ĐẶC TÍNH KHÁNG LAMIVUDINE TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM GAN B MẠN KHÔNG ĐÁP ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ TẠI BV. BỆNH NHIỆT ĐỚI

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Nghiên cứu Y học

ĐẶC TÍNH KHÁNG LAMIVUDINE TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM GAN B
MẠN KHÔNG ĐÁP ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ TẠI BV. BỆNH NHIỆT ĐỚI
Phạm T Lệ Hoa*, Nguyễn Hữu Chí*, Cao Ngọc Nga*, Nguyễn T Cẩm Hường*, Phạm Hùng Vân**

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Lamivudine được dùng đơn trị liệu viêm gan B mạn từ cuối thập niên 1990 tại VN, gây
đáp ứng mạnh và hữu hiệu nhưng mất dần khi dòng virút kháng thuốc xuất hiện và trở nên ưu thế. Tỷ lệ
kháng Lamivudine tăng dần theo thời gian trị liệu gồm 4 vị trí đột biến chủ yếu trên cấu tạo gen polymerase
(173, 180, 204, 207). Tỷ lệ hiện diện các đột biến này mới được vài báo cáo tại Việt Nam.
Mục tiêu: Mô tả tỷ lệ và đặc điểm các kiểu đột biến gen kháng Lamivudine trên bệnh nhân chưa đáp
ứng với trị liệu Lamivudine >12 tháng.
Phương pháp: Khảo sát mô tả cắt ngang thực hiện tại BV Bệnh Nhiệt Đới từ tháng 06/2006 đến tháng
12/2006. Xét nghiệm xác định đột biến kháng Lamivudine được thực hiện bằng kỹ thuật giải trình tự phát
hiện kháng hoàn toàn và không hoàn toàn (với khả năng phát hiện chủng kháng không hoàn toàn khi tỷ lệ
chiếm ≥15% quần thể chung)
Kết quả: Có 146 ca viêm gan B mạn được xác định không đáp ứng với trị liệu Lamivudine >12 tháng.
Tỷ lệ có ít nhất một điểm đột biến trên polymerase của HBV là 34,9% (51/146 ca). Kiểu đột biến chính
M204V/I gặp nhiếu nhất 77 /146 ca (24,7% có đột biến hoàn toàn và 28,1% có đột biến không hoàn toàn).
Kết hợp đột biến M204V/I với L180M có tỷ lệ ưu thế (18/24 ca) trong các trường hợp có nhiều đột biến.
Kiểu gen B có tỷ lệ đột biến cao hơn (67%) so với kiểu gen C (34%). Kháng không hoàn toàn với hiện diện
song song chủng hoang dại và kháng thuốc cũng hay gặp trong kiểu đột biến chính (37/56 ca M204I và 4/21
ca M204V).
Kết luận: Đột biến trên polymerase được chọn lọc dưới áp lực của Lamivudine gặp với tỷ lệ 34,9% trên
người trị liệu lamivudine trên 12 tháng. Kiểu đột biến M204V/I chiếm ưu thế. Kiểu gen B có tỷ lệ đột biến
cao hơn. Có tình trạng kháng không hoàn toàn nhất là trong kiểu đột biến chính M204I và M204V. Tình
trạng kháng thuốc kiểu gen cần được lưu ý bởi các thầy thuốc lâm sàng trong những trường hợp không đáp
ứng với điều trị lamivudine kéo dài để định hướng cho việc thay đổi thuốc trị liệu.

ABSTRACT
GENOTYPIC RESISTANCE AMONG PATIENTS WITH CHRONIC HEPATITIS B TREATED BY
LAMIVUDINE AT HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES
Pham Thi Le Hoa, Nguyen Huu Chi, Cao Ngoc Nga, Nguyen Thi Cam Huong, Pham Hung Van
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 120 - 124
Background: Lamivudine was the first oarl nucleoside analogue monotherapy for chronic hepatitis B in
VietNam since 1992. However, the response will fade away with clinical deterioration as the HBV mutants
become prominent. The rate of lamivudine resistance increased with the duration of treatment. The resistance
mutations on the polymerase gene, like rt173, rt180, rt204 and rt207 have aldready been documented. The
preliminary results of the study on HBV resistannce in HCM city has just been reported.
Objectives: To describe the rates and characteristics of lamivudine resistant mutations in patients with
lamivudine treatment-on >12 months.
* Bộ Môn Nhiễm – Đại học Y Dược TP. HCM
** Bộ Môn Vi sinh – Đại học Y Dược TP. HCM

Nhiễm

1


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Nghiên cứu Y học

Methods: The cross-sectional study was done in the out-patient clinic at Hospital for Tropical Diseases
from June 2006 to December 2006. The PCR-based sequencing technique were applied to detect the complete
and heterozygote or mixed mutation in the polymerase.
Results: 146 cases were enrolled in our study. 51/146 (34.9%) cases with at least one mutation were
detected. The rate of primary resistance mutation rtM204V/I were highest: 24.7% complete and 28.2%

mixed. The double mutation rtM204V/I + rtL180M (18/24 cases) were prominent among the double or triple
ones. HBV genotype B had higher rate of mutation in comparison with HBV genotype C (67% vs 34%). Coexistence of wild type and mutants were also common in the primary resistance mutation (37/56 cases with
rtM204I and 4/21 cases with rtM204V).
Conclusion: The rate of resistance mutation on the polymerase gene were 34.9% in the lamivudinetreated patients with the duration more than 12 months. The rtM204V/I was classified in the first rank. The
mutation rate of HBV genotype B was higher than HBV genotype C. The high rate of co-existence of wild
type and mutants, especially with rtM204V/I was observed in our study. The genotypic resistance should be
paid attention by the clinician, especially in poor responders or refractory cases in order to select an rational
strategy for the individual cases.
khoa khám bệnh BV Bệnh Nhiệt đới từ tháng
ĐẶT VẤN ĐỀ
06/2006 đến tháng 12/2006.
Lamivudine là thuốc chống virút được dùng
đơn trị liệu viêm gan B mạn gây đáp ứng ức chế
virút mạnh, đáp ứng sinh hóa và mô học hữu
hiệu. Các đáp ứng trên bị mất dần khi xuất hiện
dòng virút kháng thuốc, có thể dẫn đến viêm
gan bùng phát, suy gan cấp nặng và tử vong.
Tỷ lệ kháng Lamivudine tăng dần từ 17%
sau 1 năm, 22% và 37% sau 2 và 3 năm, trên 50%
sau 4 năm (Kao 2002)(3). Có 4 vị trí đột biến kiểu
gen chủ yếu trên cấu tạo gen polymerase (173,
180, 204, 207) ảnh hưởng đến đáp ứng với
lamivudine và hoạt động sao chép của virút. Tại
Viêt Nam, dùng kỹ thuật giải trình tự gen đã
phát hiện được cả 4 loại đột biến điểm trên ở
người điều trị lamivudine và bước đầu đã có
được vài báo cáo (Hồ Tấn Đạt 2006)(2) nhưng
hình thái vẫn chưa đầy đủ.

Mục tiêu

Mô tả tỷ lệ và đặc điểm các kiểu đột biến
kháng Lamivudine ở bệnh nhân chưa đáp ứng
trị liệu Lamivudine >12 tháng.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả cắt ngang thực hiện trên
bệnh nhân đã điều trị viêm gan B mạn bằng
lamivudine thời gian >12 tháng chưa đáp ứng,
chưa chuyển đổi huyết thanh HBeAg và/hoặc có
HBVDNA >1000 copy/ml, theo dõi khám tại

Nhiễm
2

Biến số nghiên cứu: Tuổi, giới, kiểu gen, đột
biến trên trình tự nucleotide của vùng b hay c
trên polymerase (vị trí 173, 180, 204, 207).
Xét nghiệm xác định đột biến kháng
Lamivudine được thực hiện bằng kỹ thuật giải
trình tự trên hệ thống mở, phát hiện kháng hoàn
toàn và không hoàn toàn (với khả năng phát
hiện chủng kháng không hoàn toàn khi tỷ lệ
chiếm ≥15% quần thể chung). Nhập và phân tích
số liệu dùng phần mềm SPSS 12.0, phép kiểm
Chi Bình Phương để so sánh các tỷ lệ, mức ý
nghĩa p<0,05.

KẾT QUẢ
Đặc điểm dân số nghiên cứu
Bảng 1: Đặc tính dân số nghiên cứu

Đặc tính
Giới
Kiểu gen
Tuổi

Tần số

Tỷ lệ

Nam
Nữ
B

101
45
105

69,2
30,8
71,9

C

41

28,1

<15
15-29
30+

5
44
97

3,4
30,1
66,4

Tuổi trung bình
Có đột biến

34,8 ± 17,8 (4-68)

Hoàn toàn

51

34,9

Không hoàn toàn

34

23,2


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
Đặc tính kháng thuốc
Có 51/146 trường hợp có đột biến kháng

lamivudine hồn tồn ở ít nhất một vị trí, chiếm
tỷ lệ 34,9% (bảng 1 & 2). Đột biến chính tại vi trí
M204I/V chiếm ưu thế, 36/146 ca, 24/7% (19 ca
M204I và 17 ca M204V). Đột biến tại vị trí 180
(L180M, 15,1%) chiếm hàng thứ hai, đột biến
M207V/I cũng có tỷ lệ 13,7%.
Đột biến khơng hồn tồn (heterozygote) với
một fần dân số virút hoang dại bị thay thế bởi
dòng đột biến cũng hay gặp, nhiều nhất tại vị trí
204 (41 ca, 28,1%) trong đó M204I (37ca) chiếm
đa số trương hợp đột biến khơng hồn tồn (so
với chỉ có 4 ca M204V khơng hồn tồn) (bảng 2,
hình 1).
Ngồi ra, có 24 trường hợp có đột biến kết
hợp từ 2-4 vị trí đột biến (22 trường hợp có kết
1

183

hợp 2 điểm đột biến, 2 trường hợp có cùng lúc 3
điểm đột biến), tất cả các trường hợp này đều có
đột biến nền M204V hay M204I.
Hiện diện đồng thời đột biến ngun phát
M204I/V với đột biến thứ phát L180M thường
gặp nhất (23/24 ca) trong các trường hợp có kết
hợp nhiều đột biến. Chỉ 1 trường hợp kết hợp
đột biến M204I + V173L.
Bảng 2: Phân loại theo vị trí đột biến trên cấu trúc
men reverse transcriptase (n=146)
Kháng Kháng khơng Tổng số

Vị trí điểm đột hồn tồn hồn tồn
biến
Tần sốTỷ lệ Tần số Tỷ lệ Tần số Tỷ lệ
Có ít nhất 1 điểm
173
180
204
207

51
2
22
36
20

349 (rt 1)

Terminal protein

I (G)

Nghiên cứu Y học

34
15
8
41
0

13,7

23,2
10,3
5,4
28,1
0

692 (rt 344)

Spacer

II (F)

34,9
1,4
15,1
24,7

11,7
20,5
52,7
13,7

843
RNase protein

POLYMERASE (RT)

A

17
30
77
20

B

D

C

E

YMDD

Kháng
Khơng HT
Tổng số:

V173L
1,4
10,3
11,7

L180M
15,1
5,4
20,5

M204I/V V207M/I

24,7
13,7
28,1
0
52,7
13,7

Hình 1: Tính chất và tỷ lệ đột biến kháng lamivudine
Khảo sát trong tất cả trường hợp kháng hồn
tồn (85 trường hợp), genotype B có tỷ lệ kháng
thuốc nhiều hơn genotýp C (67.6% so với 34.1%)
(bảng 3), khác biệt rõ nhất trong đột biến kháng
ở vò trí 180 (24.8% so với 9.8%) và 204 (60% so
với 34.1%) trên cấu tạo của polymerase.

40

23.8*

24.8*

30

16.2*

20
10

&
1

20 80
4&
20
7

20
4

18
0

20
7

20
4

C

17
3

P

hu
ng

Kiểu gen
B

C

50

C

Có đột
biến

B

60**

67.6**

60

0

Bảng 3: Tỷ lệ đột biến kháng thuốc theo kiểu gen
Vị trí đột biến

70

Tất cả vị trí

85

71 (67,6) 14 (34,1) 0,000

Đột biến hồn tồn

51

42 (40,0) 9 (22,0) 0,040

Biểu đồ 1: Tỷ lệ đột biến theo kiểu gen

Vị trí 173

17

13 (12,4) 4 (9,8) 0,657

Vị trí 180

30

26 (24,8) 4 (9,8) 0,044

Khơng có khác biệt về tỷ lệ kháng thuốc của
hai giới, ngoại trừ tỷ lệ kháng 207 ở nữ nhiều
hơn nam (22,2% so với 8,9%).

Vị trí 204

77

63 (60) 14 (34,1) 0,005

Vị trí 207

19

17 (16,2) 2 (4,9) 0,068

Nhiễm

3


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
BÀN LUẬN
Đột biến thay thế acid amin trên vùng B
(L180M) và C (M204V/I) trên cấu tạo polymerase
của HBV là đột biến được chọn lọc dần trong quá
trình điều trị Lamivudine kéo dài. Sự thay đổi
M204V/I làm biến đổi cấu hình cấp 2 trong không
gian của túi YMDD, vị trí gắn của lamivudine trên
polymerase, gây giảm khả năng gắn kết
lamivudine, nhưng đồng thời làm giảm khả năng
sao chép của HBV do polymerase họat động kém
hiệu quả hơn. Sự xuất hiện thêm các đột biến thứ
phát là kết quả của quá trình chọn lọc tạo nên
chủng virút thích hợp vừa kháng thuốc vừa giữ
được khả năng sao chép. Thí dụ phổ biến là việc
xảy ra thêm đột biến L180M khi có sẵn đột biến
M204. Đột biến kép L180M kết hợp M204V/I vừa
sao chép mạnh, vừa kháng lamivudine (Warner
2007)(5). Đột biến V173L không gây kháng

lamivudine, nhưng sự thay thế Valine bằng
Leucine phục hồi khả năng sao chép cho chủng
virus đã có đột biến M204V/I và L180M. Như vậy,
trình tự xảy ra đột biến trên bệnh nhân được điều
trị lamivudine trước tiên thuờng là ở vị trí 204
(M204I hay M204V), tiếp theo là L108M và sau đó
là V173L. Do vậy trên thực tế có thể quan sát thấy
kiểu kết hợp đột biến V173L-L180M-M204I hay
V173L -L180M-M204V.

Về tỷ lệ đột biến trong nghiên cứu
Do bệnh nhân thường khó xác định được
đúng thời gian đã dùng Lamivudine, tỷ lệ đột
biến trong nghiên cứu là tỷ lệ sau điều trị tối
thiểu 1 năm. Chúng tôi phát hiện được 34,9% có
đột biến trên polymerase liên quan với kháng
lamivudine. Tỷ lệ đột biến tại vị trí 204 chiếm đa
số, phù hợp với quá trình chọn lọc nên đột biến
nguyên phát và tương tự với các nghiên cứu
trong và ngoài nước (27,8% sau 1 năm của Hồ
Tấn Đạt tại TP HCM; 17-32% theo báo cáo của
khu vực và thế giới sau 1 – 2năm). Sự khác biệt
về trị số có lẽ do khác nhau trong chọn mẫu.
Trong nghiên cứu của chúng là chọn trên những
bệnh nhân đến khám bệnh sau khi điều trị chưa
đáp ứng, vì vậy do không có dữ liệu về những

Nhiễm
4

Nghiên cứu Y học

trường hợp mất theo dõi nên tỷ lệ có đột biến
thật sự có thể thấp hơn.

Về tình trạng đột biến không hoàn toàn
hay kháng hỗn hợp
Chúng tôi nhận thấy có tình trạng tồn tại
song song của quần thể virút đột biến và quần
thể virút hoang dại với tỷ lệ đáng kể
(heterozygote detection), nhất là tại vị trí 204.
Trong các truờng hợp kháng không hoàn toàn
hay hỗn hợp này, cũng gặp đột biến ở các vị trí
173 và 180 nhưng tỷ lệ ít hơn vị trí 204, chứng
minh rằng quá trình xuất hiện dần của đột biến
vẫn đang tiếp tục dưới áp lực của lamivudine,
phản ánh quá trình thay đổi thứ phát đang được
chọn lọc sau khi đã có đột biến nguyên phát.
Điều này giải thích sự gia tăng dần tỷ lệ đột biến
theo thời gian tiếp xúc với thuốc.
Mặt khác, tính chất kháng hỗn hợp với tồn
tại vừa chủng hoang dại vừa chủng kháng cho
thấy tính chất phức tạp của việc đối phó với
kháng thuốc. Quyết định theo hướng phối hợp
thuốc hay chuyển hẳn sang thuốc nhóm tác
dụng khác cần được cân nhắc và nghiên cứu để
có hướng dẫn thích hợp.

Về bản chất của đột biến tại vị trí 204
Trên các nghiên cứu ở vùng lưu hành của týp

gen A và D, thay đổi Methionin thành Valine
(rtM204V hay YMDD) gặp nhiều hơn thay đổi
Methionin thành Isoleucin (rtM204I hay YIDD).
Theo tác giả Hồ Tấn Đạt, M204V cũng gặp nhiều
hơn M204I (36% so với 11%).
Theo khảo sát này tỷ lệ đột biến rtM204I là
13% (YIDD) và rtM204V là 11.6% (YMDD) tương
đương nhau. Tuy nhiên, khảo sát trong nhóm đột
biến không hoàn toàn, kiểu đột biến rtM204I
(25.3%, 37 ca) nhiều hơn kiểu rtM204V (2.7%, 4 ca).
Như vậy có thể đột biến rtM204 được chọn lọc
sớm hơn. Nếu lamivudine tiếp tục được dùng
nhiều năm sau, kiểu thay thế rtM204I có thể xuất
hiện nhiều hơn. Nếu vậy thì đột biến ở vị trí
rtM204V/I có liên quan gì hay không với týp gen B
cũng cần được nghiên cứu tiếp.


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
Theo Allen 1998, đột biến rtM204I (nhóm II)
và đột biến kép rtM204V + rtL180M (nhóm I) có
gia tăng >1000 lần IC50 so với chủng hoang dại(1).
Đột biến đơn rtM204V hay rtL180M gây tăng
IC50 ít hơn nhiều (153 lần và 18 lần) (Allen 1998).
Allen cũng không gặp đột biến kép rtL180M +
rtM204I nhưng đột biến rtL180M bao giờ cũng
đi kèm rtM204V.
Trong khảo sát này, 52,7% có đột biến hoàn
toàn hay không hoàn toàn với Lamivudine, tỷ lệ
đột biến rtM204I cũng chiếm 38,3% (13% đột

biến hoàn toàn, 23,3% đột biến không hoàn toàn
hay hỗn hợp) là tỷ lệ đáng chú ý. Vì vậy cần đưa
ra quyết định thay đổi điều trị nếu sau 1 năm
không có đáp ứng với biểu hiện HBVDNA còn
cao, chưa chuyển đổi HBeAg. Tuy nhiên, ở mức
nào của HBVDNA để ra quyết định thay đổi
điều trị, hay nên phối hợp sớm thêm một thuốc
diệt virút theo cơ chế tác dụng khác để tránh
chọn lọc dòng đột biến là điều cần được nghiên
cứu để khuyến cáo.
Trong một nghiên cứu can thiệp cùng tại BV
Bệnh Nhiệt Đới nhằm quan sát đáp ứng trị liệu
của hai phác đồ ADV đơn độc và ADV+LAM
cho bệnh nhân kháng lâm sàng lamivudine
chúng tôi ghi nhận được kết quả như bảng 4.

nhậy lamivudine có thể là nguyên nhân gây nên
cơn bùng phát sau khi ngưng LAM như trên.

KẾT LUẬN
Qua khảo sát tính chất thay đổi trình tự
nucleotide trên polymerase của 146 bệnh nhân
không đáp ứng với lamivudine có thời gian điều
trị > 1 năm, chúng tôi có kết luận như sau:
- Tỷ lệ có ít nhất 1 điểm đột biến hoàn toàn là
34.9%. Đột biến M204V/I chiếm ưu thế trong các
kiểu đột biến đơn và đột biến kết hợp ở nhiều vị trí.
- Có tình trạng đột biến không hoàn toàn gây
hiện diện song song chủng hoang dại và chủng
đột biến với tỷ lệ 43.8% ở nhiều vị trí như 204,

173 và 180.
- Kiểu gen B có tỷ lệ đột biến cao hơn C.
- Cần nghiên cứu để có kết luận về thời điểm
và biện pháp thay đổi trị liệu (ngưng hay phối
hợp) trước khi quá trình chọn lọc chủng kháng
thuốc hoàn tất.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

Bảng 4: Biên độ giảm HBVDNA sau 3 tháng (n=36)
Nhóm can
thiệp

Biên độ giảm
HBVDNA
(log copy/ml) n (%)
P (OR)
>1
≤1

ADEFOVIR + 15
1
LAMIVUDINE (93,8) (6,3)
(n1= 16)
ADEFOVIR
14
6

(70,0) (30,0)
(n2=20)

0,10

(0,98 –
1,83)

Biên độ giảm
HBVDNA
(log copy/ml) n (%)
p
>2
≤2

Tỷ lệ gây được đáp ứng virút đo bằng giảm
HBVDNA sau 3 tháng >1 log copy/ml hay >2 log
copy/ml và biên độ giảm HBVDNA trung bình
không khác nhau ở phác đồ ngưng hẳn LAM
hay tiếp tục LAM. Tuy nhiên nhóm ngưng ADV
có 2/20 ca 10%) có cơn bùng phát virút trong
vòng 3 tháng nhưng không có biểu hiện lâm
sàng cơn bùng phát viêm gan. Tình trạng kháng
hỗn hợp còn tồn tại một tỷ lệ virút hoang dại

Nhiễm

3.

4.

10
6 0,30
(62,5) (37,5)
9
11
(45,0) (55,0)

Nghiên cứu Y học

5.

Allen M., Deslauriers M., Andrews C., Tipples G., Walters
K., Tyrrell D., Brown N. and Condreay L. Identification
and characterization of mutations in hepatitis B virus
resistant to lamivudine. Lamivudine Clinical Investigation
Group. Hepatology 27(6):1670-1677, 1998.
Hồ Tấn Đạt, P.T.T. Thủy, N.B. Toàn, N.T.K. Oanh, N.T.
Tòng. Xác định kiểu gen và các đột biến kháng thuốc của
siêu vi viêm gan B bằng kỹ thuật giải trình tự chuỗi. Y học
VIệt Nam 329(số đặc biệt tháng 12/2006):32-39, 2006.
Kao J.H., Liu C.J. and Chen D.S. Hepatitis B viral
genotypes and lamivudine resistance. Journal of
hepatology 36:303-304, 2002.
Teney D.J. and al e. Clinical emergence of entecavirresistant hepatitis B virus requires additional sustitutions
in virus already resisitant to lamivudine. Antimicrobial
Agents Chemotherapy 48:3498-3507, 2004.
Warner N., Locarnini S., Kuiper M., Bartholomeusz A.,
Ayres A., Yuen L. and Shaw T. The L80I Substitution in
the Reverse Transcriptase Domain of the Hepatitis B Virus

Polymerase Is Associated with Lamivudine Resistance and
Enhanced Viral Replication In Vitro. Antimicrobial Agents
and Chemotherapy 51(7):2285-2292, 2007.

5


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Nhiễm
6

Nghiên cứu Y học


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Nhiễm

Nghiên cứu Y học

7