Nghiên cứu ghép gan thực nghiệm từ nguồn cho chiết não và triển khai ghép gan trên người

bé quèc phßng
häc viÖn qu©n y
________________________________________________________

b¸o c¸o tæng kÕt ®Ò tµi cÊp nhµ n−íc

nghiªn cøu ghÐp gan thùc nghiÖm
tõ nguån cho chÕt n∙o vµ triÓn khai
ghÐp gan trªn ng−êi
m∙ sè kc 10.30

Chñ nhiÖm ®Ò tµi: gs.ts. ph¹m gia kh¸nh

6292
31/01/2007
hµ néi - 2006


MỤC LỤC
Trang
I Đặt vấn đề
II Tổng quan tải liệu
2.1. Các loại nguồn cho gan và những khác biệt về kỹ thuật ngoại
khoa tương ứng.
2.2. Mô hình ghép gan toàn bộ đúng chỗ.
2.2.1. Kỹ thuật ngoại khoa điển hình

5
7
7
9

10

2.2.1.1. Phẫu thuật lấy gan ghép từ người cho chết não

10

2.2.1.2. Phẫu thuật cắt bỏ gan bệnh lý của người nhận

22

2.2.1.3. Phẫu thuật ghép gan toàn bộ đúng chỗ

28

2.2.2. Một số thay đổi trong kỹ thuật ngoại khoa

33

2.2.2.1. Kỹ thuật Piggy-back

33

2.2.2.2. Thay đổi kỹ thuật cắt bỏ gan bệnh lý

35

2.2.2.3. Thay đổi kỹ thuật khâu nối tĩnh mạch

36

2.2.2.4. Thay đổi kỹ thuật khâu nối động mạch

37

2.2.2.5. Thay đổi kỹ thuật hồi phục lưu thông đường mật

38

2.3. Lấy, bảo quản, sử dụng mạch máu từ tử thi

39

2.3.1. Lịch sử, đại cương về phẫu thuật ghép mạch máu

39

2.3.1.1. Lịch sử

39

2.3.1.2. Chỉ định ghép mạch máu

40

2.3.1.3. Tình hình nghiên cứu hiện nay tại Việt Nam

41

2.3.2. Lấy, bảo quản, sử dụng mạch máu từ tử thi

41

2.3.2.1. Lịch sử các phương pháp bảo quản mạch máu

41

2.3.2.2. Phương pháp bảo quản ở nhiệt độ lạnh sâu (Cryopreservation)

42

III Nghiên c ứu ghép gan th ực nghi ệm trên lợn theo mô hình
ghép gan toàn bộ đúng chỗ
3.1. Đặt vấn đề

49
49
1


3.2. Đối tượng và phương pháp nghi ên cứu

51

3.2.1. Đối tượng nghiên cứu

51

3.2.2. Phương pháp nghiên cứu

51

3.2.2.1. Cơ sở nghiên cứu

51

3.2.2.2. Mô hình nghiên cứu

51

3.3. Kết quả nghiên cứu và bàn luận

59

3.3.1. Kết quả chung

59

3.3.2. Kết quả gây mê hồi sức

60

3.3.2.1. Lợn cho gan

60

3.3.2.2. Lợn nhận gan

61

3.3.3. Kết quả phẫu thuật lợn cho gan

62

3.3.4. Kết quả rửa và bảo quản gan

65

3.3.5. Kết quả phẫu thuật lợn nhận gan

66

3.3.5.1. Kết quả thì cắt bỏ gan toàn bộ

66

3.3.5.2. Kết quả thì nối ghép

69

3.3.6. Kết quả nghiên cứu sự biến đổi sinh lý - bệnh lý của gan

73

3.3.6.1. Sự biến đổi về hình thái

73

3.3.6.2 Sự thay đổi các kết quả xét nghiệm có liên quan đến gan

75

3.3.6.3. Chức năng tiết mật

78

3.3.7. Kết quả nghiên cứu biến đổi sinh lý, bệnh lý của cơ thể nhận gan

79

3.3.7.1. Tổn thương ruột do ứ trệ tuần hoàn cửa sau thời kỳ không gan

79

3.3.7.2. Sự biến động về tuần hoàn

79

3.3.7.3. Các thay đổi về huyết học tế bào

80

3.3.7.4. Thay đổi về chức năng thận

80

3.3.7.5. Tình trạng nhiễm trùng sau mổ

80

3.3.8. Kết quả rèn luyện tay nghề

3.3.8.1 So sánh kết quả với các nghiên cứu trước

81
81

2


3.3.8.2 Sự tiến bộ trong đợt nghiên cứu 2005 – 2006

82

IV Nghiên cứu xây dựng quy trình lấy, bảo quản và sử dụng
mạch máu từ tử thi
4.1. Đặt vấn đề

84

4.2. Nghiên cứu thực nghiệm

85

84

4.2.1. Giới thiệu

85

4.2.2. Đối tượng và phuơng pháp nghiên cứu

87

4.2.2.1. Đối tượng nghiên cứu

87

4.2.2.2. Phương pháp nghiên cứu

87

4.2.3. Kết quả nghiên cứu

89

4.2.4. Nhận xét và bàn luận

90

4.3. Nghiên cứu lâm sàng

92

4.3.1. Đối tượng nghiên cứu

92

4.3.2. Phương pháp nghiên cứu

92

4.3.2.1. Quy trình lấy, bảo quản và sử dụng mạch máu từ tử thi

93

4.3.2.2. Phương pháp theo dõi, thống kê

98

4.3.3. Kết quả nghiên cứu

98

4.3.4. Nhận xét và bàn luận

101

V Nghiên cứu ghép gan trên người

103

5.1. Đặt vấn đề

103

5.2. Báo cáo kết quả ghép gan trên người tại viện Nhi TW 7/2005.

104

5.2.1. Người nhận gan

104

5.2.2. Người cho gan

106

5.2.3. Quá trình phẫu thuật

106

5.2.4. Người nhận gan giai đoạn hồi sức 48 giờ sau phẫu thuật

110

5.2.4.1. H« hÊp

110

5.2.4.2. TuÇn hoµn

111

5.2.4.3. ThÇn kinh

111
3


5.2.4.4. Tiªu ho¸

111

5.2.4.5. ThËn tiÕt niÖu

111

5.2.4.6. XÐt nghiÖm

111

5.2.4.7. Siªu ©m sau 48 giê

112

5.2.5. DiÔn biÕn 1 th¸ng sau ghÐp

113

5.2.6. MiÔn dÞch vµ diÔn biÕn sö dông thuèc øc chÕ miÔn dÞch

114

5.2.7. Hồi sức điều trị sau mổ người cho gan

115

VI Kết luận
Tài liệu tham khảo

117

119

4


I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghép gan thành công trên người là một thành tựu lớn của y học trong thế kỷ
XX. Trải qua hơn 40 năm phát triển, ngày nay ghép gan đã đạt được những thành
tựu rực rỡ. Tại Việt Nam, ý tưởng ghép gan đã có từ rất sớm, từ lúc sinh thời Giáo
sư Tôn Thất Tùng, nhưng phải đến ngày 31/01/2004 ca ghép gan đầu tiên từ người
cho sống ở Việt Nam mới được thực hiện tại Học viện Quân y.
Căn cứ vào nguồn cho gan, có thể chia ghép gan thành 2 loại: ghép gan từ
nguồn cho sống (living donor) và ghép gan từ nguồn cho chết (cadaveric donor).
Nguồn cho sống lại có thể phân thành nguồn cho sống thân thuộc (living related
donor) và nguồn cho sống không thân thuộc (living unrelated donor). Còn nguồn
cho chết hiện nay được chia thành 2 loại: nguồn cho chết ngừng tim (non-heart
beating donor) và nguồn cho chết não (brain death donor) hay còn gọi là nguồn
cho chết tim còn đập (heart beating donor). Với mỗi loại nguồn cho khác nhau, kỹ
thuật ghép gan lại có những đặc điểm riêng tương ứng.
Riêng về kỹ thuật ngoại khoa, nguồn cho gan khác nhau sẽ yêu cầu kỹ thuật
ngoại khoa rất khác nhau. Tại Việt nam, chúng ta đã được làm quen và bước đầu
làm chủ kỹ thuật ngoại khoa ghép gan từ nguồn cho sống. Cho đến thời điểm hiện
tại, Việt nam đã thực hiện được tất cả 6 ca ghép gan từ loại nguồn cho này. Tuy
nhiên, kỹ thuật ngoại khoa ghép gan từ nguồn cho chết não thì vẫn chưa được thực
hiện trên lâm sàng và cũng không nhiều người biết đến kỹ thuật ngoại khoa ghép
gan từ nguồn cho chết ngừng tim.
Một vấn đề nữa của ghép gan tại Việt nam là chúng ta không có ngân hàng
mô để lấy, xử lý và bảo quản mạch máu từ tử thi, trong khi rất nhiều trường hợp
ghép gan, đặc biệt là ghép gan cho người lớn, cần phải sử dụng mạch máu đồng
loại cho nối ghép.

5


Xuất phát từ thực tế trên, đề tài: “Nghiên cứu ghép gan thực nghiệm từ
nguồn cho chết não và triển khai ghép gan trên người” được triển khai nhằm các
mục mục tiêu:
1. Xây dựng và hoàn thiện quy trình ghép gan thực nghiệm từ nguồn cho chết
não.
2. Xây dựng quy trình lấy và bảo quản mạch máu từ tử thi
3. Triển khai 01 ca ghép gan trên người
Để chuẩn bị cho ghép gan lâm sàng, theo mô hình ghép gan từ người cho chết
não, đòi hỏi phải có sự phát triển đồng bộ của nhiều chuyên ngành như: gây mêhồi sức, vi phẫu, miễn dịch, sinh hoá, huyết học truyền máu, chẩn đoán hình ảnh...
Tuy nhiên, trong nghiên cứu lần này, chúng tôi chỉ có thể tập trung vào vấn đề kỹ
thuật ngoại khoa mà chưa thể đề cập đến vấn đề hồi sức cấp cứu nạn nhân chết não.
Chúng tôi cũng chưa có điều kiện thử nghiệm một vấn đề rất thú vị khác là kỹ
thuật ngoại khoa ghép gan từ nguồn cho chết ngừng tim.

6


II. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
2.1. CÁC LOẠI NGUỒN CHO GAN VÀ NHỮNG KHÁC BIỆT VỀ KỸ
THUẬT NGOẠI KHOA TƯƠNG ỨNG
Vào những năm 1960 thì nguồn cho gan chủ yếu là người chết ngừng tim vì
thực tế lúc này chưa có khái niệm chết não. Năm 1968, Các nhà khoa học của Đại
học Y Harvard mới đưa ra định nghĩa về chết não. Từ đó nguồn cho chết não thay
thế nguồn cho chết ngừng tim. Từ khoảng những năm 1980, kỹ thuật lấy, ghép gan
từ nguồn cho sống bắt đầu được nghiên cứu phát triển.
Hiện nay, ghép gan trên người có tới trên 90% nguồn gan được lấy từ người

cho chết não và được thực hiện nhiều tại các nước Âu - Mỹ. Ghép gan lấy từ người
cho sống được thực hiện nhiều ở một số nước châu Á. Do tình trạng thiếu tạng
ghép và những rắc rối trong việc xác định chết não nên kỹ thuật ghép gan từ nguồn
cho chết ngừng tim gần đây được tập trung nghiên cứu trở lại và cũng đã đạt được
nhiều thành công.
2.1.1. NGUỒN CHO SỐNG VÀ KỸ THUẬT NGOẠI KHOA GHÉP
GAN TƯƠNG ỨNG
Trường hợp ghép gan từ nguồn cho sống, các phẫu thuật viên cần phải đảm
bảo an toàn tính mạng người cho đồng thời phải đảm bảo mảnh gan ghép đủ khả
năng duy trì cuộc sống của người nhận. Vì vậy kỹ thuật ngoại khoa phải tập trung
vào các vấn đề sau:
• Kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, tính toán khối lượng gan trước ghép
• Kỹ thuật cắt một phần gan (không thể cắt gan toàn bộ)
• Kỹ thuật ghép gan một phần đúng chỗ
• Kỹ thuật giải quyết các trường hợp thiếu hụt mạch máu
• Kỹ thuật giải quyết hội chứng mảnh ghép nhỏ (small for size syndrom)

7


2.1.2. NGUỒN CHO CHẾT VÀ KỸ THUẬT NGOẠI KHOA GHÉP
GAN TƯƠNG ỨNG
Điểm khác biệt căn bản ở nguồn cho chết là không cần phải đảm bảo an toàn
cho nguồn cho. Vì vậy kỹ thuật lấy gan bao giờ cũng là cắt gan toàn bộ. Khi ghép
gan cũng thường là ghép gan toàn bộ và ít khi có thiếu hụt mạch máu. Hội chứng
mảnh ghép nhỏ cũng ít gặp mà ngược lại với trường hợp người nhận là trẻ em thì
lại là tình huống gan ghép quá to phải cắt giảm thể tích. Một điểm khác biệt căn
bản nữa là trong ghép gan từ nguồn cho chết, gan ghép ít hoặc nhiều đã bị thiếu
máu, thiếu ô-xy nên cách truyền rửa - bảo quản gan phức tạp hơn trường hợp lấy từ
nguồn cho sống.

2.1.3. SỰ KHÁC BIỆT GIỮA KỸ THUẬT GHÉP GAN TỪ NGUỒN
CHO CHẾT NGỪNG TIM VÀ KỸ THUẬT GHÉP GAN TỪ NGUỒN CHO
CHẾT NÃO.
Sự khác biệt chủ yếu là ở khâu lấy - truyền rửa - bảo quản gan. Với trường
hợp nguồn cho đã chết ngừng tim, nhất thiết phải sử dụng kỹ thuật truyền rửa siêu
nhanh (super rapid transfusion technique). Đặc trưng của kỹ thuật này là đồng thời
truyền dịch qua 2 đường động mạch chủ và tĩnh mạch cửa, cùng lúc đó phải đổ
dịch lạnh vào ổ bụng để làm lạnh tại chỗ. Sau giai đoạn làm lạnh mới tiến hành
phẫu tích, cắt gan toàn bộ. Để thuận tiện cho việc truyền dịch nhanh qua động
mạch chủ người ta phải sử dụng một hệ thống truyền dịch được thiết kế đặc biệt
(Hình 2.1) để bơm chọn lọc dịch vào động mạch thân tạng và động mạch thận.

8


Hình 2.1
Hệ thống truyền dịch chọn lọc động mạch thân tạng và động mạch thận.
Với trường hợp nguồn cho chết não, nếu tim mạch không ổn định thì cũng
phải tiến hành như trường hợp chết ngừng tim. Nhưng với trường hợp đã được hồi
sức cấp cứu, có tim mạch huyết áp ổn định thì phẫu thuật lấy gan sẽ được tiến hành
theo quy trình chuẩn, trong đó gan được phẫu tích bộc lộ đầy đủ các thành phần rồi
mới tiến hành truyền rửa. Kỹ thuật chi tiết sẽ được trình bày ở phần tiếp theo.
2.2. GHÉP GAN TỪ NGƯỜI CHO CHẾT NÃO, MÔ HÌNH GHÉP GAN
TOÀN BỘ ĐÚNG CHỖ
Trong thập kỷ vừa qua, ghép gan trên thế giới đã đạt được những tiến bộ đáng
kể. Các nhà khoa học đã hoàn thiện kỹ thuật ngoại khoa cũng như có thêm nhiều
hiểu biết về miễn dịch, sinh, bệnh lý...đến mức đảm bảo sự thành công trong hầu
hết các ca ghép gan. Ghép gan hiện nay đã trở thành một phẫu thuật thường quy tại
nhiều trung tâm ghép tạng trên thế giới. Trong số những nhà khoa học nghiên cứu
9

về ghép gan, đặc biệt về phương pháp ghép gan toàn bộ, đúng chỗ (orthotopic liver
transplantation), tác giả Thomas Starzl từ trường Đại học Tổng hợp Pittsburgh và
tác giả Roy Calne từ trường Đại học Tổng hợp Cambridge được coi là những
người có đóng góp nhiều hơn cả. Những thông tin chúng tôi trình bày sau đây chủ
yếu dựa vào những nghiên cứu đã được công bố của hai tác giả và đồng nghiệp của
họ tại hai trường đại học nói trên. Trong bản báo cáo này, chúng tôi không đề cập
đến vấn đề chỉ định ghép gan, tiêu chí lựa chọn và săn sóc người cho gan chết não,
gây mê, hồi sức...Những vấn đề này đã được đề cập đến trong các nghiên cứu của
giai đoạn trước. Nghiên cứu hiện tại chỉ tập trung vào vấn đề kỹ thuật ngoại khoa
và một số vấn đề liên quan trực tiếp trong ghép gan toàn bộ từ nguồn cho chết não.
2.2.1. KỸ THUẬT NGOẠI KHOA ĐIỂN HÌNH
2.2.1.1. Phẫu thuật lấy gan ghép từ người cho chết não
Trong trường hợp thông thường, phẫu thuật lấy gan từ người cho chết não là
một phần của kỹ thuật lấy đa tạng (tim, gan, thận...). Tuỳ theo số lượng các tạng có
thể lấy được mà kỹ thuật lấy tạng có thể thay đổi. Ví dụ, nếu lấy cả gan và thận thì
kỹ thuật sẽ có một số khác biệt so với chỉ lấy gan, không cần lấy thận, hoặc là nếu
lấy tụy thì phải lấy cả khối cùng với gan... Trường hợp lấy cả tim, gan và thận thì
kíp phẫu thuật lấy tim và gan làm việc đồng thời, sau khi mở đường vào thì kíp lấy
tim sẽ hoàn thành công việc trước, sau đó là kíp lấy gan, cuối cùng là kíp lấy thận.
Mở đường vào
Người cho được đặt nằm ngửa trên bàn mổ, rạch một đường từ hõm trên
xương ức cho tới bờ trên xương mu. Mở lồng ngực, mở ổ bụng, đặt van tự đứng
vào thành ngực và thành bụng (Hình 2.2; Hình 2.3). Mở lồng ngực sẽ giúp bộc lộ
rộng rãi phần trên của ổ bụng. Với bệnh nhân béo, có thể mở thêm một đường
ngang đi qua rốn để phẫu thuật dễ dàng hơn.

10

Hình 2.2
Đường mổ trong kỹ thuật lấy đa tạng

Hình 2.3
Van tự đứng để mở rộng lồng ngực (A) và mở rộng ổ bụng (B)
Sau khi vào ổ bụng, phẫu thuật viên cần khám xét kỹ lưỡng gan và các tạng
khác trong ổ bụng để loại trừ các trường hợp có ổ nhiễm trùng, có bệnh ác tính hay
các bệnh lý khác. Gan được xem xét về mầu sắc, mật độ, tổn thương...để quyết
định có thể lấy cho ghép hay không. Bước tiếp theo là giải phóng gan, tiến hành
cắt các dây chằng gan (Hình 2.4) và bộc lộ cuống gan (Hình 2.5)

11


Hình 2.4
Các dây chằng gan nhìn từ mặt trước (A) và nhìn từ mặt sau (B)

Hình 2.5
Cắt các dây chằng và bộc lộ cuống gan
Kỹ thuật chuẩn bị cho rửa, bảo quản gan
Hiện nay các trung tâm ghép tạng trên thế giới sử dụng nhiều kỹ thuật chuẩn
bị khác nhau. Căn cứ vào mức độ phẫu tích trước khi truyền rửa gan, kỹ thuật
chuẩn bị cho rửa - bảo quản gan có thể chia thành 3 loại: kỹ thuật chuẩn, kỹ thuật
cổ điển và kỹ thuật truyền dịch nhanh.
12


A. Kỹ thuật chuẩn
- Tiến hành phẫu tích cuống gan, bộc lộ các động mạch gan, thắt và cắt các

nhánh động mạch không cần thiết (Hình 2.6)

Hình 2.6. Phẫu tích động mạch gan
Cần lưu ý các trường hợp bất thường trong giải phẫu động mạch gan để có
cách xử trí phù hợp. Nguyên tắc chung là phải giữ được tất cả các động mạch nuôi
dưỡng gan và đường mật (Hình 2.7)

Hình 2.7
Các trường hợp bất thường trong giải phẫu động mạch gan

13


- Phẫu tích bộc lộ ống mật chủ, lưu ý thao tác phải nhẹ nhàng để tránh ảnh
hưởng đến tuần hoàn nuôi dưỡng của nó. Mở đáy túi mật, hút bỏ mật, bơm rửa túi
mật để tránh mật có thể làm tiêu huỷ biểu mô đường mật trong giai đoạn bảo quản
lạnh. Phẫu tích bộc lộ tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng
trên (Hình 2.8)

Hình 2.8.
Bộc lộ ống mật chủ, bơm rửa túi mật, bộc lộ tĩnh mạch cửa,
tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
- Bộc lộ và thắt động mạch lách, động mạch mạc treo tràng dưới, bộc lộ và
luồn dải lụa vào đoạn tận và đoạn trên động mạch mạc treo tràng trên của động
mạch chủ dưới (Hình 2.9)

14


Hình 2.9

Bộc lộ và đặt dải lụa vào động mạch chủ
- Đặt cannul vào tĩnh mạch lách, cho Heparin toàn thân đường tĩnh mạch (3
ml/ kg cân nặng), sau đó tiến hành đặt cannul vào đoạn tận của động mạch chủ
(Hình 2.10), lúc này gan đã được chuẩn bị sẵn sàng để truyền rửa và cắt lấy khỏi
người cho.

15


Hình 2.10
Đặt các cannul để chuẩn bị truyền rửa và cắt gan
Kỹ thuật chuẩn trình bày ở trên yêu cầu có thời gian phẫu tích kéo dài 45 phút
đến 1 giờ. Kỹ thuật này phù hợp với trường hợp tình trạng người cho tương đối ổn
định và trường hợp có nghi ngờ về chất lượng của gan người cho. Trong quá trình
phẫu tích, phẫu thuật viên có thể khám xét gan kỹ lưỡng, sử dụng các phương pháp
điều trị đồng thời đánh giá phản ứng của gan từ đó có quyết định cuối cùng là có
nên lấy gan hay không.
B. Kỹ thuật cổ điển
Kỹ thuật cổ điển khác kỹ thuật chuẩn ở chỗ bộc lộ triệt để tất cả các cấu trúc
mạch máu của gan và có giai đoạn làm lạnh gan từ từ trước khi kẹp động mạch
chủ. Sau khi phẫu tích bộc lộ động mạch gan và thắt các nhánh của nó, tiến hành
đặt cannul vào tĩnh mạch lách và bắt đầu truyền từ từ 1-2 lít dung dịch Ringer
lactate lạnh (Hình 2.11A). Sau đó cho Heparin toàn thân rồi tiếp tục bộc lộ và đặt
cannul vào động mạch chủ và tĩnh mạch chủ để chuẩn bị cho truyền dịch bảo quản
(Hình 2.11B).

16


Hình 2.11

Kỹ thuật cổ điển: làm lạnh gan từ từ qua tĩnh mạch lách (A)
trước khi truyền dịch bảo quản qua động mạch chủ (B).
Kỹ thuật cổ điển hiện nay vẫn được áp dụng ở một số trung tâm. Nó có ưu
điểm là có thể nhanh chóng cắt lấy gan sau khi kẹp động mạch chủ và truyền dịch
rửa-bảo quản. Nhược điểm là thời gian phẫu tích kéo dài vài giờ, gây mất máu
nhiều. Vì vậy kỹ thuật chỉ áp dụng trong các trường hợp có điều kiện tối ưu.
C. Kỹ thuật truyền dịch nhanh
Đặc điểm của kỹ thuật truyền dịch nhanh là giai đoạn phẫu tích/ chuẩn bị chỉ
làm tối thiểu. Sau khi đặt cannul vào động mạch chủ, nếu điều kiện cho phép thì
đặt một cannul nữa vào tĩnh mạch cửa, tiến hành kẹp động mạch chủ ở trên động
mạch thân tạng và bắt đầu truyền dung dịch lạnh ngay. Trong lúc truyền dịch lạnh
thì tiếp tục phẫu tích các thành phần khác của gan (Hình 2.12)

17


Hình 12
Kỹ thuật truyền dịch nhanh
Với kỹ thuật này, giai đoạn chuẩn bị chỉ mất khoảng 15 phút. Vi vậy, nó phù
hợp với các trường hợp người cho tim mạch không ổn định hoặc mới bị ngừng tim
ngay khi bắt đầu mổ, cần phải tiến hành lấy tạng thật nhanh.
Truyền rửa, bảo quản và cắt gan
Sau khi kẹp động mạch chủ ở trên động mạch mạch thân tạng, bắt đầu truyền
dung dịch UW (University of Wisconsin) qua cả hai đường động mạch chủ và
đường tĩnh mạch cửa. Dịch rửa thoát qua vết cắt tĩnh mạch chủ trong khoang lồng
ngực hoặc qua vết cắt tĩnh mạch chủ ở dưới thận. Sau khi gan đã trắng ra và lạnh
đi, tiếp tục phẫu tích, giải phóng tĩnh mạch cửa và động mạch gan, động mạch thân
tạng (Hình 2.13)
18

Hình 2.13
Phẫu tích, giải phóng tĩnh mạch cửa và động mạch gan
Nếu động mạch gan chỉ xuất phát từ động mạch thân tạng thì cắt động mạch
thân tạng cùng với một mảnh động mạch chủ (Hình 2.14)

Hình 2.14
Cắt động mạch thân tạng cùng với một mảnh động mạch chủ
Nếu động mạch gan xuẩt phát từ các nguồn khác nhau (động mạch thân tạng
và động mạch mạc treo tràng trên) thì phải lấy một mảnh động mạch chủ lớn hơn,

19


trong trường hợp này cần lưu ý để tránh làm tổn thương động mạch thận (nếu định
lấy cả thận) (Hình 2.15)

Hình 2.15
Cắt cả động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên
cùng với một mảnh động mạch chủ
Cắt tĩnh mạch chủ (dưới gan) ở phía trên tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ
(trên gan) cùng với một phần cơ hoành. Nhấc gan lên, giải phóng nốt mặt sau gan.
Bỏ gan vào chậu dịch bảo quản lạnh. Tổng thời gian cắt gan là 15 phút, sử dụng 1
lít dịch UW nếu là người lớn cho gan.
Sau khi lấy tạng, cần lau sạch lồng ngực, ổ bụng, đóng lại thành ngực, thành
bụng theo từng lớp. Chụp X-quang xác người cho để phát hiện trường hợp bỏ sót
dụng cụ trước khi bàn giao.
Kỹ thuật chuẩn bị gan để ghép (back table preparation)
Sau khi được lấy khỏi người cho, gan ghép được đặt vào trong một chậu có
chứa dung dịch bảo quản lạnh và được tiếp tục phẫu tích chuẩn bị cho ghép. Tiến

hành cắt bỏ cơ hoành còn dính vào gan, thắt các nhánh tĩnh mạch hoành, tĩnh mạch
thượng thận phải, các tĩnh mạch lưng ở tại vị trí chúng đổ vào tĩnh mạch chủ. Tạo
hình động mạch gan, nguyên tắc chung là phải tạo thành một miệng nối động mạch
gan duy nhất. Có rất nhiều phương pháp tạo hình khác nhau, ví dụ trường hợp

20


động mạch gan phải không xuất phát từ động mạch thân tạng thì có thể khâu nối
động mạch gan phải với động mạch lách để tạo thành một thân chung (Hình 2.16)

Hình 2.16
Khâu nối động mạch gan phải với động mạch lách để tạo thành một thân chung
Kết thúc khâu chuẩn bị, gan sẽ được bảo quản theo các phương pháp khác
nhau tuỳ theo từng Trung tâm ghép và được vận chuyển đến nơi phẫu thuật bệnh
nhân nhận gan.
Kỹ thuật bảo quản và đánh giá chất lượng của gan ghép
Mục tiêu của bảo quản gan là sao cho gan có chức năng ngay sau ghép, khi
tuần hoàn máu được hồi phục.
Các phương pháp bảo quản gan:
+ Phương pháp bảo quản bằng máy truyền dịch liên tục: máy đảm bảo duy trì
quá trình chuyển hóa của tạng bằng cách cung cấp thường xuyên ô xy và cả chất
cơ bản, đồng thời đào thải các sản phẩm cuối cùng của chuyển hóa. Phương pháp
này ngày nay ít được sử dụng vì phức tạp. Tuy nhiên đây lại chính là phương pháp
đang được nghiên cứu áp dụng cho các trường hợp lấy gan từ người cho chết
ngừng tim.

21

+ Phương pháp bảo quản lạnh đơn giản: gan được ngâm trong dung dịch bảo
quản lạnh. Từ khi có dung dịch UW thì gan có thể giữ được từ 24 đến 72 giờ. Bản
chất của phương pháp bảo quản lạnh đơn giản là:
- Hạ nhiệt độ để hạ thấp chuyển hóa tế bào
- Ức chế phù tế bào do hạ nhiệt độ gây ra
- Điều chỉnh pH để ngăn chặn nhiễm toan tế bào
Thời gian bảo quản cũng là thời gian để tiến hành, xem xét các xét nghiệm
sinh thiết giải phẫu bệnh của gan để xác định gan có thể đem ghép được hay không.
2.2.1.2. Phẫu thuật cắt bỏ gan bệnh lý của người nhận
Phẫu thuật người nhận gan thuộc loại phẫu thuật rất khó khăn của ngoại khoa,
trong đó bước cắt bỏ gan bệnh lý thường là bước khó nhất. Phẫu thuật này không
cho phép có sai lầm, vì chỉ một sai sót nhỏ cũng có thể dẫn đến thảm họa. Mặc dù
kỹ thuật cắt bỏ gan bệnh lý đã được chuẩn hoá, nhưng thực tế không bao giờ có hai
ca ghép gan hoàn toàn giống nhau. Vì vậy, sau khi mở ổ bụng, phẫu thuật viên cần
xem xét và lập kế hoạch ngay trong mổ. Với đa số các trường hợp thì bắt đầu là
bộc lộ, phẫu tích cuống gan, đặt tuần hoàn ngoài và cô lập không cho máu qua gan,
sau đó tiến hành cắt gan. Với cách này sẽ làm giảm đáng kể lượng máu bị mất. Ở
giai đoạn trước khi cắt gan, tất cả các điểm chảy máu cần phải được cầm máu cẩn
thận. Tuy nhiên, trong giai đoạn không gan, thì việc này lại không cần thiết và vô
ích. Lúc này, cần nhất là phải nhanh chóng ghép được gan, mở kẹp tĩnh mạch cửa
để giảm áp lực hệ thống cửa và để gan ghép sản sinh ra các yếu tố đông máu.
Cắt bỏ gan bệnh lý
Mở đường vào
Mở bụng theo đường dưới bờ sườn cả 2 bên và có mở rộng lên phía xương ức
(Hình 2.17A), cũng có thể mở theo một đường cong (Hình 2.17B), đối với trẻ em
thì nên mở theo đường ngang (Hình 2.17C).

22

Hình 2.17.
Các đường mổ trong ghép gan
Sau khi kẹp, cắt dây chằng tròn, và tiến hành giải phóng mặt trước gan ra khỏi
cơ hoành, cần phải đặt các van tự động để bộc lộ thật rộng rãi vùng gan. Có nhiều
loại van tự động khác nhau, có một số phẫu thuật viên còn tự chế tạo thêm các bộ
phận hỗ trợ khác nữa. Tại trường Đại học Tổng hợp Pittsburgh, người ta sử dụng
van Rochard (Hình 2.18) và bộ phận hỗ trợ tự chế “Iron Intern” (Hình 2.19)

Hình 2.18. Van tự động

23


Hình 2.19
Van tự động và bộ phận hỗ trợ của Đại học Tổng hợp Pittsburgh
Đánh giá, lập kế hoạch
Phẫu thuật viên cần giải phóng các dây chằng mặt trên gan và tiến hành đánh
giá các yếu tố như tình trạng của gan, mức độ dính, khả năng chảy máu...và xác
định phương pháp, chiến thuật mổ phù hợp.
Phẫu tích cuống gan
Trước tiên, phẫu thuật viên cần kiểm tra tình trạng tĩnh mạch cửa, xem có bị
đông tắc hay không? giải phẫu có bình thường không? có tĩnh mạch cửa phụ thêm
không? Sau đó tiến hành phẫu tích cuống gan ở càng gần gan càng tốt để đảm bảo
có một cuống mạch dài, thuận tiện cho khâu nối sau này. Hình 2.20 trình bày các
cấu trúc quan trọng nhất cần được phẫu tích và bộc lộ.

24