Luận văn đánh giá phương thức khoán định suất thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh hải dương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO
TRƯỜNG ðẠI HỌC NÔNG NGHIỆP HÀ NỘI
----------------------------

VŨ MINH HẢI

ðÁNH GIÁ PHƯƠNG THỨC KHOÁN ðỊNH SUẤT THANH
TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH HẢI DƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN TRỊ KINH DOANH

Chuyên ngành

: QUẢN TRỊ KINH DOANH

Mã số

: 60.34.05

Người hướng dẫn khoa học

: PGS.TS. BÙI BẰNG ðOÀN

HÀ NỘI - 2011


LỜI CAM ðOAN
Tơi xin cam đoan tồn bộ nội dung ñược trình bày trong luận văn này
là trung thực, là sản phẩm trí tuệ của tơi, các tài liệu thực tế ñều ñược thu thập
từ Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương và các cơ sở khám chữa bệnh BHYT

trong tỉnh. Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm mọi vấn ñề liên quan ñến tính
trung thực của luận văn này.
Người cam đoan

Vũ Minh Hải

Trường ðại học Nơng Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….

i


LỜI CẢM ƠN
Tác giả xin chân thành cảm ơn quý thầy cô giáo thuộc Khoa Quản trị
kinh doanh trường ðại học Nơng nghiệp Hà Nội đã tận tình giảng dạy, dìu
dắt, giúp đỡ tơi trong khố học và trong q trình hồn thành bản luận văn
này.
ðặc biệt, tác giả bày tỏ lịng cảm ơn đến PGS.TS. Bùi Bằng ðồn đã
hướng dẫn tơi trong q trình làm luận văn.
Xin chân thành cảm ơn lãnh đạo, các phịng nghiệp vụ liên quan của
Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương; các cơ sở khám chữa bệnh trong tỉnh đã
giúp đỡ tơi trong q trình thực hiện luận văn.
Tuy đã cố gắng, nhưng với thời gian và trình độ nghiên cứu có hạn nên
luận văn khơng thể tránh khỏi những thiếu sót, hạn chế. Tác giả rất mong
nhận được sự góp ý chân thành của thầy, cơ và các bạn đồng nghiệp để bổ
sung hồn thiện trong q trình nghiên cứu tiếp vấn đề này.
Xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, tháng

năm 2011

Vũ Minh Hải

Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….

ii


MỤC LỤC
Lời cam ñoan

i

Lời cảm ơn

ii

Mục lục

iii

Danh mục chữ viết tắt

vi

Danh mục bảng

vii

Danh mục các sơ ñồ

viii

Danh mục các biểu ñồ

viii

1

MỞ ðẦU

1

1.1

Tính cấp thiết của ñề tài

1

1.2

Mục ñích nghiên cứu ñề tài

3

1.3

ðối tượng và phạm vi nghiên cứu

3

.2

CƠ SỞ LÝ LUẬN THỰC TIỄN CỦA ðỀ TÀI

4

2.1

Một số ñặc ñiểm về BHXH

4

2.1.1

Vị trí và chức năng ngành Bảo hiểm xã hội

4

2.1.2

Nhiệm vụ và quyền hạn của ngành Bảo hiểm xã hội

4

2.2

Một số vấn đề chung về BHYT

6

2.2.1

Khái niệm và giải thích từ ngữ

6

2.2.2

Nội dung và nguyên tắc thực hiện BHYT

8

2.2.3

Vai trò, ý nghĩa của BHYT

12

2.2.4

Nội dung và các hình thức thanh tốn BHYT

13

2.3

Thanh tốn BHYT theo định suất

18

2.3.1

Khái niệm

18

2.3.2

Nội dung thực hiện thanh tốn BHYT theo định suất

19

2.3.3

Ý nghĩa của việc thanh tốn BHYT theo khốn định suất

26

Trường ðại học Nơng Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….

iii


2.3.4

Các tiêu chí đánh giá phương thức khốn định suất trong thanh
tốn BHYT

27

2.4

Các yếu tố ảnh hưởng đến thực hiện thanh toán BHYT

27

2.5

Cơ sở thực tiễn về thanh toán BHYT

28

2.5.1

Bài học kinh nghiệm của một số nước trên thế giới và khu vực

28

2.5.2

Bài học kinh nghiệm về thanh toán BHYT ở Việt Nam

29

3

ðẶC ðIỂM CƠ SỞ VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

34

3.1

Một số khái quát về BHXH Hải Dương

34

3.1.1

Quá trình hình thành và phát triển BHXH Hải Dương

34

3.1.2

Hệ thống tổ chức của BHXH Hải Dương

38

3.1.3

ðặc ñiểm ñịa bàn hoạt ñộng của BHXH Hải Dương

41

3.2

Hệ thống BHYT Hải Dương

44

3.2.1

Tổ chức hệ thống quản lý BHYT

44

3.2.2

Hệ thống cơ sở KCB ñăng ký BHYT

45

3.3

Phương pháp nghiên cứu

48

3.3.1

Phương pháp thu thập số liệu

48

3.3.2

Phương pháp phân tích số liệu

52

3.3.3

Các chỉ tiêu chủ yếu sử dụng trong phân tích.

52

4

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN

54

4.1

Thực hiện khốn định suất thanh tốn chi phí KCB BHYT ở Hải
Dương

54

4.1.1

Các nội dung cơ bản của ñề án

54

4.1.2

Tổ chức triển khai thực hiện

63

4.1.3

Triển khai thí điểm

65

4.1.4

Kết quả thực hiện thí điểm

66

4.2

ðánh giá kết quả thực hiện ñề án

74

4.2.1

ðánh giá mức ñộ ñảm bảo quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT

74

Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….

iv

4.2.2

ðánh giá khả năng kiểm soát quỹ KCB BHYT.

79

4.2.3

ðánh giá về các yếu tố cơ bản giúp ñề án ñạt ñược kết quả.

80

4.2.4

ðánh giá một số mặt còn hạn chế

83

4.3

Một số giải pháp nhằm hồn thiện phương thức thanh tốn khốn
định suất

85

4.3.1

Từng bước nâng cao năng lực phục vụ người bệnh của các cơ sở KCB 85

4.3.2

Phân luồng KCB ban ñầu cho người có thẻ BHYT

87

4.3.3

Xử lý linh hoạt hệ số gia tăng chi phí y tế (hệ số K)

92

4.3.4

Ứng dụng công nghệ tin học vào quản lý quỹ trên diện rộng

93

5

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

95

5.1

Kết luận

95

5.2

Kiến nghị

96

TÀI LIỆU THAM KHẢO

97

PHỤ LỤC

Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….

101

v


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BHXH

Bảo hiểm xã hội

BHYT

Bảo hiểm y tế

KCB

Khám chữa bệnh

UBND

Uỷ ban nhân dân

Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….

vi


DANH MỤC BẢNG
STT

Tên bảng

Trang

3.1

Tỷ lệ người tham gia BHYT trên tổng số dân

43

3.2

Hệ thống cơ sở KCB có đăng ký BHYT

47

3.3

Tổng hợp ñiều tra, thu thập số liệu

50

4.1

Tổng chỉ số ñánh giá

57

4.2

Các chỉ số ñánh giá khác

58

4.3

Cơ cấu chi phí KCB theo tuyến

59

4.4

Các chỉ số về khám chữa bệnh

62

4.5

Các chỉ số về chi phí

62

4.6

Các chỉ số về giám sát chất lượng DVYT

63

4.7

Các cơ sở KCB triển khai thực hiện thí ñiểm

65

4.8

Tổng hợp số ñầu thẻ Bảo hiểm y tế

66

4.9

Tổng hợp các chỉ số về khám chữa bệnh

67

4.10

Quỹ khám chữa bệnh theo ñịnh suất năm 2007

69

4.11

Cân ñối quỹ năm 2007

70

4.12

Cân ñối quỹ từ năm 2005-2007

70

4.13

Cân ñối quỹ năm 2008

71

4.14

Cân ñối quỹ năm 2009, 2010

72

4.15

Cân ñối quỹ từ năm 2005- 2010

73

4.16

Thống kê quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT

74

4.17

Tỷ lệ người bệnh có thẻ đi KCB trả lời về cơng tác KCB

78

4.18

ðánh giá khả năng kiểm soát quỹ KCB

80

4.19

ðăng ký KCB theo nơi cư trú

92

4.20

Tốc độ lạm phát

92

Trường ðại học Nơng Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….

vii


DANH MỤC CÁC SƠ ðỒ
STT

Tên sơ ñồ

Trang

3.1

Phân cấp quản lý Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương

39

3.2

Cơ cấu tổ chức của Văn phòng BHXH Hải Dương

40

3.3

Hệ thống quản lý BHYT

45

4.1

Quy trình KCB, thanh tốn chi phí KCB BHYT

86

4.2

Hệ thống cơ sở KCB các tuyến

87

DANH MỤC CÁC BIỂU ðỒ
STT

Tên biểu ñồ

Trang

4.1

Cân ñối quỹ từ năm 2005 - 2007

71

4.2

Cân ñối quỹ từ năm 2005-2010

73

4.3

Thống kê quyền lợi bệnh nhân có thẻ BHYT

74

Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….

viii


1. MỞ ðẦU

1.1. Tính cấp thiết của đề tài
Bảo hiểm y tế là một chính sách lớn của ðảng và Nhà nước ta, với mục
đích chia sẻ rủi ru đối với người khơng may bị ốm đau, bệnh tật, tai nạn ...Với
truyền thống tốt ñẹp của dân tộc Việt Nam “lá lành đùm lá rách” và phương
châm “lấy số đơng bù số ít”, người gặp rủi ro sẽ chịu phần nào hoặc khơng
phải chi trả chi phí để điều trị vì chi phí đã được cộng đồng gánh vác.
Năm 1992 Bảo hiểm y tế ra ñời theo Quyết ñịnh số 958/BYT-Qð ngày
11 tháng 9 năm 1992 của Bộ Trưởng Bộ Ytế. Sau mười một năm hoạt ñộng,
tháng 01 năm 2003 Bảo hiểm y tế sát nhập vào Bảo hiểm xã hội gọi chung là
Bảo hiểm xã hội. Cơ quan Bảo hiểm xã hội ở trung ương là Bảo hiểm xã hội

Việt Nam trực thuộc Chính Phủ. Cấp địa phương có Bảo hiểm xã hội tỉnh,
thành phố trực thuộc Trung ương cấp dưới có Bảo hiểm xã hội các huyện, thị
xã, thành phố trực thuộc tỉnh. Như vậy Bảo hiểm xã hội là cơ quan được
Chính phủ uỷ quyền thực hiện chính sách Bảo hiểm xã hội và BHYT.
Gần hai mươi năm thực hiện chính sách BHYT với sự ủng hộ của các cấp
chính quyền, sự nỗ lực của cán bộ, cơng chức, viên chức trong ngành và với
hướng đi đúng ñắn, số lượng người tham gia Bảo hiểm y tế khơng ngừng gia
tăng. Khơng chỉ có đối tượng bắt buộc mà đối tượng tự nguyện cũng tăng rất
nhanh. Lộ trình ñến năm 2014 nước ta sẽ phấn ñấu hoàn thành BHYT tồn dân.
Tuy nhiên trong q trình thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế nảy sinh
vấn ñề quỹ Bảo hiểm y tế liên tục bị thủng, khơng có kết dư, Nhà nước phải
trích ngân sách bù. ðiều đó dẫn ñến quyền lợi của người có thẻ Bảo hiểm y tế
ln bị đe doạ. Các cơ sở Khám chữa bệnh khơng điều tiết được nguồn quỹ
khám chữa bệnh BHYT do khơng chủ động được kinh phí phải chi. Hay

Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….

1


nguồn quỹ BHYT do cơ sở không chi hết không ñược ñầu tư ñể nâng cấp
trang thiết bị y tế phục vụ chun mơn dẫn đến tâm lý chung khơng tiết kiệm
quỹ Bảo hiểm y tế, chưa kể đến tình trạng lạm dụng từ nhiều phía...Ngun
nhân được xác định ở ñây là phương thức thanh toán giữa Bảo hiểm xã hội và
các cơ sở Khám chữa bệnh còn nhiều bất cập. Các phương thức thanh tốn chi
phí khám chữa bệnh ñược ñưa vào sử dụng: Phương thức thanh toán theo phí
dịch vụ, phương thức thanh tốn theo trường hợp bệnh, phương thức thanh
tốn thực thanh thực chi...đều khơng giải quyết ñược các vấn ñề nói trên.
Yêu cầu cấp thiết ñặt ra là phải có một phương pháp nào đạt được một
số tiêu chí: ðảm bảo cân đối được quỹ Bảo hiểm y tế, đảm bảo quyền lợi cho

người có thẻ Bảo hiểm y tế, khuyến khích các cơ sở KCB BHYT nâng cao
tinh thần phục vụ bệnh nhân. Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương đã thực hiện
thí điểm ở Bệnh viện ña khoa 2 huyện: Thanh Miện và Nam Sách 6 tháng
cuối năm 2006 phương pháp “khốn định suất” và sau khi thành cơng đã nhân
rộng ra tồn tỉnh với 12 bệnh viện ña khoa cấp huyện từ năm 2007 đến năm
2010 và đã đạt được những thành cơng nhất ñịnh. ðến nay phương pháp này
vẫn tiếp tục ñược thực hiện ở Hải Dương nói riêng và nhiều tỉnh trong cả
nước nói chung.
Tuy phương pháp này có nhiều ưu việt song cũng bộc lộ những nhược
ñiểm cần phải khắc phục. Với những lý do trên, chúng tôi lựa chọn nghiên
cứu đề tài “ðánh giá phương thức khốn định suất thanh tốn chi phí khám
chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương” nhằm nghiên
cứu và tìm tịi đưa ra những giải pháp hồn thiện phương pháp trên, tham
mưu với cấp trên đóng góp, xây dựng, hồn thiện chính sách Bảo hiểm y tế
của Nhà nước.

Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….

2


1.2. Mục đích nghiên cứu đề tài
1.2.1. Mục tiêu chung
Trên cơ sở ñánh giá việc thực hiện ñề án “ðánh giá phương thức khốn
định suất thanh tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnh
Hải Dương” để tìm ra những giải pháp bảo tồn quỹ KCB BHYT từ đó đảm
bảo và nâng cao quyền lợi KCB cho người có thẻ BHYT.
1.2.2. Mục tiêu cụ thể
- Góp phần hệ thống hoá cơ sở lý luận và thực tiễn về phương thức
thanh tốn chi phí KCB BHYT và phương thức khốn định suất thanh tốn

chi phí KCB BHYT.
- ðánh giá kết quả thực hiện phương thức khốn định suất thanh tốn
chi phí KCB BHYT tại BHXH tỉnh Hải Dương.
- ðề xuất một số các giải pháp hoàn thiện phương thức khốn định suất
thanh tốn chi phí KCB BHYT.
1.3. ðối tượng và phạm vi nghiên cứu
- ðối tượng nghiên cứu: Là nghiên cứu phương thức khốn định suất
thanh tốn chi phí BHYT tại các cơ sở KCB có ký hợp ñồng KCB BHYT với
cơ quan BHXH.
- Phạm vi nghiên cứu:
+ Phạm vi nội dung:
Cơng tác thanh tốn chi phí BHYT theo phương thức khốn định suất
đối với các cơ sở KCB có ký hợp đồng KCB BHYT với Bảo hiểm xã hội tỉnh
Hải Dương.
+ Phạm vi thời gian:
ðề tài tiến hành nghiên cứu từ tháng 5 năm 2010 ñến tháng 11 năm
2011. Do đó các thơng tin, số liệu phán ánh trong ñề tài tập trung chủ yếu
trong khoảng thời gian từ ñầu năm 2008 ñến hết năm 2010 và ñề xuất giải
pháp cho các năm tiếp theo.

Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….

3


2. CƠ SỞ LÝ LUẬN THỰC TIỄN CỦA ðỀ TÀI
2.1 Một số đặc điểm về BHXH
2.1.1. Vị trí và chức năng ngành Bảo hiểm xã hội
Bảo hiểm xã hội Việt Nam là cơ quan trực thuộc Chính phủ, có chức
năng tổ chức thực hiện chế độ, chính sách Bảo hiểm xã hội bắt buộc, Bảo

hiểm xã hội tự nguyện, bảo hiểm y tế bắt buộc, bảo hiểm y tế tự nguyện; Tổ
chức thu, chi chế ñộ bảo hiểm thất nghiệp; quản lý và sử dụng các quỹ: Bảo
hiểm xã hội bắt buộc, Bảo hiểm xã hội tự nguyện, bảo hiểm thất nghiệp (sau
ñây gọi chung là bảo hiểm xã hội), bảo hiểm y tế bắt buộc, bảo hiểm y tế tự
nguyện (sau ñây gọi chung là bảo hiểm y tế) theo quy ñịnh của pháp luật.
2.1.2. Nhiệm vụ và quyền hạn của ngành Bảo hiểm xã hội
- Trình Chính phủ quy ñịnh chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu
tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
- Trình Thủ tướng Chính phủ chiến lược phát triển ngành Bảo hiểm xã
hội Việt Nam; kế hoạch dài hạn, năm năm, hàng năm về hoạt ñộng của Bảo
hiểm xã hội Việt Nam; đề án bảo tồn và tăng trưởng các quỹ Bảo hiểm xã
hội, bảo hiểm y tế sau khi ñược Hội đồng quản lý Bảo hiểm xã hội Việt Nam
thơng qua; tổ chức thực hiện chiến lược, các kế hoạch, ñề án sau khi ñược phê
duyệt.
- Trách nhiệm và quan hệ của Bảo hiểm xã hội Việt Nam ñối với các
Bộ quản lý Nhà nước về lĩnh vực Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế và chế độ tài
chính ñối với các quỹ Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế.
- Ban hành văn bản hướng dẫn về thủ tục, chuyên môn, nghiệp vụ thực
hiện việc giải quyết chế ñộ, chính sách Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế và thu,
chi Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế tho quy ñịnh của pháp luật; ban hành các
văn bản cá biệt và văn bản quản lý nội bộ ngành Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….

4


- Tổ chức thực hiện công tác thông tin, tuyên truyền, phổ biến các chế
độ, chính sách, pháp luật về Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế và tổ chức khai
thác, ñăng ký, quản lý các ñối tượng tham gia Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

theo quy ñịnh của pháp luật.
- Ban hành mẫu sổ Bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế và tổ chức việc
cấp sổ Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế cho những người tham gia bảo hiểm
theo quy ñịnh của pháp luật.
- Tổ chức thu các khoản đóng Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế của các
cơ quan, ñơn vị, tổ chức, người sử dụng lao ñộng và cá nhân theo quy ñịnh
của pháp luật. Tiếp nhận các khoản kinh phí từ ngân sách nhà nước chuyển
sang để chi các chế ñộ Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế theo quy ñịnh của pháp
luật.
- Tiếp nhận hồ sơ, giải quyết các chế ñộ ốm ñau, thai sản; tai nạn lao
động, bệnh nghề nghiệp; hưu trí; tử tuất; dưỡng sức phục hồi sức khỏe sau ốm
ñau, thai sản và sau khi ñiều trị tai nạn lao ñộng, bệnh nghề nghiệp; khám,
chữa bệnh theo quy ñịnh của pháp luật.
- Tổ chức chi trả lương hưu; trợ cấp tai nạn lao ñộng, bệnh nghề
nghiệp; trợ cấp ốm ñau; trợ cấp thai sản; trợ cấp mất sức lao ñộng; trợ cấp
dưỡng sức phục hồi sức khỏe sau ốm ñau, thai sản và sau khi ñiều trị tai nạn
lao ñộng, bệnh nghề nghiệp; trợ cấp tử tuất; chi phí khám, chữa bệnh đầy ñủ,
thuận tiện, ñúng thời hạn.
- Tổ chức thu bảo hiểm thất nghiệp của các cơ quan, ñơn vị, tổ chức,
người sử dụng lao ñộng và người lao ñộng; tổ chức chi trợ cấp thất nghiệp, hỗ
trợ học nghề, hỗ trợ việc làm, đóng bảo hiểm y tế cho người được hưởng trợ
cấp thất nghiệp theo quy ñịnh của pháp luật.
- Quản lý và sử dụng các quỹ Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế bao gồm:
Quỹ hưu trí, tử tuất; quỹ tai nạn lao ñộng, bệnh nghề nghiệp; quỹ ốm đau, thai

Trường ðại học Nơng Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….

5

sản; quỹ bảo hiểm xã hội tự nguyện; quỹ bảo hiểm thất nghiệp; quỹ bảo hiểm
y tế bắt buộc; quỹ bảo hiểm y tế tự nguyện theo nguyên tắc tập trung thống
nhất, cơng khai minh bạch, đúng mục đích theo quy định của pháp luật; tổ
chức hạch tốn các quỹ Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế thành phần theo quy
ñịnh của pháp luật.
- Tổ chức ký hợp ñồng, giám sát thực hiện hợp ñồng với các cơ sở
khám, chữa bệnh có đủ điều kiện, tiêu chuẩn chun mơn, kỹ thuật và giám
sát việc cung cấp dịch vụ khám, chữa bệnh, bảo vệ quyền lợi người bệnh có
thẻ bảo hiểm y tế và chống lạm dụng; giới thiệu người lao ñộng ñi giám ñịnh
mức suy giảm khả năng lao ñộng tại Hội ñồng Giám ñịnh y khoa theo quy
ñịnh của pháp luật.
- Quản lý tài chính, tài sản của hệ thống Bảo hiểm xã hội Việt Nam và
tổ chức thực hiện cơng tác thống kê, kế tốn về Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y
tế theo quy ñịnh của pháp luật…
2.2. Một số vấn ñề chung về BHYT
2.2.1. Khái niệm và giải thích từ ngữ
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm
sóc sức khỏe, khơng vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và
các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy ñịnh của Luật này.
Bảo hiểm y tế tồn dân là việc các đối tượng quy ñịnh trong Luật này
ñều tham gia bảo hiểm y tế.
Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo
hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, ñược sử dụng ñể chi trả chi phí
khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ
máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên
quan đến bảo hiểm y tế.
Người sử dụng lao ñộng bao gồm cơ quan nhà nước, ñơn vị sự nghiệp

Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….

6


cơng lập, đơn vị vũ trang nhân dân, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã
hội, tổ chức chính trị xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội, tổ chức xã hội nghề nghiệp, doanh nghiệp, hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể và tổ chức khác;
tổ .chức nước ngồi, tổ chức quốc tế hoạt động trên lãnh thổ Việt Nam có
trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế.
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban ñầu là cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh ñầu tiên theo ñăng ký của người tham gia bảo hiểm y tế và
ñược ghi trong thẻ bảo hiểm y tế.
Giám ñịnh bảo hiểm y tế là hoạt ñộng chuyên môn do tổ chức bảo
hiểm y tế tiến hành nhằm ñánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế
cho người tham gia bảo hiểm y tế, làm cơ sở để thanh tốn chi phí khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Thanh toán giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với cơ sở khám, chữa bệnh
Cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh tốn chi phí khám chữa bệnh với cơ sở
khám chữa bệnh trên cơ sở hợp ñồng khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế ñối với
các trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến chun mơn kỹ thuật hoặc trong
trường hợp cấp cứu, theo hình thức thanh tốn theo phí dịch vụ hoặc thanh
tốn theo định suất. Cơ sở khám chữa bệnh lựa chọn hình thức thanh tốn phù
hợp ñể ký hợp ñồng với cơ quan Bảo hiểm xã hội.
Thanh tốn theo phí dịch vụ
- Thanh tốn theo phí dịch vụ là hình thức thanh tốn dựa trên chi phí
của các dịch vụ y tế mà người bệnh Bảo hiểm y tế sử dụng. Chi phí về thuốc,
vật tư tiêu hao y tế, dịch truyền được thanh tốn theo giá mua vào của cơ sở
khám chữa bệnh; chi phí về máu, chế phẩm máu được thanh tốn theo giá quy
định. Chi phí các dịch vụ y tế khác dựa trên Bảng giá viện phí áp dụng tại cơ sở
khám chữa bệnh do cấp có thẩm quyền phê duyệt theo quy định về thu viện phí.

Trường ðại học Nơng Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….

7


- Mức phí khám chữa bệnh tại Trạm y tế xã do Chủ tịch UBND tỉnh, thành
phố trực thuộc trung ương quy ñịnh tạm thời dựa trên Khung giá viện phí áp
dụng cho bệnh viện tuyến huyện do liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính quy định.
- ðối với các cơ sở khám chữa bệnh ngồi cơng lập có ký hợp đồng
khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế thì áp dụng Bảng giá của cơ sở cơng lập tương
đương với tuyến chun mơn.
Thanh tốn theo định suất
- Thanh tốn theo định suất là hình thức cơ quan BHXH thanh toán với
các cơ sở khám chữa bệnh dựa trên mức khốn (hay định suất khốn) được
tính cho mỗi người có thẻ Bảo hiểm y tế (hay ñầu thẻ Bảo hiểm y tế ) ñăng ký
tại cơ sở khám chữa bệnh trong một khoảng thời gian nhất định (một năm).
Thanh tốn theo trường hợp bệnh
- Thanh toán theo trường hợp bệnh hay nhóm bệnh là hình thức thanh
tốn trọn gói để bảo ñảm khám bệnh, chữa bệnh cho trường hợp bệnh ñã ñược
chẩn ñoán xác ñịnh.
- Cơ sở phân loại, xác định chẩn đốn cho từng trường hợp bệnh hay nhóm
bệnh thực hiện theo quy ñịnh của Bộ Y tế về thống kê, phân loại bệnh tật.
- Chi phí trọn gói của từng trường hợp bệnh hay nhóm bệnh dựa trên quy
định của pháp luật về thu viện phí hiện hành.
- Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện thí điểm thanh tốn theo trường hợp bệnh
hay nhóm bệnh
2.2.2. Nội dung và nguyên tắc thực hiện BHYT
ðối tượng tham gia BHYT
- "Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động khơng xác định thời
hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ ñủ 3 tháng trở lên theo quy ñịnh của

Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….

8


pháp luật về lao ñộng; người lao ñộng là người quản lý doanh nghiệp hưởng
tiền lương, tiền công theo quy ñịnh của pháp luật về tiền lương, tiền công; cán
bộ, cơng chức, viên chức theo quy định của pháp luật (sau ñây gọi chung là
người lao ñộng).
- Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chun mơn, kỹ
thuật đang cơng tác trong lực lượng Cơng an nhân dân.
- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao ñộng hằng tháng.
- Người ñang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao
động, bệnh nghề nghiệp.
- Người đã thơi hưởng trợ cấp mất sức lao ñộng ñang hưởng trợ cấp hằng
tháng từ ngân sách nhà nước.
- Cán bộ xã, phường, thị trấn ñã nghỉ việc ñang hưởng trợ cấp bảo hiểm
xã hội hằng tháng.
- Cán bộ xã, phường, thị trấn ñã nghỉ việc ñang hưởng trợ cấp từ ngân
sách nhà nước hằng tháng.
- Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
- Người có cơng với cách mạng.
- Cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh.
- Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy
ñịnh của Chính phủ.
- ðại biểu Quốc hội, đại biểu Hội ñồng nhân dân các cấp ñương nhiệm.
- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy
định của pháp luật.
- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống
tại vùng có ñiều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, ñặc biệt khó khăn.

- Thân nhân của người có cơng với cách mạng theo quy định của pháp

Trường ðại học Nơng Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….

9


luật về ưu đãi người có cơng với cách mạng.
- Thân nhân của các ñối tượng sau ñây theo quy ñịnh của pháp luật về sĩ
quan Quân ñội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu:
+ Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân ñội nhân dân ñang tại
ngũ; hạ sĩ quan, binh sĩ ñang phục vụ trong Quân ñội nhân dân;
+ Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chun mơn, kỹ
thuật đang cơng tác trong lực lượng Cơng an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ
Công an nhân dân phục vụ có thời hạn;
+ Sĩ quan, quân nhân chun nghiệp đang làm cơng tác cơ yếu tại Ban
Cơ yếu Chính phủ và người đang làm cơng tác cơ yếu hưởng lương theo bảng
lương cấp bậc quân hàm sĩ quan Quân ñội nhân dân và bảng lương quân nhân
chuyên nghiệp thuộc Qn đội nhân dân nhưng khơng phải là quân nhân,
công an nhân dân.
- Trẻ em dưới 6 tuổi.
- Người ñã hiến bộ phận cơ thể người theo quy ñịnh của pháp luật về
hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác.
- Người nước ngoài ñang học tập tại Việt Nam ñược cấp học bổng từ
ngân sách của Nhà nước Việt Nam.
- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
- Học sinh, sinh viên.
- Người thuộc hộ gia đình làm nơng nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và
diêm nghiệp.
- Thân nhân của người lao ñộng mà người lao động có trách nhiệm ni

dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình.
- Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể.
- Các ñối tượng khác theo quy ñịnh của Chính phủ"[26].

Trường ðại học Nơng Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….

10


Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT
- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT là cơ sở y tế có ký hợp ñồng khám
bệnh, chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế từ cấp TW đến địa phương, khơng
phân biệt cơ sở công lập hay tư thục.
- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm:
+ Trạm y tế xã và tương ñương, nhà hộ sinh;
+ Phịng khám đa khoa, chun khoa;
+ Bệnh viện đa khoa, chuyên khoa.
Quản lý và sử dụng quỹ BHYT
- Quỹ bảo hiểm y tế ñược quản lý tập trung, thống nhất, cơng khai, minh
bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức bảo hiểm y tế.
- Chính phủ quy ñịnh cụ thể việc quản lý quỹ bảo hiểm y tế; quyết định
nguồn tài chính để bảo đảm việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong
trường hợp mất cân ñối thu, chi quỹ bảo hiểm y tế.
- Quỹ bảo hiểm y tế ñược sử dụng cho các mục đích sau đây:
+ Thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
+ Chi phí quản lý bộ máy tổ chức bảo hiểm y tế theo ñịnh mức chi hành
chính của cơ quan nhà nước;
+ ðầu tư để bảo tồn và tăng trưởng quỹ bảo hiểm y tế theo nguyên tắc
an toàn, hiệu quả;
+ Lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Quỹ dự

phòng tối thiểu bằng tổng chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của hai
quý trước liền kề và tối đa khơng q tổng chi khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế của hai năm trước liền kề.
- Trường hợp các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu bảo
hiểm y tế lớn hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì được sử

Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….

11