Nghiên cứu mối tương quan giữa siêu âm động mạch cảnh ngoài sọ, động mạch đùi với bệnh động mạch vành

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC TP. HỒ CHÍ MINH

ĐÀO THỊ THANH BÌNH

NGHIÊN CỨU MỐI TƯƠNG QUAN
GIỮA SIÊU ÂM ĐỘNG MẠCH CẢNH
NGOÀI SỌ, ĐỘNG MẠCH ĐÙI VỚI
BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

Chuyên ngành: BỆNH HỌC NỘI KHOA
Mã số: 3.01.31

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
GS.TSKH. NGUYỄN MẠNH PHAN

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2007


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của
riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là
trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ
công trình nào khác.

NCS ĐÀO THỊ THANH BÌNH

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình vẽ
Danh mục các biểu đồ

MỞ ĐẦU ................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 4
1.1. Sinh bệnh học xơ vữa động mạch ............................................... 4
1.2. Các yếu tố nguy cơ của bệnh xơ vữa động mạch...........................11
1.3. Chỉ số HA tâm thu cổ chân-cánh tay ............................................24
1.4. Siêu âm động mạch ........................................................................25
1.5. Chụp động mạch vành ....................................................................35
1.6. Những phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác về XVĐM..............37
1.6. Một số nghiên cứu về mối liên quan giữa xơ vữa ĐM cảnh,
ĐM đùi và ĐM vành....................................................................41
Chương 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..............44
2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................44
2.2. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................45
2.3. Phương pháp nghiên cứu .............................................................45


Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................53
3.1. Đặc điểm chung ..........................................................................53
3.2. Siêu âm .......................................................................................54

3.3. Chụp ĐMV .................................................................................65
3.4. Tương quan giữa xơ vữa ĐMC, ĐMĐ và ĐMV ...........................70
3.5. Điểm cắt của IMT ĐMC trong dự báo bệnh ĐMV ......................79
3.6. Điểm cắt của tuổi trong dự báo XVĐM ......................................83
3.7. Phân tích hồi qui đa biến trong dự báo xơ vữa ĐMC và ĐMV ....84
Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................87
4.1. Đặc điểm chung .........................................................................87
4.2. Siêu âm và các YTNC ................................................................88
4.3. Xơ vữa ĐMV và các YTNC .......................................................99
4.4. Tương quan giữa xơ vữa ĐMC, ĐMĐ và ĐMV .......................102
4.5.Điểm cắt của IMT ĐMC trong dự báo bệnh ĐMV ..................110
4.6. Dự báo XVĐM theo tuổi ..........................................................117
4.7. Phân tích hồi qui đa biến trong dự báo xơ vữa ĐMC và ĐMV..118
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ..................................................................123
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ABI

: Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân–cánh tay (Ankle - Brachial Index)

BMI

: Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

CĐTN : Cơn đau thắt ngực
Cs

: Cộng sự

ĐM

: Động mạch

ĐMĐ

: Động mạch đùi

ĐMV

: Động mạch vành

ĐTĐ

: Đái tháo đường

ECG

: Điện tâm đồ (Electrocardiogram)

GTDB : Giá trò dự báo
HA

: Huyết áp

IMT

: Bề dầy lớp nội trung mạc (Intima Media Thickness)

KYN

: Không ý nghóa thống kê

MXV

: Mảng xơ vữa

NMCT : Nhồi máu cơ tim
PAI -1

: Yếu tố ức chế hoạt hóa plasminogen -1
(Plasminogen Activator Inhibitor -1)

PE

: Xác suất đưa vào

ROC

: Đường cong ROC (Receiver - Operator Characteristic)

TMCB : Thiếu máu cục bộ
XV

: Xơ vữa

XVĐM : Xơ vữa động mạch

YTNC : Yếu tố nguy cơ

-

PR : Xác suất lấy ra


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1 :Phân độ áp lực mạch theo Bentos và Safa ................................15
Bảng 1.2 :Phân tích phổ Doppler ...............................................................32
Bảng 1.3 : Phân loại bệnh ĐM ngoại biên dựa vào siêu âm Duplex ..........34
Bảng 3.4 :Tần suất các YTNC ...................................................................53
Bảng 3.5: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo giới tính .......................54
Bảng 3.6:Kết quả siêu âm ĐM cảnh ........................................................55
Bảng 3.7: IMT của ĐM cảnh theo mảng xơ vữa ĐM cảnh ........................57
Bảng 3.8:Tương quan giữa IMT, mảng xơ vữa ĐM cảnh hai bên và
khác biệt IMT theo giới tính (hiệu chỉnh tuổi) .........................57
Bảng 3.9: Đường kính ĐM cảnh theo tình trạng xơ vữa ĐM cảnh .............57
Bảng 3.10: Tương quan giữa IMT và mảng xơ vữa ĐM cảnh với tuổi ......59
Bảng 3.11: Hệ số tương quan giữa số đo IMT hai bên ĐM cảnh và
các biến lâm sàng, cận lâm sàng ..............................................60
Bảng 3.12: Tương quan giữa các YTNC với IMT và mảng xơ vữa ĐM
cảnh .........................................................................................61
Bảng 3.13:Tần suất xơ vữa ĐMĐ theo nhóm tuổi và giới tính ..................63
Bảng 3.14:Tần suất bệnh động mạch ngoại biên .......................................63
Bảng 3.15: Tương quan giữa ABI và mảng xơ vữa ĐMĐ...........................63
Bảng 3.16:Độ dầy IMT của ĐM cảnh theo ABI .......................................64
Bảng 3.17:Mối liên quan tuyến tính giữa IMT ĐM cảnh và ABI sau khi
hiệu chỉnh giới tính ...................................................................64

Bảng 3.18:IMT ĐM cảnh theo tình trạng xơ vữa ĐMĐ (hiệu chỉnh tuổi) .65


Bảng 3.19:Tương quan giữa IMT và mảng xơ vữa ĐM cảnh với mảng
xơ vữa ĐMĐ (hiệu chỉnh tuổi và giới) .....................................65
Bảng 3.20:Kết quả chụp ĐMV ..................................................................65
Bảng 3.21:Kết quả chụp ĐMV theo số nhánh mạch vành bò tổn thương ...66
Bảng 3.22:Kết quả chụp ĐMV theo mức độ hẹp mạch vành ....................66
Bảng 3.23:Tần suất hẹp ĐMV theo nhóm tuổi ..........................................67
Bảng 3.24:Các YTNC theo tình trạng tổn thương ĐMV ...........................68
Bảng 3.25:Tương quan giữa dấu hiệu TMCB cơ tim/ ECG với tổn
thương ĐMV trên chụp mạch vành ..........................................69
Bảng 3.26:Các yếu tố ảnh hưởng lên mối tương quan giữa dấu hiệu
TMCB cơ tim/ECG với kết quả chụp ĐMV .............................69
Bảng 3.27: Thông số siêu âm ĐM cảnh theo tình trạng tổn thương
ĐMV ........................................................................................70
Bảng 3.28: IMT ĐM cảnh theo kết quả chụp ĐMV ..................................71
Bảng 3.29:Tương quan đơn biến giữa các YTNC, dấu TMCB cơ
tim/ECG với xơ vữa ĐM cảnh và ĐMV ...................................72
Bảng 3.30:Áp lực mạch theo tình trạng XVĐM ........................................73
Bảng 3.31:Tương quan giữa áp lực mạch theo tình trạng XVĐM .............74
Bảng 3.32:Tỉ lệ tổn thương ĐMV ở nhóm xơ vữa ĐM cảnh-ĐMĐ và
mức độ tương quan với tổân thương ĐMV ................................74
Bảng3.33: Trò số IMT ĐM cảnh theo số mạch vành tổn thương.................76
Bảng 3.34:Tương quan giữa xơ vữa ĐM cảnh và bệnh ĐMV nặng ...........78
Bảng 3.35: Độ nhạy, độ đặc hiệu, GTDB(+) và (-) của các thông số
siêu âm ĐM cảnh theo kết quả chụp ĐMV ..............................81


Bảng 3.36: Độ nhạy, độ đặc hiệu, GTDB và độ chính xác của xơ vữa

ĐM cảnh và ĐMĐ đối với bệnh ĐMV .....................................81
Bảng 3.37:Tương quan giữa IMT ≥1,1 mm và mảng xơ vữa ĐM cảnh ....82
Bảng 3.38:Tần suất xơ vữa ở các ĐM .......................................................82
Bảng 3.39:Xác đònh điểm cắt về tuổi trong XVĐM (đường cong ROC) ...83
Bảng 3.40:Hệ số hồi qui logistic đa biến về liên quan giữa 13 biến và
xơ vữa ĐM cảnh .......................................................................84
Bảng 3.41:Hệ số hồi qui logistic đa biến về liên quan giữa 13 biến và
bệnh ĐMV ...............................................................................85
Bảng 3.42:Thay biến “mảng xơ vữa ĐM cảnh” bằng “bệnh cảnh-ngoại
biên” vào phương trình hồi qui logistic ....................................86
Bảng 4.43:So sánh tần suất các YTNC với các tác giả khác .....................87
Bảng 4.44:Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trò dự báo và độ chính xác của xơ
vữa ĐM cảnh và/hoặc ĐMĐ đối với bệnh ĐMV trong
nghiên cứu của Khoury và cs ...................................................113


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang

Hình 1.1: Tiến trình xơ vữa động mạch ...................................................... 6
Hình 1.2 : Quá trình hình thành huyết khối tắc nghẽn lòng ĐM.................7
Hình 1.3 : Chỉ số ABI và cách đo ...............................................................24
Hình 1.4 : Vò trí đầu dò trong thăm khám siêu âm ĐM cảnh......................27
Hình 1.5 : Siêu âm động mạch cảnh ..........................................................31
Hình 1.6 : Phổ Doppler ĐM cảnh chung bình thường và hẹp .....................33
Hình 1.7 : Hình dạng sóng Doppler ở động mạch đùi ................................34
Hình 1.8 : Vò trí giải phẫu của các nhánh mạch vành chính .......................36
Hình 1.9 : Tổn thương hẹp nặng và dài trên ĐM vành phải, phát hiện
qua phương pháp chụp cắt lớp đa nhát cắt.................................38
Hình 1.10 : Hình ảnh chụp mạch máu cộng hưởng từ ĐM vành .................39

Hình 1.11 : Hình ảnh siêu âm trong lòng mạch ..........................................39
Hình 1.12 :Siêu âm ĐM cánh tay đánh giá thay đổi lưu lượng dòng chảy..40
Hình 2.13: Máy siêu âm, đầu dò siêu âm thẳng 5 Mhz và máy chụp
mạch máu kỹ thuật số ...............................................................46
Hình 2.14: Tư thế siêâu âm động mạch cảnh ..............................................48
Hình 2.15: Bề dầy lớp nội trung mạc ĐM cảnh chung ...............................49
Hình 3.16 : Hình ảnh siêu âm 2 chiều của ĐM cảnh chung .......................55
Hình 3.17: Hình ảnh mảng xơ vữa ĐM cảnh .............................................56
Hình 3.18: Hình ảnh mảng xơ vữa ĐM cảnh chung trái .............................56


Hình 3.19: Hình ảnh siêu âm kiểu B ở ĐMĐ chung, gần chỗ chia đôi
thành ĐMĐ nông và sâu ..........................................................62
Hình 3.20: Tổn thương hẹp 3 nhánh ĐMV .................................................67
Hình 4.21: Đoạn ĐM cảnh được khảo sát trên siêu âm .............................89
Hình 4.22: Mảng XV vôi hoá chỗ chia đôi ĐM cảnh trên siêu âm và
mảng XV gây hẹp ĐM liên thất trước và nhánh mũ trên
chụp ĐM ở cùng bệnh nhân .....................................................106
Hình 4.23: Xơ vữa động mạch là một bệnh toàn thân và có sự chồng
lấp lên nhau của các vò trí XVĐM ............................................114
Hình 4.24: Xơ vữa ở nhiều động mạch trên cùng bệnh nhân .....................116
Hình 4.25:Tỉ lệ xơ vữa ĐM cảnh ở người Mỹ gốc Ấn trong nghiên cứu
SHS, ARIC,CHS ....................................................................118


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang

Biểu đồ 3.1: Mối liên hệ giữa số đo IMT ĐM cảnh chung và số YTNC ...58
Biểu đồ 3.2: Tần suất IMT ≥0,9mm và mảng xơ vữa ĐM cảnh theo

nhóm tuổi ............................................................................59
Biểu đồ 3.3: Áp lực mạch tăng tuyến tính với tình trạng XVĐM ..............73
Biểu đồ 3.4: IMT ĐM cảnh chung theo tình trạng tổn thương ĐMV
và nhóm tuổi .........................................................................75
Biểu đồ 3.5: Độ biến thiên IMT theo mức độ hẹp ĐMV ...........................75
Biểu đồ 3.6: Tần suất mảng xơ vữa ĐM cảnh một bên theo mức độ
hẹp ĐMV ............................................................................76
Biểu đồ 3.7: Tần suất tổn thương ĐMV theo tứ phân vò IMT ....................77
Biểu đồ 3.8: Liên quan giữa IMT theo tứ phân vò và số mạch vành tổn
thương ....................................................................................77
Biểu đồ 3.9:Tần suất có mảng xơ vữa ĐM cảnh theo số mạch vành
bò tổn thương ...........................................................................78
Biểu đồ 3.10: IMT của ĐM cảnh theo tình trạng XVĐM ..........................79
Biểu đồ 3.11: Đường cong ROC của IMT ĐM cảnh chung trong dự báo
bệnh ĐMV ........................................................................... 80
Biểu đồ 3.12:Đường cong ROC của IMT ĐM cảnh chung trái và phải
trong dự báo hẹp ĐMV.........................................................81


MỞ ĐẦU

Bệnh tim mạch là nguyên nhân tử vong thường gặp nhất ở các nước
đã phát triển. Tại Hoa Kỳ, bệnh tim mạch làm chết gần một triệu người mỗi
năm. Trong số các trường hợp chết do bệnh tim mạch, gần một nửa là do
bệnh động mạch vành và 20% là do đột q mà nguyên nhân thường gặp
nhất là XVĐM.
Xơ vữa động mạch là một bệnh toàn thân ảnh hưởng chủ yếu lên hệ
thống mạch máu và tác động quan trọng lên lớp nội mạc của các ĐM. Mặc
dù một vài vò trí mạch máu dễ bò xơ vữa, ít gặp trường hợp chỉ bò xơ vữa
khu trú một chỗ. Hơn nữa, các biểu hiện lâm sàng của bệnh ở một vùng

mạch máu này có thể dự đoán mạnh mẽ các biến cố lâm sàng ở những vò
trí khác [76], [97]. Hình ảnh không xâm nhập của siêu âm trên các động
mạch nông được cho là có liên hệ với xơ vữa ở mạch vành, trong đó khảo
sát nhanh, an toàn và dễ thực hiện nhất là ở ĐM cảnh và ĐM đùi [133].
Đây là một phương pháp đầy hứa hẹn trong khảo sát XVĐM [80]. Cùng với
những tiến bộ về kỹ thuật, máy siêu âm Doppler với những phần mềm nâng
cao và đầu dò có độ phân giải tốt đã giúp đánh giá rõ hơn bề dầy lớp nội
trung mạc (IMT- Intima Media Thickness) ở mạch máu ngoại biên, đặc
biệt là ở ĐM cảnh và ĐM đùi vì kích thước lớn, nằm nông và ít di động.
Tăng bề dầy lớp nội trung mạc thường được xem là giai đoạn đầu của
tiến trình XVĐM [95], là chỉ số đònh lượng của XVĐM, có giá trò theo dõi
bệnh [132] và cũng tương ứng với bề dầy lớp nội trung mạc trên mô học


[88]. Xơ vữa ĐM cảnh khảo sát trên siêu âm được ghi nhận có tương quan
với bệnh ĐMV trên chụp mạch [77], [120], [139], tương quan yếu hơn đối
với xơ vữa ĐM đùi [51], [52]. Một số nghiên cứu tử thiết cũng ghi nhận có
mối tương quan chặt chẽ giữa xơ vữa ĐM cảnh và ĐMV [80], [91]. Xơ vữa
ĐM cảnh nặng có thể làm tăng nguy cơ đột q chu phẫu ở những người
được phẫu thuật bắc cầu hoặc thông tim can thiệp [95], [97]. Kết hợp đo bề
dầy lớp nội trung mạc ĐM cảnh và tìm mảng xơ vữa ĐM đùi sẽ giúp đánh
giá chính xác hơn gánh nặng xơ vữa trên ĐMV [111].
Ít nhất 25% bệnh nhân có bệnh ĐMV bò đột tử hay NMCT không tử
vong mà không có triệu chứng trước đó [113]. Bệnh ĐMV nếu được phát
hiện sớm sẽ góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong và cải thiện chất lượng cuộc
sống thông qua việc ổn đònh mảng xơ vữa và kiểm soát tích cực hơn các
YTNC xơ vữa động mạch. Hiện nay, chụp ĐMV vẫn là tiêu chuẩn vàng
trong chẩn đoán bệnh ĐMV, tuy nhiên kỹ thuật này ít được sử dụng rộng rãi
do thiếu phương tiện và con người. Một số nghiên cứu ở các nước tiên tiến
đã tìm thấy mối liên quan giữa siêu âm động mạch cảnh, động mạch đùi và

bệnh động mạch vành, cụ thể là mức độ tương quan khác nhau giữa IMT và
mảng xơ vữa ĐM cảnh, có hoặc không có bệnh ĐM ngoại biên kèm theo
với bệnh động mạch vành [29], [41], [58], [99], [104]. Ở Việt Nam hiện có
rất ít công trình nghiên cứu về lónh vực này, đặc biệt là do hạn chế của
phương tiện chụp mạch vành. Hơn nữa máy siêu âm lại rất phổ biến trong
khi các phòng thông tim can thiệp và các trung tâm xạ ký hiện chỉ tập trung
ở một vài bệnh viện tại các thành phố lớn.


Vì vậy, chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu này nhằm đạt được những
mục tiêu sau:

1.

Khảo sát vai trò của siêu âm ĐM cảnh trong đánh giá
XVĐM.

2.

Nhận xét mối tương quan giữa các YTNC với bề dầy lớp nội
trung mạc ĐM cảnh, mảng xơ vữa ĐM cảnh và tổn thương
ĐMV.

3.

Khảo sát tương quan giữa tổn thương động mạch vành được
xác đònh bằng chụp mạch vớiø xơ vữa động mạch ngoại biên
được xác đònh bằng siêu âm ở động mạch cảnh và động
mạch đùi.

4.

Xác đònh điểm cắt của bề dầy lớp nội trung mạc ĐM cảnh
và vai trò của siêu âm ĐM cảnh, ĐM đùi trong dự báo
bệnh ĐMV.


CHƯƠNG 1: TỔNG

QUAN TÀI LIỆU

1.1. SINH BỆNH HỌC XVĐM:
1.1.1.Cấu trúc thành động mạch:
Động mạch bình thøng có cấu trúc 3 lớp:
- Lớp nội mạc: ở trong cùng, khi sinh ra rất mỏng. Cấu trúc của lớp
nội mạc người lớn thường phức tạp hơn và không đồng nhất. Tiến trình dầy
lớp nội mạc lan tỏa không nhất thiết đi kèm với sự lắng đọng lipid.
- Lớp trung mạc: nằm giữa lớp nội mạc và ngoại mạc, gồm tế bào cơ
trơn và mô liên kết.
- Lớp ngoại mạc: ít được chú ý, chứa những sợi collagen một cách
lỏng lẻo hơn lớp nội mạc, tế bào nằm phân tán hơn, thường là nguyên bào
sợi và tế bào khổng lồ.

1.1.2. Khởi phát XV:
XVĐM bao gồm hai yếu tố chính: mảng vữa (atheroma) giàu lipid,
mềm và mô xơ (sclerotic tissue) giàu collagen, cứng. Mặc dù yếu tố xơ
cứng thường chiếm hơn 70% các mảng xơ vữa mạch vành gây hẹp trung
bình nhưng mảng XV này khá lành tính do collagen được tiết ra bởi tế bào
cơ trơn, góp phần làm ổn đònh mảng XV, ngăn ngừa tình trạng nứt gãy.
Ngược lại mảng vữa mềm làm mất cân bằng mảng XV khiến chúng dễ tổn

thương và gây vỡ, tăng nguy cơ tạo huyết khối. Do đó, mảng vữa thường
xuất hiện trong các sang thương thủ phạm gây nên hội chứng mạch vành
cấp qua trung gian huyết khối [65].


1.1.2.1. Tích tụ lipid ngoại bào:
Khi bắt đầu chế độ ăn sinh XV giàu cholesterol và mỡ bão hòa, một
trong những thay đổi siêu cấu trúc đầu tiên là sự tích tụ những phần tử
lipoprotein nhỏ ở nội mạc. Những phần tử lipoprotein này gắn kết với
proteoglycan ở lớp nội mạc và có khuynh hướng nhập làm một. Những
phân tử kết hợp này tăng nhạy cảm với chất oxy hoá hoặc những chất hóa
học khác, được xem là thành phần quan trọng của bệnh sinh XV sớm.
1.1.2.2.Thu giữ bạch cầu:
Tế bào nội mô bình thường sẽ không kết dính với bạch cầu. Ngay cả
ở mô bò viêm, bạch cầu kết dính lại ở sau mao mạch, không phải ở ĐM.
Tuy nhiên ngay từ khi mới bắt đầu tăng cholesterol, bạch cầu dính vào nội
mô và len vào giữa chỗ nối tế bào nội mô để đi vào nội mạc, nơi bắt đầu
tích tụ lipid và chuyển thành tế bào bọt. Cùng với bạch cầu đơn nhân, tế
bào lympho T cũng có khuynh hướng tích tụ trên sang thương XV người và
động vật.
1.1.2.3. Tích tụ lipid trong tế bào: hình thành tế bào bọt
Bạch cầu khi đã bò bắt giữ vào nội mạc ĐM, có thể hấp thu lipid và
trở thành tế bào bọt chứa đầy lipid hoặc đại thực bào gắn lipid. Cho đến
nay, mảng XV tiến triển liên quan chỉ với bạch cầu, chủ yếu là đại thực
bào. Các sang thương trước đó như vết mỡ, gồm chủ yếu là bạch cầu giàu
lipid. Vết mỡ có thể xảy ra ở trẻ em và ở những cộng đồng ít bò ảnh hưởng
bởi dòch bệnh XV hơn là các nước phương tây đã phát triển. Hơn nữa, trên
động vật thực nghiệm, nếu ngừng chế độ ăn sinh XV hoặc dùng thuốc làm
giảm lipoprotein huyết tương có thể làm giảm mức độ tạo sang thương XV.

Tiến trình XVĐM bao gồm nhiều mức độ và bò tác động theo thời gian:
TIẾN TRÌNH XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH
Tế bào
bọt

Vết mỡ Sang thương Mảng vữa MXV
Biến chứng
trung gian
sợi hóa
/vỡ

Hình 1.1. Tiến trình xơ vữa mạch máu
“Nguồn: Pepin CJ (1998)” []
Rối loạn chức năng nội mạc

Từ thập niên 1

Từ thập niên 3

Tích tụ lipid

Từ thập niên 4
Cơ trơncollagen

HK-XH

Hình 1.1: Tiến trình xơ vữa động mạch
“Nguồn: Pepine CJ, 1998” [126]
(HK: huyết khối – XH: xuất huyết)

1.1.3. Tiến triển và biến chứng của XVĐM:
1.1.3.1. Hẹp động mạch và huyết khối:
Quá trình khởi phát và tiến triển mảng XV thường kéo dài nhiều năm,
người bò ảnh hưởng thường không có triệu chứng. Khi gánh nặng XV vượt
quá khả năng tái cấu trúc ra phía ngoài của ĐM, bắt đầu hiện tượng xâm
lấn vào lòng ĐM. Sau cùng, hẹp có thể tiến triển đến mức độ ngăn cản
dòng máu trong ĐM. Vì vậy, giai đoạn có triệu chứng của XV thường xảy
ra nhiều thập niên sau khi xuất hiện tổn thương. Biểu hiện thường gặp của
loại bệnh XV này là sự xuất hiện của CĐTN ổn đònh mạn tính hoặc cơn đau
cách hồi khi tăng nhu cầu.
Thay vì tổn thương nội mạc tăng trưởng từ từ cho đến khi gây ra hẹp
lòng ĐM quan trọng, hiện nay các nghiên cứu cho thấy huyết khối, là tác


nhân gây biếân chứng mà không cần có tổn thương tắc nghẽn, biểu hiện
thường nhất là CĐTN không ổn đònh hoặc NMCT cấp. Một nghiên cứu cho
thấy gần một nửa bệnh nhân dùng thuốc tiêu huyết khối khi bò NMCT lần
đầu có hẹp cơ bản dưới 50% một khi tiêu hủy được huyết khối cấp.
Mảng XV tiến triển là những mảng XV bò nứt hoặc vỡ do nhiều
nguyên nhân khác nhau, khiến cho yếu tố gây huyết khối tiếp xúc trực tiếp
với các thành phần của máu tại vò trí nứt vỡ, gây hoạt hóa tiểu cầu và khởi
đầu quá trình hình thành cục huyết khối.
Có 3 yếu tố chính khiến mảng xơ vữa dễ nứt vỡ:
- kích thước và độ chắc của lõi xơ vữa
- bề dầy lớp sợi phủ trên lõi
- tình trạng viêm và tái cấu trúc lớp sợi [65]

DÒNG
MÁU

hồ lipid
HK trong MXV
hồ lipid
HK trong lòng mạch
HK trong lòng mạch
HK xâm lấn

HK trong MXV

hồ lipid

HK trong MXV

hồ lipid

Hình 1.2: Quá trình hình thành huyết khối (HK) tắc nghẽn lòng ĐM
“Nguồn: Davies MJ, 1990” [55]


1.1.3.2. Biến chứng của XVĐM trên não, tim và ngoại biên:
Biểu hiện lâm sàng chủ yếu của XVĐM là các triệu chứng TMCB do
mất cân bằng giữa cung và cầu ôxy liên quan đến giảm tưới máu mô, thông
qua hai cơ chế chính: giảm dần đường kính lòng mạch do tiến triển của
mảng XV (tổn thương ổn đònh) và đứt vỡ mảng XV (mảng XV không ổn
đònh), tạo nên huyết khối đơn thuần hoặc kết hợp với co mạch [122].
a/ Trên ĐMV:
Sự xuất hiện và diễn tiến của xơ vữa ĐMV phần lớn không dự báo
được. Đối với những người có cùng số lượng và mức độ hẹp được đánh giá
trên chụp mạch, một số có thể sống trong nhiều năm mà không có bất kỳ
triệu chứng nào trong khi những người khác bò tàn phế nặng nề do CĐTN,

hội chứng mạch vành cấp hoặc đột tử. Thành phần của mảng XV là yếu tố
quan trọng nhất đối với tỉ lệ sống còn không biến cố trong bệnh tim TMCB
hơn là kích thước mảng XV và mức độ hẹp lòng mạch.
- Cơn đau thắt ngực ổn đònh:
Hangartner và cộng sự phân loại mảng XV ở 54 người bò CĐTN ổn
đònh và nhận thấy 60% của mảng XV là chất sợi và 40% là mô giàu lipid.
Triệu chứng đau thắt ngực xảy ra khi nhu cầu oxy của tế bào cơ tim
tăng vượt quá khả năng đáp ứng của ĐMV (gắng sức, xúc cảm, stress,…).
- Hội chứng ĐMV cấp:
Sau khi nứt mảng XV, mảng XV bò xuất huyết, tạo huyết khối lòng
mạch và/hoặc co thắt mạch, gây tắc nghẽn dòng chảy đột ngột và xuất hiện
triệu chứng. Biểu hiện lâm sàng và kết cục tùy thuộc vào độ nặng và thời
gian TMCB cơ tim. Huyết khối tắc nghẽn thoáng qua hoặc không tắc nghẽn


thường gây ra CĐTN không ổn đònh và NMCT không sóng Q trong khi
huyết khối tắc nghẽn và ổn đònh hơn thường tạo nên NMCT có sóng Q.
Tổn thương gây ngưng tim hoặc đột tử ngoài bệnh viện thường tương
tự với sang thương của CĐTN không ổn đònh, đó là nứt mảng XV và tạo
nên huyết khối không gây tắc nghẽn [65].
b/ Trên ĐM não:
- Biểu hiện lâm sàng của thiếu máu não cục bộ mạn tính do XV thường
ít gặp vì có tuần hoàn bàng hệ, đa số là cơn thiếu máu não thoáng qua.
- Nhồi máu não chiếm 85% tổng số các bệnh nhân bò tai biến mạch não,
do nhiều nguyên nhân khác nhau trong đó XVĐM chiếm 60% các trường
hợp. Mảng XV bò nứt vỡ tạo điều kiện hình thành cục huyết khối. Các cục
huyết khối này bong ra, trôi đi và gây nên huyết khối tắc mạch ở hạ lưu
hoặc gây tắc mạch tại chỗ. Nhồi máu não do XV có tỉ lệ tái phát cao nếu
không được điều trò và dự phòng đầy đủ.
c/ Trên ĐM ngoại biên:

Bệnh ĐM ngoại biên là dấu chứng XV hệ thống và thường đi kèm
với bệnh ĐMV và bệnh mạch máu não. Hậu quả là tăng nguy cơ NMCT,
đột q và tử vong.
- Chít hẹp ĐM chi mạn tính:
Bệnh nhân thường suy giảm tình trạng chức năng, biểu hiện bởi giảm
khả năng đi bộ, đau cách hồi hoặc TMCB ở chi với đau lúc nghỉ hoặc loét
da nặng [50].
- Tắc ĐM nuôi chi cấp tính: do tắc nghẽn đột ngột lòng ĐM bởi cục
máu đông hay một mảng XV…, hậu quả là làm thiếu máu nuôi cấp tính


phần chi mà ĐM đó nuôi dưỡng. Tắc ĐM nuôi chi cấp tính có thể xảy ra do
vật nghẽn tắc từ nơi khác trong hệ tuần hoàn đi tới trong nghẽn ĐM cấp
tính hoặc xảy ra do sự hình thành cục máu đông ngay tại chỗ ĐM bò tắc
trong huyết khối ĐM cấp tính [15].

1.1.4.Nhiễm trùng và XV:
Gần đây, nhiễm trùng gây XVĐM ngày càng được quan tâm. Những
tác nhân như Chlamydia pneumoniae và một vài virus nhất là Cytomegalo
virus được xem là bệnh nguyên của XV. Khi đánh giá huyết thanh dòch tễ,
cần chú ý một số yếu tố:
(1) Nên xem xét cẩn thận các yếu tố gây nhiễu. Chẳng hạn như,
những người hút thuốc có thể có tỉ lệ viêm phế quản cao do C.
pneumoniae. Do đó, bằng chứng nhiễm trùng với C. pneumoniae
có thể chỉ được xem là dấu chứng của việc dùng thuốc lá, một
YTNC đã biết đối với các biếân cố XV.
(2) Sai số mạnh khi có khuynh hướng đưa ra các nghiên cứu dương
tính hơn là nghiên cứu âm tính. Vì vậy, phân tích tổng hợp các
nghiên cứu huyết thanh dòch tễ có thể thiên về kết quả dương tính
do ít báo cáo các nghiên cứu âm tính.

(3) Xơ vữa là một bệnh thường gặp và có ở mọi nơi tại các nước đã
phát triển. Nhiều người có bằng chứng huyết thanh của nhiễm
trùng trước đó với Herpes viridae, chẳng hạn như Cytomegalo
virus, và những tác nhân gây bệnh đường hô hấp, chẳng hạn như


C. pneumoniae. Khó loại nguyên nhân cùng xảy ra khi hầu hết
đối tượng nghiên cứu có bằng chứng của cả nhiễm trùng lẫn XV.
Mặc dù cần làm sáng tỏ thêm bằng chứng vi trùng hoặc virus gây
XV, nhưng có thể thấy là nhiễm trùng thúc đẩy tác động của các YTNC đã
biết, chẳng hạn như tăng cholesterol máu. Nhiễm trùng cấp cũng có thể tạo
ra những thay đổi huyết động (tăng nhòp tim và tăng nhu cầu chuyển hoá do
sốt), làm tăng nhu cầu oxy của tim, thúc đẩy TMCB cơ tim ở người đã được
bù trừ trước đó.
Hiện nay, một số thử nghiệm đang nghiên cứu vai trò của kháng sinh
trong việc làm giảm các biếân cố mạch vành tái phát ở những người sống sót
sau NMCT. Kết quả nghiên cứu sẽ được công bố trong vài năm tới [105],
[148].
1.2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH:
YTNC được quan tâm nhất có lẽ là hành vi (ví dụ: hút thuốc lá), đặc
tính di truyền (tiền sử gia đình) hoặc số đo cận lâm sàng (ví dụ:
cholesterol). Cho đến nay, người ta nhận thấy không phải tất cả các biến cố
mạch vành xảy ra ở người có YTNC đã biết mà yếu tố bất thường đông
máu và huyết khối lại giữ vai trò thiết yếu. Đặc biệt gần ½ các trường hợp
NMCT ở Mỹ xảy ra ở những người không tăng lipid máu rõ [27], [138].
1.2.1. Rối loạn lipid máu:
1.2.1.1. LDL (Low Density Lipoprotein):
Mức LDL mong muốn

: <130 mg/dl

Giới hạn cao

: 130-159 mg/dl

Nguy cơ cao

: ≥ 160 mg/dl


Theo Chương trình giáo dục Cholesterol quốc gia tại Mỹ (NCEP) năm
2001, nên xem xét điều trò thuốc khi LDL ≥190 mg/dl, ngay cả khi không
có những YTNC khác. Ngoại lệ: thanh niên (<35 tuổi) và phụ nữ trước mãn
kinh có thể trì hoãn điều trò; tuy nhiên khi LDL>220 mg/dl: cần phải điều
trò ngay [75]. Nếu có ≥ 2 YTNC và LDL từ 160-189 mg/dl: cần điều trò
thuốc hạ lipid, thay đổi chế độ ăn, tăng cường luyện tập, và giảm số cân
thừa.
Ngược lại, theo hướng dẫn của châu Âu, nên bắt đầu điều trò thuốc khi
nguy cơ tuyệt đối ≥ 20% mỗi thập niên, ngay cả khi LDL ở mức giới hạn
nguy cơ cao. Các nghiên cứu gần đây cho thấy hiệu quả hạ cholesterol ở
những bệnh nhân có LDL từ 130-159 mg/dl [138]. Nếu giảm 1%
cholesterol thì có thể giảm được nguy cơ bệnh ĐMV từ 2-3% [90].
1.2.1.2. HDL (High Density Lipoprotein):
Theo NCEP: HDL < 35mg/ dl được cho là YTNC chính cho cả nam lẫn
nữ. Trong các nghiên cứu dòch tễ, nồng độ HDL tương quan nghòch và độc
lập với nguy cơ bệnh ĐMV. HDL trực tiếâp chống lại sự tiến triển của XV
mạch vành nhờ tương tác với ảnh hưởng của tăng LDL [148]. HDL thấp cho
thấy có sự hiện diện quá mức của lipoprotein sinh XV, thành phần chuyển
hoá của VLDL (Very Low Density Lipoprotein) và LDL hạt nhỏ, không
được đo. Nồng độ HDL thấp thường cùng tồn tại với kháng Insulin. Điều

này lý giải nồng độ HDL thấp, không những trực tiếp thúc đẩy sinh XV, mà
còn chỉ điểm cho những YTNC khác.
NCEP xác đònh có 3 loại HDL: thấp (<35mg/dl), bình thường (35-60
mg/dl), cao (>60 mg/dl).


Mục đích chính của đo HDL là để đánh giá nguy cơ và hướng dẫn mức
độ kiểm soát các YTNC khác, đặc biệt là tăng LDL [75], [137].
1.2.1.3. Triglyceride:
Các nghiên cứu cho thấy tương quan giữa tăng triglyceride huyết thanh
và nguy cơ bệnh ĐMV. Nhiều bằng chứng minh họa tính sinh XV của
lipoprotein giàu triglyceride, hầu hết đó là chất tiêu mỡ còn lại được tạo
thành trong chuyển hoá chylomicron và VLDL. Thêm vào đó, nhiều rối
loạn chuyển hoá đi kèm với tăng triglyceride huyết tương thúc đẩy quá
trình sinh XV, đưa đến bệnh ĐMV, đó là: giảm HDL, tăng LDL hạt nhỏ,
đặc, kháng Insulin và tăng PAI-1. Một số nghiên cứu gần đây nhận thấy
tăng triglyceride (>200 mg/dl) tương tác với những YTNC khác (tăng LDL
hay cholesterol toàn phần/ HDL) theo kiểu không tuyến tính. Vì vậy, phối
hợp tăng Triglyceride và LDL có thể đưa đến nhiều nguy cơ hơn là tăng
riêng lẻ [3], [138].
1.2.2. Thuốc lá:
Hút thuốc lá là nguyên nhân tử vong hàng đầu có thể phòng ngừa
được ở cả nam lẫn nữ. Nguy cơ bệnh ĐMV ở phụ nữ nghiện thuốc lá (hút
trên 20 điếu/ngày) gấp 2-4 lần phụ nữ không hút thuốc lá. Hơn nữa, tương
quan rõ giữa liều và đáp ứng: so với người không hút thuốc, ngay cả người
hút ít (1-4 điếu/ngày) cũng có nguy cơ bệnh ĐMV cao hơn 2 lần [90].
Mặc dù gần 50% người hút thuốc lá cố gắng ngưng hút thuốc sau
NMCT, nhưng phần lớn họ sẽ tái nghiện sau 6 tháng. Những người sống sót
sau NMCT ngưng hút thuốc, sẽ giảm tỉ lệ tử vong sau 5 năm gần 50%, so

với những người tiếp tục hút thuốc. Một phân tích gần đây về chương trình
ngưng hút thuốc lá đối với những người sống sót sau NMCT đã cho thấy
tuổi thọ kéo dài thêm 1,7 năm ở những người bỏ thuốc lá thành công [148].
Do đó, những bệnh nhân hút thuốc lá cần được quan tâm đặc biệt trong
phòng ngừa nguyên phát. Không những họ có nguy cơ cao đối với bệnh
ĐMV, bệnh ĐM ngoại biên, và đột q, mà họ còn dễ bò khí thũng phổi,
ung thư phổi, và những dạng ung thư khác [138]. Tuy nhiên, sau khi ngừng
thuốc lá, nguy cơ bệnh ĐMV ở cả nam lẫn nữ giảm đi trong vòng vài tháng
và trở về mức nguy cơ như người không hút thuốc lá trong vòng 3-5 năm
sau khi ngừng hút thuốc, bất chấp số lượng đã hút, thời gian hút, hay tuổi
lúc ngừng hút [90].
1.2.3. Tăng huyết áp:
Ngược với thuốc lá, tăng HA thường là một YTNC im lặng. Đánh giá
50 triệu người Mỹ bò tăng HA, gần ⅓ không được chẩn đoán và chỉ ¼ được
điều trò hiệu quả. Tăng HA thường đi kèm với tăng nguy cơ đột q và
NMCT. Ngay cả khi không tăng HA tâm trương, tăng HA tâm thu đơn độc
làm tăng đáng kể nguy cơ NMCT không tử vong và đột tử trong cộng đồng
lẫn nhóm nguy cơ thấp. Áp lực mạch (hiệu áp = hiệu số giữa HA tâm thu và
HA tâm trương), một yếu tố đại diện cho độ cứng thành mạch, cũng có khả
năng dự báo cả NMCT lần đầu lẫn tái phát.
Tăng HA tâm thu đơn độc và áp lực mạch đều có khả năng dự báo
độc lập nguy cơ bệnh mạch vành. Áp lực mạch có thể được phân làm 4 độ
theo Bentos và Safa, tương ứng với mức độ XVĐM khác nhau [4]