các biến chứng mắt trên bệnh nhân đái tháo đường tại Trung tâm y tế dự phòng tỉnh Bắc Ninh

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đỏi tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hoá glucid mạn tớnh. Bệnh
phổ biến có tớnh chất xã hội, là một trong ba bệnh không lõy truyền có tốc
độ phát triển nhanh nhất: ung thư, tim mạch, đái tháo đường [ 4] [26]. Theo
thống kê của tổ chức y tế thế giới ( WHO ): Năm 1985 có 30 triệu người
mắc bệnh đái tháo đường. Năm 1997 là 124 triệu người và năm 2000 là
200 triệu người. Theo dự đoán con số này sẽ tăng lên 221 triệu người vào
năm 2010 [2] .
Ở Việt Nam cuộc điều tra dịch tễ học bệnh đái tháo đường được tiến
hành năm 2001 tại bốn thành phố lớn là Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và
thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ đái tháo đường là 4% [2 ] [4].
Biến chứng mắt trên bệnh nhõn đái tháo đường rất hay gặp. Đặc biệt
là bệnh võng mạc đái tháo đường. Theo WHO tỷ lệ bệnh võng mạc đái tháo
đường chiếm từ 20% đến 40% người bị đái tháo đường, giới hạn này tuỳ
theo từng quốc gia và khu vực. Thời gian mắc bệnh đái tháo đường và kiểm
soát đường huyết là yếu tố nguy cơ chủ yếu của bệnh võng mạc đái tháo
đường: Đái tháo đường týp I sau 5 năm 25% bệnh nhõn có bệnh võng mạc
đái tháo đường, sau 10 năm là 60%. Đái tháo đường týp II sau 5 năm là
40% có bệnh võng mạc đái tháo đường và 2% có bệnh võng mạc đái tháo
đường tăng sinh[29]. Đõy là nguyên nhõn hàng đầu gõy giảm thị lực và gõy
mù ở các nước phát triển. Bệnh nhõn mắc bệnh đái tháo đường có nguy cơ
mù loà tăng gấp 20-30 lần so với người cùng tuổi và giới [60].
Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê chớnh thức về tổn thương
mắt trên bệnh nhõn đái tháo đường. Những cuộc nghiên cứu nhỏ như Phạm
Thị Hồng Hoa nghiên cứu trên 100 bệnh nhõn đái tháo đường nằm điều trị
tại khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai thấy tỷ lệ biến chứng mắt là 33.4%

2

trong đó tổn hại thị lực là 79% [15]. Trần Minh Tiến nghiên cứu trên 327
bệnh nhõn đái tháo đường týp II tỷ lệ tổn thương võng mạc là 37.3% trong
đó giai đoạn tăng sinh chiếm 34.9% [19].
Theo thời gian bệnh đái tháo đường nói chung và biến chứng mắt do
đái tháo đường nói riêng đang có chiều hướng ngày một gia tăng, làm ảnh
hưởng về kinh tế, tinh thần và chất lượng cuộc sống của bệnh nhõn. Cùng
với sự phát triển của mạng lưới y tế cơ sở đời sống kinh tế xã hội và sự
nhận thức của người dõn ngày một nõng cao. Người dõn đã được phát hiện
và quản lý bệnh đái tháo đường tốt hơn. Do đó các biến chứng cấp tớnh
giảm đi, các biến chứng món tớnh có thời gian bộc lộ. Các biến chứng
võng mạc trên mắt bệnh nhõn đái tháo đường chủ yếu là các biến chứng vi
phình mạch. Nếu được chẩn đoán muộn các biến chứng trên mắt bệnh nhõn
đái tháo đường sẽ dẫn đến giảm thị lực và có thể gõy mù loà. Vì vậy việc
phát hiện, điều trị sớm các biến chứng mắt trên bệnh nhõn đái tháo đường
cùng với sự quản lý đường huyết tốt có vai trò quan trọng trong quá trình
bảo tồn thị lực cho bệnh nhõn.
Bắc Ninh là một tỉnh đồng bằng nhỏ nằm giáp phớa đông Hà Nội. Sự
phõn bố dõn cư tương đối tập trung do đó sự phát hiện và quản lý bệnh
nhõn đái tháo đường tại trung tõm y tế dự phòng tỉnh Bắc Ninh tương đối
tốt với hơn 2100 bệnh nhõn. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với
2 mục tiêu sau:
1. Mô tả các biến chứng mắt trên bệnh nhân đái tháo đường tại Trung

tõm y tế dự phòng tỉnh Bắc Ninh.
2. Nhận xét mối liên quan giữa các biến chứng mắt trên bệnh nhân đái
tháo đường và một số yếu tố nguy cơ.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược giải phẫu sinh lý mắt
Mỗi nhãn cầu là một quả cầu chứa các môi trường trong suốt bao
gồm [31]:
Củng giác mạc: Bọc ngoài nhón cầu.
Màng bồ đào: Chứa nhiều mạch mỏu. Màng bồ đào chia nhón cầu ra
thành tiền phòng và hậu phòng.
Trong các phòng của nhón cầu có chứa 3 môi trường trong suốt từ
trước ra sau đó là:
- Thuỷ dịch.
- Thể thuỷ tinh.
- Dịch kính.
- Võng mạc: Là một màng thần kinh cảm thụ ánh sáng.
1.1.1. Thể thuỷ tinh
Thể thuỷ tinh là thấu kính hội tụ hai mặt lồi trong suốt nằm ở phía sau
mống mắt và phía trước của màng dịch kính. Thể thuỷ tinh là một cấu trúc
không có thần kinh và mạch máu. Khi điều tiết thể thuỷ tinh có thể thay đổi
bán kính độ cong để ảnh rơi trên võng mạc ( vùng hoàng điểm ) [6].
Thể thuỷ tinh cấu tạo từ ngoài vào trong gồm:
- Bao thể thuỷ tinh: Là một màng đáy trong suốt, đàn hồi dày nhất ở
vùng trước xích đạo của bao trước và mỏng nhất ở vùng trung tâm của bao sau.
- Biểu mô thể thuỷ tinh: Nằm ngay sát bao trước thể thuỷ tinh là một
lớp tế bào biểu mô, chúng chuyển hoá rất tích cực, sản sinh rất nhanh, biệt
hoá thay đổi hình thái trở thành các sợi thể thuỷ tinh.


4

- Nhõn và vỏ thể thuỷ tinh: Các tế bào không mất đi ở thể thuỷ thuỷ
tinh, những sợi mới sinh ra nhiều lên và dồn ép các tế bào cũ về phớa trung
tõm. Các sợi mới sinh ra ở ngoài cùng và tạo nên lớp vỏ thể thuỷ tinh.
Dõy treo thể thuỷ tinh: Bám vào thể thuỷ tinh ở xích đạo và có
nhiệm vụ nõng đỡ thể thuỷ tinh.
1.1.2. Dịch kính
Dịch kính là chất nửa lỏng, nhầy, trong suốt, không có hình dạng,
nằm ở phớa sau thể thuỷ tinh, chiếm khoảng 2/3 thể tích nhón cầu. Dịch
kớnh được bao quanh không hoàn toàn bởi một lớp màng đáy. Dịch kớnh
gồm 3 thành phần: Một chất dịch có các phõn tử có vai trò sinh lý quan
trọng, có thể phõn huỷ và phõn tán, một khung các phõn tử lớn ngoài tế bào
và các tế bào [8].
1.1.3. Màng bồ đào
Màng bồ đào gồm 3 phần từ trước ra sau bao gồm: Mống mắt, thể mi
và hắc mạc [6]:
- Mống mắt hình đồng xu thủng ở giữa gọi là đồng tử. Mống mắt
nằm ngay trước thể thuỷ tinh có nhiệm vụ như màn chắn để điều chỉnh
lượng ánh sáng vào trong nhón cầu nhờ thay đổi đường kớnh đồng tử.
- Thể mi: nằm giữa mống mắt ở phớa trước và hắc mạc ở phớa sau.
Thể mi giữ chức năng điều tiết khi làm thay đổi độ căng gión của dõy zinn
và tiết ra thuỷ dịch nhờ những tế bào lập phương ở tua mi.
- Hắc mạc: là phần sau của màng bồ đào chứa nhiều mạch máu để
nuôi dưỡng nhãn cầu và những tế bào sắc tố đen tạo buồng tối trong mắt,
ánh sáng từ ngoài vào không tán xạ tạo điều kiện để ảnh hiện rừ trờn
võng mạc.


5

1.1.4. Các lớp võng mạc và đặc điểm tuần hoàn võng mạc
Võng mạc là một màng mỏng ở mặt trong nhón cầu, ngoài giáp hắc
mạc trong giáp dịch kớnh võng mạc. Võng mạc là một tổ chức thần kinh
cảm giác, tiếp nhận ánh sáng và thông qua một loạt những phản ứng lý hoá
phức tạp dẫn truyền những thông tin thị giác vào trung tõm thị giác.
Võng mạc là một cấu trúc nhiều lớp phức tạp. Từ ngoài vào trong
được chia làm 10 lớp [1] [10]: 1) Lớp biểu mô sắc tố; 2) Lớp tế bào cảm thụ
gồm 2 loại tế bào là tế bào que và tế bào nún; 3) Màng giới hạn ngoài; 4)
Lớp hạt ngoài; 5) Lớp rối ngoài; 6) Lớp hạt trong; 7) Lớp rối trong; 8) Lớp
tế bào hạch; 9) Lớp sợi thần kinh thị giác; 10) Màng ngăn trong.
* Hệ tuần hoàn võng mạc:
- Hệ động mạch võng mạc:
+ Động mạch trung tõm võng mạc xuất phát từ động mạch mắt đi
dọc phớa ngoài và phớa dưới thị thần kinh. Cách cực sau nhón cầu khoảng
10 mm chui vào lòng và đi dọc theo trục của thị thần kinh, xuyên qua màng
sàng đến đĩa thị. Khi đến gần đĩa thị thì chia 2 nhánh là nhánh động mạch
đĩa thị trên và nhánh động mạch đĩa thị dưới. Mỗi động mạch đĩa thị lại
chia thành 2 nhánh là nhánh mũi và nhánh thái dương, từ đó các nhánh này
tiếp tục phõn chia theo kiểu phõn đôi đến tận vùng võng mạc chu biên.
+ Động mạch mi võng mạc là một hay nhiều nhánh của vòng động
mạch zinn ( nguồn gốc từ hệ mạch hắc mạc ) đi về hướng hoàng điểm.
- Hệ tĩnh mạch võng mạc:
+ Các tĩnh mạch nhỏ của võng mạc tập trung thành 4 nhánh chớnh,
khi đến gần đĩa thị thì chia thành 2 tĩnh mạch đĩa thị trên và dưới, rồi đổ
vào một thõn chung là tĩnh mạch trung tõm võng mạc. Tĩnh mạch trung
tõm võng mạc đi qua sàng đĩa thị, dọc theo trục thị thần kinh rồi qua khe
bướm đổ vào xoang tĩnh mạch hang.


6

- Hệ mao mạch võng mạc:
+ Từ các tiểu động mạch, các mao mạch được tách ra đi sõu vào lớp
giữa của võng mạc đến lớp rối ngoài. Các mao mạch võng mạc được chia
thành 2 lớp:
 Lớp mao mạch nông: Được xếp thành một mạng ở trong lớp sợi
thần kinh thị giác.
 Lớp mao mạch sõu: Được xếp dày đặc hơn nằm giữa lớp hạt
trong và lớp rối ngoài.
Giữa hai mạng này có các mao mạch chắp nối.
Ở một số vùng võng mạc mạng lưới mao mạch có sự phõn bố
đặc biệt [10]:
• Ở vùng quanh hoàng điểm: Mạng mao mạch có 3 lớp do
lớp mao mạch nông bị tách làm 2. Mạng mao mạch thứ 3
nằm giữa lớp rối trong và lớp hạt trong các mao mạch này
dừng lại cách trung tõm võng mạc một vùng đường kớnh
khoảng 0,4-1 mm ( đó là vùng vô mạch của hoàng điểm ).
• Ở quanh đĩa thị có 4 lớp mao mạch, 3 lớp giống ở hoàng
điểm và một lớp nằm ở phần sau của lớp sợi thần kinh thị
giác.
• Ở vùng chu biên cấu trúc cấu trúc 2 lớp mao mạch nông và
sõu trở nên ngắt quóng và đến vùng oraserrata chỉ cũn một
đám rối mao mạch nông.
Thành của các mao mạch chỉ gồm lớp màng đáy, ở ngoài có các tế
bào quanh thành mạch tăng cường và ở trong là lớp nội mô xếp khít nhau.
- Lớp biểu mô sắc tố võng mạc và những dải bịt của nó tạo nên hàng
rào mỏu võng mạc ngoài, bảo vệ lớp võng mạc thần kinh cảm thụ, không


7

cho các phõn tử có trọng lượng lớn như phõn tử Fluorescein ngấm từ hắc
mạc vào trong bề dày của võng mạc.
- Các mao mạch tách ra khỏi các tiểu động mạch đi sõu vào lớp giữa
của vừng mạc tới lớp rối ngoài. Thành của mao mạch võng mạc chỉ có một
màng đỏy cú một lớp tế bào xếp khít nhau. Những tế bào nội mô không có lỗ
hở, nối với nhau rất khít, tạo nên hàng rào máu võng mạc trong. Những tế bào
nội mô của mao mạch võng mạc không cho phép các phân tử có kích thước
và trọng lượng phân tử cao như phân tử Fluorescein thoát ra võng mạc.
1.2. Đại cương về bệnh đái tháo đường
1.2.1 Định nghĩa
Theo tổ chức y tế thế giới: “Đái tháo đường là một hội chứng có đặc
tớnh biểu hiện bằng tăng glucose do hậu quả của việc thiếu/ hoặc mất hoàn
toàn insulin hoặc là do có liên quan tới sự suy yếu trong bài tiết và hoạt
động của insulin”[] [29].
1.2.2 Phõn loại đái tháo đường
Đái tháo đường được chia làm 2 loại[29] [30]:
- Đái tháo đường týp I: ( Đái tháo đường phụ thuộc insulin )
Thường gặp ở người trẻ (< 35 tuổi), thể trạng gầy, triệu chứng xuất
hiện rầm rộ ( ăn nhiều, uống nhiều và gầy sút nhanh ) do đó bệnh nhõn
thường được chẩn đoán sớm. Tuy nhiên biến chứng trên võng mạc thường
nặng hơn đái tháo đường týp II mặc dù bệnh nhõn có chế độ điều chỉnh
đường huyết tốt.
- Đái tháo đường týp II: ( Đái tháo đường không phụ thuộc insulin )
Thường xuất hiện ở người trên 45 tuổi, thể trạng béo ( Chiếm 85%
số người mắc bệnh đái tháo đường ) [ 18] [56]. Người bị đái tháo đường týp
II các triệu chứng xuất hiện õm thầm, đa số được phát hiện tình cờ. Có rất
nhiều bệnh nhõn đái tháo đường týp II khi chẩn đoán ra thì tổn thương mắt

8

ở giai đoạn gần mù. Có những người tình cờ phát hiện đái tháo đường khi
đi khám mắt.
1.2.3 Chẩn đoán bệnh đái tháo đường
Theo tổ chức y tế thế giới năm 1999 đái tháo đường được chẩn đoán
xác định khi bệnh nhõn có ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn sau[3] [28] [30] [65]:
- Đường mỏu tĩnh mạch lúc đói ≥ 7.0 mmol/l ( 126 mg/dl ) ( làm xét
nghiệm 2 lần ).
- Hoặc đường mỏu tĩnh mạch ở bất kỳ thời điểm nào ≥ 11.1 mmol/l, có
thể kốm theo triệu chứng của đái tháo đường.
- Hoặc đường mỏu tĩnh mạch ≥ 11.1 mmol/l sau 2 giờ làm nghiệm pháp
dung nạp Glucose.
1.2.4 Các biến chứng của bệnh đái tháo đường
Đái tháo đường không được chẩn đoán kịp thời và đều trị không
thích hợp sẽ dẫn đến các biến chứng. Biến chứng của bệnh đái tháo đường
thường được chia ra theo thời gian xuất hiện và mức độ của các biến
chứng[30] [54]:
- Biến chứng chuyển hoá cấp tớnh:
+ Hôn mê do nhiễm toan ceton.
+ Hôn mê do nhiễm toan acid lactic.
+ Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu.
- Biến chứng vi mạch:
+ Biến chứng này tác động lên tất cả các cơ quan do tổn thương các
mao mạch đặc biệt là [29].
+ Biến chứng mắt: Bệnh võng mạc đái tháo đường, glụcụm tõn
mạch.
+ Biến chứng thận.
- Biến chứng mạch máu lớn:

9

+ Biến chứng tim mạch.
+ Suy mạch vành.
+ Hẹp viêm động mạch chi dưới.
+ Tai biến mạch máu não.
+ Xơ vữa động mạch.
- Biến chứng thần kinh:
+ Biến chứng thần kinh ngoại vi do đái tháo đường.
+ Tổn thương thần kinh vận động.
+ Tổn thương dây thần kinh sọ: dây III, IV, VI, VII.
+ Tổn thương dây thần kinh tự động.
- Biến chứng nhiễm trùng:
+ Nhiễm trùng da, niêm mạc.
+ Nhiễm trùng hô hấp.
1.3. Tổn thương mắt do đái tháo đường
1.3.1 Cơ chế đục thể thuỷ tinh do đái tháo đường
Đục thể thuỷ tinh là một trong những biến chứng mắt quan trọng trên
bệnh nhân đái tháo đường. Tỷ lệ đục thể thuỷ tinh của những người đái
tháo đường týp II vào khoảng 31% [ 66]. Thể thuỷ tinh đục sớm hơn và tiến
triển nhanh hơn ở những người đái tháo đường, người ta thấy những thay
đổi theo tuổi của đục nhân hoặc đục vỏ và dưới vỏ xuất hiện ở lứa tuổi sớm
hơn so với người không bị đái đái tháo đường [ 3] [63]. Đục thể thuỷ tinh
cũng có thể ảnh hưởng đến tổn thương thị lực nhanh hơn, thậm chí tuổi
trung bình đòi hỏi phải lấy thể thuỷ cũng sớm hơn [3] [63].
Bệnh học đục thuỷ tinh thể do đái tháo đường ở người cho đến nay
vẫn chưa thực sự sáng tỏ. Theo Duke – Elder đục thể thuỷ tinh trong bệnh
đái tháo đường là do giảm nồng độ plasma trong thuỷ dịch dẫn đến thể thuỷ
tinh ngấm nước và cuối cùng dẫn đến đục thể thuỷ tinh [60].

10

Có xu hướng cho rằng đục thể thuỷ tinh trong bệnh đái tháo đường là
do tăng nồng độ glucose trong máu. Do glucose tăng cao trong máu khuếch
tán vào thể thuỷ tinh và glucose tăng trong thuỷ dịch. Một phần glucose
được men Aldose Reductase chuyển thành Sorbitol chất này không được
chuyển hoá mà tích tụ lại thể thuỷ tinh, ngấm vào các sợi thể thuỷ tinh gây
sơ hoá và tạo thành đục thể thuỷ tinh [34].
Một số nghiên cứu gần đây đề cập đến vai trò của của HbA1c
( Hemoglobin A1c ) là một phân nhánh của HbA1 trong đó phân tử glucose
được gắn vào vị trí N trên acid Valyl nằm trong chuỗi β của hemoglobin.
Tỷ lệ HbA1c phản ánh mức đường huyết trung bình của 2-3 tháng trước
đó. So với nồng độ đường huyết lỳc đói và nồng độ đường huyết sau khi ăn
thì HbA1c phản ánh trung thành hơn nhiều tình trạng kiểm soát đường
huyết ở bệnh nhân đái tháo đường [3] [55].
Đục thể thuỷ tinh do đái tháo đường có 2 thể:
- Thể dưới vỏ ( dạng bông tuyết ): Là loại đục thể thuỷ tinh do đái
tháo đường thực sự, chủ yếu xảy ra ở đái tháo đường týp I. Đục dạng này
xuất hiện đột ngột và tiến triển nhanh, có khi cả 2 mắt cùng bị, liên quan
đến sự tăng đường huyết và đường huyết không được kiểm soát tốt. Lâm
sàng là những thể trắng xám mờ xuất hiện đầu tiên ở bề mặt trước và sau
vùng dưới vỏ trông giống như dạng “ bông tuyết”.
- Thể lóo hoỏ: Thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường týp II. Hình
thái đục là đục thể thuỷ tinh của người già. Nhiều bằng chứng cho thấy
những bệnh nhân đái tháo đường có nhiều nguy cơ biến đổi thể thuỷ tinh
giống như đục thể thuỷ tinh do tuổi già nhưng thường xuất hiện ở lứa tuổi
sớm hơn so với bệnh nhân không mắc đái tháo đường.

11

1.3.2 Các tổn thương cơ bản của và các giai đoạn của bệnh võng mạc
đái tháo đường
1.3.2.1 Các tổn thương cơ bản võng mạc của bệnh đái tháo đường
Tổn thương võng mạc đái tháo đường không có sự khác biệt giữa týp
I và týp II của bệnh đái tháo đường [ 47] [70]. Đặc trưng là những vi phình
mạch, tắc mạch và tăng tính thấm của thành mao mạch [1]:
- Vi phình mạch
Là dấu hiệu lâm sàng đầu tiên có thể phát hiện khi soi đáy mắt và là
triệu chứng đặc trưng của bệnh võng mạc đái tháo đường. Đó là những
chấm tròn nhỏ đường kính 10-100 àm. Bản chất là sự giãn lồi của thành các
mao mạch võng mạc, kèm theo sự tăng sinh của tế bào nội mô xuất phát từ
hệ thống mao mạch bề mặt hoặc ở lớp sâu.
- Xuất huyết võng mạc: Có 3 loại tổn thương của xuất huyết võng mạc là:
•

Dạng chấm: nằm ở bề mặt, lớp tế bào hạch có đường kớnh <
200àm, xuất hiện ở giai đoạn sớm, giai đoạn vi phình mạch.

•

Dạng ngọn nến: nằm ở bề mặt, lớp tế bào hạch, nếu dọc theo
đường đi của các mạch máu quanh gai thì phải tìm dấu hiệu
cao huyết áp.

• Thành đám: Do sự phát triển rộng của vùng thiếu máu cục bộ lớp
hạt trong hoặc rối ngoài tại vị trí hậu cực hoặc võng mạc chu
biên.

- Nốt dạng bông
Do tắc tiểu động mạch trước mao mạch gây nên ổ thiếu máu cục bộ
cấp tính dẫn đến nghẽn dòng dẫn truyền của sợi trục thần kinh và ứ đọng
các chất của sợi trục thần kinh. Trên lâm sàng là những tổn thương lồi lên
màu trắng đục, khư trú ở lớp tế bào hạch, trục lớn thì chạy theo sợi thần
kinh thị giác. Nếu nốt dạng bông nằm ở vùng võng mạc trung gian chứng


12

tỏ có sự tiến triển của bệnh võng mạc đái tháo đường, nếu hình thành hình
vòng quanh gai thì đi kèm theo bệnh võng mạc cao huyết áp.
- Bất thường tĩnh mạch
Tạo thành quai tĩnh mạch hay bất thường của lòng tĩnh mạch như
hẹp lòng tĩnh mạch, tĩnh mạch hình tràng hạt, nhân hai tĩnh mạch. Bất
thường tĩnh mạch báo hiệu sự tiến triển của bệnh sang giai đoạn tăng sinh
nếu tồn tại trên 2 góc phần tư.
- Phù hoàng điểm
Do vỡ hàng rào máu võng mạc trong gõy tớch luỹ dịch ngoài tế bào
vùng hoàng điểm. Có thể phát hiện được bằng kính tiếp xúc trực tiếp bao gồm:
• Phù hoàng điểm thành ổ ( phù hoàng điểm khư trú ) xuất phát từ
các vi phình mạch, đi cùng với xuất tiết dạng vòng và xuất tiết
cứng quanh vùng hoàng điểm.
• Phù hoàng điểm toả lan do tăng tính thấm của giường mao mạch
vùng hoàng điểm gây nên dày võng mạc toả lan, cú cỏc ổ phù
hoàng điểm dạng nang ở lớp rối ngoài và lớp hạt trong. Có thể
kèm theo hoặc không bong thanh dịch võng mạc.
- Tăng sinh tõn mạch trước võng mạc hoặc trước gai
Tân mạch võng mạc là những mạch máu mới mọc lên từ võng mạc.
Mặc dù tân mạch võng mạc bắt đầu từ những mạch máu bên trong võng

mạc, các mạch máu thường mọc hướng vào trong qua màng giới hạn trong
để phát triển dọc theo dịch kính hoặc vào trong lớp vỏ dịch kính.
1.3.2.2 Các biến chứng của tổn thương võng mạc đái tháo đường
- Xuất huyết dịch kính: Thường xuất huyết vào trong buồng dịch kính
hoặc phía trước võng mạc. Xuất huyết hay tái phát, những lần xuất
huyết sau thì nặng hơn những lần xuất huyết huyết trước và rất khó


13

tiêu đi khi điều trị nội khoa. Dựa vào số lần xuất huyết dịch kính mà
người ta chỉ định cắt dịch kính.
- Bong võng mạc trên bệnh nhân bị bệnh võng mạc đái tháo đường:
Tăng sinh dịch kớnh, vừng mạc gây ra sự co kéo dịch kính-võng mạc
gây bong võng mạc. Đây là một biến chứng nặng kết quả điều trị
không cao và rất tốn kém.
1.3.2.3 Các giai đoạn của bệnh võng mạc đái tháo đường
Dựa vào các hình thái tổn thương trên võng mạc người ta chia tổn
thương võng mạc đái tháo đường làm 3 giai đoạn [48]:
Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh gồm:
- Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh nhẹ: Rải rác vi
phình mạch, rải rác xuất huyết dạng chấm.
- Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh vừa: Nhiều vi
phình mạch, xuất huyết hình ngọn nến hay dạng chấm, rải rác bất
thường tĩnh mạch nội võng mạc, bất thường tĩnh mạch < 2 cung
phần tư, xuất huyết thành mảng < 4 cung phần tư.
- Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh nặng: Xuất huyết
thành mảng ở 4 cung phần tư và ( hoặc ) tĩnh mạch hình chuỗi hạt
ở 2 cung phần tư và ( hoặc ) nhiều bất thường vi phình mạch nội
võng mạc.

Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh:
- Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh nhẹ: Tân mạch trước
võng mạc ngoại vi có kích thước < 1/2 đường kính đĩa thị.
- Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh vừa: Tân mạch trước
võng mạc ngoại vi có kích thước > 1/2 đường kính đĩa thị hoặc
tân mạch cạnh gai thị có kích thước < 1/3 đường kính gai thị.


14

- Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh nặng: Tân mạch cạnh
gai có kích thước < 1/3 đường kính gai thị.
- Bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh có biến chứng: Xuất huyết
dịch kính, bong võng mạc, tân mạch mống mắt, glụcụm tõn
mạch.
Bệnh lý hoàng điểm do đái tháo đường gồm:
- Bệnh lý hoàng điểm phù:
+ Phù hoàng điểm khư trỳ cú hay không kèm xuất tiết.
+ Phù hoàng điểm lan toả vùng trung tâm: phù hoàng điểm
dạng nang, phù hoàng điểm không phải dạng nang.
- Bệnh lý hoàng điểm thiếu máu do tắc nghẽn trầm trọng các mao
mạch vùng hoàng điểm.
1.3.3 Glụcụm
Cả 2 hình thái glụcụm ( nguyờn phỏt và thứ phát ) đều có thể gặp
trên bệnh nhân đái tháo đường. Theo James Orcutt tỷ lệ biến chứng glụcụm
của những người đái tháo đường là khoảng 11% [ 57]. Tiến hành khỏm trờn
3645 người của Blue Mountains ( Australia ) thấy tỷ lệ glụcụm ở những
người đái tháo đường là 5.5% so với 2.2% ở những người không mắc bệnh
đái tháo đường và chỉ ra mối liên quan chặt chẽ giữa đái tháo đường và
glụcụm.

- Glụcụm góc mở nguyờn phỏt: Cú tới 4.9% glụcụm gúc mở nguyờn
phỏt gặp ở bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường so với những người không
bị đái tháo đường là 1.8% [ 3]. Bệnh nhân bị mất thị trường và thị lực một
cách nhanh chóng. Đái tháo đường được coi là một yếu tố nguy cơ của
glụcụm gúc mở nguyờn phỏt, tuy nhiên cho đến nay mối liên quan giữa đái
tháo đường và glụcụm gúc mở vẫn chưa được sáng tỏ [55].


15

- Glụcụm tân mạch: Là hình thái glụcụm thứ phát, là kết quả của tiến
triển bất thường của tân mạch trên mống mắt. Cỏc tõn mạch này làm cản
trở dòng dẫn lưu thuỷ dịch từ tiền phòng ra vựng bố gây nên tình trạng tăng
nhãn áp. Về mặt mô học, tân mạch mống mắt gồm một màng xơ-mạch, lúc
đầu xơ-mạch phủ lên góc tiền phòng mở sau đó mô này co rút và gõy dớnh
chu vi phía trước gõy đúng gúc [34] [55]. Nguyên nhân thường gặp nhất của
tân mạch mống mắt là bệnh võng mạc thiếu máu cục bộ cho nên glụcụm
tõn mạch được coi là biến chứng của bệnh võng mạc đái tháo đường và tắc
tĩnh mạch trung tâm võng mạc [55].
1.3.4 Liệt vận nhãn
Thường liệt các dây thần kinh III, IV, VI các cơ nhãn cầu và bệnh lý
của đồng tử.
Ít gặp, tỷ lệ 0.4-0.97% số bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường.
Trong các dây thần kinh bị tổn thương, dây III thường hay gặp nhất,
tiếp theo là cỏc dõy số IV ít gặp hơn là dây số VI. Sự tổn thương ít kết hợp
giữa cỏc dõy III, IV, VI trong bệnh lý đái tháo đường thần kinh.
1.4. Các yếu tố nguy cơ
Đã có nhiều nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ cho sự gia tăng các
biến chứng mắt trên bệnh nhân đái tháo đường như: thời gian mắc bệnh,
mức độ kiểm soát đường huyết, mức độ tăng đường huyết, huyết áp, chậm

dòng chảy động mạch trung tâm võng mạc, trình độ văn hoá của người bệnh,
hoàn cảnh kinh tế, địa vị xã hội, di truyền, giới tính, chủng tộc, cân nặng cơ
thể, mức độ cao của lipit máu, người nghiện thuốc lá, người mang thai….
Trong đề tài này chúng tôi tìm hiểu sự liên quan của một số yếu tố
nguy cơ với biến chứng trên mắt bệnh nhân đái tháo đường như tuổi, giới,
mức độ kiểm soát đường huyết, thời gian mắc bệnh, huyết áp....
1.4.1 Thời gian mắc bệnh


16

Đây là yếu tố nguy cơ hàng đầu và là yếu tố tiên lượng sự phát triển
của bệnh võng mạc đái tháo đường [3] [57]. Trong nghiên cứu dịch tễ học
về bệnh đái tháo đường Wisconsin thấy: 8% bệnh nhân mắc bệnh võng
mạc đái tháo đường trong 3 năm đầu tiên, tăng lên 25% trong 5 năm, 60%
ở 10 năm và 80% sau 15 năm mắc bệnh đái tháo đường. Tỷ lệ bệnh võng
mạc đái tháo đường tăng sinh từ 0% trong 3 năm đầu tiên tăng lên 25% sau
15 năm phát hiện đái tháo đường [1] [40] [42] [43] [44].
Thời gian mắc bệnh đái tháo đường cũng là yếu tố quan trọng hàng
đầu có liên quan chặt chẽ tới đục thể thuỷ tinh. Seong Kim khi tiến hành
nghiên cứu trên 850 bệnh nhân đái tháo đường đã thấy nhóm đục thể thuỷ
tinh có thời gian mắc bệnh dài ( khoảng 13 năm bị bệnh ) cao hơn hẳn
nhóm không đục thể thuỷ tinh ( khoảng 7 năm bị bệnh ) [63].
1.4.2 Tăng đường huyết và kiểm soát đường huyết
Nghiên cứu United Kingdom Prospective Diabetic Study ( UKPDS )
đã chỉ ra rằng: Sự phát triển của bệnh võng mạc đái tháo đường có kết hợp
mạnh với nồng độ glucose trong máu [ 3]. Theo Wisconsin ở những người
đái tháo đường týp I điều chỉnh đường huyết không tốt mắc bệnh võng mạc
đái tháo đường cao gấp 1.5 lần những người điều chỉnh đường huyết tốt.
Đặc biệt đối với những bệnh nhân đái tháo đường týp II nếu có sự điều

chỉnh đường huyết tốt, chặt chẽ thì hơn 90% không phát triển sang giai
đoạn tăng sinh [56].
1.4.3 Tăng huyết áp
Tăng huyết áp là đặc điểm thường đi kèm với bệnh nhân đái tháo
đường, tỷ lệ tăng huyết áp ở những bệnh nhân đái tháo đường cao gấp 1.5-2
lần so với người không bị đái tháo đường [3]. Theo nghiên cứu của UKPDS
có tới 38% người bệnh đái tháo đường týp II mới được chẩn đoán đó cú


17

tăng huyết áp và cũng theo nghiên cứu này giảm 10 mmHg huyết áp trung
bình sẽ giảm 10-16% nguy cơ biến chứng vi mạch [3] [43].
Nhiều nghiên cứu cũng thừa nhận rằng trên những bệnh nhân đái
tháo đường nếu có huyết áp tâm thu trên 140 mmHg hoặc huyết áp tâm
trương trên 90 mmHg thì nguy cơ mắc bệnh võng mạc đái tháo đường sẽ
cao hơn gấp 2.2 lần so với những người mắc đái tháo đường có huyết áp
bình thường. Kiểm soát chặt chẽ huyết áp sẽ làm giảm nguy cơ tiến triển
của bệnh võng mạc [56]. Kết quả cho thấy ở nhóm kiểm soát tốt huyết áp
giảm 34% nguy cơ tiến triển của bệnh võng mạc và giảm 47% tổn hại thị
lực [42].
Tăng huyết áp cũng được thấy trong các trường hợp glụcụm tõn
mạch. Theo Nguyễn Nam Cường tỷ lệ glụcụm tõn mạch ở nhóm bệnh nhân
đái tháo đường có tăng huyết áp ( 21.7% ) cao hơn hẳn nhóm bệnh nhân đái
tháo đường chưa có tăng huyết áp ( 8.7% ) [ 22]. Tuy nhiên theo Trần Thị
Nguyệt Thanh trong 38 mắt glụcụm tõn mạch được nghiên cứu thỡ cú 4
mắt trên bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp và 6 mắt trên bệnh
nhân đái tháo đường [33].
1.4.4 Hoàn cảnh kinh tế, địa bàn dân cư, trình độ văn hoá
Hoàn cảnh kinh tế, địa bàn dân cư, trình độ văn hoá tác động rất lớn

đến sự kiểm soát đường huyết do đó liên quan trực tiếp tới các biến chứng
mắt. Trên những bệnh nhân đái tháo đường có hoàn cảnh kinh tế kém, sống
xa trung tâm, trình độ văn hoá hiểu biết thấp…rất dễ mắc các biến chứng
của bệnh đái tháo đường.
1.5. Một vài đặc điểm của tỉnh Bắc Ninh và sự quản lý đái tháo đường
tại tỉnh
1.5.1 Đặc điểm tự nhiên, kinh tế-xã hội ở Bắc Ninh


18

Bắc Ninh có diện tích tự nhiên khoảng 807.6 km 2 chiếm 0.2%
diện tích tự nhiên của cả nước và là địa phương có diện tích tự nhiên
nhỏ nhất trong 63 tỉnh, thành phố. Trong đó diện tích đất nông nghiệp
chiếm chủ yếu 64.4%.
Theo sự sắp đặt hành chính hiện nay Bắc Ninh có 8 đơn vị hành
chính cấp huyện bao gồm:
- Thành phố Bắc Ninh.
- Thị xã Từ Sơn.
- Huyện Yên Phong.
- Huyện Quế Vừ.
- Huyện Tiên Du.
- Huyện Thuận Thành.
- Huyện Lương Tài.
- Huyện Gia Bình.
Toàn tỉnhcó 120 đơn vị hành chớnh cấp xã, 12 phường và 6 thị trấn.
Tớnh đến năm 2008 toàn tỉnh Bắc Ninh có 1028800 người mật độ
dõn số 1222,6 người/km2 trong đó nông thôn chiếm 76.5% và thành thị
chiếm 23.5% là một tỉnh mật độ dõn số đông và sống tương đối tập chung.
Số người trong độ tuổi lao động là 536757 người.

1.5.2 Vài nét về trung tâm y tế dự phòng tỉnh Bắc Ninh và sự quản lý
đái tháo đường tại tỉnh
Trung tõm y tế dự phòng tỉnh Bắc Ninh được thành lập năm 1997
sau khi tách tỉnh Hà Bắc thành 2 tỉnh Bắc Ninh và Bắc Giang. Khi mới
thành lập trung tõm chỉ có 1 phòng khám và quản lý về u bướu đến năm
2004 trung tõm triển khai khám, điều trị và quản lý bệnh nhõn đái tháo
đường. Tớnh đến tháng 4/2009 số lượng bệnh nhõn được quản lý đái tháo


19

đường toàn tỉnh là khoảng 2100 bệnh nhõn và theo thống kê tại trung tõm
thì mỗi năm con số này tăng khoảng 10%.

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Gồm tất cả các bệnh nhõn đã được chẩn đoán và xác định đái tháo
đường đang được theo dừi, điều trị tại Trung tõm y tế dự phòng tỉnh Bắc
Ninh.
Thời gian thực hiện đề tài trong khoảng từ tháng 4/2009 đến tháng
6/2009.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhõn được chẩn đoán xác định đái tháo đường cả 2 týp tại
Trung tõm y tế dự phòng tỉnh Bắc Ninh.
- Tuổi từ 15 trở lên.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ ra khỏi nghiên cứu
- Bệnh nhõn không mắc bệnh đái tháo đường.
- Bệnh nhõn đang mắc bệnh toàn thõn nặng.
- Bệnh nhõn có sẹo giác mạc.

2.2 Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu.
- Cỡ mẫu nghiên cứu:
Theo công thức N =
Trong đó:
N: Cỡ mẫu nghiên cứu.

Z 21−α / 2
pq
d2


20

p: Tỷ lệ biến chứng mắt trên bệnh nhân đái tháo đường. Theo tổ
chức y tế thế giới ( WHO ) trong khoảng 20% đến 40% ở đây chúng
tôi lấy 25%.
q = 1 – p.
d: Khoảng sai lệch mong muốn được cho là thoả đáng so với nghiên
cứu trước là 0.04.
α: Mức ý nghĩa thống kê, trong nghiên cứu lấy là 0.05.
Cỡ mẫu tính theo công thức ta tính được N = 460 bệnh nhân.
- Cách chọn cỡ mẫu:
Để chọn được 460 bệnh nhõn đái tháo đưũng trong 2100 bệnh nhõn
đang điều trị đái tháo đường tại trung y tế dự phòng tỉnh Bắc Ninh ta phải
chọn theo bảng dóy số tự nhiên dựa vào khoảng cách mẫu ( K ).
Khoảng cách mẫu ( K ) được tớnh theo công thức:
N

K=n

Trong đ ó: N Quần thể nghiên cứu ( 2100 bệnh nhõn ).
n Cỡ mẫu nghiên cứu ( 460 bệnh nhõn ).
Chọn số mẫu ngẫu nhiên đầu tiên < K.
Tỡm số sau bằng số trước cộng thêm K.
2.3 Các bước tiến hành
2.3.1 Trang thiết bị phục vụ nghiên cứu
- Bảng đo thị lực vòng hở Landolt.
- Hộp thử kớnh.
- Nhón áp kế Maclakov.
- Sinh hiển vi khám mắt.
- Đèn soi đáy mắt trực tiếp Karl-Zeiss.
- Kính Volk + 90 D Super field dùng soi đáy mắt đảo ngược.


21

- Thuốc giãn đồng tử Mydriacyl 0.5-1%, Mydryl-P 1%, Neosynephrin
10%. Bệnh nhân đái tháo đường thường đáp ứng với thuốc giãn đồng
tử rất kộm nờn thường phải kết hợp 2 loại thuốc là Mydriacyl và
Neosynephrin, thời gian tối thiểu chờ tác dụng của thuốc là 30 phút.
2.3.2 Các bước tiến hành
Bước 1: Xác định bệnh nhân đái tháo đường và týp bệnh
Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là đái tháo đường tại Trung
tâm y tế tỉnh Bắc Ninh theo tiêu chuẩn của Tổ chức y tế thế giới 1999 [ 16],
đái tháo đường khi bệnh nhân có ít nhất một trong 3 tiêu chuẩn sau:
- Đường máu tĩnh mạch lỳc đúi ≥ 7.0 mmol/l ( 126 mg/dl ) ( làm xét
nghiệm 2 lần ).
- Hoặc đường máu tĩnh mạch ở bất kỳ thời điểm nào ≥ 11.1 mmol/l có
thể kèm theo triệu chứng của đái tháo đường.

- Hoặc đường máu tĩnh mạch ≥ 11 mmol/l sau 2 giờ làm nghiệm pháp
dung nạp glucose với 75g glucose [15].
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường týp I:
- Bệnh nhân xuất hiện ở người trẻ dưới 45 tuổi.
- Khởi phát lâm sàng rầm rộ, đột ngột khát nhiều, uống nhiều, sút cân
nhanh.
- Có chiều hướng nhiễm toan ceton, ceton niệu dương tính, có thể dẫn đến
hôn mê nhiễm toan ceton và tử vong, đường huyết thường tăng cao.
- Bắt buộc phải dùng Insulin để cân bằng đường huyết, bệnh nhân phụ
thuộc hoàn toàn vào Insulin ngoại sinh để duy trì cuộc sống.
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường týp II:
- Bệnh thường xuất hiện ở người trưởng thành trên 40 tuổi.
- Khởi phát lâm sàng từ từ, nhiều khi không có triệu chứng uống
nhiều, tiểu nhiều, sút cân ít.


22

- Có chiều hướng tăng áp lực thẩm thấu máu.
- Bệnh diễn biến âm thầm, phát hiện một cách ngẫu nhiên khi đi khám
mắt hoặc xét nghiệm máu định kỳ…. Hoặc khi đã nặng: Hôn mê,
tăng huyết áp….
- Có thể cõn bằng đường mỏu bằng chế độ ăn, luyện tập và dùng thuốc
hạ đường mỏu.
Bước 2: Hỏi bệnh
Nhằm thu thập thông tin qua mẫu bệnh án có sẵn:
- Tuổi, giới: Chia làm 3 nhúm tuổi
● Từ 15-40 tuổi ( Đái tháo đường ở người trẻ ).
● Từ 41-60 tuổi ( Đái tháo đường ở lứa tuổi lao động ).
● Trên 60 tuổi ( Tuổi có nhiều yếu tố gõy mù loà ).

- Trình độ văn hoá: Chia ra làm 3 nhúm với trình độ văn hoá khác
nhau: Từ trung cấp trở lên ( Trung cấp, cao đẳng, đại học ), phổ
thông, mù chữ.
- Thời gian mắc bệnh đái tháo đường: Là thời gian kể từ khi bệnh
nhõn được chẩn đoán chắc chắn là bị bệnh đái tháo đường, thời gian
này được ghi theo số năm.
- Đánh giá mức độ điều chỉnh đường mỏu tốt hay không tốt? Chúng
tôi dựa vào các tiêu chí của WHO năm 2001.
Chế độ kiểm tra đường huyết có thường xuyên không? Được coi là
thường xuyên khi bệnh nhõn đái tháo đường đi kiểm tra đường mỏu 1
tháng 1 lần.
Chế độ điều trị đái tháo đường có được thực hiện một cách chặt chẽ
hay không? Được coi là chặt chẽ khi bệnh nhõn đái tháo đường được theo
dừi khám lại tối thiểu 1 tháng 1 lần, được điều trị và đánh giá hiệu lực của
thuốc với mức độ đường huyết bởi bác sỹ nội tiết.


23

Mức độ kiểm soát đường huyết: Nồng độ đường huyết trung bình
hàng tháng.
● Kiểm soát đường huyết tốt: Đường huyết luôn luôn nhỏ hơn hoặc
bằng 7 mmol/l.
● Kiểm soát đường huyết trung bình: Đường huyết trong giới hạn
lớn hơn 7 mmol/l và nhỏ hơn hoặc bằng 10 mmol/l.
● Kiểm soát đường huyết kém: Khi đường huyết lớn hơn 10 mmol/l.
Đường huyết khi mới phát hiện và đường huyết gần nhất: Nồng độ
đường huyết khi mới phát hiện và nồng độ đường huyết gần nhất so với
thời điểm hiện tại đang khám mắt.
Bước 3: Khám lâm sàng

- Thử thị lực
Thử thị lực nhìn xa với điều chỉnh kớnh bằng bảng đo thị lực vòng
hở Landolt, chỉ số thị lực từ 1/10 đến 10/10, sau đó áp dụng bảng phõn loại
thị lực tốt nhất với kớnh cho bảng 10/10 của tổ chức y tế thế giới 1975 để
đánh giá thị lực bệnh nhõn.
Mức độ thị lực
Thị lực tốt
Thị lực giảm
Thị lực thấp
Mù

Thị lực tốt nhất với kính điều chỉnh
>7/10
3/10 ≤ TL ≤ 7/10
ĐNT xa 3 m ≤ TL ≤ 3/10
TL < ĐNT 3 m

Theo quy định của tổ chức y tế thế giới năm 1997 thị lực của mắt tốt
nhất với với kớnh điều chỉnh dưới 3/10 coi là người có thị lực thấp.
Thị lực của mắt tốt nhất với kớnh điều chỉnh dưới đếm ngún tay 3 m
gọi là người mù.
- Đo nhón áp bằng nhón áp kế Maclakov quả cõn 10g.
Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Nguyễn Trọng Nhõn và cộng sự
( 1995 ) đã đo nhón áp kế Maclakov quả cõn 10g cho 1026 mắt. Tác giả


24

đưa ra kết luận nhón áp thay đổi từ 16-24 mmHg nhón áp trung bình là
19.4 mmHg, nhón áp trên 25 mmHg là nhón áp cao [23].

- Khám vận động nhón cầu phát hiện liệt các dõy thần kinh.
- Khám trên máy sinh hiển vi để phát hiện:
+ Viêm kết mạc, giác mạc.
+ Tõn mạch mống mắt, bờ đồng tử.
Viêm màng bồ đào: Kết mạc cương tụ rìa, tủa sau giác mạc, Tyndal ( +).
Xác định tình trạng thể thuỷ tinh của bệnh nhõn: Đã mổ thể thuỷ tinh
đặt thể thuỷ tinh nhõn tạo, nếu chưa thì xác định hình thái thể thuỷ tinh:
- Chưa đục.
- Đục nhõn: Nhõn sơ cứng có màu vàng đậm ở trung tõm.
- Đục vỏ ( Đục hình chêm ): Biểu hịờn bằng những vết đục màu
trắng.
- Đục dưới bao sau: Vùng đục khư trú ở lớp vỏ sau và gần trục thị
giác. Trên sinh hiển vi thấy mảng đục của lớp vỏ nằm ở dưới bao
sau của thể thuỷ tinh.
- Đục dưới vỏ: Có nhiều thể trắng xám mờ xuất hiện ở vùng dưới
vỏ.
Khám phát hiện tổn thương bán phần sau: Xuất huyết dịch kớnh,
bong võng mạc.
- Do không có chụp mạch huỳnh quang do đó chúng tôi tiến hành
khám đáy mắt hoàn toàn dựa vào khám tổn thương trên lõm sàng. Khám
đáy mắt bằng thấu kớnh + 90 D kết hợp với sinh hiển vi sau khi đã làm
gión đồng tử tối đa bằng thuốc gión đồng tử. Dùng kớnh ba mặt gương
( Hoặc đèn soi đáy mắt trực tiếp ) để kiểm tra võng mạc chu biên, góc tiền
phòng, cho phép phát hiện các tổn thương võng mạc:


25

● Các vi phình mạch: Được coi là vi phình mạch ở mức độ nhẹ khi
phát hiện ở vùng hậu cực chỉ có vài chấm vi phình mạch, ở các vùng

khác không có. Vi phình mạch ở mức độ nặng khi soi đáy mắt thấy
vi phình mạch ở khắp võng mạc.
● Các vết xuất huyết võng mạc: Các tổn thương này bao gồm dạng
chấm, dạng ngọn nến và xuất huyết thành đám. Cách tớnh về diện
tích xuất huyết có thể cộng các vùng xuất huyết và so sánh với
đường kớnh gai thị. Theo phõn loại của Wisconsin thì vùng xuất
huyết dưới 1/4 đường kớnh gai thị được coi là mức độ nhẹ, từ 1/4
đến 1/2 đường kớnh gai thị được coi là mức độ trung bình, trên 1/2
đường kớnh gai được coi là mức độ nặng [41].
● Các xuất tiết bông: Cũng như xuất huyết thường so sánh đường kớnh
của xuất tiết với đường kớnh của gai thị.
● Các thay đổi về mạch máu võng mạc: Mạch mỏu gión nhẹ ( mức độ
1 ); Mạch mỏu có đường kớnh không đều, hình tràng hạt ( mức độ
2); Thay đổi mạch mỏu võng mạc nặng khi mạch mỏu có lồng bao,
đứt đoạn hoặc thay đổi hướng đi ( mức độ 3 ).
●

Phù võng mạc: Xác định phù hoàng điểm so sánh với đường kớnh
gai thị .

● Tõn mạch trước võng mạc, tõn mạch trước gai thị, xơ tăng sinh trước
võng mạc, trước gai thị, trong buồng dịch kớnh có thể soi đáy mắt
thấy rừ, kết hợp với siêu õm nhón khoa.
Sau khi xác định tổn thương trên võng mạc chúng tôi dựa vào phõn
loại của ETDRS chia tổn thương ra làm 3 giai đoạn:
◊ Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh:
- Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh nhẹ: Rải rác vi
phình mạch, rải rác xuất huyết dạng chấm.