên do
mắc phải, thận đa nang, ứ nước bể thận, u thận tăng tiết Renin, hẹp mạch máu
thận hoặc nhồi máu thận…
- Nguyên nhân nội tiết: cường Aldosteron nguyên phát – hội chứng Corn,
hội chứng Cushing, u tủy thượng thận, ĐTĐ…
- Nguyên nhân TM: bệnh hẹp eo động mạch chủ, viêm hẹp động mạch chủ
bụng, hở van động mạch chủ…

- THA do nhiễm độc hoặc do thuốc: lạm dụng rượu, sử dụng thuốc ngừa
thai Oestrogen, các NSAID, các thuốc chống trầm cảm 3 vòng, Cyclosporine,
nhiễm độc chì, cam thảo….
- Nhiễm độc thai nghén.
6

- Nguyên nhân thần kinh: bệnh cường giáp, bệnh Beri – beri, bệnh đa hồng
cầu, toan hô hấp, viêm não, tăng áp lực nội sọ… và các nguyên nhân khác [4],
[6].
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ của bệnh THA
Các yếu tố nguy cơ chủ yếu của bệnh THA gồm:
- Tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch (trong gia đình có đàn ông < 55
tuổi hoặc phụ nữ < 65 tuổi mắc bệnh tim mạch).
- Hút thuốc lá, thuốc lào.
- Rối loạn lipid máu.
- Đái tháo đường.
- Tuổi cao: nam > 55, nữ > 65.
- Có mức Microalbumin niệu hoặc mức lọc cầu thận ước tính <
60ml/phút.
- Thừa cần/béo phì, béo bụng.
- Stress và căng thẳng tâm lý.
- Ít hoạt động thể lực.
- Chế độ ăn quá nhiều muối, ít rau quả. [4], [6], [10]
1.1.5. Phân độ tăng huyết áp theo yếu tố nguy cơ
Dựa trên phân loại của WHO/ISH năm 1999, năm 2005, JNC VI năm
1997 và đặc biệt là khuyến cáo của ESC/ESH năm 2007, Hội Tim Mạch học
Việt Nam đưa ra mức phân loại THA dựa trên yếu tố nguy cơ bao gồm thấp,
trung bình, cao và rất cao [15], [43], [72].

7

Bảng 1. 2 Phân độ tăng huyết áp theo yếu tố nguy cơ [6]
Bệnh cảnh
HA bình
thường
Tiền THA
THA Độ 1
THA độ 2
THA độ 3
HATTh
120 – 129
mmHg và
HATTr 80
– 84
mmHg
HATTh
130 – 139
mmHg
và/hoặc
HATTr 85
– 89
mmHg
HATTh
140 – 159
mmHg
và/hoặc

HATTr 90
– 99
mmHg
HATTh
160 – 179
mmHg
và/hoặc
HATTr
100 – 109
mmHg
HATTh ≥
180
mmHg
và/hoặc
HATTr ≥
110
mmHg
Không có
YTNCTM
nào


Nguy cơ
thấp
Nguy cơ
trung bình
Nguy cơ
cao
Có từ 1 – 2
YTNCTM

Nguy cơ
thấp
Nguy cơ
thấp
Nguy cơ
trung bình
Nguy cơ
trung bình
Nguy cơ
rất cao
Có ≥
3YTNCTM
hoặc hội
chứng
chuyển hóa
hoặc tổn
thương cơ
quan đích
hoặc ĐTĐ
Nguy cơ
trung bình
Nguy cơ
cao
Nguy cơ
cao
Nguy cơ
cao
Nguy cơ
rất cao
Đã có biến

cố hoặc có
bệnh tim
Nguy cơ
rất cao
Nguy cơ
rất cao
Nguy cơ
rất cao
Nguy cơ
rất cao
Nguy cơ
rất cao
8

mạch hoặc
bệnh thận
mạn tính
1.1.6. Tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường
ĐTĐ là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến nhất toàn cầu,
trong đó ĐTĐ Type 2 chiếm 85 – 95%. Tỷ lệ mắc ĐTĐ ngày càng tăng nhanh,
chiếm 60% – 70% các bệnh nội tiết [4]. Theo khảo sát của IDF năm 2011, hiện
có khoảng 366 triệu người bị ĐTĐ trên toàn cầu, và dự đoán sẽ tăng đến 552
triệu vào năm 2025 [47]. THA cũng thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ, trên thế
giới khoảng ≥ 70% bệnh nhân ĐTĐ type 2 có THA. THA và các bệnh mạch
vành ở bệnh nhân ĐTĐ được xếp vào loại biến chứng mạch máu lớn. Các nguy
cơ đột quỵ hoặc tim mạch tăng gấp 2 lần, bệnh thận giai đoạn cuối tăng gấp 5
– 6 lần ở bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ [39]. Theo báo cáo của Bộ Y Tế Hoa
Kỳ, từ năm 2005 – 2008, có 67% người bị ĐTĐ từ 20 tuổi trở lên có kèm theo
THA [66].
Ở Việt Nam, về tỷ lệ ĐTĐ, theo các điều tra năm 1990-1992 ở một số

vùng của Hà Nội 1,1%, Huế 0,96%, thành phố Hồ Chí Minh 2,5% nhưng đến
nay có nơi đã tăng đến 5% - 7% [19], [34]. Theo điều tra dịch tễ học bệnh ĐTĐ
của GS. TS Tạ Văn Bình ở Bệnh viện Nội Tiết năm 2001 tại 4 thành phố lớn
(Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, Thành phố Hồ Chí Minh) ở tuổi 30 – 64, cho
thấy tỷ lệ ĐTĐ là 4,0%. Điều tra ĐTĐ toàn quốc của Bệnh viện Nội Tiết năm
2002 – 2003: tỷ lệ ĐTĐ chung của cả nước là 2.7%. Tỷ lệ THA ở bệnh nhân
ĐTĐ tại bệnh viện Hữu Nghị năm 1994 – 1995 là 41,1%, tại câu lạc bộ ĐTĐ
Hà Nội là 47,8% [27].
THA chiếm tỷ lệ cao ở người ĐTĐ hơn là người không ĐTĐ. Khi so
sánh với tuổi, giới, chủng tộc, béo phì, hoạt động thể lực và tiền sử gia đình ghi
nhận tần suất THA ở người bị ĐTĐ type 2 gấp 2.5 lần so với người không ĐTĐ
9

[32]. Bệnh thận do ĐTĐ là một nguyên nhân làm THA ở bệnh nhân ĐTĐ, tỷ
lệ này tăng theo thời gian bị bệnh ĐTĐ và có tương quan chặt chẽ với các biến
chứng mạn tính khác. Tuy nhiên có sự khác nhau giữa các type ĐTĐ: ở bệnh
nhân ĐTĐ type 1 nếu không có biến chứng thận thì tỷ lệ THA tương đương với
người bình thường còn ĐTĐ Type 2 cho thấy 50% trường hợp có THA ở thời
điểm chẩn đoán ĐTĐ [27].
Ngược lại, THA góp phần vào đề kháng Insulin nên làm nặng thêm bệnh
lý ĐTĐ type 2. Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ mắc bệnh lý mạch máu lớn cao
gấp 2 – 3 lần người không mắc ĐTĐ. Đây có thể là hậu quả của bệnh ĐTĐ
nhưng cũng có sự góp phần quan trọng của các yếu tố nguy cơ: béo phì, rối
loạn lipid máu, kháng Insulin. THA sẽ làm tổn thương mạch máu trầm trọng ở
bệnh nhân ĐTĐ [27].
1.1.7. Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp ở bệnh nhân ở THA có kèm ĐTĐ
THA ở người có kèm ĐTĐ đặc trưng:
+ Sự tăng thể tích huyết tương.
+ Tăng giữ muối.
+ Tăng sức cản của mạch ngoại vi.

+ Hoạt tính của Renin trong huyết tương thấp, có nhiều bất thường trong
hệ thống Renin – Angiotensin.
+ Kháng Insulin.
+ Tăng Insulin máu. [2], [32]
 Tăng thể tích huyết tương và tăng tái hấp thu muối
Ở người có kèm ĐTĐ, THA phụ thuộc vào thể tích huyết tương:
- Tăng đường máu làm tăng áp lực thẩm thấu dịch ngoại bào dẫn đến
tăng thể tích huyết tương.
- Tăng mức độ trao đổi muối, chế độ ăn tăng muối có thể gây ra tăng áp
lực máu.
10

Cơ chế là do tăng cường máu ở ống lượn gần, tăng Insulin máu và bất
thường hệ thống Renin – Angiotensin – Aldosteron tại thận. Hậu quả làm suy
yếu chức năng thận; đồng thời cũng làm thay đổi sự bài biết hoạt động của
hormone chuyển hóa chất khoáng (Aldosteron) dẫn đến THA [2], [32].
 Hệ thống renin – angiotensin
Tác dụng của hệ thống này lên HA qua nhiều cơ chế khác nhau nhưng đều
qua chất trung gian chung nhất làm AT
2
gây ra:
- Tăng sức cản ngoại vi.
- Tăng tái hấp thu muối ở ống lượn gần.
- Tăng các chất dẫn truyền thần kinh Noradrenalin ở thận và ngoại vi.
- Tăng trương lực và chất kích thích thần kinh giao cảm.
- Kích thích bài tiết Catecholamin.
- Sự thay đổi này làm giảm hoạt động của Renin máu, thay đổi sự nhạy
cảm của mạch máu với AT
2
hoặc Bradykinin do thể tích máu quá tăng

do những bất thường vừa chuyển hóa hoặc sự suy giảm chức năng của
hệ thần kinh tự động [6].
 Insulin và các yếu tố phát triển giống insulin – 1 (insulin like
growth factor ilgf – 1) trong sinh lý và kháng insulin
Insulin và ILGF – 1 đều có tác dụng trên trương lực thành mạch. Insulin
được sản xuất từ tuyến tụy, ILGF – 1 là peptide tự tuyến và cận tuyến được sản
xuất từ tế bào nội mạch và tế bào cơ trơn mạch máu theo sau sự kích thích của
Insulin, Angioteisn II và stress. Số lượng thụ thể ILGF – 1 được trình diện ở tế
bào cơ trơn thành mạch nhiều hơn số lượng thụ thể Insulin. ILGF – 1 có nhiều
tác dụng quan trọng trên thành mao mạch bao gồm sự duy trì biệt hóa bình
thường phenotype tế bào cơ trơn thành mạch, vận chuyển Glucose, điều hòa
trương lực mạch máu. Vì vậy, trong các tình trạng kháng Insulin có sự xuất
hiện đề kháng mạch máu đối với tác dụng giãn mạch của Insulin và ILGF – 1
[33].
11

Mối liên quan giữa kháng Insulin và bệnh lý mạch máu








Hình 1. 1 Mối liên quan giữa kháng insulin và bệnh lý mạch máu [2]
Cơ chế kháng Insulin:
- Tăng tái hấp thu Natri: tác dụng trực tiếp.
- Tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm và co mạch.
- Rối loạn vận chuyển qua màng tế bào cơ trơn hoặc tăng tái hấp thu

của tế bào ống thận.
- Tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu.
- Kháng Insulin và béo phì kết hợp với rối loạn chức năng tế bào nội
mô (bởi sự thiếu hụt của Oxid Nitric).
Sự suy yếu của chất giãn mạch phụ thuộc Oxid Nitric kết hợp với đàn
hồi mạch máu lớn. có ít nhất 1/3 người bệnh ĐTĐ type 2 và 1/2 người bệnh
ĐTĐ type 1 không phát triển đến THA mặc dù có kháng Insulin và tăng Insulin
máu. [2]
1.1.8. Xác định THA ở bệnh nhân ĐTĐ
Theo hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) năm 2009: xác định THA bệnh nhân
ĐTĐ là ≥ 140/90 mmHg.
Do tầm quan trọng của trị số HA đối với bệnh nhân ĐTĐ vì thế khi đánh
giá ở bệnh nhân ĐTĐ cần tuân thủ một số quy định:
- Sử dụng máy huyết áp thủy ngân.
Bệnh lý mạch máu
Rối loạn phân hủy
Fibrinogen
Rối loạn chức năng
tế bào nội mô
Rối loạn lipid máu
Béo phì
Tăng huyết áp
Giảm dung nạp đường
Kháng Insulin
12

- Thực hiện đo HA ít nhất 2 lần.
- Bệnh nhân được nghỉ ngơi ít nhất 5 phút trước khi đo HA.
- Đo huyết áp tư thế để phát hiện hạ huyết áp tư thế.
- Cần loại trừ THA phản ứng như THA do áo choàng trắng, do tác dụng

của thuốc điều trị ĐTĐ (insulin, sulfonylurea), tai biến tim mạch,
stress…
- Nếu có điều kiện có thể theo dõi HA trong 24 giờ (Holter HA 24 giờ).
- Siêu âm doppler động mạch 2 chi dưới, động mạch thận, động mạch
cảnh.
- Siêu âm tim (đánh giá phì đại thất trái, chức năng tâm trương…)
- Microalbumin niệu.
- Soi đáy mắt.
- Khám bàn chân.
- Đo chỉ số huyết áp tâm thu còn gọi là chỉ số huyết áp cổ chân/cánh
tay (ABI: Ankle Brichial Index). [32]
1.2. Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường kèm tăng huyết áp
1.2.1. Nguyên tắc điều trị
- Điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ phải thực hiện ngay khi HA ≥ 130/85
mmHg.
- Điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ.
- Điều chỉnh lối sống, chế độ ăn.
- Phối hợp thuốc điều trị HA
- Điều trị ổn định, lâu dài [6], [17], [21].
1.2.2. Mục tiêu điều trị
- Giảm tối đa các biến chứng tim mạch, suy thận và tử vong.
- Đích hạ HA tối ưu ở bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ là < 140/90 mmHg,
và thấp hơn nếu bệnh nhân vẫn dung nạp được [60].
13

1.2.3. Biện pháp điều trị không dùng thuốc
Thực hiện lối sống lành mạnh và chế độ ăn phù hợp có thể giảm được
HA và nguy cơ tim mạch. Đây là biện pháp không thể thiếu trong toàn bộ quá
trình điều trị THA đặc biệt THA ở bệnh nhân ĐTĐ. Kết hợp 2 hay nhiều chế
độ cải thiện lối sống để nâng cao hiệu quả điều trị.

Các biện pháp điều chỉnh lối sống bao gồm:
- Giảm cân nặng nếu thừa cân:
+ Giảm cân nặng ở người thừa cân và béo phì sẽ giảm được HA, cải thiện
tình trạng kháng Insulin, rối loạn lipid máu, giảm Glucose và phì đại thất trái.
+ Duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số cơ thể (BMI: Body Mass Index)
từ 18,5 đến 22,9 kg/m
2
.
+ Không áp dụng chế độ này cho phụ nữ có thai bị THA [6].
- Tăng cường hoạt động thể lực ở mức độ phù hợp:
+ Chế độ luyện tập cần đều đặn ít nhất 30 – 60 phút/ngày: đi bộ, chạy
bộ, bơi lội…
+ Cố gắng duy trì vòng bụng < 90cm đối với nam và < 80 cm đối với nữ.
+ Với những bệnh nhân có triệu chứng hoặc nguy cơ bệnh mạch vành
cần phải làm các nghiệm pháp gắng sức thể lực trước khi quyết định chế độ
luyện tập thể lực cho bệnh nhân [6].
- Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các nguyên tố vi lượng:
+ Giảm muối (Na
+
): chế độ ăn giảm muối nên được thực hiện với lượng
muối ≤ 6g NaCl/ngày hoặc 2.4g Na
+
/ngày. Ở một số bệnh nhân thực hiện chế
độ ăn làm giảm HA với 1.6g Na
+
/ngày có tác động lên HA tương đương với
phác đồ dùng thuốc đơn độc.
+ Duy trì đầy đủ lượng Ca
2+
, Mg

2+
, K
+
(khoảng 90 mmol/ngày) đặc biệt
ở bệnh nhân có dùng thuốc lợi tiểu giảm K
+
đề điều trị THA.
+ Nên ăn nhiều rau, trái cây, hạn chế mỡ động vật bão hòa và các thức
ăn giàu Cholesterol (<300mg/ngày).
14

- Bỏ thuốc lá, thuốc lào: thuốc lá làm giảm HDL – là một yếu tố bảo vệ
tim mạch. Ngoài ra, nicotin trong thuốc lá gây THA cấp thời do tác động lên
cathecholamine.
- Hạn chế uống rượu, bia: số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn
2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9
cốc chuẩn/tuần (nữ). 1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với 330ml bia
hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh.
- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh, cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ
ngơi hợp lý.
- Tránh bị lạnh đột ngột.[6], [22], [27].
Bảng 1. 3 Thay đổi lối sống và chế độ dinh dưỡng [57]
Điều chỉnh
Khuyến cáo
Mức giảm HATT
(ước lượng)
Giảm cân
Duy trì mức BMI từ 18,5 – 24,9
5 – 20 mmHg/10kg cân
nặng

Tuân thủ chế độ
ăn DASH
Ăn nhiều hoa quả, rau, bơ sữa ít
chất giảm béo, giảm mỡ toàn
phần, mỡ hòa tan
8 – 14 mmHg
Giảm Na
+
ăn vào
2,4g Na
+
hoặc 6g NaCl (≤ 100
mmol/ngày)
2 – 8 mmHg
Hoạt động thể
lực
Tham gia các hoạt động thể lực
như đi bộ, chạy bộ (ít nhất 30
phút mỗi ngày, mọi ngày trong
tuần)
4 – 9 mmHg
uống rượu vừa
phải
80 ml rượu mạnh, 600ml bia,
250ml rượu vang
2

– 4 mmHg
15

1.2.4. Một số nghiên cứu về đái tháo đường kèm tăng huyết áp
 Các nghiên cứu của thế giới:
+ Lise Tarnow, Peter Rossing và cộng sự, tiến hành 2 nghiên cứu Corhort
để so sánh tỷ lệ THA động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ phụ thuộc Insulin và không
phụ thuộc Insulin cho thấy, trong số 957 bệnh nhân ĐTĐ phụ thuộc Insulin thì
có 53% nam giới từ 40 0 75 tuổi, có THA động mạch. Ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ
không phụ thuộc Insulin thì 53% nam giới từ 20 – 76 tuổi có THA trong số 549
bệnh nhân [64].
+ Một nghiên cứu khác tiến hành ở Vương Quốc Anh ghi nhận: khoảng
39% bệnh nhân (35% nam và 46% nữ) trong số 3648 bệnh nhân ĐTĐ có THA
9 tháng sau khi chẩn đoán bệnh ĐTĐ [65]. Kết quả của Thử nghiệm HOT
(Hypertension Optimal Treatment) có đến 8% bệnh nhân ĐTĐ Type 2 trong số
18790 bệnh nhân có THA [69].
+ Các nghiên cứu về THA ẩn dật, THA về đêm của Rodrigues TC,
Canani LH, và cộng sự ghi nhận: 23% bệnh nhân trong số 188 bệnh nhân ĐTĐ
Type 1 có sự THA về đêm [61]. Đối với bệnh nhân ĐTĐ Type 2, tỷ lệ này là
30% trong số 414 bệnh nhân được nghiên cứu [74].
 Các nghiên cứu ở Việt Nam
+ Phan Thị Kim Lan trong nghiên cứu “Liên quan giữa đái tháo đường
và tăng huyết áp” đã ghi nhận: Người ĐTĐ có nguy cơ bị THA gấp 3,15 lần
người không ĐTĐ. Tỷ lệ ĐTĐ nữ cao hơn nam [20].
+ Nguyễn Văn Vy Hậu, Lê Hồng Phong, Nguyễn Hải Thủy với nghiên
cứu “Đánh giá kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân đái đường ≥ 60 tuổi có tăng
huyết áp” ghi nhận: Qua khảo sát 100 bệnh nhân ĐTĐ trên 60 tuổi có THA:
58% bệnh nhân ĐTĐ kèm tăng HATTh độ 2; 30% tăng HATTh độ 1 và 12%
độ 3; trong khi đó HHTTr tăng chủ yếu ở độ 1 (59%). Tỷ lệ bệnh nhân THA
cùng lúc và sau phát hiện ĐTĐ chiếm tỷ lệ ngang nhau (44%, 43%); 13% THA
có trước ĐTĐ [12].
16

+ Nguyễn Thị Nhạn trong nghiên cứu “Đái Tháo Đường có tăng huyết
áp” đã ghi nhận: 33 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, số bệnh nhân nữ
(69,69%) cao hơn số bệnh nhân nam (30,31%). ĐTĐ Type 1 chiếm tỷ lệ
21,22%; ĐTĐ Type 2 chiếm tỷ lệ 78,78% [24].
+ Võ Thị Hồng Phượng với nghiên cứu: “Đánh giá thực trạng sử dụng thuốc
trong điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường tại khoa nội bệnh viện
Trường Đại học Y Dược Huế” cũng ghi nhận được kết quả: trong số 52 bệnh
nhân ĐTĐ, có 21 bệnh nhân THA độ 1 (chiếm 40,38 %) và 31 bệnh nhân THA
độ 2 (chiếm 59,62%) [26].
1.3. Thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ kèm THA
1.3.1. Khuyến cáo thuốc sử dụng và lựa chọn thuốc
Mục đích dùng thuốc là nhằm hạ HA vì HA càng cao nguy cơ càng lớn,
có thể sử dụng đơn trị liệu hoặc phối hợp. Việc lựa chọn thuốc hoặc phối hợp
thuốc cần dựa vào các nguyên tắc sau:
- Bệnh nhân đã quen dùng nhóm thuốc đó
- Tác dụng đặc hiệu của nhóm thuốc trên nguy cơ tim mạch của bệnh
nhân.
- Sự xuất hiện các rồi loạn làm hạn chế sử dụng nhóm thuốc đó
- Tác dụng tương tác thuốc
- Giá thành thuốc
- Ưu thế của thuốc có tác dụng 24 giờ với liều duy nhất trong ngày
- Tác dụng phụ của thuốc [6], [17],
Hầu hết các nghiên cứu so sánh thuốc điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ là
tương đối nhỏ và thường là những nghiên cứu phụ trong các thử nghiệm lớn
hơn. Hiện còn đang tranh cãi về tính an toàn và hiệu quả của ức chế calci trong
dự phòng biến cố BTM ở bệnh nhân ĐTĐ cũng như đang lưỡng lự dùng thuốc
lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide do tác hại lên độ nhạy insulin và các thông
số chuyển hóa và sự lo ngại đã giảm nhờ các thử nghiệm lâm sàng mới đây.