Phân tích các phương tiện khác nhau trong việc ghi dấu tương quan hai hàm trong phục hình tháo lắp toàn bộ

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hàm giả tháo lắp toàn bộ chắc có lẽ sẽ không bao giờ là sự lựa chọn
đầu tiên của bệnh nhân và cả nha sĩ, không phải chỉ bởi sự bất tiện, cồng
kềnh, khó chịu, kém thẩm mỹ, những tổn thương tâm lý mà nó gây ra cho
người mang hàm mà còn là những khó khăn, phức tạp về kỹ thuật thực hiện
và chế tạo, đòi hỏi kiến thức và kinh nghiệm của bác sĩ, sự hợp tác của bệnh
nhân, sự phối hợp của kỹ thuật viên và nhiều yếu tố khác nữa. Đặc biệt là vào
thời kỳ mà cả giới nha sĩ chỉ gọi tên implant, chỉnh nha, nha chu,... dường như
phục hình tháo lắp đang mất dần chỗ đứng, thậm chí một vài cá nhân trong
nghề đã dự đoán một ngày nào đó PHTLTB sẽ biến mất vĩnh viễn.
Đó có thể là sự thật trong tương lai xa chứ không thể là trong hai mươi
năm tới. Tổ chức y tế thế giới (WHO) đưa ra dự đoán vào năm 2030 cứ ba
người trên 65 tuổi thì có một người mất răng toàn hàm và khẳng định ngay cả
những nước đi đầu về công nghệ như Mỹ, Pháp, Anh, Đức cùng với hệ thống
chăm sóc sức khỏe tối ưu nói chung răng miệng nói riêng số người mất răng
không hề có dấu hiệu suy giảm [32]. Nghiêm trọng hơn số lượng này sẽ còn
tăng cao khi dân số già hóa là hiện trạng chung của đa số các nước trên thế
giới. Và việc điều trị những bệnh nhân mất răng toàn bộ ngày một lớn tuổi sẽ
là một thách thức không nhỏ đối với nha sĩ trong tương lai.
Hiện nay có rất nhiều phương án đưa ra để cải thiện sự vững ổn và lưu
giữ cho hàm giả toàn bộ như cấy ghép implant, các hệ thống thanh nối, nút
bấm, lưu giữ từ tính... Do điều kiện còn hạn chế, ở nước ta hiện nay hàm giả
tháo lắp nền nhựa vẫn là chủ yếu. Xã hội phát triển đặt ra yêu cầu cũng cao
hơn. Không đơn giản chỉ là mục tiêu lưu giữ như y văn ghi lại những năm 90,
một PHTLTB trong thế kỷ 21 đòi hỏi phải dùng để nhai được, nuốt được, nói
được và đặc biệt là cười được, sống được với nó, xoa dịu một phần nỗi đau
tinh thần cho người bệnh.

2

Mỗi giai đoạn trong thực hiện hàm giả toàn bộ đều liên quan chặt chẽ,
xâu chuỗi với nhau. Không thể nói lấy dấu, lên răng hay chỉnh khớp là quan
trọng mà bỏ qua việc khám, tiếp xúc bệnh nhân hay phục hồi chức năng cơ,
khớp. Điều đó chỉ có thể dẫn đến thất bại đặc biệt là trong điều trị mất răng
toàn hàm. Khi mà bộ răng không còn, việc tái thiết lập khớp cắn cải thiện
chức năng ăn nhai và phục hồi kích thước tầng mặt dưới trả lại thẩm mỹ
khuôn mặt cho người bệnh đặc biệt là trong những hoàn cảnh bất lợi như tiêu
xương, thoái hóa khớp, lưỡi lớn, niêm mạc xơ hóa, lỏng lẻo cho thấy bên cạnh
việc khám, lấy dấu, lên răng hay chỉnh khớp thì việc xác định mặt phẳng cắn,
kích thước dọc, ghi tương quan tâm cũng quan trọng không kém.
Chính vì thế, tôi tiến hành trình bày đề tài “Phân tích các phương
tiện khác nhau trong việc ghi dấu tương quan hai hàm trong phục hình
tháo lắp toàn bộ” với mục tiêu:
1.

Trình bày quy trình thực hành lâm sàng và chế tạo hàm giả tháo lắp

2.

toàn bộ ở xưởng.
Phân tích các phương tiện khác nhau trong việc ghi dấu tương quan
hai hàm trong phục hình tháo lắp toàn bộ.


3

CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. CÁC THÀNH PHẦN CỦA PHỤC HÌNH THÁO LẮP TOÀN BỘ NỀN NHỰA

Hình 1: Phục hình tháo lắp toàn bộ nền nhựa hàm trên và hàm dưới [23]
1) Bản nền khẩu cái: a. Mặt niêm mạc; b. Mặt ngoài. 2) Bản nền hàm dưới.
3)Khuyết thắng môi. 4) Khuyết thắng bên. 5) Răng giả..
1.2. CÁC YẾU TỐ GIẢI PHẪU SINH LÝ LIÊN QUAN
1.1.1. Khớp thái dương hàm

Khớp thái dương hàm là một khớp giữa hai cấu trúc lồi nối xương hàm
dưới vào khối sọ qua trung gian đĩa khớp.

Hình 2: Khớp thái dương hàm [25].


4

- Mặt

khớp bao gồm mặt khớp xương thái dương, mặt khớp xương hàm dưới và

đĩa khớp [2]:
+ Mặt

khớp xương thái dương bao gồm củ khớp (lồi khớp) ở phía trước và hố

hàm dưới (hõm khớp) ở phía sau.
+ Mặt khớp xương hàm dưới là chỏm xương thuộc mỏm lồi cầu xương hàm
dưới.
- Hai

mặt khớp này đều lồi, không khít sát được với nhau nên cần có một cấu trúc

lõm hai mặt chêm vào giữa là đĩa khớp.
- Các mặt khớp được bao phủ bởi mô sợi, không mạch máu, có một ít tế bào sụn.
Cấu tạo mô học mặt khớp cho phép khả năng thay đổi hình dạng để thích nghi
với các nhu cầu chức năng chịu lực.
- Khớp thái dương hàm được bào vệ xung quanh bởi bao khớp và dây
chằng bao khớp. Dây chằng không tham gia vào chức năng của khớp
nhưng lại tham gia giới hạn chuyển động của khớp.
1.1.2. Hệ thống cơ nhai [4]

Hệ thống cơ nhai giúp xương hàm dưới chuyển động để thực hiện các
chức năng.
Bao gồm:
* Các cơ nâng hàm:
- Cơ

là các cơ khỏe, có nguyên ủy nằm ở xương sọ, bao gồm:

thái dương: từ hố thái dương và mặt sâu mạc thái dương, bám tận

vào mỏm vẹt và bờ trước cành lên xương hàm dưới, gồm ba bó: bó trước, bó
giữa và bó sau.
- Cơ

cắn: gồm 2 bó: bó nông đi từ 2/3dưới bờ trước cung gò má đến mặt ngoài

cành lên và góc hàm; bó sâu đi từ mặt trong cung gò má, tận hết mỏm vẹt và
phần trên mặt ngoài cành lên xương hàm dưới.

- Cơ chân bướm trong: bám từ mặt trong mảnh chân bướm ngoài đến mặt trong
cành lên và góc hàm.
* Các cơ hạ hàm: yếu hơn, có nguyên ủy nằm ở xương móng, bao gồm:
- Các cơ trên móng: cơ cằm móng, cơ hàm móng, cơ trâm móng và cơ nhị thân.


5

- Các

cơ dưới móng: cơ ức giáp và cơ giáp móng ở lớp sâu, cơ ức đòn

móng ở lớp nông.
* Cơ

đưa hàm ra trước: cơ chân bướm ngoài.

1.1.3. Chuyển động của xương hàm dưới
* Có

4 mức độ:

Chuyển động sơ khởi: chuyển động xoay, chuyển động trượt.
Chuyển động phức hợp: chuyển động xoay – trượt.
Chuyển động cơ bản: nâng-hạ, ra trước-lui sau, sang bên.
Chuyển động chức năng: ăn nhai, nuốt, phát âm.
- Chuyển

động xoay bản lề là chuyển động xoay đơn thuần của lồi

cầu quanh trục bản lề giữa lồi cầu và đĩa khớp ở khoang khớp dưới
(khoang lồi cầu-đĩa khớp). Chuyển động xoay bản lề được biểu diễn
trên sơ đồ Posselt là đoạn 1-6 (hình 2), đoạn này dài khoảng 16-20
mm, tương ứng với chuyển động hạ hàm từ vị trí tương quan tâm đến
điểm cuối cùng của chuyển động xoay bản lề.
- Chuyển động trượt của hàm dưới trên mặt phẳng cận dọc giữa
(parasagittal) là đặc điểm chính của KTDH nhờ có các cấu trúc dây
chằng không giới hạn chuyển động, đôi khi còn cho phép “trật khớp
chức năng” (ra khỏi hố thái dương). Chuyển động trượt ra trước này
xảy ra ở khoang khớp trên (khoang đĩa khớp-thái dương), phức hợp lồi
cầu-đĩa khớp cùng trượt theo sườn sau dốc lồi củ thái dương ra trước.
- Chuyển động phức hợp: phần lớn các chuyển động chức năng là
sự phối hợp của hai chuyển động sơ khởi (xoay, trượt) tạo ra chuyển
động xoay-trượt hay còn gọi là chuyển động phức hợp.
Chuyển động xoay bản lề và chuyển động trượt của khớp thái dương
hàm đảm bảo các vận động chức năng của hàm dưới.


6

Hình 3: Sơ đồ Posselt trên mặt
phẳng đứng dọc [31].
1: Khớp cắn ở tương quan tâm; 2: Khớp
cắn chạm liên múi tối đa; 3a: Vị trí nhả
lồng múi hoàn toàn; 3b: Vị trí đối đầu; 4:
Vị trí đưa hàm ra trước tối đa; 5: Vị trí há
miệng tối đa; 6: Điểm cuối của chuyển
động bản lề.

Hình 4: Sơ đồ Posselt trên mặt

Hình 5: Sơ đồ Posselt trên mặt

phẳng đứng ngang [31]:

phẳng nằm ngang [31]

Được giới hạn phía trên bởi khớp cắn chạm
liên múi tối đa (2), phía dưới bởi vị trí há
miệng tối đa (5), hai bên bởi vị trí đưa hàm
sang phải tối đa (7), vị trí đưa hàm sang
trái tối đa (8).

Được giới hạn trước bởi khớp cắn ở tương
quan tâm (1), phía sau vị trí đưa hàm ra
trước tối đa (4).


7

Hình 7: Chuyển động sang bên [31].
Hình 6: Chuyển động đưa hàm sang Chuyển động Bennett (MB) là mức độ dịch
trái [31]:
Bên trái là bên làm việc (CT), lồi cầu trái
được gọi là lồi cầu trục (CP); bên phải là
bên không làm việc (CNT), lồi cầu phải là
lồi cầu vệ tinh (CO).

chuyển của lồi cầu trục (CP) bên làm việc
(CT) trên mặt phẳng ngang (được tính bằng

mm). Góc Bennett (Ang. B) là góc tạo bởi quỹ
đạo lồi cầu vệ tinh (CO) bên không làm việc
(CNT) với mặt phẳng dọc giữa khi chiếu trên
mặt phẳng ngang.

1.1.4 Các mặt phẳng tham chiếu [23]
* Mặt

phẳng Camper: đi ngang qua gai mũi trước (ANS) và gờ bình tai

(tragus).
* Mặt phẳng Francfort: đi từ bờ dưới ổ mắt (Or) đến bờ trên ống tai ngoài
(Po).
* Mặt

phẳng khẩu cái: đi qua hai điểm gai mũi trước (ANS) và gai mũi

sau (PNS).
* Mặt phẳng hàm dưới: [1]
- Mặt

phẳng hàm dưới theo Down: phía trước tiếp xúc với điểm thấp nhất của

cằm, phía sau tiếp xúc với điểm thấp nhất của góc hàm.
- Mặt phẳng song song với trục thân xương hàm dưới và tiếp xúc với những điểm
thấp nhất.
- Mặt phẳng nối liền Gonion (Go) và Gnathion (Gn).
- Mặt phẳng nối liền Gonion (Go) và Menton (Me).

8

1.1.4.1 Mặt phẳng cắn [22]
*

Định nghĩa theo quan niệm cắn khớp học: định nghĩa về mặt phẳng

cắn rất phong phú và chưa có sự thống nhất. Quan niệm này thay đổi qua từng
thời kỳ với những vị trí tham chiếu khác nhau.
Xin đề cập ở đây những định nghĩa được chấp nhận rộng rãi:
- Tham

chiếu hàm dưới - Mặt phẳng cắn hàm dưới là mặt phẳng nối liền rìa

cắn răng cửa giữa đến núm ngoài-xa răng hàm lớn thứ hai hàm dưới
(Gysi, 1929, Posselt (1969). [14]
- Tham chiếu hàm trên - Mặt phẳng cắn hàm trên đi từ rìa cắn răng cửa giữa
đến đỉnh núm xa-trong răng hàm lớn thứ hai hàm trên. (Hanau (1930),
Ackerman (1952), Camper, Marseiller (1937), Posselt (1969), Lejoyeux
(1972).
- Tham chiếu liên hàm – Mặt phẳng cắn là một mặt phẳng giả định đi qua điểm
giữa của độ cắn chùm răng cửa và độ cắn chùm răng hàm lớn thứ nhất. [29]
- Hai

thành phần không thể thiếu khi định nghĩa mặt phẳng cắn:

+ Đường

cong bù trừ Wilson trên mặt phẳng đứng ngang.
+ Đường cong bù trừ Spee trên mặt phẳng đứng dọc.

Những đường cong này đóng vai trò chủ yếu đảm bảo sự ổn định của
tương quan hai hàm trong mọi chuyển động của hàm dưới.
* Đường
- Là

cong bù trừ Spee

đường cong nối liền các mặt nhai răng dưới theo chiều trước sau,

bắt đầu từ đỉnh núm răng nanh qua các đỉnh núm ngoài của các răng hàm nhỏ
và răng hàm lớn hàm dưới, tạo thành một đường cong lõm lên trên, có điểm
thấp nhất nằm ở đỉnh núm gần ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới.
- Theo Von Spee, đường cong này có liên quan chặt chẽ với đường
chuyển động của hàm dưới. Khi hàm dưới chuyển động theo chiều trước sau
trên mặt phẳng đứng dọc, các răng đối diện trên hai cung răng sẽ chuyển động
trượt lên nhau và như vậy hàm dưới có thể xem như xoay quanh một trục.


9

- Một đường cong không đều đặn, cong quá mức hoặc đảo ngược do có sự di

lệch răng sẽ gây ra các cản trở cắn khớp trong vận động chức năng của hàm dưới.
* Đường

cong bù trừ Wilson: là đường cong tưởng tượng trên mặt

phẳng đứng ngang, nối các đỉnh múi ngoài trong các răng hàm lớn cùng tên
hai bên hàm, tạo thành một đường cong lõm hướng lên trên [3].
- Đường

cong Wilson đều đặn đảm bảo cho các vận động sang bên của

hàm dưới được ổn định, cho phép lực nhai và các lực chức năng khác được
dẫn truyền theo trục của răng. Ví dụ như trường hợp các răng hàm lớn hàm
trên nghiêng ngoài quá nhiều sẽ tạo thành các cản trở bên không làm việc khi
đưa hàm sang bên.
Đường cong Spee trên mặt phẳng dọc giữa vả đường cong Wilson trên
mặt phẳng đứng ngang quyết định sự hài hòa chức năng khớp cắn bằng cách
là cứ cuối mỗi chu trình nhai, răng hàm lớn hàm trên tiếp xúc cắn khớp với
răng hàm lớn hàm dưới. [25]
* Hình

cầu Monson

Năm 1932, Monson, dựa trên tam giác Bonwill, đưa ra lý thuyết các
răng hàm dưới sắp xếp theo bề mặt của một hình cầu có bán kính là 4 inches
(10,4 cm) có tâm nằm gần mào gà xương sàng (Crista Galli). Đường cong
Spee và đường cong Wilson đều nằm trên hình cầu này.

Hình 8 : Hình cầu Monson [22]


10

* Định

- Trên

nghĩa trên phim sọ nghiêng:

mặt phẳng đứng dọc

+ Down

(1948), Tweed (1954): Mặt phẳng cắn là một đường thẳng đi qua điểm

giữa của độ cắn chùm răng cửa và độ cắn chùm răng hàm lớn thứ nhất.
- Trên

mặt phẳng đứng ngang

+ Sassouni

(1955): Mặt phẳng cắn trên phim sọ thẳng là đường vẽ nối liền

điểm giữa độ cắn chùm răng hàm lớn thứ nhất hai bên trái và phải. [15]
- Trên

mặt phẳng nằm ngang

+ Rickette

và Slavicek (1988) đều cho rằng đường cắn khớp là đường đi qua

nhiều điểm chạm nhất ở vị trí tương quan tâm. Mặt phẳng cắn trên mặt phẳng
nằm ngang là các diện tiếp xúc mặt nhai của răng hàm nhỏ và răng hàm lớn
và có thể dược định nghĩa là diện nhai.
* Mặt

phẳng cắn ở người mất răng toàn bộ:

- Camper

(1780): Mặt phẳng cắn song song với đường thẳng đi từ cánh

mũi đến lỗ ống tai ngoài.
- Bonwill (1858): Mặt phẳng cắn phải nằm giữa hai sống hàm.
- Driscoll (1884): Hướng của mặt phẳng cắn phải cho phép lực tác động
lên bề mặt nâng đỡ hàm trên truyền theo hướng lên trên và ra sau và bề mặt nâng
đỡ hàm dưới theo hướng xuống dưới và ra trước để tăng sự lưu của hàm giả.
- Walker (1885 ): Mặt phẳng cắn phải song song với sống hàm trên.
- Broomel (1897): Mặt phẳng cắn song song với đường thẳng đi từ ổ
chảo thái dương đến gai mũi trước.
- Culler (1921): Điểm phía trước của mặt phẳng cắn nằm dưới bờ môi
trên 2 mm ở tư thế nghỉ, điểm phía sau cách đều hai sống hàm.
- Coocker (1925): Mặt phẳng cắn song song với sống hàm hàm dưới
theo chiều trước sau.


11

- Gysi

(1929): Lên răng hàm dưới theo đường cong sống hàm hàm dưới

sao cho các lực nhai được truyền vuông góc với sống hàm này.
* Vai

trò của mặt phằng cắn

- Vai

trò chức năng

+ Phía

trước, mặt phẳng cắn có vai trò phục hồi thẩm mỹ và phát âm.
+ Phía sau, mặt phẳng cắn cũng ít nhiều ảnh hường đến thẩm mỹ nhưng chủ
yếu là phục hồi chức năng ăn nhai.
+ Hướng của mặt phẳng cắn ảnh hưởng đến lực nhai.
+ Vị trí của mặt phẳng cắn tham gia trực tiếp vào chuyển động của viên thức
ăn.

Hình 9: Lực nhai và hướng của mặt phẳng cắn.[24]
- Chức

năng cơ học

Mặt phẳng cắn truyền các lực chức năng lên bề mặt tựa. Nếu các lực này
vuông góc với mặt phẳng cắn thì sẽ tăng sự vững ổn cho hàm giả. Điều đó có
nghĩa là mặt phẳng cắn, bề mặt tựa hàm trên và hàm dưới song song với nhau.
Nếu không lực nhai sẽ tác động một lực nằm ngang làm bật hàm giả.
Hình 10 a: Mặt phẳng nhai song song
với hai sống hàm. Các lực chức năng
giúp hàm giả được vững ổn [24].


12

Hình 10 b,c: Ba mặt phẳng không
song song với nhau, các lực chức
năng làm bật hàm giả [24].

1.1.5. Khớp cắn thăng bằng hai bên [5]
Khớp cắn thăng bằng hai bên là khớp cắn có sự tiếp xúc đều và đồng thời ở tất cả các mặt
chức năng của hai hàm và trong mọi vận động trượt của hàm dưới. Trong khớp cắn thăng bằng có
sự tiếp xúc đồng thời của cả hai bên làm việc và bên không làm việc trong các vận động sang bên
và ra trước.
1.3. CÀNG NHAI [11]

Càng nhai là dụng cụ mô phỏng cơ học tái lập tương quan hai hàm.
Phục hình tháo lắp toàn hàm có thể sử dụng cả ba loại càng nhai nhưng
chủ yếu là càng nhai bán thích ứng.
Càng nhai không thích ứng: các góc đã được điều chỉnh sẵn.

Hình 11: Càng nhai không thích ứng Quick Master®, độ dốc lồi cầu 40°,
mặt phẳng lên mẫu hàm trên (bàn chuyển) 10°.[19]
- Càng nhai

bán thích ứng: cho phép điều chỉnh độ dốc lồi cầu và góc Bennett.


13

- Càng

nhai thích ứng hoàn toàn: có thể mô phỏng hầu như tất cả chuyển

động của lồi cầu nhưng do cấu trúc phức tạp và khó sử dụng nên rất

hiếm khi sử dụng trong phục hình toàn hàm.
1.4 VỊ TRÍ THAM CHIẾU TƯƠNG QUAN HAI HÀM
1.4.1 Tương quan hai hàm [12]

Tương quan hai hàm là tương quan về vị trí giữa hàm trên và hàm dưới.
- Bao

gồm:

+ Tương

quan theo chiều dọc: kích thước dọc khớp cắn.
+ Tương quan theo chiều ngang:
Trước-sau: tương quan tâm ;
Hai bên: thăng bằng hai bên.
1.4.2 Kích thước dọc khớp cắn [19]
- Kích

thứớc dọc là chiều cao tầng mặt dưới, đo từ một điểm ờ tầng giữa

2mặt (mũi) và một điểm ở tầng dưới mặt (cằm) đánh dấu bằng bút chì vẽ da.

Hình 12: Đo kích thước dọc bằng thước trượt hoặc compa đầu cùn. Điểm
mốc được đámh dấu bằng bút chì vẽ da [28].


14

Kích thước dọc khớp cắn là chiều cao tầng mặt dưới ở tư thế
khớp cắn chạm liên múi tối đa. Đây là kích thước dọc được chuyển vào

giá khớp.
Kích thước dọc khớp cắn và chiều cao tầng mặt dưới được duy trì
không đổi trong suốt đời sống, luôn biết thích nghi với những vấn đề về bệnh
lý, các yếu tố rối loạn, sự lão hóa của các mô trong cơ thể đảm bảo chức năng
nhai, nói, nuốt, thở.
1.4.3. Kích thước dọc ở tư thế nghỉ sinh lý
- Kích

thước dọc ở tư thế nghỉ sinh lý là chiều cao tầng mặt dưới ở tư

thế không có sự tiếp xúc hai cung răng, các cơ nâng hàm và hạ hàm ở tư thế
thăng bằng trương lực cơ.
1.4.4 Khoảng tự do không cắn khớp
- Khoảng

tự do không cắn khớp là khoảng cách giữa các mặt nhai hai

cung răng khi hàm dưới ở tư thế nghỉ sinh lý, hay chính là sự chênh lệch giữa
hai kích thước dọc nói trên, có giá trị trung bình là 2 mm.
- Khoảng tự do không cắn khớp cùng với kích thước dọc ở tư thế nghỉ
sinh lý là nhưng giá trị thay đổi, vì tư thế nghỉ sinh lý rất khó xác định và phụ
thuộc nhiều yếu tố.
- Ở tư thế nghỉ sinh lý, các cơ hoạt động tối thiểu so với các vị trí chức
năng khác của hàm dưới. Lúc này áp lực nội khớp thấp, lồi cầu ở vị trí trung
tính và các bề mặt khớp không tiếp xúc sát với nhau.
- Tư thế nghỉ sinh lý khác nhau giữa các cá thể và cũng không ổn định
trên mỗi người. Nó tùy thuộc vào tư thế của đầu, tình trạng sinh lý, tuổi, hệ
thống cơ, sức khỏe răng miệng, khoảng Donders, tâm lý bệnh nhân, ... Ví dụ
như bệnh nhân có tâm lý căng thẳng, có răng chen chúc, nền hàm quá dày,
lưỡi bị lấn chỗ, khó chịu khi mang nền tạm ... đều là những nguyên nhân gây

sai lệch khi đo kích thước dọc, cần phải được chú ý quan sát và loại bỏ.


15

- Thông

thường ở bệnh nhân còn răng, khoảng tự do không cắn khớp là

3 mm ở khớp cắn loại I Angle, 7-12 mm ở loại II, 1-2 mm ở loại III.
- POMPIGNOLI, dựa trên các kiểu hình dạng khuôn mặt trong khi
khám bệnh nhân, đã đưa ra các giá trị trung bình của khoảng tự do như sau:
+ Mặt

hình vuông: loại người “cơ bắp”, thường có hiện tượng trồi răng đề bù

trừ: khoảng tự do = 1-2 mm
+ Mặt hình bầu dục hay tam giác ngược (đáy nằm trên): loại người “hô hấp”,
“trí não”, ốm, dong dỏng cao: khoảng tự do = 2-4 mm.
+ Mặt hình tam giác thuận (đáy nàm dưới): loại người “tiêu hóa”, tâm lý
không ổn định, không quyết đoán, có thể sống hơi khép kín, nhưng có vẻ dịu
dàng, mỏng manh: khoảng tự do = 3-5 mm.
-Ở

bệnh nhân mất răng, khoảng nghỉ sinh lý thường có xu hướng tăng

(do KTD khớp cắn giảm). Trường hợp này cần phải thiết lập lại KTD khớp
cắn và khoảng nghỉ sinh lý thích hợp.

16

1.4.5 Khoảng hở phát âm tối thiểu

Hình 13: Diện phát âm: đường đi
của rìa cắn răng cửa dưới từ
điểm cao nhất tương ứng với
khoảng hở phát âm tối thiểu đến
điểm thấp nhất tương ứng với
khoảng hở phát âm tối đa [31].

- Silverman

nhận thấy khi phát âm “s”, lưỡi ở vị trí cao nhất trong khi

nói, kéo theo thân xương hàm dưới lên đến vị trí này, là vị trí cao nhất của
hàm dưới khi hai hàm không tiếp xúc. Lúc ấy, hàm dưới ở vị trí ra trước, các
răng cửa dưới nằm về phía lưỡi và gần như thẳng đứng so với răng cửa trên,
rìa cắn răng cửa dưới tiến sát rìa cắn hoặc mặt trong răng cửa trên nhưng
không chạm khít tạo thành khoảng hờ. Không khí được đẩy qua khoảng hở đó
và phát ra âm “s” (nhóm âm răng). Khoảng hở này chỉ khoảng 1-1,5 mm và
được gọi là khoảng hở phát âm tối thiểu [9].

Hình 14: Tương quan vị trí rìa cắn răng cửa dưới với rìa cắn và mặt trong
răng cửa trên khi phát âm “S”(“S” position) [21].


17

1.4.6. Khoảng Donders

- Là

khoảng trống giữa mặt lưng lưỡi và vòm khẩu khi hàm dưới ở tư

thế nghỉ.
1.4.7. Tương quan tâm
- Trước

đây nhiều tác giả đã kết hợp định nghĩa và vị trí của tương quan

tâm gây ra nhầm lẫn về khái niệm “lui sau”. Như vậy là sai về mặt giải phẫu
cũng như sinh lý. Nếu lồi cầu ở vị trí này vùng lá kép sau đĩa (lá trên và lá
dưới) sẽ chịu lực nén, rất nguy hại cho phức hợp khớp lồi cầu-đĩa khớp-thái
dương. Hơn nữa, vị trí sau nhất này không được tính là vị trí tham chiếu vì vị
trí tham chiếu của hàm dưới là vị trí sinh lý phải đạt được bằng hướng dẫn
chứ không phải đẩy hàm.
1.4.7.1 Định nghĩa
- Năm

1984, Đoàn cắn khớp học quốc gia Pháp (CNO) đã đưa ra định

nghĩa sau:
“Tương quan tâm là vị trí tham chiếu của lồi cầu trong đó lồi cầu ở vị
trí cao nhất, hình thành sự tiếp khớp của phức hợp lồi cầu-đĩa khớp-thái
dương hai bên, cùng một lúc, ổn định theo chiều ngang, được hướng dẫn,
đạt được bằng đưa hàm có kiểm soát chứ không đẩy hàm, có thể lặp đi
lặp lại trong một khoảng thời gian nhất định ở một tư thế nào đó, có thể ghi
lại được từ một chuyển động xoay của hàm dưới mà không có sự tiếp xúc
giữa hai cung răng.”
Đây là khái niệm về tương quan tâm được chấp nhận rộng rãi nhất hiện nay.

→ Phân tích định nghĩa:
- cao nhất: là vị trí cao nhất chứ không phải là lùi sau nhất.
+ Đa

số các tác giả cho rằng, lồi cầu ở vị trí ra trước và lên trên hơn, tức là tiếp

khớp với sườn sau lồi củ thái dương.


18

+ Nếu

lồi cầu lùi sau thì sẽ ở vị trí xuống dưới hơn, cách xa diện làm việc của

hố hàm dưới là sườn sau lồi củ thái dương, kéo theo các cấu trúc dây chằng và
bao khớp nên nó không được xem là vị trí sinh lý của lồi cầu.
Hình 15: Vị trí tìm kiếm là vị trí cao nhất
(1); một vị trí ra trước (2) hoặc lùi sau (3)
đều kéo lồi cầu xuống dưới [31].

- Tiếp

khớp: là sự tiếp xúc tối đa giữa đĩa khớp và các mặt khớp nhờ khả năng

biến đổi hình dạng của đĩa khớp khi dịch chuyển theo lồi cầu thành cấu trúc
lõm hai mặt để chêm vào lấp đầy khe khớp giữa hai mặt khớp lồi, không khít
sát được với nhau. Đặc điểm chức năng này của “đĩa khớp” là một phần của
định nghĩa tương quan tâm hiện đại.
- Cùng

một lúc: đồng thời cả hai bên trái, phải.
- Ổn định theo chiều ngang: hai cực trong của lồi cầu và đĩa khớp đảm
bảo sự cân bằng của chuyển động xoay quanh trục bản lề, và do đó đảm
bảo ổn định xương hàm dưới theo chiều ngang. Ngoài ra còn có sự
tham gia của bó trên cơ chân bướm ngoài, một số sợi cơ thái dương và
cơ cắn trong động tác ngậm bản lề cũng góp phần vào sự ổn định này.
Hình 16: Vị trí của hàm dưới ổn
định theo chiều ngang nhờ hai cực
trong của lồi cầu và đĩa khớp [31].

- Được

hướng dẫn: bác sĩ chỉ dẫn, giải thích và yêu cầu bệnh nhân làm

theo hướng dẫn để bệnh nhân biết cách đạt tương quan tâm bằng cách
tập đi tập lại các vận động há- ngậm bản lề.


19

- Đạt

được bằng đưa hàm có kiểm soát chứ không đẩy hàm: bác sĩ chỉ

đặt tay lên hàm chứ không đẩy, hướng dẫn nhẹ nhàng hàm dưới của
bệnh nhân thực hiện vận động bản lề lặp đi lặp lại nhiều lần.
- Có thể lặp lại được: sự ổn định của các cấu trúc KTDH cho phép khả
năng lặp lại vị trí của hàm dưới ở một tư thế nào đó. Vị trí này có thể xê
dịch tùy theo tư thế và thời điểm do các cấu trúc khớp chịu lực chức

năng tự thích nghi (thay đổi mô bề mặt) để tạo ra một không gian thích
hợp xung quanh tương quan tâm.
- Có thể ghi lại được: ghi tương quan tâm giúp bác sĩ trong việc chẩn
đoán và điều trị.
- Không có sự tiếp xúc răng: không xày ra tiếp xúc mặt nhai nào ở vị trí
này của lồi cầu. Vị trí này luôn được duy trì ổn định trong suốt chuyển
động bản lề tận cùng và là vị trí không phụ thuộc vào cung răng.
1.4.8 Phương pháp hướng dẫn đưa hàm dưới về tương quan tâm
- Hiện

nay đã có rất nhiều phương pháp được công nhận giúp tìm đạt

tương quan tâm. Tương quan tâm là vị trí của hàm dưới trong đó lồi cầu ở vị
trí cao nhất trong hõm khớp, đạt được bằng hướng dẫn chứ không có sự tham
gia của các cơ. Dựa trên định nghĩa này thì dù là phương pháp nào cũng phải
tuân thủ một số nguyên tắc sau đây:
+ Môi

trường yên tĩnh, không có tiếng ồn, tạo cảm giác thoải mái cho bệnh

nhân.
+ Thời điểm đặt hẹn ghi tương quan tâm phù hợp, bệnh nhân phải thoải mái về
thể chất lẫn tinh thần.
+ Bác sĩ cần tạo sự tin cậy và cảm thông.
+ Bác sĩ giải thích quy trình kỹ thuật một cách rõ ràng, phải cho bệnh nhân hiểu là
bác sĩ chỉ hướng dẫn và tự bản thân phải tự đưa hàm dưới về vị trí tương quan tâm
và không được dùng lực kháng lại hướng dẫn đưa hàm của bác sĩ.
+ Bệnh nhân ở trạng thái thư dãn cơ, bác sĩ hướng dẫn thực hiện động tác trên
bệnh nhân một cách từ từ và nhẹ nhàng, không được dùng lực đẩy hàm đến
khi bệnh nhân quen động tác và vị trí thì mới tiến hành ghi tương quan tâm.

20

- Một

khó khăn khi tìm đạt tương quan tâm là làm sao thực hiện được

động tác há-ngậm chỉ bằng chuyển động xoay đơn thuần của lồi cầu (chuyển
động trục cuối/vận động bản lề sau cùng).
- Trạng thái dãn cơ và sự thoải mái thư giãn của bệnh nhân chỉ có thể
đạt được bằng những chuyển động nhẹ nhàng, thụ động (gián tiếp hơn là trực
tiếp), đi kèm với vận động há-ngậm biên độ nhỏ (bằng một ngón tay).

→ Phương pháp hỗ trợ
- Trường

hợp bệnh nhân khó đạt thư dãn cơ và tìm tương quan tâm, có

thể dùng dụng cụ hỗ trợ dãn cơ như cắn bông, miếng chêm bằng nhựa (leaf
gauge /cale-strips), miếng chặn răng cửa bằng nhựa tự cứng hay hợp chất
nhiệt dẻo. Mục đích là để nhả khớp răng sau và duy trì trong một thời gian
nhất định đủ để xóa bỏ ký ức của hệ thần kinh cơ về vị trí khớp cắn thói quen
sai chức năng hoặc vị trí lồng múi tối đa bị rối loạn. Từ đó đưa lồi cầu về vị
trí tương quan tâm và trả lại vị trí chính xác cho hàm dưới.

Hình 17: Dùng bông hoặc những miếng nhựa chêm nhiều lớp hay miếng
chặn răng cửa (Lucia Jig, 1982) bằng nhựa tự cứng đều có thể giúp thư
dãn cơ và đưa hàm dưới về vị trí chính xác. [31]

21

1.4.8.1. Phương pháp một tay
- Tư

thế chung: bệnh nhân ngồi hoặc nằm thoải mái trên ghế, đầu thẳng

với thân mình, hơi nghiệng về phía sau và tựa đầu trên ghế để cơ cổ thư dãn.
- Nếu cần thiết sử dụng miếng chặn Jig để dễ đạt trạng thái dãn cơ.
- Bác sĩ ngồi đối diện hoặc bên cạnh bệnh nhân.
- Ưu điểm: chỉ cần một tay hướng dẫn nên tay còn lại có thể lấy dấu cho
bệnh nhân.
- Phương pháp của A. Lauritzen
Hình 18: Phương pháp một tay
theo A. Lauritzen được thực
hiện một cách nhẹ nhàng và
không ấn đẩy hàm ra sau. [31]

- Phương

pháp cổ điển, được phổ biến rộng rãi vì đơn giản, dễ thực hiện.
- Bác sĩ đặt ngón cái lên vùng cằm, ngón trỏ đặt dưới cằm, hướng dẫn
hàm dưới thực hiện chuyển động xoay bản lề với biên độ nhỏ theo hướng từ
dưới lên trên, không được đẩy hàm dưới ra sau, nếu không bệnh nhân sẽ có
phản xạ kháng lại bằng việc đẩy hàm dưới ra trước và co thắt cơ.
- Thực hiện nhanh các chuyển động với biên độ nhỏ theo một nhịp nhất
định, nhanh mà thoải mái, nhẹ nhàng nhưng phải chắc chắn thì mới có thể đạt
trạng thái thư dãn của các cấu trúc cơ, khớp xung quanh. Lặp đi lặp lại nhiều
lần cho đến khi đạt được nhịp đều đặn nhưng chậm hơn.

- Trước đây đa số mọi người nhầm lẫn khi cho rằng phải đẩy hàm dưới
ra sau. Ngày nay, người ta nhấn mạnh chuyển động xoay trên mặt phẳng dọc
giữa (tức là lực hướng dẫn đưa hàm của ngón trỏ đặt dưới cằm), và không
dùng lực đẩy hàm ra sau (tức là ngón cái không được tác dụng lực).
* Phương

pháp của P.K. Thomas


22

- Ngón

cái vẫn đạt trên cằm, nhưng ngón trỏ và ngón giữa đặt dọc theo

cành ngang xương hàm dưới ờ hai bên. Thực hiện chuyển động xoay đơn
thuần đồng thời ấn vào góc hàm để đưa hàm dưới lên trên.
Hình 19: Ngón trỏ và
ngón giữa đặt dưới hai
cành ngang tác dụng
một lực nâng hàm dưới
lên trên [31].
* Phương
- Bác

pháp của Lee et Guichet

sĩ chỉ được đặt ngón cái trên cằm bệnh nhân. Mục đích của phương

pháp này là hướng dẫn bệnh nhân chứ không dùng lực đẩy hàm. Những

bác sĩ kinh nghiệm có thể cảm nhận được sự căng cơ khi vị trí tương
quan tâm tìm được không chính xác.
- Cánh tay của bác sĩ phải thẳng góc với trục bản lề.
Hình 20: Phương pháp một tay của
Lee et Guichet [19].

1.4.8.2. Phương pháp hai tay - Phương pháp Dawson
- Đây

là kỹ thuật khó, đòi hỏi bác sĩ đã thực hành nhiều và có sự chuẩn

bị tốt. Phương pháp hai tay này bắt buộc phải có trợ thủ lấy dấu trong khi bác
sĩ hướng dẫn bệnh nhân đạt tương quan tâm. Tuy đánh giá là phương pháp đòi
hỏi kinh nghiệm, nhiều tác giả vẫn khuyên nên áp dụng để ghi được vị trí
chính xác của lồi cầu ở tương quan tâm: đưa phức hợp lồi cầu-đĩa khớp đến vị
trí cao trong hố hàm dưới, tựa vào sườn sau lồi củ thái dương.


23

Hình 21: Phương pháp Dawson [19].
- Bệnh

nhân nằm trên ghế , đầu hơi ngửa ra sau.
- Bác sĩ ngồi phía sau bệnh nhân, hai ngón cái đặt lên hai bên cằm chạm
nhau ở đường giữa, bốn ngón còn lại đặt ở bờ dưới xương hàm dưới, phải
chắc chắn rằng điểm tiếp xúc là xương chứ không phải mô mềm.
- Hướng dẫn cẩn thận hàm dưới bệnh nhân ra sau đến vị trí bản lề cuối
cùng, thực hiện những chuyển động xoay bản lề với biên độ nhỏ để chỉ trong
giới hạn chuyển động xoay đơn thuần. Hướng dẫn bệnh nhân chỉ há ngậm

miệng không quá 15-20 mm vì nếu mở hàm lớn hơn sẽ chuyển sang chuyển
động xoay-trượt đến vị trí há miệng tối đa. Hai bàn tay của bác sĩ chỉ tựa nhẹ
nhàng chứ không ấn lực, hai ngón cái tạo sự hướng dẫn hàm dưới xuống dưới
và hơi ra sau, các ngón kia hướng dẫn hàm dưới lên trên để nâng lồi cầu lên
cao trong hố thái dương.
Hình 22: Chuyển động hạ hàm dưới
bằng chuyển động xoay đơn thuần (R
được gọi là chuyển động trục cuối/
vận động bản lề sau cùng) và bằng
chuyển động xoay-trượt (RT.) [31]


24

Hình 23: Dây chằng thái dương hàm (LTM) đóng vai trò như tâm xoay (F)
và giới hạn cử động lui sau [11]


25

CHƯƠNG II
QUY TRÌNH CHẾ TẠO HÀM GIẢ TOÀN BỘ
2.1. KHÁM LÂM SÀNG
2.1.1. Hành chính
- Giới

tính, tuổi, nghề nghiệp, tính cách.

2.1.2. Hỏi bệnh
2.1.2.1. Lý do đến khám

- Bệnh nhân lần đầu làm hàm giả.
- Bệnh
- Nhu

nhân đã làm hàm giả: nguyên nhân làm lại, thời gian sử dụng.

cầu.

2.1.2.2. Tiền sử bệnh

* Gia đình
* Bản

thân
- Toàn thân:
+ Xạ

trị, đái tháo đường, loãng xương, thiếu vitamin và dinh dưỡng, viêm

khớp, bệnh Parkinson, rối loạn nội tiết tố, tiền mãn kinh, lão suy, các bệnh
truyền nhiễm (AIDS, lao, giang mai), các bệnh tim mạch, hô hấp, ...
+ Dị ứng, hút thuốc lá, nghiện rượu.
- Răng miệng
+ Lý

do mất răng, thời điểm mất răng, tiền sử phục hình, còn giữ phục hình

cũ không.
+ Các bệnh răng miệng đã mắc: viêm quanh răng, chấn thương răng, hàm

mặt...
+ Thói quen vệ sinh răng miệng, khám răng miệng định kì.
2.1.3. Tình trạng toàn thân hiện tại