slide thuyết trình bệnh án huyết học

BỆNH ÁN HUYẾT HỌC
I – HÀNH CHÍNH
∗ Họ và tên: LÊ VĂN TÚ

Nam

32t

∗ Địa chỉ: Đồng Cổ - Xuân Thiên - Thọ Xuân – Thanh Hóa
∗ Nghề nghiệp: Tự do
∗ Ngày vào viện: 25/12/2015
∗ Ngày làm bệnh án: 27/12/2015
∗ Địa chỉ liên lạc:em gái Lê Thị Thu 01238069660


BỆNH ÁN HUYẾT HỌC
∗ II– CHUYÊN MÔN
∗ 1. Lý do vào viện: Hạch to cổ, nách P
∗ 2. Bệnh sử:
∗ Cách vào viện 3 năm, BN xuất hiện 1 hạch ở góc hàm P, kích thước 1-2cm, không đau, to
dần lên, không điều trị gì. Sau đó 1 năm, xuất hiện thêm 3-4 hạch vùng cổ P thành chùm,
kích thước không đều, mỗi hạch kt 5-10cm, không đau, to dần. BN có dùng thuốc nam hơn
1 năm, không đỡ kèm ngứa da toàn thân, ngứa hết sau ngừng thuốc.
∗ Cách vào viện 1 năm nay, Bn xuất hiện thêm 3 hạch nách P, kt 3-4 cm, không đau, to dần,
không sốt, không ngứa, thỉnh thoảng có vã mồ hôi đêm, không rõ gày sút cân.
∗ Cách vào viện 2 tháng, BN xuất hiện 1 hạch nách T, kt 3 cm, không đau, hạch vùng cổ
sưng to nhiều kèm theo nuốt khó, khó thở nhẹ, không sốt, vã mồ hôi đêm, mệt mỏi, ăn
kém, sút 4kg/2 tháng, cánh tay P phù tăng dần.
∗ BN vào viện tỉnh Thanh Hóa chẩn đoán Viêm phổi- TDMP P- TD u lympho, điều trị 2 tuần
không đỡ , chuyển viện Bạch Mai.

BỆNH ÁN HUYẾT HỌC
∗ II – CHUYÊN MÔN (tiếp)
∗ Hiện tại sau 2 ngày điều trị tại khoa Huyết học- truyền máu: BN đỡ mệt, ăn uống
được,
∗

không sốt, còn khó thở nhẹ,

∗

không ho, không đau hạch, nuốt vướng,

3. Tiền sử:
a, Bản thân:
− phát hiện Viêm gan B 3 năm trước, điều trị thuốc nam hơn 1 năm.
− Rượu bia, thuốc lá sử dụng ít, không thường xuyên.
b, Gia đình:
Chưa phát hiện gì đặc biệt.


BỆNH ÁN HUYẾT HỌC
∗ II – CHUYÊN MÔN (tiếp)
∗ 4. Khám bệnh
∗ a. Toàn thân:
∗ - BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
∗ - Thể trạng: gày, cao 1m60cm, nặng 42kg, BMI=16,4, sút 4kg/2 tháng
∗ - Da, niêm mạc nhợt nhẹ.
∗ - Không xuất huyết dưới da.
∗ - Phù cánh tay P: trắng, mềm, ấn lõm.

∗ - Hạch: cổ P và gáy nhiều hạch kt không đều, 5-10cm, chắc, không đau, gây biến dạng
mặt P, thâm nhiễm đến ngực P và hạ sườn P; nách P có 4 hạch thành chùm, kt 3-4cm,
chắc, di động, không đau; nách T có 1 hạch khoảng 3cm; không sờ thấy hạch bẹn.
∗ - Mạch: 80l/ph, HA: 120/75 mmHg, t: 37oC, NT 18l/ph.


BỆNH ÁN HUYẾT HỌC
∗ II – CHUYÊN MÔN (tiếp)
∗ 4. Khám bệnh
∗ b. Bộ phận:
∗ Tim mạch:
- Lồng ngực không cân đối, ngực P to hơn, không THBH;
- Mỏm tim: KLS V đường giữa đòn T;
- Tim đều, f=80ck/ph, T1 T2 rõ, không tiếng thổi bệnh lý,
- Mạch ngoại vi bắt đều, rõ 2 bên.
∗ Hô hấp:
− Khó thở nhẹ khi gắng sức,
− Rung thanh giảm phổi P,
− RRPN giảm phổi P, không rales.


BỆNH ÁN HUYẾT HỌC
∗ III – CHUYÊN MÔN (tiếp)
∗ 4. Khám bệnh
∗ Bụng:
− thâm nhiễm cứng vùng hạ sườn P, khó thăm khám gan.
− Lách không to.
− Không điểm đau khu trú.
∗ Thần kinh:
− tỉnh, G15đ

− Không liệt thần kinh khu trú;
− Tay P: giảm cảm giác nông sâu.
∗ Bộ phận khác:
- Chưa phát hiện gì bất thường.


BỆNH ÁN HUYẾT HỌC
∗ II– CHUYÊN MÔN (tiếp)
∗ 5. Tóm tắt BA
∗ BN nam 32t vv hạch to cổ, nách P. Bệnh diễn biến 3 năm nay. TS phát hiện VG B 3 năm, điều trị thuốc nam hơn 1 năm. Qua thăm khám
và hỏi bệnh thấy:
∗ Toàn thân: - HC B: không sốt, sút 4kg/2th, vã mồ hôi đêm.
- Mệt mỏi, ăn kém, ngứa da toàn thân khi dùng thuốc nam.
∗ HCTM (+)
∗ HCNT (-)
∗ HCXH (-)
∗ HC vàng da (-)
∗ Hạch to: cổ P và gáy nhiều hạch kt không đều, 5-10cm, chắc, không đau, gây biến dạng mặt P, thâm nhiễm đến ngực P và hạ sườn P;
nách P có 4 hạch thành chùm, kt 3-4cm, chắc, di động, không đau; nách T có 1 hạch khoảng 3cm; không sờ thấy hạch bẹn
∗ TC thâm nhiễm:
− nuốt vướng, biến dạng mặt;
− Thâm nhiễm da vùng ngực P, hạ sườn P;
− Cánh tay P: phù, giảm cảm giác nông và sâu.
*

HC 3 giảm phổi P.


BỆNH ÁN HUYẾT HỌC
∗ II – CHUYÊN MÔN (tiếp)

∗ 6. Chẩn đoán sơ bộ
∗ TD u lympho có triệu chứng B – TDMP P.


BỆNH ÁN HUYẾT HỌC
∗ II – CHUYÊN MÔN (tiếp)
∗ 7. Chẩn đoán phân biệt
∗ Hạch do K di căn
∗ Lao
∗ Hạch tăng sinh phản ứng
∗ Sarcoidosis
∗ Thiếu máu thiếu sắt


BỆNH ÁN HUYẾT HỌC
∗ II – CHUYÊN MÔN (tiếp)
∗ 8. Đề nghị xét nghiệm
∗ - Xét nghiệm cơ bản:
∗ + Tổng phân tích TB máu ngoại vi, máu lắng.
∗ + Sinh hóa máu: Bilan viêm, chức năng gan thận.
∗ + Đông máu cơ bản
∗ Chọc hút tế bào hạch
∗ Sinh thiết hạch
∗ Huyết – tủy đồ
∗ Chọc DMP làm xét nghiệm
∗ Chẩn đoán hình ảnh
+ XQ tim phổi
+ Siêu âm ổ bụng, màng phổi
+ CLVT ngực, CLVT ổ bụng

BỆNH ÁN HUYẾT HỌC
∗ 9. Xét nghiệm đã có:
∗ CTM: HC 6,31 Hb 120 Hct 0,37 MCV 59,3 MCH 19 MCHC 321
BC 33,37 NEUT 28,56 (85,5%) MONO 2,52 (7,6%) LYM 2,12 (6,4%)
TC 550
Máu lắng 1h 7mm
SHM: Ure 10,5

2h 19mm
Creatinin 77

A.uric 386

Fe 2,6 ( 8,1- 28,6)

Protein/Albumin 77/30 g/L
AST/ALT/GGT: 19/30/28 U/L
ĐGĐ: Na/K/Cl
MD

131/4/97 mmol/L

FT4 21,95

TPT nước tiểu: Leu ĐMCB PT 11,5s

TSH 2,42

Cortisol 679

Protein -

Glu norm

PT 88%

INR 1,11

Nit –

APTT B/C 1,13 Fib 3,41


BỆNH ÁN HUYẾT HỌC
∗ XQ tim phổi: TDMP P số lượng nhiều, trung thất lệch T, giãn rộng KLS.
∗ SÂ ổ bụng: tràn dịch MP P, màng ngoài tim ít dịch kt 1,5 cm.
∗ SÂ tim: - kích thước và chức năng tâm thu thất T trong giới hạn bình thường EF
73%
∗

- HoHL nhẹ , TALĐMP nhẹ 35 mmHg

∗

- có ít dịch màng ngoài tim.

∗ CLVT ngực: Hình ảnh tràn dịch màng phổi P số lượng nhiều gây xẹp phần lớn
nhu mô phổi P; tổn thương thâm nhiễm lan tỏa tổ chức phần mềm cổ và thành
ngực trước T, trung thất.

∗ Chọc hút TB hạch: tổn thương ác tính hướng tới u lympho ác tính Hodgkin.
∗ Chọc DMP 28/12 ra 900 ml dịch vàng chanh có :Protein 42,7 g/L Rivalta + BC
4,32 G/L, NEUT 2,6% LYM 90,5%
MONO 6,7%


BỆNH ÁN HUYẾT HỌC
∗ 10. Chẩn đoán xác định
∗ U lympho Hodgkin gđ IIB – TDMP P dịch tiết