Chẩn đoán và góp phần điều trị chảy máu mũi tái phát nặng bằng kỹ thuật chụp mạch số hóa xóa nền

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN TRỌNG MINH

CHẨN ĐOÁN VÀ GÓP PHẦN ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU
MŨI TÁI PHÁT NẶNG BẰNG KỸ THUẬT
CHỤP MẠCH SỐ HÓA XÓA NỀN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Tp. Hồ Chí Minh – 2009


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN TRỌNG MINH

CHẨN ĐOÁN VÀ GÓP PHẦN ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU
MŨI TÁI PHÁT NẶNG BẰNG KỸ THUẬT
CHỤP MẠCH SỐ HÓA XÓA NỀN

Chuyên ngành: Mũi Họng
Mã số : 62.72.53.05

Người hướng dẫn khoa học:
GS. VÕ TẤN
TS. TRẦN MINH TRƯỜNG

Tp. Hồ Chí Minh – 2009


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa
từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận án

Nguyễn Trọng Minh


MỤC LỤC

MỞ ĐẦU........................................................................................... Trang 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3
1.1. Các phương pháp điều trò chảy máu mũi hiện nay ....................... 3
1.1.1.Tác giả trong nước ........................................................................... 3
1.1.2.Tác giả nước ngoài .......................................................................... 4
1.1.3. Chụp DSA và ứng dụng trong chẩn đoán chảy máu mũi

6

1.1.3.1. Đại cương

6

1.1.3.2. Xử trí chảy máu mũi

7

1.2. Thuyên tắc mạch

11

1.2.1. Đại cương

11

1.2.2. Chất liệu nút mạch

11

1.2.3. Chỉ đònh làm nút mạch

12

1.2.4. Biến chứng của nút mạch
12
1.2.5. Kết quả làm nút mạch

14

1.3. Hệ thống mạch máu liên quan

14

1.3.1. Hệ thống cung cấp máu (cơ thể học)

14

1.3.2. Hệ thống cung cấp máu (hình chụp DSA)
16
1.3.3. Nguyên nhân chảy máu
25


1.3.4. Đánh giá mức độ chảy máu
27
1.3.5. Đánh giá mức độ mất máu & truyền máu
29

Chương 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............31
2.1. ĐỐI TƯNG ....................................................................................31
2.1.1. Đối tượng
31
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh .....................................................................
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................... 31
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................31
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu .............................................................. 31
2.2.2. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu

32

2.2.3. Tiến hành thủ thuật & chụp mạch ................................................ 32
2.2.3.1. Chuẩn bò

32

2.2.3.2. Chụp mạch

33

2.2.3.2. Làm tắc mạch (nút mạch)

41

2.2.4. Đánh giá kết quả với các mục tiêu đề ra

42

2.2.4.1. Khảo sát các đặc điểm dòch tễ học các trường hợp chảy máu
mũi tái phát nặng trong mối tương quan với vò trí của các trường hợp chảy
máu mũi nặng gặp tai BVCR

42

2.2.4.2. Một số nguyên nhân và chỉ đònh việc ứng dụng kỹ thuật DSA
trong chẩn đoán vò trí chảy máu mũi nặng
2.2.4.3. Đánh giá kết quả thuyên tắc mạch

42
42

2.2.5. Kết quả, xử lý và trình bày số liệu

44

2.2.6. Khía cạnh y đức đối với việc chụp DSA và làm nút mạch

44

Chương 3: KẾT QUẢ......................................................................... 45
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ......................................................................45
3.1.1. Giới ............................................................................................... 45
3.1.2. Tuổi ............................................................................................... 45
3.1.3. Đòa phương .................................................................................... 46
3.1.4. Thời gian từ khi bò chảy máu mũi lần đầu cho đến khi được tiếp
nhận tại bệnh viện Chợ Rẫy .............................................................. 46
3.1.5. Số lần chảy máu mũi trước khi làm DSA ..................................... 47
3.1.6. Nguyên nhân chảy máu mũi......................................................... 48
3.1.7. Đánh giá sự mất máu trước khi làm DSA .................................... 48
3.1. 8. Đánh giá mức độ mất máu .......................................................... 49
3.1. 9. Đơn vò máu phải truyền trước khi làm DSA ................................ 50
3.2. ỨNG DỤNG DSA TRONG CHẨN ĐOÁN ....................................51
3.2.1. Ứng dụng trong chẩn đoán vò trí chảy máu .................................. 51
3.2.2. Ứng dụng trong xử trí chảy máu mũi ........................................... 58
3.2.3. Ứng dụng trong lựa chọn phương pháp điều trò ............................ 58
3.2.4. Đánh giá kết quả làm nút mạch

69

Chương 4: BÀN LUẬN .............................................................................72
4.1. CÁC CHỈ SỐ THỐNG KÊ CHUNG .............................................72
4.1.1. Giới ............................................................................................... 72
4.1.2. Tuổi ............................................................................................... 72
4.1.3. Đòa phương .................................................................................... 73


4.1.4. Nguyên nhân chảy máu mũi......................................................... 73
4.1.5. Đánh giá sự mất máu.................................................................... 75
4.1.6. Đánh giá lượng máu mất .............................................................. 76
4.2. ỨNG DỤNG DSA TRONG CHẨN ĐOÁN & PP NÚT MẠCH ...77
4.2.1. Chẩn đoán vò trí chảy máu ........................................................... 77
4.2.2. Cầm máu mũi bằng phương pháp nội soi mũi xoang ................... 85
4.2.3. Chỉ đònh điều trò kết hợp ............................................................... 86
4.2.4. Điều trò cầm máu mũi bằng phương pháp nút mạch .................... 79
4.3. BIẾN CHỨNG SAU LÀM NÚT MẠCH .......................................84
4.3.1. Biến chứng nhẹ ............................................................................. 84
4.3.2. Biến chứng nặng ........................................................................... 85
4.4. SO SÁNH KẾT QUẢ VỚI CÁC TÁC GIẢ KHÁC ...................86
4.4.1. Tác giả trong nước
4.4.1. Tác giả nước ngoài

86
88

BỆNH ÁN MINH HỌA ............................................................................92
BỆNH ÁN 1 ........................................................................................... 92
BỆNH ÁN 2 ........................................................................................... 97
BỆNH ÁN 3 ......................................................................................... 100
KẾT LUẬN ............................................................................................. 105

ĐỀ XUẤT ................................................................................................ 108
ĐỀ XUẤT PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ CẦM MÁU MŨI ----------------------- 109
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GI ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO


PHUÏ LUÏC 1
PHUÏ LUÏC 2
PHUÏ LUÏC 3
PHUÏ LUÏC 4
PHUÏ LUÏC 5


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Đánh giá lượng máu mất .......................................................... 30
Bảng 3.1. Phân bố theo giới ...................................................................... 45
Bảng 3.2. Phân bố theo tuổi ..................................................................... 45
Bảng 3.3. Đòa phương ................................................................................ 46
Bảng 3.4. Thời gian bò chảy máu trước khi nhập viện............................. 46
Bảng 3.5. Số lần chảy máu mũi trước khi làm DSA................................. 47
Bảng 3.6. Nguyên nhân chảy máu mũi .................................................... 48
Bảng 3.7. Chỉ số Hematocrit trước khi chụp DSA .................................... 48
Bảng 3.8. Các mức độ mất máu ............................................................... 49
Bảng 3.9. Số đơn vò máu phải truyền ...................................................... 50
Bảng 3.10. Các động mạch bò tổn thương qua phát hiện bởi DSA

51

Bảng 3.11. Vò trí chảy máu mũi ................................................................ 52

Bảng 3.12. Nguyên nhân & tổn thương mạch máu .................................. 52
Bảng 3.13. Các phương pháp xử trí cầm máu........................................... 58
Bảng 3.14. Cầm máu mũi qua nội soi....................................................... 59
Bảng 3.15. Số điểm chảy ......................................................................... 59
Bảng 3.16. Vò trí chảy máu thường gặp trong hốc mũi............................. 59
Bảng 3.17. Thời gian phẫu thuật nội soi ................................................... 60
Bảng 3.18. Số lần chảy máu mũi trước khi làm tắc mạch ........................ 62
Bảng 3.19. Năm dạng tổn thương của động mạch hàm............................ 62
Bảng 3.20. Loại tổn thương và mạch máu liên quan................................ 63
Bảng 3.21. Vò trí chảy máu từ động mạch hàm ........................................ 63


Bảng 3.22. Kết quả làm nút mạch ............................................................ 65
Bảng 3.23. Chảy máu mũi tái phát sau làm nút mạch ............................. 65
Bảng 3.24. Nguyên nhân tái phát sau làm nút mạch

65

Bảng 3.25. Biến chứng tại nơi chọc kim

67

Bảng 3.26. Biến chứng do chất cản quang

68

Bảng 3.27. Biến chứng sau làm nút mạch

69

Bảng 3.28. Kết quả theo dõi sau 6 tháng

69

Bảng 3.29. Kết quả theo dõi sau 1 năm

70

Bảng 3.30. Kết quả theo dõi sau 2 năm

70

Bảng 4.1. So sánh một số biến chứng ...................................................... 86
Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ thành công với nhiều tác giả khác. .................... 88

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Số lần chảy máu mũi trước khi chụp DSA ........................... 47
Biểu đồ 3.2. Chỉ số Hematocrit................................................................. 49
Biểu đồ 3.3. Số đơn vò máu phải truyền ................................................... 50


DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Loét cánh mũi do đặt ống Foley quá chặt và lâu ngày .............. 8
Hình 1.2. Cung cấp máu vùng mặt ........................................................... 15
Hình 1.3. Sự phân bố mạch máu vách ngăn mũi ...................................... 15
Hình 1.4. Sự phân bố mạch máu cuốn mũi & vách mũi xoang ................ 16
Hình 1.5. Động mạch chủ và hệ cảnh gốc ( chụp qua DSA) .................... 16
Hình 1.6. Động mạch cảnh trong (DSA) ................................................... 17

Hình 1.7. Động mạch cảnh ngoài và các nhánh (DSA)

17

Hình 1.8. Động mạch hàm và các nhánh (cơ thể học) ............................. 20
Hình 1.9. Động mạch hàm và các nhánh (DSA) ...................................... 20
Hình 1.10. Động mạch bướm khẩu cái và các nhánh (DSA) ................... 21
Hình 1.11. Động mạch hàm, đoạn qua lỗ bướm khẩu cái (DSA) ............. 22
Hình 1.12. Động mạch hàm và các nhánh cho mũi .................................. 23
Hình 1.13. Liên quan giữa các nhánh động mạch cảnh và xoang hang ... 23
Hình 1.14. Rò tự ý giữa động mạch cảnh trong-xoang hang (4 loại) ...... 24

Hình 2.1. Máy DSA hiệu Shimadzu Digitex 2400 ................................... 32
Hình 2.2. Các ống thông với các kích cỡ khác nhau................................. 33
Hình 2.3. Kim luồn, ống thông và dây dẫn ............................................... 33
Hình 2.4. Dây dẫn với các kích cỡ đường kính khác nhau ....................... 34
Hình 2.5. Vò trí xuyên kim và đưa ống thông ngược dòng........................ 34
Hình 2.6. Động mạch hàm bình thường(mũi tên) ..................................... 34


Hình 2.7. Chụp mạch qua đường động mạch ............................................ 35
Hình 2.8. Cách luồn kim vào mạch máu .................................................. 37
Hình 2.9. Rò động mạch cảnh trong - xoang hang

39

Hình 2.10. Phình động mạch cảnh trong

39

Hình 2.11. Giả phình động mạch hàm trong

40

Hình 2.12. Máu đang chảy từ nhánh của động mạch hàm trong

40

Hình 2.13. Hình ảnh DSA của u xơ vòm và u mạch mũi xoang

40

Hình 2.14. Hình ảnh DSA chụp lần 1 và chụp kiểm tra 1 tháng sau
43
Hình 3.1. Hình ảnh quai động mạch chủ và động mạch cảnh gốc ........... 53
Hình 3.2. Động mạch cảnh trong (thẳng, nghiêng) .................................. 53
Hình 3.3. Động mạch cảnh gốc (mũi tên)................................................. 54
Hình 3.4. Hình ảnh động mạch hàm bình thường ..................................... 54
Hình 3.5. Rò động mạch cảnh trong – xoang hang................................... 54
Hình 3.6. Phình động mạch cảnh trong và vỡ xoang bướm ...................... 55
Hình 3.7. Phình động mạch hàm (mũi tên) ............................................... 55
Hình 3.8. Chảy máu do vỡ nhánh động mạch hàm .................................. 56
Hình 3.9. Hình ảnh u mạch máu xoang hàm & xương hàm trên .............. 56
Hình 3.10. U xơ vòm họng ........................................................................ 57
Hình 3.11. Hình ảnh bất thường động mạch hàm và động mạch mặt ...... 57
Hình 3.12. U mạch máu xoang hàm và xương hàm trên .......................... 61
Hình 3.13. Rò động mạch cảnh trong – xoang hang................................. 61
Hình 3.14. Chảy máu từ nhánh động mạch huyệt răng trên (đoạn 3) ...... 64
Hình 3.15. Giả phình nhánh động mạch khẩu cái xuống (đoạn 3) ........... 64

Hình 3.16. Tổn thương dạng phình của động mạch hàm .......................... 66
Hình 3.17. Hình ảnh tổn thương vỡ động mạch hàm ................................ 66
Hình 3.18. Hình ảnh u mạch tân sinh trong u xơ vòm. ............................. 67
Hình 3.19. Tân sinh mạch của động mạch hàm và động mạch mặt ........ 67
Hình 4.1. U mạch máu xương hàm trên từ động mạch hàm ..................... 84
Hình 4.2. Đám mạch bất thường từ động mạch hàm & động mạch mặt .. 84


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
1.

BVCR

Bệnh viện Chợ Rẫy

2.

BS

Bóng sàng

3.

Cao HA

Cao huyết áp

4.

CHT (MRI)

Chụp cộng hưởng từ

5.

CLLNM

Chất liệu làm nút mạch

6.

CMCT

Chụp mạch can thiệp

7.

DSA

Chụp mạch kỹ thuật số hoá xoá nền

8.

ĐTCL

Chụp điện toán cắt lớp

9.

XQQU

Chụp XQ quy ước

10.

CCBN

Cơ chân bướm ngoài

11.

CM

Cuốn mũi

12.

ĐM, Đ.m

Động mạch

13.

ĐMBKC

Động mạch bướm khẩu cái

14.

ĐMCG

Động mạch cảnh gốc (chung)

15.

ĐMCN

Động mạch cảnh ngoài

16.

ĐMCTr

Động mạch cảnh trong

17.

ĐMCS

Động mạch cột sống

18.

ĐMDĐ

Động mạch dưới đòn

19.

ĐMH

Động mạch hàm

20.

ĐMHRD

Động mạch huyệt răng dưới

21.

ĐMHRTrS

Động mạch huyệt răng trên sau


22.

ĐMKCB

Động mạch khẩu cái bé

23.

ĐMKCL

Động mạch khẩu cái lên

24.

ĐMKCLớn

Động mạch khẩu cái lớn

25.

ĐMKCX

Động mạch khẩu cái xuống

26.

ĐMM

Động mạch mặt

27.

ĐMSS

Động mạch sàng sau

28.

ĐMSTr

Động mạch sàng trước

29.

ĐMTDN

Động mạch thái dương nông

30.

ĐMTDS

Động mạch thái dương sâu

31.

ĐĐQNS

Đốt điện qua nội soi

32.

HAHCT

Hình ảnh học can thiệp

33.

HCL

Hồng cầu lắng

34.

HA

Huyết áp

35.

KM

Khe mũi

36.

LBKC

Lỗ bướm khẩu cái

37.

LDHM

Lỗ dưới hốc mắt

38.

MS

Mào sàng

39.

PTNSXCN

PThuật nội soi xoang chức năng

40.

PM

Phình mạch

41.

GP

Giả phình

42.

RĐMC-XH

Rò động mạch cảnh – xoang hang

43.

RĐTM

Rò động tónh mạch

44.

Post-TAE

Sau làm thuyên tắc mạch

45.

TM

Tắc mạch (nút mạch)

46.

TNLĐ

Tai nạn lao động

47.

TNGT

Tai nạn giao thông

48.

TB

Tế bào

49.

TB Onodi

Tế bào Onodi

50.

TB sàng

Tế bào sàng

51.

TĐM

Thắt động mạch

52.

TP HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

53.

TTM (TAE)

Thuyên tắc mạch (nút mạch)

54.

TMCN

Tónh mạch cảnh ngoài

55.

TMCT

Tónh mạch cảnh trong

56.

TMCTr

Tónh mạch cảnh trước

57.

Pre-TAE

Trước làm nút mạch

58.

XQCĐ

X quang chẩn đoán

59.

XB

Xoang bướm

60.

XHang

Xoang hang

61.

XH

Xoang hàm

62.

XSS

Xoang sàng sau

63.

XSTr

Xoang sàng trước

64.

XS

Xương sàng


CÁC TỪ ĐỒNG NGHĨA SỬ DỤNG TRONG LUẬN ÁN
Chẩn đoán hình ảnh

X- Quang chẩn đoán

Kỹ thuật chụp mạch số hóa xoá nền Chụp DSA
Động mạch dưới hốc mắt

Động mạch dưới ổ mắt (V2)

Động mạch miệng

Động mạch má

Động mạch ống chân bướm

Động mạch Vidien

Hình ảnh học can thiệp

X Quang can thiệp

Hốc mắt

Ổ mắt

Huyệt răng

Ổ răng

Khe mũi

Ngách mũi

Tắc mạch

Nút mạch


1

MỞ ĐẦU
Chảy máu mũi là triệu chứng hay gặp nhất trong bệnh lý tai mũi
họng [4],[7],[15],[22] và chảy máu mũi có thể dẫn đến tử vong. Chảy
máu mũi cần tìm được nguyên nhân để giải quyết, đặc biệt trong chảy
máu mũi tái phát và nặng [1],[33], [35]. Chảy máu mũi xảy ra ở khoảng
60% người trưởng thành trong đó có khoảng 6 – 10% trường hợp cần được
xử trí tại bệnh viện [67],[72],[77]. Mức độ trầm trọng của chảy máu mũi
thất thường tuỳ thuộc vào nguyên nhân, vò trí của CMM, chảy máu mũi
trước chiếm tỷ lệ lớn nhưng thường lành tính [85]. Chảy máu mũi sau
hiếm gặp hơn, nhưng thường nặng do sự chảy máu nhiều hoặc hay tái
phát đe dọa tính mạng bệnh nhân. Một trong những biện pháp can thiệp
cầm máu mũi đầu tiên là nhét bấc, đã được áp dụng gần 200 năm nay

[37],[71] và phương pháp này vẫn được áp dụng rộng rãi cho đến nay.
Tuy nhiên việc nhét bấc có những nhược điển như gây viêm xoang, tắc
vòi, phù nề khẩu cái, loét canh mũi [41]. Đến những năm 1910 -1920
[8],[55],[67] một phương pháp khác được đưa ra trong việc cầm máu mũi
là phương pháp thắt động mạch cảnh ngoài, đến năm 1929 phương pháp
thắt

động

mạch

hàm

qua

xoang

hàm

được

đề

cặp

[13],[56],[57],[60],[73],[82]. Các phương pháp trên cho kết quả tốt ở
nhiều trường hợp tuy nhiên các phương pháp này vẫn có những khuyết
điểm đó là không hoàn toàn biết chính xác bên nào phải thắt, hơn nữa
phải thực hiện đường mổ ngoài, việc săn sóc vết mổ cũng có nhiều khó
khăn và để lại vết sẹo vùng cổ. Đến những năm của thập niên 1970 -1980

phương pháp cầm máu mũi qua nội soi được đề cập và cho kết quả thành


2

công khoảng 80%[18],[19],[27],[28],[80]. Tuy nhiên phương pháp này có
những hạn chế như không thể cầm máu ở những nhánh động mạch hàm
ngoài hốc mũi, các biến chứng có thể có như gây rò họng mũi, gây tổn
thương dây thần kinh dưới hốc mắt và chảy máu tái phát. Đến thập niện
1950 phương pháp chụp mạch can thiệp ra đời, thập niên 1970 là kỹ thuật
chụp mạch số hoá xoá nền (DSA) ra đời [70]. Ngày nay kỹ thuật DSA
đang được áp dụng rộng rãi trên thế giới để chẩn đoán vò trí chảy máu,
cũng như qua đó áp dụng phương pháp làm tắc mạch (nút mạch) và đã
cho những kết quả đáng khích lệ, tỷ lệ cầm máu mũi thành công cao (từ
80 - 100%) [5],[9],[11][16],[36],[78]. Chụp DSA được áp dụng lần đầu tại
chuyên khoa tai mũi họng BVCR năm 2000 cho những trường hợp u xơ
vòm họng và áp dụng với những trường hợp chảy máu mũi năm 2001 và
từ đó DSA được dùng như một phương pháp chẩn đoán và điều trò một số
trường hợp chảy máu mũi nặng. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài này nhằm đánh giá bước đầu vai trò của DSA trong chẩn đoán vò
trí gây chảy máu mũi và kết quả của phương pháp làm nút mạch cho
những trường hợp chảy máu mũi tái phát nặng, với những mục tiêu sau:
1. Khảo sát các đặc điểm dòch tễ học lâm sàng các trường hợp chảy
máu mũi nặng tái phát trong mối tương quan với vò trí của các
trường hợp chảy máu mũi nặng gặp tại bệnh viện Chợ Rẫy.
2. Một số nguyên nhân và chỉ đònh việc ứng dụng kỹ thuật DSA trong
chẩn đoán vò trí chảy máu mũi nặng.
3. Đánh giá kết quả điều trò cầm máu mũi bằng phương pháp nút
mạch.

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Các phương pháp điều trò chảy máu mũi hiện nay
1.1.1. Tác giả trong nước
VÕ TẤN (1973) [22]
Nhét bấc mũi là một trong những phương pháp cầm máu mũi đã
được áp dụng từ lâu, trong những trường hợp chảy máu mũi thì nhét bấc
mũi trước là phương pháp được chọn nhiều nhất. Trong những trường hợp
còn chảy sau khi đã nhét bấc mũi trước thì nhét bấc mũi sau được sử
dụng. Nếu vẫn chảy thì phải thắt động mạch hàm hoặc thắt động mạch
sàng qua đường mổ hở và cuối cùng là thắt động mạch cảnh.
LƯƠNG SĨ CẦN, PHẠM KHÁNH HOÀ, TRẦN LỆ THUỶ (1986) [4]
đã xử trí chảy máu mũi bằng cách:
Nhét bấc mũi trước và nhét bấc mũi sau vẫn là phương pháp được
chọn đầu tiên cho những ca chảy máu mũi, trong đó các tác giả nêu bật
việc nhét mũi sau bằng ống Foley bơm căng nước bên trong. Giải pháp
sau cùng là thắt động mạch hàm qua xoang hàm xuyên qua xoang hàm
hoặc qua miệng (Phẫu thuật Caldwell - Luc)
NGÔ NGỌC LIỄN, NGUYỄN HOÀNG SƠN, PHẠM KHÁNH HÒA
(1987) [15]
Mô tả các bước cầm máu mũi từ đơn giản đến phức tạp như ép nhẹ
cánh mũi, dùng bấc thấm antipirin 20%, đốt bằng nitrat bạc (AgN03), nếu


4

còn chảy thì nhét bấc mũi trước, hoặc cần cả nhét bấc mũi sau (cục gạc
mũi sau đã được cột chặt bằng 3 sợi chỉ), các tác giả cùng nêu giải pháp
sau cùng là thắt động mạch theo thứ tự ưu tiên động mạch sàng trước và
sàng sau, động mạch hàm hoặc động mạch cảnh ngoài.
PHAN THỊ THẢO (2005) [24],[25] áp dụng thuyên tắc mạch cho 35
ca để hạn chế chảy máu khi mổ u xơ vòm họng, tác giả cho rằng hơn hai
thập niên qua với sự góp phần của kỹ thuật chụp động mạch và can thiệp
làm tắc mạch máu nuôi khối u không những đã giúp cho việc chẩn đoán
chính xác hơn, mà còn hạn chế chảy máu trong và sau khi phẫu thuật.Với
35 ca được làm thuyên tắc mạch tác giả cho rằng những kỹ thuật này đã
cho kết quả tốt là giảm chảy máu một cách đáng kể khi mổ và tạo điều
kiện tốt hơn để lấy được khối u.
Tính đến thời điểm này nghiên cứu sinh không có tài liệu hoặc có trong
tay đề tài nào thuộc chuyên nhành Tai Mũi Họng đề cập đến phương
pháp làm nút mạch trong những trường hợp chảy máu mũi tái phát nặng.
1.1.2. Tác giả nước ngoài
Theo nhiều tác giả [29], [36],[42] có khoảng 6% dân chúng đã từng ít
nhất một lần chảy máu mũi, trong số này có khoảng 10 – 20% cần sự can
thiệp của y khoa (sơ cứu, nhập viện). Các phương pháp cầm máu cũng đã
được y văn đề cặp đến như Hippocrates (460- 375) trước công nguyên,
ông đã đưa ra cách đè cánh mũi khi chảy máu, đến những năm 1800
phương pháp cầm máu bằng nhét bấc (meches) cũng được đề cặp và được
ứng dụng rộng rãi cho rất nhiều trường hợp, dù thời gian thay đổi, chất


5

liệu được dùng cũng thay đổi, loại bấc có khác nhau ra đời nhằm giúp
việc cầm máu mũi hiệu quả hơn, làm cho bệnh nhân dễ chòu hơn. Tuy
nhiên phương pháp nhét bấc vẫn có nhiều nhược điểm như thất bại từ 2550% và biến chứng ở 20-60% các trường hợp [55], so với 26-52% và 268% [67]. Cụ thể các biến chứng như viêm xoang, tắc vòi tai, viêm tuyến

lệ, phù nề khẩu cái mềm, khó nuốt, sặc khi ăn, hẹp tiểu trụ do trầy sước
trong quá trình nhét bấc, sặc khi ăn, viêm tuỷ xương, loét cánh mũi, dính
n.mạc, nhiễm trùng máu, rối loạn nhòp tim và đau tai[37],[38],[47],[51] . .
. Một trong những phương pháp mới được giới thiệu để dùng kiểm soát
chảy máu mũi là thắt động mạch cảnh ngoài [55],[67],[70]. Tuy nhiên
phương pháp này vẫn có những nhựơc điểm khó khắc phục đó là sự chính
xác của bên thắt (tuỳ thuộc hoàn toàn vào quan sát trên lâm sàng), can
thiệp lớn vì phải thực hiện phẫu thuật, để lại sẹo ngoài da nhưng thất bại
của phương pháp này còn cao khoảng 45% [74] do có sự nối mạch giữa
động mạch cảnh ngoài hai bên hoặc giữa cảnh ngoài và cảnh trong. Năm
1929 Seiffert là người giới thiệu đầu tiên phương pháp thắt động hàm qua
ngả xoang hàm với phẫu thuật Cald well-Luc cải tiến, phẫu thuật này có
thể tiếp cận trực tiếp đến hố chân bướm khẩu cái với các nhánh khẩu cái
xuống và nhánh bướm khẩu cái của động mạch hàm đến những năm 1960
thì phương pháp này thực thự được ứng dụng rộng rãi trong chuyên ngành
TMH, đến năm 1984 phương pháp này được Maceri và Makielski
[58],[59] giới thiệu có cải tiến qua đượng miệng (Intra-oral ligation). Nhìn
chung phương pháp thắt động mạch hàm cho kết quả cao hơn so với
phương pháp thắt động mạch cảnh ngoài (85-90%) vì thực hiện việc thắt


6

nhánh động mạch chọn lọc hơn nhưng tỷ lệ thất bại còn cao (8.3-24%)
biến chứng (3-47%)[67]. Cũng trong khoảng thời gian này phương pháp
thắt động mạch sàng được giới thiệu, tuy nhiên phương pháp này cũng có
một số biến chứng nguy hiểm như mù mắt, đột q, tràn nước mắt, liệt
vận nhãn [40]. Năm 1970 phương pháp thắt động mạch qua nội soi được
giới thiệu bởi Prades và thực sự được ứng dụng rộng rãi vào những năm
1987 -1992 phương pháp này dùng để thắt động mạch bướm khẩu cái ở

những trường hợp chảy máu mũi khó trò, chảy máu tái phát. Tỷ lệ thành công
của phương pháp này khá cao (80-90%) và một số biến chứng như dính cuốn
mũi, vách ngăn, viêm tắc ống lệ-mũi, giảm khứu giác [18], [61], [62], [64],
[75], [80], [81], [84], [91].
1.1.3. Chụp DSA và ứng dụng trong chẩn đoán chảy máu mũi
1.1.3.1. Đại cương
Năm 1895 giáo sư người Đức Wihelm Conrad Roentgen (1845-1923) phát
minh ra tia X mở ra một kỷ nguyên mới cho nhân loại trong cuộc đấu
tranh chống bệnh tật của mình vì chỉ một năm sau khi phát minh ra tia X
(1896) tia X đã bắt đầu được áp dụng bởi Hascheck và Lindenthal trong
chẩn đoán một số bệnh trên mạch máu người chết. Đầu những năm 1920
các nhà khoa học đã bắt đầu thử dùng thuốc cản quang trong chẩn đoán
như Sicard, Forestier v.v nhưng còn gặp thất bại, đến năm 1927 Monitz
thực hiện đầu tiên khi bơm thốc cản quang vào mạch máu não và thấy
đường đi của chúng, năm 1924 Saito đã thành công khi dùng Lipiodol
bơm vào mạch máu, đến năm 1927 Dossatos đã đặt cơ sở của phương
pháp chụp động mạch chủ bụng bằng phương pháp chọc kim trực tiếp qua


7

thắt lưng. Năm1953 là năm đánh dấu sự thành công khi Seldinger là
người đầu tiên thực hiện thành công dùng kim luồn vào mạch máu qua da
để có thể từ đây bơm thuốc cản quang vào mạch máu, kỹ thuật này được
cho là tiền thân của chụp mạch can thiệp (interventinal angiography) và
ngày nay kỹ thuật này vẫn được áp dụng một cách rộng rãi và được gọ i là
phương pháp Seldinger, cũng trong năm này đánh dấu sự hoàn thiện của
các ống thông cản quang (catheter) và các thuốc cản quang thích hợp có
thể tan trong nước, phương pháp chụp mạch can thiệp đã thực sự trở thành
phương pháp thăm khám cực kỳ hữu hiệu trong chẩn đoán cũng như điều

trò một số bệnh lý. 1974 Sokolhoff là người đầu tiên mô tả phương pháp
điều trò tắc mạch động mạch bằng Spongel và 1979 Merland và cộng sư
đã thực hiện việc tắc mạch thành công trong trường hợp chảy máu mũi ở
những trường hợp chấn thương và u bứu [78],[79],[86].
1.1.3.2. Xử trí chảy máu mũi
1.1.3.2.1. Đốt cầm máu
 Đốt bằng hoá chất Nitrat bạc –AgNO3 (10%)
 Đốt điện đơn cực, hai cực
 Quang đông bằng Laser (không phổ biến)
1.1.3.2.2. Nhét bấc mũi [37]
Theo một số tài liệu thì nhét bấc mũi đã có lòch sử gần 200 năm. Từ
năm 1800 người ta đã dùng thòt heo muối để nhét bấc mũi, vì không có tủ
lạnh người ta đã dùng thòt heo ngâm với muối để có thể dùng lâu tránh
nhiễm trùng và thòt heo ngâm với muối đã được dùng cả một thời gian
dài. Sau này khi công nghệ cao phát triển, khả năng bảo quản tốt loại


8

“bấc” đặc biệt này ngày một được cải tiến và vẫn được dùng nhiều và có
nhiều cải tiến mang tính sinh học, đem lại cảm giác dễ chòu nhất với cơ
thể như:
 Dễ đặt vào mũi & dễ lấy ra với cảm giác ít đau đớn nhất
 Nằm theo khuôn hốc mũi và bám chắc trong mũi nhất
 Có thể chèn theo nhiều hướng khác nhau trong hốc mũi
 Có bề mặt mềm khi tiếp xúc với niêm mạc mũi
 Có khả năng hấp thu máu và huyết thanh một cách hiệu quả
 Giữ được độ ẩm
 Có bề mặt trơn để tránh dính những nguyên bào sợi vào bấc mũi
Tuy có nhiều thay đổi trong việc sử dụng các chất liệu của bấc xong

việc nhét bấc mũi vẫn còn được chọn cho đến tận ngày nay.
Những bất lợi do nhét bấc mũi gây ra
+ Nhét (bấc) mũi là cách làm thông thường nhất trong cầm máu mũi
như vừa nêu ở trên, nhưng cũng gây ra nhiều biến chứng như tắc vòi, tai đau
và phù nề khẩu cái mềm (màn hầu), khó nuốt, nghẹt mũi, sặc khi ăn, viêm
ống lệ mũi, hoại tử cánh mũi, hẹp tiểu trụ, hẹp cửa mũi trước, dính niêm mạc
hốc mũi, viêm xoang, rối loạn tim mạch, nhiễm trùng máu, viêm tuỷ xương
sọ. Ngoài ra nhét bấc mũi không phải là phương pháp luôn luôn thành công,
đặc biệt những ca sau chấn thương nặng có chảy máu tái phát.