THỰC TRẠNG HỆ THỐNG, QUỸ VÀ PHƯƠNGTHỨC THANH TOÁN, MỨC ĐÓNG VÀ QUYỀN LỢI BẢO HIỂM Y TẾ Ở CÁC NƯỚC TRONG KHU VỰC ĐÔNG NAM Á.THÁCH THỨC VÀ HƯỚNG GIẢI QUYẾT

Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

TRƯỜNG ĐẠI HỌC LAO ĐỘNG - XÃ HỘI
KHOA BẢO HIỂM

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ BẢO HIỂM Y TẾ
TÊN ĐỀ TÀI: THỰC TRẠNG HỆ THỐNG, QUỸ VÀ PHƯƠNG
THỨC THANH TỐN, MỨC ĐĨNG VÀ QUYỀN LỢI BẢO
HIỂM Y TẾ Ở CÁC NƯỚC TRONG KHU VỰC ĐÔNG NAM Á.
THÁCH THỨC VÀ HƯỚNG GIẢI QUYẾT

Giáo viên hướng dẫn: Th.S Phạm Đức Trọng.
Lớp :
Đ5BH2
Nhóm sinh viên thực hiện: Nguyễn Hằng Hải
Nguyễn Lê Ngọc
Lê Thị Hằng
Nguyễn Thị Ánh Tuyết

Hà Nội,Tháng 10 năm 2012


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

Mục Lục
LỜI MỞ ĐẦU……………………………………………………………1
Kết cấu chuyên đề…………………………………………………………2

Danh mục viết tắt :

1. Bảo hiểm y tế : BHYT

2. Bảo hiểm xã hội : BHXH
3. An sinh xã hội : ASXH
4. Khám chữa bệnh : KCB
5. Người sử dụng lao động : NSDLĐ
6. Người lao động : NLĐ
7. Chăm sóc sức khỏe: CSSK


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

Danh mục bảng biểu:

Biểu đồ 1: Tóm tắt những kết quả đạt được trong việc mở rộng diện bao phủ
của Bảo hiểm đến năm 2009 cho 3 nhóm dân số tại 6 quốc gia trong khu
vực.
Bảng 1: Tóm tắt về phạm vi bao phủ, bao phủ về dịch vụ và bảo vệ tài chính
tại 7 quốc gia ở Đông Nam Á năm 2009.
Bảng 1: Bảng số liệu thể hiện mức độ bao phủ của 3 chương trình Bảo hiểm
y tế cơng tại Thái Lan năm 2002.


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

Danh mục tài liệu tham khảo :
[1]. Tài liệu thầy Phạm Đức Trọng cung cấp.
Ngoài ra , một số trang web nhóm tham khảo :
[1]. />[2]. />[3]. />2961890-9/fulltext


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

LỜI MỞ ĐẦU
Sức khỏe là tài sản vốn quý nhất của mỗi con người, là nguồn lực vơ giá
của tồn xã hội. Một xã hội phát triển không chỉ được khẳng định bởi sự ổn định
của kinh tế mà thêm vào đó cịn là sự phát triển hồn thiện của mỗi người dân
về: “Đức, Trí, Thể, Mĩ”. Nhưng không phải lúc nào con người cũng khỏe mạnh.
Xã hội càng phát triền, loài người càng ngày càng phải đối mặt với những nguy
cơ, rủi ro không lường trước được về môi trường, thiên tai và dịch bệnh. Với
một đất nước chưa phát triển tồn diện thì không phải ai cũng đủ khả năng để
chi trả, đối phó với bệnh tật. Nhận thức được vấn đề đó, BHYT ra đời như một
chính sách chiến lược trong hệ thông an sinh xã hội, nhằm giúp đỡ cho mọi
người dân khi không may gặp phải những rủi ro như: ốm đau, tại nạn lao động,
bệnh nghề nghiệp...
Trong những năm qua, chính sách BHYT của các nước trong khu vực
Đơng Nam Á đã đạt được nhiều thành tựu đáng kể. Tuy nhiên, vẫn cịn tồn tại
nhiều khó khăn, thách thức trong hệ thống quản lý, cách thức tham gia và phương
thức chi trả.
Nhằm làm rõ vai trò, sự cần thiết của chính sách BHYT và chỉ ra được
những khó khăn, hạn chế về thực trạng quỹ, hệ thống, mức đóng và quyền lợi khi
tham gia BHYT, nhóm chúng em xin được nghiên cứu chuyên đề:
“Thực trạng hệ thống, quỹ, phương thức thanh tốn, mức đóng và
quyền lợi Bảo hiểm y tế ở các nước trong khu vực Đông Nam Á. Những thách
thức và hướng giải quyết trong tương lai để tiến tới bền vững”.
Do phạm vi nghiên cứu khá rộng, tài liệu tham khảo còn hạn chế, thời gian
thực hiện ngắn nên chuyên đề do nhóm chúng em thực hiện cịn nhiều sai sót. Rất
mong thầy và các bạn có sự tham gia đóng góp ý kiến để chuyên đề của nhóm
ngày càng hồn thiện.
Cuối cùng, nhóm chúng em xin chân thành cảm ơn Th.s Phạm Đức Trọng
đã hướng dẫn giúp nhóm hồn thành chun đề này!

1


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

Kết cấu của chuyên đề bao gồm:
Chương 1 : Lý luận chung về Bảo hiểm y tế
Chương 2: Thực trạng hệ thống , quỹ , phương thức thanh toán và
quyền lợi Bảo hiểm y tế ở các nước trong khu vực Đông Nam Á.
Chương 3 : Những thách thức và hướng giải quyết trong tương lai để
tiến tới bền vững.

CHƯƠNG 1: LÝ LUẬN CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
2


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

1.1. Khái niệm về bảo hiểm y tế
• Về mặt xã hội:
Là một chế độ thuộc hệ thống chính sách ASXH của mỗi quốc gia,
được tổ chức thực hiện nhằm:
- Đảm bảo sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe.
- Giảm thiểu mức độ rủi ro về mặt tài chính y tế cho mỗi cá nhân.
- Đảm bảo ổn định xã hội.
• Về mặt tài chính:
-

-

Là một hình thức chi trả trước chi phí KCB của mỗi cá nhân.
Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng
BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả
chi phí KCB cho người tham gia BHYT.
Là một cơ chế tài chính tích cực nhằm tạo ra một nguồn lực tài
chính ổn định, kịp thời và đầy đủ cho y tế.

• Theo luật BHYT
“Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực
chăm sóc sức khỏe, khơng vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước thực hiện và
các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của pháp luật”.
Vậy, Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm mang tính xã hội duy nhất
do Nhà nước tổ chức thực hiện, khơng vì mục đích lợi nhuận, được áp dụng
trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nhằm đảm bảo chi trả chi phí khám chữa
bệnh cho người tham gia Bảo hiểm y tế khi họ ốm đau, bệnh tật.

1.2. Tầm quan trọng và vai trò của bảo hiểm y tế
Ngân quỹ của mỗi gia đình, mỗi cá nhân, đặc biệt đối với người có thu
nhập thấp đều gặp khó khăn khi phát sinh chi phí khám chữa bệnh. Không
những thế, những rủi ro này nếu tái phát, biến chứng vừa làm suy giảm sức
khỏe, suy giảm khả năng lao động. Bảo hiểm y tế ra đời có vai trị quan
trọng là:
3


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

Thứ nhất, giúp những người tham gia Bảo hiểm y tế khắc phục khó
khăn về kinh tế khi bị ốm đau, bệnh tật bất ngờ vì trong q trình điều trị,
chi phí tốn kém sẽ ảnh hưởng đến ngân sách gia đình trong khi thu nhập của

họ bị giảm đáng kể, thậm chí mất thu nhập.
Thứ hai, góp phần giảm gánh nặng cho ngân sách Nhà nước. Ở một số
quốc gia, đặc biệt là các nước đang phát triển, khoản chi từ ngân sách cho hệ
thống y tế thường chưa đáp ứng được nhu cầu phát triển của ngành y. Chính
phủ ở phần lớn các quốc gia chỉ đầu tư khoảng 60% ngân sách y tế.
Thứ ba, góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và thực hiện
công bằng trong khám chữa bệnh. Sự thiếu hụt ngân sách y tế đã không đảm
bảo nhu cầu khám, chữa bệnh. Số lượng và chất lượng cơ sở vật chất, trang
thiết bị của ngành y tế không những không theo kịp sự phát triển của nhu
cầu khám chữa bệnh của người dân mà còn bị giảm sút. Hơn nữa, sau khi
tham gia Bảo hiểm y tế thì mọi người bất kể giàu nghèo đều được khám
chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe tại cơ sở y tế.
Thứ tư, nâng cao tính cộng đồng và gắn bó mọi thành viên trong xã
hội, trên cơ sở quy luật số lớn, phương châm của Bảo hiểm y tế là “mình vì
mọi người, mọi người vì mình”. Vì vậy, mọi thành viên trong xã hội gắn bó
và tính cộng đồng được nâng lên.

1.3. Tổng quan một số mơ hình bảo hiểm y tế
• Mơ hình Bismarck:
Cơ chế: Quỹ được hình thành từ sự đóng góp của cộng đồng người
tham gia Bảo hiểm y tế và giới chủ, độc lập với ngân sách Nhà nước và
được tổ chức thực hiện theo các quy định của pháp luật về Bảo hiểm y tế.
Mô hình này có ưu điểm: chủ động, dễ kiểm sốt nhưng dễ bị giới chủ
lẩn trốn trách nhiệm.

• Mơ hình Beveridge:
4


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

Cơ chế: Quỹ Bảo hiểm y tế là một bộ phận cấu thành của ngân sách
Nhà nước, chịu sự tác động, chi phối của chính sách tài chính của quốc gia
đó. Phí Bảo hiểm y tế được thu vào ngân sách Nhà nước như một sắc thuế,
sau đó được Chính phủ phân bổ cho các vùng, các địa phương phục vụ nhu
cầu chăm sóc sức khỏe nhân dân.
Mơ hình này giúp kiểm sốt chặt chẽ hệ thống Bảo hiểm y tế nhưng
dễ dẫn đến tình trạng chi phí gia tăng, lạm dụng quỹ.
• Mơ hình tổ chức cùng quản lý:
Cơ chế: Quỹ được hình hành từ sự đóng góp của: người lao động, chủ
sử dụng lao động và ngân sách Nhà nước cho một số nhóm đối tượng. Quỹ
độc lập tương đối với ngân sách Nhà nước, được ngân sách Nhà nước bảo
trợ và quản lý bởi một hội đồng gồm đại diện các bên tham gia Bảo hiểm y
tế. Đây là mơ hình phổ biến ở các nước đang phát triển.
Mơ hình này đảm bảo tính cộng đồng nhưng khó dung hịa giữa quyền
lợi và trách nhiệm.

1.4. Qũy bảo hiểm y tế
• Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế :
Qũy Bảo hiểm y tế là một quỹ tài chính có qui mơ phụ thuộc vào số
lượng thành viên và mức độ đóng góp vào quỹ của thành viên đó. Thơng
thường, với tính chất nhân đạo, quỹ BHYT được hình thành từ hai nguồn
chính là NSDLĐ và NLĐ đóng góp theo một tỷ lệ nhất định của lương hay
thuế thu nhập . Chính phủ có thể đóng góp một phần nhất định.
Ngồi ra, quỹ BHYT cịn được hình thành từ các nguồn sinh lời trong
hoạt động bảo toàn và tăng trưởng quỹ, các khoản hỗ trợ, tài trợ, viện trợ của
Nhà nước, tổ chức cá nhân trong và ngồi nước .

• Phí bảo hiểm y tế :
5

Chun đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

Phí bảo hiểm y tế được tính căn cứ vào dữ liệu thống kê, dự tính nhu
cầu, giá cả của các loại dịch vụ y tế, tỷ lệ tham gia (xác suất rủi ro). Người
tham gia bảo hiểm y tế đóng góp một mức phí từ trước khi đau ốm và sẽ
được hưởng các quyền lợi về chăm sóc y tế khi đến các cơ sở KCB. Cách
thức tham gia bảo hiểm y tế còn được gọi là hình thức trả trước chi phí cho
KCB.
Phí Bảo hiểm y tế phụ thuộc vào nhiều yếu tố: xác suất mắc bệnh, chi
phí y tế,độ tuổi tham gia Bảo hiểm y tế. Trong đó chi phí y tế phụ thuộc vào
các yếu tố sau: Tổng số lượt người khám chữa bệnh, số ngày bình quân của
một đợt điều trị chi phí bình qn cho một lần khám chữa bệnh, tần suất xuất
hiện các loại bệnh.

1.5. Cơ chế tài chính của bảo hiểm y tế
• Các cơ chế tài chính :
- Viện phí trực tiếp.
- Các cơ chế có sự chia sẻ nguy cơ:
Ngân sách Nhà nước thông qua thuế;
Bảo hiểm y tế xã hội;
Bảo hiểm y tế tự nguyện/ cá nhân;
Bảo hiểm y tế dựa vào cộng đồng;
• Lựa chọn cơ chế tài chính:
+ Các tiêu chí lựa chọn cơ chế tài chính (WHO, WB):
- Cơng bằng: đóng góp, hưởng lợi.
- Hiệu quả: phân bổ và sử dụng nguồn lực.
- Ổn định: khả năng huy động (thu) và đủ để đáp ứng nhu cầu chi tiêu.
- Phù hợp với điều kiện của mỗi nước (về kinh tế, thể chế và văn hóa,

xã hội).

6


Chun đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

1.6. Phương thức thanh tốn chi phí khám chữa bệnh Bảo
hiểm y tế
Bảo hiểm y tế địi hỏi một phương thức thanh tốn các chi phí KCB
sao cho vừa đảm bảo đủ chi phí cho các dịch vụ y tế mà người mua bảo
hiểm được hưởng, đồng thời lại vừa hạn chế đến mức tối đa sự lạm dụng
quỹ bảo hiểm.Cho tới nay, chưa có một phương thức thanh tốn chi phí
KCB nào được coi là tối ưu, kể cả ở những nước có kinh nghiệm lâu năm
thực hành bảo hiểm y tế. Những phương thức thanh tốn có nguy cơ cao về
sự lạm dụng công quỹ đã bị loại bỏ dần. Nhiều phương thức thanh toán ưu
việt hơn được đưa vào thực tiễn với những cải tiến liên tục.
Các phương thức thanh tốn:
• Theo phí từng dịch vụ (fee for services):
Nguyên tắc của phương thức thanh toán này là Bảo hiểm y tế chi trả
cho mỗi dịch vụ, mỗi kỹ thuật y tế mà bệnh viện thực hiện một khoản tiền
theo một đơn giá thỏa thuận.
Các dịch vụ: khám cơ bản, các xét nghiệm, thủ thuật, phẫu thuật, các
loại thuốc được chỉ định.
Áp dụng: nội trú, ngoại trú, tất cả các tuyến.
Thanh toán: thống kê trên hồ sơ bệnh án sau khi hoàn thành điều trị.
• Thanh tốn theo ngân sách tổng qt (global budget)
Một khoản ngân sách nhất định được thanh toán cho cơ sở để đảm bảo
khám chữa bệnh cho người bệnh theo thỏa thuận (về số lượng người, về chất
lượng dịch vụ, về thời gian…)

Khuyến khích giám đốc bệnh viện sử dụng quỹ sao cho hiệu quả và
tiết kiệm nhất, đặc biệt là trong việc thuê và trả lương cho cán bộ y tế, mua
sắm trang bị và sử dụng vật tư y tế.
Tổng ngân sách thanh tốn có liên quan đến quy mơ, chất lượng dịch
vụ. Có thể cố định hay có điều chỉnh linh hoạt.
7


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

Áp dụng: điều trị nội trú, ngoại trú.
• Theo ca bệnh (flat per case; DRG):
Bệnh viện được thanh toán một khỏan tiền nhất định khi hồn thành
điều trị một ca bệnh. Mỗi chuẩn đốn có một đơn giá riêng.
Ca bệnh có thể được xác định đơn giản, khơng liên quan đến tính chất
bệnh: ví dụ: một bệnh nhân điều trị nội trú; 1 ca đẻ, hay phức tạp hơn có liên
quan đến bệnh tật: theo chẩn đốn từng bệnh hay nhóm bệnh cụ thể (DRGs):
viêm phổi cấp, viêm ruột thừa (cấp, mãn tính, có hoặc khơng có biến chứng).
Áp dụng: chủ yếu điều trị nội trú.
Mức thanh tốn (giá) khác nhau theo từng ca/ nhóm chẩn đốn và
được thỏa thuận trước.
• Theo ngày điều trị (per diem/ flat daily):
Bệnh viện được thanh toán theo tổng số ngày điều trị nội trú của bệnh
nhân Bảo hiểm y tế và đơn giá bình quân của một ngày giường điều trị.
(Đơn giá bình quân một ngày giường điều trị là tồn bộ chi phí cần cho
khám chữa bệnh nội trú cho tất cả các loại bệnh tại một bệnh viện chia bình
quân theo ngày).
Áp dụng: điều trị nội trú, điều trị dài ngày
• Theo định suất (capitation):
Cơ sở khám chữa bệnh được thanh tốn một mức phí nhất định trên

đầu thẻ đăng ký khám chữa bệnh tại cơ sở đó trong một thời gian xác định
(thường là 1 năm).
Áp dụng: ngoại trú, nội trú, chăm sóc sức khỏe ban đầu và tuyến 2

8


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

CHƯƠNG 2:
THỰC TRẠNG HỆ THỐNG QUỸ VÀ QUYỀN LỢI BẢO HIỂM
Y TẾ XÃ HỘI CÁC NƯỚC TRONG KHU VỰC ĐÔNG NAM Á

2.1. Vài nét về các quốc gia trong khu vực Đông nam Á
Đông Nam Á là một khu vực của Châu Á, có diện tích rộng khoảng
4.000.000km2. Với vị trí địa lý thuận lợi, là nơi giao thoa của nền kinh tế
văn minh lúa nước, Đông Nam Á từ lâu đã là một của ngõ vô cùng quan
trọng trong việc phát triển đồng bộ của kinh tế thế giới các nước trong khu
vực. Đông Nam Á chiếm khoảng 8,7% dân số thế giới, với tăng trưởng kinh
tế nhanh và tình trạng nghèo đói ở mức trung bình khoảng 14,6%, có tiềm
năng đẩy mạnh q trình bảo vệ nhân dân khỏi rủi ro tài chính và đạt được y
tế tồn dân. Đơng Nam Á bao gồm 11 quốc gia: Brunei, Campuchia, Đông
Timor, Indonesia, Lào, Malaysia, Philippines, Singapore, Thái Lan và Việt
Nam. Sự phát triển kinh tế không đồng đều ở các nước đã gây ra sự khập
khiễng trong việc phát triển đồng bộ giữa các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Ở
mỗi quốc gia, tùy theo hồn cảnh lịch sử, trình độ phát triển kinh tế xã hội
khác nhau mà xây dựng nên một hệ thơng BHYT có đối tượng và phạm vi
hưởng khác nhau và phù hợp với từng giai đoạn.
Trong bài này, chúng em xin lựa chọn 6 nước có mức độ phát triển
kinh tế khác nhau và tốc độ mở rộng bao phủ dịch vụ y tế cũng như bảo vệ

tài chính khác nhau để nghiên cứu, trong đó: 2 nước có thu nhập thấp và độ
bao phủ thấp (Lào và Campuchia), 4 nước có thu nhập trung bình, 3 nước
trong số này có độ bao phủ hơn 50% và có chính sách rõ ràng theo hướng
bao phủ toàn dân (Indonesia, Philipppin, Việt Nam) và nước cịn lại đã hồn
thành bao phủ toàn dân (Thái Lan).
Hiện tại các nước trong khu vực đã đạt được những điểm nổi bật trong
mức độ che phủ BHYT cho toàn dân.
- Lào phải đối mặt với thách thức về mở rộng diện bao phủ ở cả 3
nhóm dân số.
- Campuchia và Indonesia đã có bước tiến lớn trong việc sử dụng quỹ
để chăm sóc cho người ngheo, tuy nhiên cần được duy trì và áp dụng thêm
cho khu vực lao động chính thức và khơng chính thức.
9


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

- Việt nam đã đã bao phủ được tồn bộ khu vự lao động chính thức
và người nghèo nhưng còn gặp phải thách thức cho khu vực lao động khơng
chính thức và bộ phận dân số còn lại.
- Tiến bộ nhất là Thái Lan đã đạt được bao phủ cho tồn dân là 98%.
Điều đó được thể hiện rõ nét qua biểu đồ dưới đây.
Biểu đồ 1: Tóm tắt những kết quả đạt được trong việc mở rộng diện bao
phủ của Bảo hiểm đến năm 2009 cho 3 nhóm dân số tại 6 quốc gia trong
khu vực.

10


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

Bảng 1: Tóm tắt về phạm vi bao phủ, bao phủ về dịch vụ và bảo vệ tài
chính tại 7 quốc gia ở Đơng Nam Á năm 2009.

% dân số
Nước
được bao Gói dịch vụ
phủ
CSSK ban đầu tập trung vào bà mẹ và trẻ
em. Dịch vụ điều trị miễn phí cho tồn
Malaysia
100%
dân, hạn chế bởi thời gian chờ đợi lâu và
ít bác sĩ gia đình. 62% ngoại trú do y tế tư
cung cấp.
Gói dịch vụ tồn diện, dịch vụ miễn phí
Thailand
98%
cho cả 3 hình thức BHYT cơng.
Chính sách tốt nhưng mức hỗ trợ của nhà
Indonesia 48%
nước cho người nghèo cịn thấp, tương
đương 6 Đơ la Mỹ/người/năm
Mức đồng chi trả rất cao, chỉ có 54% chi
Philippines 76%
phí y tế được bồi hồn
Gói dịch vụ tồn diện với mức đồng chi
Vietnam
54.80%
trả cịn cao: từ 5-20% chi phí điều trị

Mức hỗ trợ của chính phủ cho người
Lào
7.70%
nghèo cịn thấp nên gói dịch vụ rất hạn
chế
Người nghèo được bao phủ bởi quỹ công
bằng trong y tế nhưng phạm vi và chất
Cambodia 24%
lượng dịch vụ tại các cơ sở công rất hạn
hẹp

Bảo vệ
tài
chính*

40.70%

19.20%
30.10%
54.70%
54.80%
61.70%

60.10%

Ghi chú: Chỉ số “Bảo vệ tài chính” ở đây được tính bằng tỉ lệ chi tiền túi
trong tổng chi cho y tế năm 2007.

11

Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

2.2. Thực trạng hệ thống Bảo hiểm y tế
2.2.1 Thái Lan
Tại Thái Lan, Chính phủ cũng đã chú trọng tới vấn đề chăm sóc y tế
cho những nhóm dân cư thuộc nhóm lao động phi chính quy, trong đó có
người nghèo. Trước năm 2003, một số cơ chế chăm sóc y tế đã được thực
thi, thí dụ: Dự án Phúc lợi y tế cho nhân dân tập trung vào cung cấp dịch vụ
y tế cho người nghèo, người cao tuổi và trẻ em. Tuy nhiên Dự án này đã
không đạt đuợc mục tiêu hỗ trợ người nghèo vì thiếu kinh phí. Bộ Y tế Cơng
cộng Thái Lan là cơ quan chủ chốt trong thực hiện cơ chế chăm sóc y tế tồn
dân đã tiến hành một thí điểm tại 6 tỉnh vào tháng 4/2001 và tiếp theo đã mở
rộng trên 15 tỉnh vào ngày 1/6/2001, và cuối cùng là tại tất cả các tỉnh trong
năm 2002.
Đầu năm 2003, Chính phủ Thái Lan đã ban hành cơ chế ’30 bahts’,
bao phủ 47,7 triệu người dân Thái lan (74.7% dân số toàn quốc). Năm 2007,
‘30 bahts’ tiến triển thành cơ chế miễn phí hồn tồn cho dịch vụ y tế và có
tên gọi mới là ‘UHS’. Một nghiên cứu năm 2003 cho biết có 90% dân đuợc
bao phủ bới cơ chế UHS và khoảng 97% số mẫu (người) hài lòng với cơ chế
này. Một nghiên cứu năm 2006 cũng cho biết có 91% người dân (trong
nghiên cứu) muốn cơ chế này đuợc tiếp tục thực hiện. Gần đây, Ủy ban Phát
triển kinh tế-xã hội quốc gia Thái Lan đã báo cáo rằng 95,7% dân số đã đuợc
bảo hiểm về chăm sóc y tế. Mặc dù vậy, trên thực tế vẫn còn khá nhiều
người lao động thu nhập thấp, đặc biệt trong khối phi chính quy, khơng đuợc
tiếp cận với dịch vụ chăm sóc y tế mặc dù họ có quyền đuợc tiếp cận. mặt
tích cực của UHS là mang lại sự hài lịng vì khơng phải chi trả cho dịch vụ y
tế cho nhiều người dân có hồn cảnh khó khăn, đặc biệt khi mắc bệnh nặng
chi phí cao nhưng lại khơng phải trả tiền túi. Tuy nhiên cơ chế này cũng còn
một hạn chế quan trọng, đó là việc sử dụng dịch vụ cịn ít.

BHYT ở Thái lan được chia thành 4 loại theo tính chất và mục đích
khác nhau:
• Chương trình phúc lợi y tế
Đây là chương trình chăm sóc y tế miễn phí cho sự bần cùng như
người nghèo, người già, học sinh và người tàn tật. Nó cũng được mở rộng
với các đối tượng là nhà sư, tình nguyện viên y tế và người thân của họ.

12


Chun đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

• Chương trình phúc lợi y tế cho công chức viên chức nhà nước
Đây được xem là một khoản trợ cấp thêm cho các công chức viên chức
nhà nước và người thân của họ để bù lại số tiền lương tiền cơng thấp.
•Bảo hiểm xã hội bắt buộc
Hệ thống an sinh xã hội là một chương trình với sự đóng góp của 3
bên: người lao động, người sử dụng lao động và nhà nước nhằm bảo vệ sức
khỏe cho người lao động trong khu vực nhà nước.
• Các chương trình tự nguyện
Chương trình thẻ y tế chính phủ- là một sự lựa chọn tự nguyện cho
những người khơng có bảo hiểm như những lao động thuộc khu vực nông
thôn mà không đủ điều kiện tham gia chương trình của những người có thu
nhập thấp, hộ kinh doanh cá thể và doanh nghiệp có sử dụng dưới 10 lao
động, những người không đủ điều kiện tham gia BHXH.
Bảng 1: Bảng số liệu thể hiện mức độ bao phủ của 3 chương trình
Bảo hiểm y tế cơng tại Thái Lan năm 2002.
Chương trình

Đối tượng bảo hiểm

Tỷ lệ phần trăm dân số

Chương trình phúc
Nhân viên chính phủ
lợi y tế cho công
hoặc người về hưu và 8,01%
nhân viên chức
người thân
(CSMBS)
Chương trình an sinh
Nhân viên hoặc cán
xã hội bắt buộc
12,9%
bộ cơng chức tạm thời
(SSS)
Mọi cơng dân Thái
Chương trình bảo
Lan khơng được bảo
hiểm
tồn
dân
74,6%
hiểm theo hai chương
(UCS)
trình trên
Tổng số

95,51

(Nguồn: Theo website: Joint Learning Network for Universal Health
Coverage)
13


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

2.2.2. Việt Nam
Hiện nay, hệ thống BHYT Việt Nam phân chia các loại hình bảo hiểm
y tế sau:
• Dựa vào ý chí chủ thể:
+ Bảo hiểm y tế bắt buộc: BHYT bắt buộc là một loại hình BHYT áp
dụng đối với một số đối tượng nhất định. Theo đó các đối tượng thuộc phạm
vi áp dụng khơng có quyền lựa chọn việc tham gia hay khơng. Mức đóng và
hưởng chi phí khám chữa bệnh được ấn định cụ thể mà khơng có sự thỏa
thuận, lựa chọn. Đây là hình thức bảo hiểm y tế chủ yếu, chiếm phần lớn
trong đối tượng tham gia hiện nay.
+ Bảo hiểm y tế tự nguyện: BHYT tự nguyện nhằm thực hiện chính
sách xã hội trong khám, chữa bệnh, khơng vì mục đích kinh doanh, khơng áp
dụng các quy định của pháp luật về kinh doanh bảo hiểm.
• Dựa vào mục đích tổ chức:
+ Bảo hiểm y tế xã hội: BHYT xã hội được thiết lập trên cơ sở sự
tương trợ cộng đồng, chia sẻ rủi ro và có tính xã hội sâu sắc. Khơng nhằm
mục đích kinh doanh. Với phạm vi đối tượng áp dụng rộng lớn, bảo hiểm y ế
xã hội luôn hướng tới mục tiêu bao quát tồn bộ dân chúng. Mặc dù có hai
hình thức tham gia là bắt buộc và tự nguyện nhưng BHYT bắt buộc vẫn là
hình thức tham gia chủ yếu.
+ Bảo hiểm y tế thương mại: Đây là loại hình bảo hiểm kinh doanh,
nhằm mục đích lợi nhuận khơng thuộc phạm vi điều chỉnh của pháp luật
BHYT. Trong BHYT thương mại nhà tổ chức đặt ra bài tốn kinh tế, tính

tốn mức đóng, mức hưởng để đạt được mục tiêu chính là tỷ suất lợi nhuận
trên đồng vốn đưa vào kinh doanh. Đặc trưng nổi bật của loại hình bảo hiểm
này là sự tự do ý chí của chủ thể khi thiết lập quan hệ bảo hiểm. Đối tượng
tham gia BHYT thương mại là mọi cá nhân, tổ chức có nhu cầu với mức
đóng và mức hưởng được ấn định trước.
Kể từ khi Luật Bảo hiểm y tế của Việt Nam được ban hành và có sự
chỉ đạo tích cực của cả hệ thống chính trị của Đảng và Nhà nước, 63% dân
14


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

số của Việt Nam đã được bao phủ bởi bảo hiểm y tế. Chính sách bảo hiểm
đã bao phủ cho người nghèo, người có cơng với cách mạng, trẻ em dưới 6
tuổi và một phần cho người cận nghèo được đánh giá là một chính sách ưu
việt, thể hiện sự quan tâm của Nhà nước đến các đối tượng dễ bị tổn thương
trong xã hội.

2.2.3. Indonesia
1.
2.
3.
4.

Indonesia có các chương trình bảo hiểm y tế sau:
Askes - Bảo hiểm y tế xã hội của công chức viên chức.
Jamasostek – Bảo hiểm y tế xã hội của người lao động.
JPKM – Bảo hiểm y tế tư nhân.
Sehat Dana – quỹ y tế cộng đồng hay chương trình tài chính vì sức
khỏe.

Hiện tại Indonexia tiến tới mục tiêu BHYT tồn dân vào năm 2019.
Tính đến cuối năm 2011, có tới 145,3 triệu người Indonesia (chiếm 63% dân
số) được BHYT, từ các chương trình BHYT tư nhân cho tới BHYT cho
người nghèo của Chính phủ Jamkesmas. Hiện tại Jamkesmas bảo hiểm cho
76,4 triệu đồng có thu nhập thấp.

2.2.4. Philippin
Chính phủ Philippin đã có chính sách hỗ trợ người nghèo trong chăm
sóc sức khỏe thơng qua mua BHYT. Philippin có hệ thống dịch vụ khám
chữa bệnh khá phát triển, ngoài các hệ thống bệnh viện công, các bệnh viện
tư ở philippin cũng phát triển mạnh, đã hình thành một thị trường dịch vụ y
tế, tạo điều kiện thuận lợi cho sự lựa chọn của dân cư và cung cấp dịch vụ
khám chữa bệnh cho cơ quan BHYT.
Từ năm 1969 Philippin đã triển khai chương trình chăm sóc y tế
thơng qua phương thức BHYT. Năm 1995 philippin đã ban hành luật số
7875-cơ sở pháp lý hoàn chỉnh đầu tiên cho việc thực hiện chính sách
BHYT. Năm 2004, chính phủ Philippin ban hành luật số 9241 sửa đổi một
số điều của luật 7875.
Mức độ bao phủ của PhilHealth đã tăng đáng kể từ 50% năm 2001
lên 88% năm 2004.
15


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

Theo quy định hiện hành, chính sách BHYT ở Philippin hướng tới
việc thực hiện BHYT toàn dân. Mục tiêu được đặt ra là: sau 15 năm tổ chức
thực hiện luật 7875 sẽ thực hiện được BHYT cho toàn dân. Trước mắt luật
quy định bắt buộc thực hiện BHYT với một số đối tượng làm việc ở khu vực

chính thức, đối tượng được nhà nước bao cấp về khám chữa bệnh và thực
hiện BHYT tự nguyện với các đối tượng thuộc khu vực phi chính thức.
Philhealth là tổ chức được chính phủ thành lập để tổ chức thực hiện
chính sách BHYT có cơ cấu tổ chức khá đơn giản,gồm: văn phòng trung
ương, các văn phòng khu vực, các văn phịng vùng.
Trên philhealth có “Hội đồng chăm sóc y tế philippines-PMCC”Hội đồng được chính phủ giao thẩm quyền rất lớn: quy định mức đóng
cụ thể đối với từng nhóm đối tượng(trên cơ sở khung mức đóng đã được luật
quy định); quyết định việc điều tiết,viêc đầu tư nguồn vốn nhàn rỗi; điều
chỉnh mức chi trả, cũng như quyền lợi của người tham gia; ban hành các tiêu
chuẩn đối với các cơ sở KCB để Philhealth thẩm định, cấp giấy chứng nhận
là cơ sở cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh cho Philhealth….
Philhealth được hình thành, quản lý toàn bộ hoạt động BHYT theo
đạo luật 7875 quy định. Hệ thống BHYT Philippin gồm 3 cấp: trung ương,
tỉnh, huyện quản lý toàn bộ hoạt động BHYT trong cả nước.

2.2.5. Campuchia
Campuchia vẫn chưa có hệ thống BHYT chính thức.Năm 2003, chính
phủ đã mạnh dạn triển khai một kế hoạch chiến lược cho BHYT, đó là
chương trình bảo hiểm y tế thử nghiệm 8 năm (1998- 2006). Tuy nhiên, đến
thời điểm hiện tại, quốc gia này vẫn chưa triển khai chính thức một loại hình
BHYT nào cho người dân.
Từ cuộc thử nghiệm đầu tiên năm 2000, quỹ công bằng y tế chủ yếu
được hỗ trợ tài chính bởi các nhà tài trợ để bồi hoàn cho các cơ sở y tế cho
các khoản chi tiêu y tế dành cho người nghèo và chi trả một số chi phí đi lại,
đã dần dần được mở rộng, bao phủ khoảng 68% người nghèo hay tương
đương với 23% tổng dân số Campuchia vào năm 2008. Bằng chứng cho thấy
nguồn quỹ này đã góp phần nâng cao tiếp cận với dịch vụ y tế cho người
nghèo và có khả năng bảo vệ tài chính cho họ. Mặc dù chưa từng có nghiên
cứu nào với phương pháp chặt chẽ, chính xác được thực hiện nhằm đánh giá
16

Chun đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

tính hiệu quả của quỹ công bằng y tế đến tiếp cận dịch vụ y tế và khả năng
bảo vệ tài chính, một vài nghiên cứu trường hợp đã chỉ ra rằng tỷ lệ sử dụng
dịch vụ tại bệnh viện của người nghèo là thành viên của quỹ công bằng y tế
tăng lên đáng kể trong khi số lượng bệnh nhân tự chi trả không hề giảm.
Năm 2009 , Campuchia có diện bao phủ BHYT là 24% và gói dịch vụ
người nghèo được bao phủ bởi quỹ công bằng trong y tế nhưng phạm vi và
chất lượng dịch vụ tại các cơ sở công rất hạn hẹp.

2.2.6. Lào
Lào là một nước nghèo, chủ yếu dựa vào Quỹ công bằng y tế do các
nhà tài trợ hỗ trợ về tài chính, được thực hiện thí điểm năm 2003 đã được
mở rộng quy mơ sau khi có đánh giá cho thấy việc sử dụng dịch vụ y tế của
người nghèo tăng lên và đối thoại về chính sách của nhà nước gần đây đều
ủng hộ việc tăng cường hỗ trợ tài chính cho người nghèo., và trong việc mở
rộng chương trình ra phạm vi quốc gia đang có hai thách thức lớn, đó là
đảm bảo sử dụng quỹ đúng mục đích và xác định đối tượng nghèo đúng tiêu
chuẩn.
Năm 2009, Lào có diện bao phủ đạt 7,7% và mức hỗ trợ từ chính phủ
cho người nghèo cịn thấp, nên gói dịch vụ rất hạn chế. Thêm vào đó, hiện
nay Bảo hiểm y tế tồn dân ở Lào tuy là bắt buộc nhưng khơng bao phủ tồn
bộ dân số và cần phải cố gắng rất nhiều để mở rộng diện bao phủ.

2.3. Thực trạng Qũy Bảo hiểm y tế, mức đóng và phương thức
thanh tốn của Bảo hiểm y tế
2.3.1. Qũy bảo hiểm y tế
2.3.1.1. Thái lan

Hiện nay,phân thành 3 quỹ ,cụ thể: quỹ BHYT cho người lao động do
tổ chức ASXH quản lý, quỹ BHYT cho công chức do Bộ y tế quản lý và quỹ
BHYT cho người nghèo.
Ngoài ra, trong những năm gần đây Thái lan ban hành pháp luật về quỹ
y tế, trong đó có quy định một tỷ lệ phần trăm nhất định từ doanh thu các
17


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

loại thuế thu được như thuốc lá và rượu từ đó thiết lập để dành cho các hoạt
động nâng cao sức khỏe cho con người.

2.3.1.2. Việt Nam
Quỹ BHYT được hình thành từ các nguồn sau đây:
- Tiền đóng BHYT theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế.
- Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT.
- Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài.
- Các nguồn thu hợp pháp khác

2.3.1.3. Indonesia
Quỹ BHYT của Indonesia : quỹ y tế cộng đồng, quỹ y tế cho công
chức, quỹ y tế cho người lao động, quỹ y tế tư nhân.
- Quỹ y tế cơng chức: quỹ được hình do tất cả cơng chức, nhân viên
qn sự đóng góp và được sự hỗ trợ của Chính phủ.
- Quỹ y tế cho NLĐ: do NSDLĐ và NLĐ cùng đóng góp.
- Quỹ y tế cộng đồng.

2.3.1.4. Philipin
Gồm 4 quỹ: lao động chính quy, lao động tự do, lao động nước ngồi

và người nghèo.

2.3.2 Mức đóng
2.3.2.1. Thái Lan
Bảo hiểm y tế bắt buộc mức đóng của mỗi đối tượng là 1.5%.
Chương trình BHYT toàn dân đặc biệt là " đề án 30 Bahts", được giới
thiệu vào tháng 10 năm 2000 trên phạm vi cả nước bao gồm tất cả các tỉnh,
với ý tưởng thay thế "Chương trình phúc lợi xã hội" hiện có và "Chương
trình Thẻ Y tế tự nguyện". mỗi đối tượng sẽ phải đóng mức cụ thể là 30
Bahts.

18


Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

2.3.2.2. Việt Nam
Kể từ ngày 1/1/2010, mức đóng BHYT của các đối tượng tham gia
BHYT là 4,5% của mức tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, trợ cấp mất
sức lao động và bằng 3% mức lương tối thiểu đối với học sinh, sinh viên.
Từ ngày 1/1/2012 mức đóng BHYT hàng tháng của đối tượng thuộc hộ
gia đình làm nơng nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp là 4,5%
mức lương tối thiểu.

2.3.2.3. Indonesia
• Chương trình BHYT cho công chức-viên chức:
Đối với chế độ BHYT cho cơng chức-viên chức thì hiện tại cơng
chức-viên chức trích 4% tiền lương tháng của họ để đóng BHYT, cịn chính
phủ hỗ trợ 50%. Trong khi đó, thành viên của Bộ quốc phòng và cảnh sát
quốc gia Indonesia chỉ phỉa bỏ ra 2% lương tháng để đóng BHYT.

Đơi khi tiền lương tối thiểu khơng thay đổi làm cho phí bảo hiểm y tế
cho công chức viên chức không tăng trong khi chi phí sinh hoạt lại tăng
nhanh thì Nhà nước sẽ trợ cấp 1 lần để bổ sung thu nhập của cơng chức
trong vấn đề chăm sóc y tế nhằm bù đắp lạm phát.
• Chương trình bảo hiểm y tế cho người lao động
Trước đây, người sử dụng lao động đóng góp 3% (đối với người độc
thân) và 6% (đối với người đã kết hôn) tiền lương của người lao động và
người lao động khơng phải đóng góp, nhưng hiện nay NLĐ khá giả sẽ phải
đóng BHXH bằng việc trích từ lương và thu nhập của họ và đồng thời
NSDLĐ cũng phải đóng góp thêm một khoản phí bảo hiểm cho NLĐ của
mình.

19


Chun đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

• Sehat Dana (Quỹ y tế cộng đồng và chương trình tài chính vì sức
khỏe).
Chương trình được thực hiện để hỗ trợ tài chính đảm bảo người nghèo
có thể tiếp cận dịch vụ y tế thiết yếu. Nên các đối tượng khơng phải đóng
góp do Nhà nước hỗ trợ.

2.3.2.4. Philipin
BHYT bắt buộc đối với mọi người dân được phân thành 4 nhóm đối
tượng tương ứng với các mức đóng:
- Đối với người làm cơng ăn lương: mức đóng BHYT theo luật quy
định tối đa là 3% tiền lương hàng tháng (chủ sử dụng lao động đóng 50%,
người lao động đóng 50%), nhưng hiện nay BHYT Philippin (philhealth)
quy định mức đóng là 2,5% tiền lương hàng tháng. Mức lương làm căn cứ

đóng BHYT được chia làm 12 mức cố định, nhưng có khống chế mức lương
trần để đóng BHYT là 15000 pê sơ/tháng.
- Đối với người đi lao động nước ngồi: mức đóng BHYT cố định là
900 pê sô/ năm, chỉ khi nào nộp đủ mới được cấp hộ chiếu.
- Người lao động tự do: mức phí đóng BHYT cố định giống nhau là
1200 pê sơ/người/năm, người lao động phải tự đóng 100%, được tổ chức thu
theo nhóm ít nhất từ 50 người trở lên. Phí BHYT có thể đóng theo quý, 6
tháng, năm.
- Đối với người nghèo: mức phí là 1200 pê sơ/hộ gia đình/năm (đối
với tỉnh giàu ngân sách trung ương đóng 50%,ngân sách địa phương đóng
50%; đối với những tỉnh nghèo ngân sách trung ương đóng 90%,ngân sách
địa phương đóng 10%).
- Những người về hưu khơng phải đóng phí BHYT mà do quỹ BHYT
trước.

20


Chun đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2

2.3.3.Phương thức thanh tốn của BHYT
2.3.3.1. Thái Lan
Thái Lan đã từng thực hiện những cơ chế bảo hiểm y tế khác nhau và
đến năm 2010 vẫn cịn duy trì 3 cơ chế, mỗi cơ chế có phương thức chi trả
khác nhau.Trong đó:
Cơ chế BHYT cho cán bộ cơng chức: Do ngân sách nhà nước đóng
kinh phí, áp dụng phương thức chi trả phí theo dịch vụ.
Cơ chế BHYT của BHXH : do người lao động và người sử dụng lao
động cùng đóng phí bảo hiểm. Phương thức chi trả là theo định suất bao
gồm cả dịch vụ nội trú và ngoại trú.

Cơ chế “BHYT toàn dân” (UC=Universal coverage): bao phủ tất cả
người dân Thái Lan còn lại chưa được bao phủ BHYT theo cơ chế khác. Ban
đầu, “BHYT toàn dân” cũng áp dụng định suất cho cả nội trú và ngoại trú,
nhưng đã bắt đầu áp dụng DRG (phương thức chi trả theo trường hợp bệnh)
cho bệnh nhân nội trú từ năm 2008.

2.3.3.2. Việt Nam
Việc thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được thực hiện
theo các phương thức sau đây:
- Thanh toán theo định suất là thanh tốn theo định mức chi phí
khám bệnh, chữa bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ BHYT được đăng ký
tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong một khoảng thời gian nhất
định.
- Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh tốn dựa trên chi phí thuốc,
hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người
bệnh.
- Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám
bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chuẩn đoán.

21