Kiểm soát huyết áp và phòng ngừa biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường

Kiểm soát huyết áp và Kiểm soát huyết áp và
phòng ngừa biến chứng thận phòng ngừa biến chứng thận
ở b ä h h â đ ùi th ù đườở b ä h h â đ ùi th ù đườ
ở

b
e
ä
n
h
n
h
a
â
n
đ
a
ùi

th
a
ù
o
đườ
ng
ở

b
e
ä
n

h
n
h
a
â
n
đ
a
ùi

th
a
ù
o
đườ
ng
SS à øhQSS à øhQ
T
S
B
S
Ho
à
Huy
ø
n
h

Q
uang TríT

S
B
S
Ho
à
Huy
ø
n
h

Q
uang Trí
Viện Tim TP HCMViện Tim TP HCM
Tie
á
ntrie
å
ncu
û
ato
å
n thương thận trong đa
ù
itha
ù
ươ
ø
ngTie
á

ntrie
å
ncu
û
ato
å
n thương thận trong đa
ù
itha
ù
ươ
ø
ng
Tien

trien

cua

ton

thương

thận

trong

đai

thao

đươngTien

trien

cua

ton

thương

thận

trong

đai

thao

đương
Dấu hiệu sớm nhất của tổn thương thận trong ĐTĐ: albumin niệu vi lượng.
Sau thời gian 10-15 năm có 20-40% bệnh nhân ĐTĐ mắc albumin niệu vi lượng.
Ná khâ đià ò80
100% b ä h h â ĐTĐ ù 1 ø 20
40% b ä h h â ĐTĐ
N
e
á
u
kh

o
â
ng
đi
e
à
u tr
ò
,
80
-
100%

b
e
ä
n
h
n
h
a
â
n
ĐTĐ
ty
ù
p
1
va
ø

20
-
40%

b
e
ä
n
h
n
h
a
â
n
ĐTĐ

týp 2 có albumin niệu vi lượng sẽ tiến triển đến albumin niệu lượng lớn.
Tiến triển của tổn thươn
g
tha
ä
n tron
g
đái tháo đườn
g
Tiến triển của tổn thươn
g
tha
ä

n tron
g
đái tháo đườn
g
gä g ggä g g
M ät khi đ
õù
lb i i ä lươ lơ
ù
ư
ù
l
à
th ä
õ
i
û
M
o
ät

khi

đ
a co a
lb
um
i
n n
i

e
ä
u
lươ
ïng
lơ
n, m
ư
c
l
ọc cau
th
a
ä
n se g
i
am
khoảng 10-12 ml/phút mỗi năm.
Tần suất dồn bệnh thận giai đoạn cuối kể từ lúc Tần suất dồn bệnh thận giai đoạn cuối kể từ lúc
át hi ä đ i ä t b ä h ĐTĐ t ù 2át hi ä đ i ä t b ä h ĐTĐ t ù 2
30
xua
át

hi
e
ä
n
đ
ạm n

i
e
ä
u
t
rong
b
e
ä
n
h

ĐTĐ

t
y
ù
p
2
xua
át

hi
e
ä
n
đ
ạm n
i
e

ä
u
t
rong
b
e
ä
n
h

ĐTĐ

t
y
ù
p
2
Cumulative
20
25
Cumulative

incidence
of ESRD
(%)
10
15
20
5
10

0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Years from diagnosis of persistent proteinuria
Humphrey et al. Ann Int Med 1989;111:788-796.
DIABETIC ESRD PATIENTS ARE AT PARTICULARLY HIGH
RISK OF CARDIOVASCULAR COMPLICATIONS
50
48
50
Prevalence at initiation of dialysis
(%)
P =0.04
P < 0.00001Non-diabetic ESRD
Diabetic ESRD
38
40
45
P =0.003
32
24
25
30
35
18
15
20
25
0
5

10
Adapted from Foley et al, Diabetologia 1997
0
Concentric LVH Ischaemic Heart Disease Cardiac Failure
Tần suất dồn Tần suất dồn mắc bệnh mắc bệnh thận giai đoạn cuối thận giai đoạn cuối
tu
ø
ytheomư
ù
ctu
ø
ytheomư
ù
c
đamđam
niệu banniệu ban
đa
à
u(nghie
â
ncư
ù
u MDRD)đa
à
u(nghie
â
ncư
ù
u MDRD)
tuy

theo

mưc

tuy

theo

mưc

đa
ï
m

đa
ï
m

niệu

ban

niệu

ban

đau

(nghien

cưu

MDRD)đau

(nghien

cưu

MDRD)
0.9
1.0
< 1.0 gram/day
1 0 1 9 grams/day
0.7
0.8
0.9
ome
1
.
0
-
1
.
9

grams/day
2.0-3.9 grams/day
4.0-7.9 grams/day
> 8.0 grams/day

0.5
0.6
ith renal outc
0.3
0.4
proportion w
00
0.1
0.2
0
.
0
0 102030405060
months
(
Klahr S et al. N En
g
l J Med 1994
;
330:877
)
Cơ chế tổn thương thận Cơ chế tổn thương thận
trong bệnh thận đa
ù
itha
ù
ươ
ø
ngtrong bệnh thận đa

ù
itha
ù
ươ
ø
ng
trong

bệnh

thận

đai

thao

đươngtrong

bệnh

thận

đai

thao

đương
Tăng áp lực
tàthä
Tăng tính thấm

øđù àthä
t
rong ca
à
u
th
a
ä
n
↑ lọc đạm huyết tương tại cầu thận
Đạm niệu
ma
ø
ng
đ
a
ù
y ca
à
u
th
a
ä
n
Tái hấp thu đạm quá mức tại ống thận
Tín hiệu đe
á
nca
ù
c gen phu thuộc NF

-
kB ơ
û
nha
â
n
Tín

hiệu

đen

cac

gen

phu
ï
thuộc

NF
kB

ơ

nhan
→ Các protein tương ứng được tổng hợp
và phóng thích vào mô kẽ
Rối loạn biệt hóa
tế bào ống thận

Tăng sinh fibroblast
Xơ hóa thận
Remuzzi and Bertani. N Engl J Med 1998
Tần suất lưu hành tăng HA ở người bệnh ĐTĐ týp 2
Normoalbuminuria (UAE ≤ 30 mg/day)
Microalbuminuria (UAE 30-300 mg/day)
Macroalbuminuria (UAE ≥ 300 mg/day)
All patients
100
90
93
80
Tần suất
lưu hành
ta
ê
ng HA
71
tang

HA

(%)
50
0
0
Tarnow L et al. Diabetes Care 1994;17:1247-1251.
Tăng HA: HA ≥ 140/90 mm Hg
UAE = bài xuất albumin trong nước tiểu
n=323

n=151 n=75 n=549
Ảnh hưởng phối hợp của tăng HA và Ảnh hưởng phối hợp của tăng HA và đạm đạm niệu niệu
ûàûà
trên sự gia
û
m độ lọc ca
à
u thận (nghiên cứu MDRD)trên sự gia
û
m độ lọc ca
à
u thận (nghiên cứu MDRD)
Mức đạm niệu (g/ngày)
Phòng ngừa và ngăn chặn sự tiến triển Phòng ngừa và ngăn chặn sự tiến triển
û bähhä đùihù đ øû bähhä đùihù đ ø
cu
û
a
b
e
ä
n
h
t
h
a
ä
n
đ

a
ùi
t
h
a
ù
o
đ
ươ
ø
ngcu
û
a
b
e
ä
n
h
t
h
a
ä
n
đ
a
ùi
t
h
a
ù

o
đ
ươ
ø
ng
Tương quan giữa mức giảm đạm niệu do điều trò Tương quan giữa mức giảm đạm niệu do điều trò
va
ø
vận to
á
cgia
û
m độ loc ca
à
uthậnva
ø
vận to
á
cgia
û
m độ loc ca
à
uthận
15
va

vận

toc

giam

độ

lo
ï
c

cau

thậnva

vận

toc

giam

độ

lo
ï
c

cau

thận

15
Diabetes Non-Diabetes
10
G
FR
10
5
d
ecline in
G
/m
in/ year)
5
0
Rate of
d
(ml
/m
r =
0
.47
0
r
=
073
-5
-100 -50 0 50 100
0
p < 0.011
-5

-100 -50 0 50 100
r0
.
73
p<.001.
delta Proteinuria (% change from pretreatment)
Apperloo AJ et al; Kidney Int 1994; 45:S174-8.
Rossing P et al. Diabetologia. 1994;37:511-516.
©2006. American College of Physicians. All Rights Reserved.
Nga
ê
nchặnsưtie
á
ntrie
å
nNga
ê
nchặnsưtie
á
ntrie
å
n
Ngan

chặn

sư
ï
tien

trien

Ngan

chặn

sư
ï
tien

trien

của bệnh thận đái tháo đường: của bệnh thận đái tháo đường:
åå
Vai trò của thuốc ức chế men chuye
å
n Vai trò của thuốc ức chế men chuye
å
n
Hiệu quả bảo vệ thận của thuốc ức chế men chuyển Hiệu quả bảo vệ thận của thuốc ức chế men chuyển
trong đái tháo đường týp 1 trong đái tháo đường týp 1
Nghiên cứu Nghiên cứu EUCLIDEUCLID (EURODIAB Controlled trial of (EURODIAB Controlled trial of
Lisinopril in Insulin dependent Diabetes)Lisinopril in Insulin dependent Diabetes)

TNLS pha
â
n nho
ù
m nga

ã
u nhie
â
ntre
â
n 530 BN ĐTĐ ty
ù
p1(15%TNLS pha
â
n nho
ù
m nga
ã
u nhie
â
ntre
â
n 530 BN ĐTĐ ty
ù
p1(15%
TNLS

phan

nhom

ngau

nhien

tren

530

BN

ĐTĐ

typ

1

(15%

TNLS

phan

nhom

ngau

nhien

tren

530

BN

ĐTĐ

typ

1

(15%

có albumin niệu vi lượng), có huyết áp khởi điểm 122/80 có albumin niệu vi lượng), có huyết áp khởi điểm 122/80
mm Hg.mm Hg.

Can thiệp : Lisinopril (10Can thiệp : Lisinopril (10
20 mg/nga
ø
y) hoặc placebo20 mg/nga
ø
y) hoặc placebo

Can

thiệp

:

Lisinopril

(10Can

thiệp

:

Lisinopril

(10

20

mg/ngay)

hoặc

placebo
.
20

mg/ngay)

hoặc

placebo
.
 TCĐG : Thay đổi của mức bài xuất albumin trong nước tiểu.TCĐG : Thay đổi của mức bài xuất albumin trong nước tiểu.
(Lancet 1997; 349: 1787(Lancet 1997; 349: 1787 1792)1792)
Keỏt quaỷ Keỏt quaỷ EUCLIDEUCLID: :
Th ủ ồi ự b ứi ỏ lb i ự i ồTh ủ ồi ự b ứi ỏ lb i ự i ồ
Th
ay
ủ
o

ồi
mử
ự
c
b
a
ứi
xua
ỏ
t a
lb
um
i
n trong nửụ
ự
c t
i
e
ồ
u
Th
ay
ủ
o
ồi
mử
ự
c
b
a

ứi
xua
ỏ
t a
lb
um
i
n trong nửụ
ự
c t
i
e
ồ
u
8
10
AER sau 2 naờm= 2,2 g/phuựt (p = 0,03)
4
6
8
(àg/min)
Placebo

Lisinopril
0
2
4
AER

Lisinopril

0
0 6 12 18 24
Time (months)
EUCLID Study Group. Lancet 1997; 349: 1787-1792
Keỏt quaỷ Keỏt quaỷ EUCLIDEUCLID: :
Nhự bọh hõ ự lb i iọ il ứủNhự bọh hõ ự lb i iọ il ứủ
Nh
o
ự
m
b
e
ọ
n
h
n
h
a
õ
n co
ự
a
lb
um
i
n n
i
e
ọ
u v

i

l
ửụùng tử
ứ

ủ
a

u
Nh
o
ự
m
b
e
ọ
n
h
n
h
a
õ
n co
ự
a
lb
um
i
n n

i
e
ọ
u v
i

l
ửụùng tử
ứ

ủ
a

u
60
70
AER sau 2 naờm= 38,5 g/phuựt (p = 0,001)
30
40
50
R
(àg/min)
Placebo

Lisinopril
10
20
30
AE
R

Lisinopril
0
0 6 12 18 24
Time (months)
EUCLID Study Group. Lancet 1997; 349: 1787-1792
So sánh hiệu quả bảo vệ thận của ƯCMC và chẹn So sánh hiệu quả bảo vệ thận của ƯCMC và chẹn ββ
t b ä h th ä ĐTĐ t ù 2t b ä h th ä ĐTĐ t ù 2
t
rong
b
e
ä
n
h

th
a
ä
n
ĐTĐ

t
y
ù
p
2t
rong
b
e

ä
n
h

th
a
ä
n
ĐTĐ

t
y
ù
p
2

TNLS pha
â
n nho
ù
m nga
ã
uTNLS pha
â
n nho
ù
m nga
ã
u
LISINOPRIL ATENOLOL


TNLS

phan

nhom

ngau

TNLS

phan

nhom

ngau

nhiên trên 43 bệnh nhân nhiên trên 43 bệnh nhân
ĐTĐ týp 2 có tăng HA và ĐTĐ týp 2 có tăng HA và
bệnh thậnbệnh thận
-12%
bệnh

thận
.
bệnh

thận
.
 Can thiệp: Lisinopril 10Can thiệp: Lisinopril 10

20 mg/ngày hoặc atenolol 20 mg/ngày hoặc atenolol
-45%
5050 100 mg/ngày.100 mg/ngày.
 Kết quả: HA 2 nhóm Kết quả: HA 2 nhóm
g
iảm tươn
g
đươn
g

(
12
g
iảm tươn
g
đươn
g

(
12 ±± 2 2
ggg(ggg(
vs 11vs 11±± 1 mm Hg).1 mm Hg).
Mức giảm bài xuất albumin/nước tiểu
sau 1 năm (p < 0,01)
(Nielsen FS et al. Diabetes 1994;43:1108-1113)
Ức chế men chuyển trong đái tháo đường týp 2Ức chế men chuyển trong đái tháo đường týp 2
Nghie
â
ncư
ù

uNghie
â
ncư
ù
u
BRILLIANTBRILLIANT
(
B
lood pressure
R
enal effects
Nghien

cưu

Nghien

cưu

BRILLIANTBRILLIANT
(
B
lood

pressure
,
R
enal

effects

,
Insulin control, Lipids, Lisinopril And Nifedipine Trial)
 TNLS phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi.TNLS phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi.
 Đối tươn
g
: 335 n
g
ười be
ä
nh ĐTĐ t
y
ù
p
2 có tăn
g
HA và Đối tươn
g
: 335 n
g
ười be
ä
nh ĐTĐ t
y
ù
p
2 có tăn
g
HA và ï
ggä yp g
ï

ggä yp g
albumin niệu vi lượng.albumin niệu vi lượng.
 Can thiệp : Lisinopril 10Can thiệp : Lisinopril 10 20 mg/ngày hoặc nifedipine 2020 mg/ngày hoặc nifedipine 20 40 40
/ ø (thời i đi à t ò 12 th ù )/ ø (thời i đi à t ò 12 th ù )
mg
/
nga
ø
y
(thời
g
i
an
đi
e
à
u
t
r
ò

12

th
a
ù
ng
)
.mg
/

nga
ø
y
(thời
g
i
an
đi
e
à
u
t
r
ò

12

th
a
ù
ng
)
.
 TCĐG : Thay đổi HA và bài xuất albumin trong nước tiểu.TCĐG : Thay đổi HA và bài xuất albumin trong nước tiểu.
(J Hum Hypertens 1996; 10: 185-192)