Bước đầu nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị phẫu thuật các u chậu hông

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

U chậu hông (UCH) là một bệnh lý hiếm gặp, bao gồm các khối u phát
triển từ mô liên kết, thần kinh, mạch máu và bạch huyết thuộc vùng chậu
hông. UCH không có nguồn gốc từ một tạng thuộc chậu hông hoặc thành
chậu hông, cũng không phải là ung thư thứ phát từ một cơ quan khác trong
cơ thể.
UCH nằm sâu trong chậu hông, có nhiều loại khác nhau, mỗi loại có
những đặc điểm riêng biệt về nguồn gốc và bệnh lý. Triệu chứng rất đa dạng
và phong phú, nhưng thường không đặc hiệu, đa số là các triệu chứng “vay
mượn” của cơ quan lân cận, khi các cơ quan này bị UCH xâm lấn hoặc chèn
ép. Vùng chậu hông có cấu trúc giải phẫu phức tạp, là nơi khó thăm dò, nên
việc phát hiện và chẩn đoán sớm được UCH là tương đối khó, rất hiếm các
trường hợp được phát hiện sớm. Thông thường khối UCH được phát hiện một
cách “tình cờ”, khi người bệnh đi khám bệnh, do nghi ngờ tổn thương một cơ
quan nào khác hoăc do việc kiểm tra sức khoẻ một cách có hệ thống.
Vì những lý do trên nên việc chẩn đoán, điều trị và tiên lượng cho các
UCH là khó khăn hơn nhiều so với u ở các cơ quan khác trong cơ thể [16], [17].
Khối UCH hiện chưa được tập hợp và nghiên cứu nhiều, đã có nhiều
thông báo lâm sàng về một vài trường hợp cụ thể, hoặc được đề cập như là
các khối u dưới phúc mạc, trong các nghiên cứu về u sau phúc mạc nói chung.
Trong 108 trường hợp u sau phúc mạc được phẫu thuật tại bệnh viện Việt
Đức từ 1991 đến 1998, Hoàng Dương Vương [11] đã gặp 14% số trường hợp
là UCH.
Những năm gần đây, với sự phát triển mạnh của các phương tiện chẩn
đoán hình ảnh, sinh học và giải phẫu bệnh lý, vùng chậu hông không còn là
một nơi khó thăm dò, có điều kiện để hiểu biết rõ ràng hơn về nguồn gốc và
đặc điểm bệnh lý của các UCH.

2
Làm sao để chẩn đoán được UCH, vị trí của khối u, tương quan của
khối u với các tạng lân cận, bản chất của khối u là gì luôn là những thông tin
tối cần thiết, để bác sỹ phẫu thuật ra những quyết định phù hợp, về khả năng
điều trị, tiên lượng cho từng bệnh nhân. UCH có những điểm chung nhưng
cũng có những điểm khác biệt, so với các khối u ở khoang sau phúc mạc vùng
bụng về chẩn đoán và điều trị phẫu thuật. Mặt khác khối u ở chậu hông lớn
cũng khác biệt so với chậu hông bé về đặc điểm mô học, triệu chứng lâm
sàng, cận lâm sàng, quan điểm điều trị cũng như tiên lượng tổn thương.
Nhằm nâng cao hiệu quả chẩn đoán, điều trị các khối UCH cần phải
được tập hợp và nghiên cứu riêng.
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Bước
đầu nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị phẫu thuật các u chậu
hông” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các khối UCH.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật các khối UCH tại Bệnh viện
Việt Đức.






3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU CÁC U CHẬU HÔNG:
1.1.1. Trên thế giới:
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về các U thuộc các tạng vùng

chậu hông hoặc các u sau phúc mạc nói chung, tuy nhiên các nghiên cứu về
khối UCH thì rất ít, đa số chỉ là các thông báo về các ca lâm sàng.
Taniguchi H. và cs. [45] thông báo một trường hợp bệnh nhân 64 tuổi,
nam giới có u sợi thần kinh (neurofibroma) với đặc điểm khối u lớn ở vùng
chậu hông được phát hiện bằng siêu âm, CTVT và MRI với kích thước 5 x 3
x 2 cm. Tác giả đã tiến hành sinh thiết để chẩn đoán qua đường hậu môn và
tiến hành phẫu thuật triệt để.
Lamichhane N. và cs. [28] cho rằng u hạch thần kinh (ganglioneuroma)
hiếm khi gặp ở vùng chậu hông. Các tác giả đã gặp một BN nam 18 tuổi có
khối u ở vùng chậu hông trong 3 năm. Các tác giả đã tiến hành phẫu thuật cắt
một phần khối u để làm giảm sự chèn ép và sự phát triển khối u nhằm cải
thiện chất lượng cuộc sống.
Kobayashi M. và cs. [26] đã gặp một bệnh nhân nam 62 tuổi có u xơ ác
tinh (fibrosarcoma) vùng chậu hông, có triệu chứng đau vùng bụng dưới kéo
dài và gày sút. Các tác giả đã tiến hành điều trị hóa chất vincristine,
actinomycin-D and cyclophosphamide với 5 liệu trình thấy rằng kích thước
khối u giảm 35%. Các tác giả cho rằng hóa trị liệu có hiệu quả trong điều trị
fibrosarcoma.
Govil S. và cs. [18] thông báo kết quả nghiên cứu về đặc điểm u hệ
bạch huyết trên MRI và CTVT, 6 bệnh nhân u bạch huyết sau phúc mạc.
Năm 2005, Haga K. và cs. [23] mô tả một bệnh nhân nam 29 tuổi có u

4
cơ vân ác tính (Rhabdomyosarcoma) dưới phúc mạc chậu hông với các đặc
điểm xét nghiệm sinh học về HCG (beta-human chorionic gonadotrophin),
AFP (alpha-fetoprotein) và lactate dehydrogenase.
Bonvalot S. và cs. [13] cho rằng sarcoma sau phúc mạc chiếm khoảng
15% số sarcoma phần mềm và khoảng 50% số khối u sau phúc mạc. Tác giả
đã mô tả hình ảnh MRI của sarcoma sau phúc mạc và hiệu quả điều trị của
hóa chất.

Guo Z. và cs. [20] nghiên cứu 68 trường hợp sinh thiết hút kim nhỏ
(Fine-needle aspiration: FNA) các khối vùng chậu hông và sau phúc mạc dưới
hướng dẫn của siêu âm, X quang thấy 66 trường hợp đạt yêu cầu (97,1%),
trong đó 37 trường hợp xác định ác tính (55%), 3 trường hợp nghi ngờ (4%),
4 trường hợp không điển hình (6%), và 22 trường hợp lành tính (32%); có 2
trường hợp không đạt yêu cầu chẩn đoán (3%). So với kết quả mô bệnh học
(36 BN) và các đặc điểm lâm sàng, độ nhạy, độ đặc hiệu của FNA trong chẩn
đoán ác tính là 90,2% và 100%, giá trị dự đoán dương tính là 100% và dự
đoán âm tính là 86,6%. Có 4 trường hợp âm tính giả (5,9%). Có một bệnh
nhân có biến chứng tụ máu trong quá trình chọc hút. Các tác giả cho rằng
FNA là một phương pháp chẩn đoán thăm dò đối với các u sau phúc mạc và u
vùng chậu hông.
Takeyama M. và cs. [43] thấy rằng schwannoma thường lành tính,
nhưng đặc điểm lâm sàng không điển hình.
Borghese M. và cs. [14] thấy rằng các u schwannoma lành tính có
nguồn gốc từ các tế bào Schwann. Tỷ lệ các u này ở vùng sau phúc mạc
chiếm 0,5-5% số trường hợp.
Old W. L. và cs. [34] đã mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của
57 trường hợp u mỡ (lipomatosis) ở vùng chậu hông.
Touge H. và cs. [47] thông báo một trường hợp fibrosis dưới phúc mạc

5
chậu hông ở một phụ nữ 54 tuổi gây chèn ép niệu quản dẫn tới ứ nước ở thận.
Suzuki K. và cs. [41] mô tả một trường hợp bệnh nhân nam 40 tuổi có
u cơ trơn lành tính (leiomyoma) dưới phúc mạc chậu hông chèn ép hệ thống
bạch mạch gây phù toàn thân. Trên siêu âm, CT scan và MRI thấy ứ nước cả
hai thận và biểu hiện tăng sinh mạch máu ở khối u.
1.1.2. Tình hình nghiên cứu về u các tạng chậu hông và các u sau phúc
mạc ở trong nước:
Chưa có tác giả nghiên cứu về UCH song đã có nhiều tác giả đã nghiên

cứu về bệnh lý USPM.
Hoàng Dương Vương (1998) [11] trong nghiên cứu về USPM thấy
UCH chiếm khoảng 34% (37/ 108) các khối u sau phúc mạc, tác giả không
phân biệt UCH lớn và UCH bé.
Các bài viết về u phó hạch (paraganglioma) của Tôn Đức Lang (1977),
Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ (1978) và Nguyễn Phúc Cương (1979) .
Lê Ngọc Thành có luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú (1986): “Đánh giá
tình hình chẩn đoán và phẫu thuật các USPM trong 10 năm (1977 - 1986) tại
bệnh viện Việt Đức”.
Bùi Mạnh Tuấn trong luận án phó tiến sĩ: “Nghiên cứu giải phẫu bệnh
một số u phôi ác tính ở trẻ em” (1987 - 1994) đã đề cập một phần liên quan
đến mô bệnh học của u nguyên bào giao cảm và u tế bào mầm .
Năm 1988 Trịnh Hồng Sơn và cộng sự thông báo một trường hợp hiếm
gặp: “Ung thư biểu mô túi noãn hoàng sau phúc mạc ở bệnh viện Việt Đức”.
Các tác giả Trịnh Hồng Sơn, Hoàng Dương Vương, Đỗ Đức Vân,
Nguyễn Phúc Cương đã có công trình “Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều
trị các khối u sau phúc mạc tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1991-1999”
đăng trên tạp chí Y học thực hành số tháng 10 năm 1999.
Hồ Xuân Tuấn có luận văn thạc sỹ về “Nghiên cứu hình ảnh chụp cắt
lớp vi tính các u sau phúc mạc nguyên phát thường gặp ở bệnh viện Việt

6
Đức” năm 2001. Các tác giả đã đề cập về chẩn đoán và điều trị về bệnh lý u
sau phúc mạc.
Hoàng Dương Vương (1998) [11] tổng kết 108 trường hợp u sau phúc
mạc được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ 1991 đến 1998, thấy các triệu
chứng lâm sàng USPM phong phú, thường không đặc hiệu:
 U bụng (86%) và đau bụng (67%) là những triệu chứng thường
gặp nhất.
 Các triệu chứng lâm sàng đặc biệt như HA tăng (3,7%), phù chân

(5,6%), đau chân (2,8%) cũng cần được lưu ý trong chẩn đoán.
Về giải phẫu bệnh
 Sinh thiết tức thì trong phẫu thuật có độ nhạy và độ đặc hiệu
chẩn đoán ác tính- lành tính là 75% và 100%.
 Các tác giả thấy u nguồn gốc trung mô chiếm ưu thế (37%),
trong đó lymphoma ác tính (6,5%), sarcoma mô mềm (13%). U
tế bào mầm chiếm 16,7%, đa số là teratoma (14,8%). U nguồn
gốc giao cảm chiếm 16,7% (neuroblastoma chiếm ưu thế: 11%).
U bao dây thần kinh chiếm 13% (đa số là neurioma: 10,2%) và
carcinoma chiếm 6,5%. Tỷ lệ nang sau phúc mạc là 15,7% và đa
số là lành tính (94,0%).
Chẩn đoán hình ảnh bằng CT scan là phương pháp có giá trị xác định vị trí u.
Gần đây nhất có các nghiên cứu sau:
Vũ Trí Thanh và Văn Tần (2003) [12] có nghiên cứu trên 172 bệnh
nhân từ 1996 - 2002: “Đặc điểm lâm sàng,mô bệnh học và kết quả phẫu thuật
bướu sau phúc mạc”.
Lê Quý Sơn và Trần Thiện Trung (2007) [13] có nghiên cứu: “Đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu bệnh và xử trí u sau phúc mạc" hồi
cứu 93 trường hợp từ 2000 đến 2006.
Trương Nguyễn Duy Linh (2007) [14]; Nguyễn Minh Hải; Phan
Đương; Võ Tấn Long; Đinh Quang Tuyến; Võ Công Khanh; Đỗ Trọng Khanh
có đề tài: “U trước xương cùng - đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị”.

7
1.2. GIẢI PHẪU CHẬU HÔNG LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ:
1.2.1. Khái niệm chung về chậu hông
Chậu hông (Pelvis) được tạo nên bởi xương chậu và xương cùng nối
tiếp nhau bởi khớp mu ở trước và 2 khớp cùng – chậu ở sau bên. Chậu hông
gồm 2 phần: Chậu hông lớn (pelvis major) thông vào ổ bụng. Chậu hông bé
(pelvis small) giáp với đáy chậu.

Giữa chậu hông lớn và chậu hông bé là eo trên, do mào lược, mào eo trên
của xương chậu, cánh xương cùng và ụ nhô xương cùng tạo nên. (Hình 1.1.).
Tiểu khung (chậu hông bé); là phần tạo nên bởi phần dưới mặt trong
xương chậu và xương cùng. Chậu hông bé được các cơ đệm phía trên xương
(cơ bịt trong, cơ tháp) [1], [4].


Hình 1.1. Eo trên: ranh giới UCH lớn và UCH bé

Đáy chậu (perinea) được đậy kín phía dưới bởi mặt hoành chậu hông
(diaphragma pelvis), hoành này do cơ nâng hậu môn và cơ ngồi cụt tạo nên.
Chính hoành này phân chia chậu hông ra thành vùng trên và vùng dưới hoành
chậu hông.

8
Vùng trên hoành, có bàng quang, tử cung hoặc túi tinh và trực tràng.
Có phúc mạc phủ lên ba tạng, nhưng không tới hoành chậu hông nên có một
khoang giữa phúc mạc và hoành chậu hông, gọi là khoang chậu hông dưới
phúc mạc. Ngoài các tạng, lại còn có mạch máu và thần kinh đi qua để chạy
vào ba tạng chậu hông bé.
Vùng dưới hoành, là phần nền của đáy chậu, có trực tràng và niệu đạo
chọc qua; nếu là nữ thì có thêm âm đạo.


Hình 1.2. Hoành chậu hông

9
1.2.2. Khoang chậu hông dưới phúc mạc
Khoang chậu hông dưới phúc mạc (KCHDPM) là một khoang trong
chậu hông, giữa cơ nâng hậu môn và phúc mạc. Nó thực chất là phần dưới

của khoang ổ bụng được gọi là khoang dưới phúc mạc. Khoang chậu hông
dưới phúc mạc chứa đựng bàng quang, tử cung (nữ) hay túi tinh (nam) và trực
tràng. Ngoài các tạng, còn có mạch máu và thần kinh đi qua để chạy vào ba
tang ở chậu hông bé.
Phúc mạc phủ lên trên 3 tạng này, len vào giữa các tạng nhưng không
đi tới hoành chậu hông. Do đó tạo nên trong chậu hông bé những ô chứa các
tạng. Có một khối tổ chức liên kết quây xung quanh các tạng và chiếm các
khoàng ở giữa ba tạng và các thành bên.
KCHDPM thông với cả ba khoang sau phúc mạc ổ bụng, còn thông với
cả mô tế bào của bìu hay môi lớn bởi thừng tinh hay dây chằng tròn. Nhiễm
trùng khoang chậu hông có thể lan vào khoang sau phúc mạc quanh ổ bụng và
qua khuyết hông để lan vào vùng mông.
1.2.2.1. Tổ chức khoang chậu hông dưới phúc mạc
Tổ chức KCHDPM là một mô liên kết rất đặc biệt. Có những mô nhão
quây xung quanh bới các cuộn mỡ, có chỗ kết lại thành các thừng chắc chắn
và rõ rệt (như vách cùng mu), chằng buộc các tạng: bàng quang, tử cung, âm
đạo, trực tràng vào các thành xương và vào các tấm hoành cân cơ để giữ vững
các tạng tại chỗ không để thoát vị ra ngoài chậu hông [1], [4]. Mô liên kết
dưới phúc mạc còn tạo thành các bao thớ xung quanh các ĐM và TM, đồng
thời cũng chen lẫn vào các đám rối thần kinh tạo nên bao thần kinh hạ vị.
Mô dưới phúc mạc gồm nhiều thớ: thớ liên kết, thớ cân, thớ cơ trơn.
Thớ cơ trơn có chức năng giữ các tạng, các thớ này tạo nên một hệ thống liên
tiếp, một vòng tròn mềm mại và đầy đủ một vách, khi các thớ này bị giãn hay

10
bị thủng, các tạng mới tụt xuống được, tuy vậy chỉ có các sợi cơ không đủ mà
còn có những phương tiện khác. Khi dùng các biện pháp điều trị sa các tạng
vùng chậu hông bé (sa trực tràng, sa tử cung) phải đặc biệt quan tâm đến thớ
cơ trơn. Các mô dưới phúc mạc kết lại tạo thành các vách rõ rệt (vách đứng
dọc và vách đứng ngang) phân chia khoang ra thành từng ô.

Vách đứng dọc (hay mảnh cùng mu): vách này ở phía sau dính vào
xương cùng, ngay phía trong các lỗ cùng; ở giữa chạy dọc theo các tạng, bó
chặt hai bên các tạng; ở trước vách dính vào xương mu. Vách đứng dọc từ
phúc mạc chạy xuống tới tận cơ nâng hậu môn, vách cao và chắc ở phía sau, ở
phía trước thu hẹp dần và thành mũi nhọn ở phía sau xương mu.
Hai vách này phân KCHDPM thành hai khu mạch ở hai bên và khu
tạng ở giữa [1], [4].
- Khu tạng có 4 vách:
+ Vách trước bàng quang (hay cân rốn trước bàng quang)
+ Vách sau bàng quang (hay vách bàng quang sinh dục). Vách này
thực chất là lá trước của cân Denonvillier, do phúc mạc khi lách ở
giữa các tạng xuống gần đáy chậu rồi lật lên dính vào nhau.
+ Vách sinh dục – trực tràng do lá sau của cân Denonvillier tạo nên.
+ Mảnh sau trực tràng là một mảnh cân nằm sau trực tràng tạo nên với
xương cùng một khoang sau trực tràng.
- Khu mạch:
+ ĐM hạ vị đi ngang thành bên chậu hông, tách ra 3 nhánh chạy vào
các tạng: ĐM bàng quang (ĐM rốn). ĐM trực tràng giữa và ĐM
sinh dục (ĐM tinh hoặc buồng trứng). Các ĐM lúc đầu ở bờ trên cơ
nâng, rồi quặt lên các tạng và phân nhánh vào đó.
+ Các mô dưới phúc mạc quây quanh các nhánh ĐM này như các mái
lều che các ĐM (lều ĐM rốn, lều ĐM sinh dục, lều ĐM trực tràng

11
giữa). Lều ĐM chạy tới các tạng thì tỏa ra phía trước và sau thành
hai mảnh dọc áp vào mặt bên các tạng cùng với các thớ cơ, thớ đàn
hồi và đám rối giao cảm, tạo nên mảnh dọc cùng mu. Mảnh cùng
mu có chỗ dầy, có chỗ mỏng nên có thể chia ra thành dây chàng tử
cung cùng, dây chằng bàng quang mu, và vách tư cung bàng quang
âm đạo. Vì vậy, mảnh cùng mu còn gọi là mảnh cùng hậu môn sinh

dục bàng quang mu.
1.2.2.2. Phân khu khoang chậu hông dưới phúc mạc.
Nói tóm lại 2 vách ngang và 4 vách dọc chia khoang dưới phúc mạc ra
thành khoang:
- Khu mạch ở giữa thành chậu hông và mảnh cùng mu.
- Khoang sau trực tràng.
- Khoang trước trực tràng hay khoang sinh dục trực tràng (nam giới là
túi tinh, nữ giới là tử cung âm đạo nằm trong khoang này).
- Khoang sau bàng quang hay khoang bàng quang sinh dục, khoang
này ở nam giới thi rất hẹp, nhưng ở nữ giới thi rất rộng, vì trong
khoang có tử cung và đáy của dây chằng rộng.
- Khoang trước bàng quang (Retzius).
Trong 5 khoang, khoang trước bàng quang và khoang sau trực tràng là
quan trọng hơn cả, vì khoang trước bàng quang lên tận rốn, khoang sau trực
tràng lên tới chỗ phát sinh của ĐM mạc treo tràng dưới. Nhiễm trùng có thể
cô lập trong từng khoang, cũng có thể lan vào toàn khoang dưới phúc mạc.

12
1.2.2.3. Thành phần cấu trúc khoang chậu hông dưới phúc mạc


Hình 1.3. Chậu hông nữ


Hình 1.4. Các tạng ở chậu hông nam.
Các tạng thực sự ở KCHDPM: Niệu quản, mạch máu lớn gồm ĐMCB,

13
TMCD với các nhánh bên và nhánh tận của chúng trong chậu hông. Một số tạng
chỉ được phủ một phần bởi lá phúc mạc: Trực tràng, Bàng quang. Nam giới: ống

tinh, túi tinh, tiền liệt tuyến. Nữ giới: buồng trứng, vòi trứng, tử cung.
- Các cấu trúc liên quan đến UCH:
+ ĐM chậu hông:
 ĐM chậu chung (a. iliaca communis) hay ĐM chậu gốc:
Nguyên uỷ: là một trong hai ngành cùng của DMCB, ở bên trái đường
giữa và ngang mức đốt sống LIV – LV.
Đường đi: đi chếch xuống dưới và ra ngoài, khoảng 6 cm thì chia thành
hai ngành: ĐM chậu ngoài và ĐM chậu trong.
Liên quan: phía trước có phúc mạc phủ, phía sau liên quan với tĩnh
mạch chậu chung.
Phân nhánh: ĐM chậu chung hầu như không chia nhánh bên nào, đôi
khi tách một nhánh nhỏ là ĐM niệu quản dưới.
 Động mạch chậu ngoài (a. iliaca externa)
Nguyên uỷ: là một trong hai ngành cùng của ĐM chậu chung, cấp máu
cho thành bụng và hầu hết chi dưới [1], [4].
Đường đi và liên quan: ĐM chậu ngoài đi dọc theo bờ trước trong cơ
thắt lưng, rồi qua cung đùi, đổi tên thành ĐM đùi. Phía trước có phúc mạc
phủ và niệu quản bắt chéo đầu trên của ĐM chậu ngoài phải. Phía ngoài có cơ
thắt lưng, dây thần kinh sinh dục đùi. ĐM chậu ngoài trái có rễ mạc treo đại
tràng chậu hông, ĐM chậu ngoài phải liên quan với manh tràng và ruột thừa.
Phía trong liên quan với tĩnh mạch chậu ngoài. Phía sau có cơ thắt lưng ở thấp
và tĩnh mạch chậu ngoài ở cao. Động mạch và tĩnh mạch chậu ngoài được bọc
trong một bao sợi, liên quan chặt chẽ ở ngoài với cân cơ thắt lưng.
Phân nhánh: ở gần cung đùi, ĐM chậu ngoài tách hai ngành bên:
ĐM thượng vị dưới (a. epigastrica inferior) hay ĐM thượng vị: xuất

14
phát từ bờ trong của ĐM chậu ngoài, ở cách vài milimet phía sau và trên cung
đùi, tách ra 3 nhánh chính: ĐM cơ bìu, ĐM trên mu và ĐM thông.
ĐM mũ chậu sâu (a. circumflexa ilium profundus): xuất phát từ bờ

ngoài của ĐM chậu ngoài, ở gần chỗ nguyên uỷ của ĐM thượng vị dưới, đi
tới gai chậu trước trên thì phân thành hai nhánh cùng: nhánh bụng hay nhánh
lên và nhánh chậu hay nhánh mũ.
 Động mạch chậu trong (Internal iliac artery)
Nguyên uỷ: là một trong hai ngành cùng của ĐM chậu chung, cấp máu
cho thành chậu hông và các tạng trong chậu hông.
Đường đi: Động mạch này tạo với ĐM chậu ngoài một góc 300. Động
mạch chậu trong bắt chéo eo trên và chạy vào chậu hông bé đến khớp cùng
chậu, tận hết ở trên khuyết hông to.
Liên quan: tĩnh mạch chậu trong phải ở ngoài ĐM, tĩnh mạch trái trèo
ra ngoài và ra sau thân ĐM. Niệu quản phải đi xuống ra trước ĐM, niệu quản
tráI ở sau và trong ĐM. Dây thần kinh bịt đi ở phía ngoài bó mạch chậu trong.
Các hạch bạch huyết hạ vị ở xung quanh chỗ xuất phát của các nhánh bên.
Phân nhánh: ĐM chậu trong chia 12 nhánh, thường từ 2 thân
Thân trước: thường tách ra 8 nhánh:
 ĐM bịt (Obturator artery),
 ĐM rốn (Umbilical artery),
 ĐM mông dưới (Inferior gluteal artery),
 ĐM thẹn trong (Internal pudendal artery),
 ĐM bàng quang dưới (Inferior vesical artery),
 ĐM trực tràng giữa (Middle rectal artery),
 ĐM tiền liệt (Prostatic artery),
 ĐM bàng quang ống tinh; ở nữ hai ngành này được thay thế bằng
ĐM tử cung và ĐM âm đạo (Vaginal/uterine artery).
ĐM mông dưới và ĐM thẹn trong to hơn cả, được coi như hai ngành
cùng của thân trước [1], [4].

15
Thân sau: thường tách ra 4 nhánh
 ĐM chậu thắt lưng,

 ĐM cùng ngoài trên,
 ĐM cùng ngoài dưới,
 ĐM mông trên (hay ĐM mông).
Trong các ngành này, có ngành đi đến các tạng trong chậu hông, có
ngành đi đến thành chậu hông. Vì vậy, người ta có thể chia thành ba nhóm:
các ngành tạng, các ngành thành trong chậu hông và các ngành thành ngoài
chậu hông.
+ Hệ thống bạch huyết chậu hông:
* Bạch huyết từ chi dưới, đáy chậu, cơ quan sinh dục đều lần lượt qua
mạch bạch huyết chậu, sau đó về chuỗi bạch huyết thắt lưng đi theo các mạch
máu lớn sau phúc mạc. Có 3 vùng hạch bạch huyết quan trọng sau phúc mạc:
Vùng hạch cạnh trái ĐMCB, vùng hạch cạnh phải TMCD. vùng hạch nằm
giữa ĐMCB và TMCD.
Do vậy, các khối u hạch (lymphoma) thường nằm cạnh và bao trùm lên
ĐMCB và TMCD.

Hình 1.5. Hệ thống bạch huyết chậu hông.
 Bạch huyết ở thành chậu hông:
. Bạch huyết của bàng quang: bạch huyết đổ về nhóm chậu ngoài, đôi

16
khi đổ về hạch chậu trong hay chậu gốc. Bạch huyết cổ bàng quang thì đi lên
đổ về các hạch ụ nhô.
. Bạch huyết của tử cung: bạch huyết cổ tử cung thi hầu hết đổ về các
hạch giữa va trên của nhóm hạch chậu ngoài, đôi khi cũng đổ về các hạch
giữa của nhóm hạch chậu trong, hoặc đổ về nhóm hạch hạ vị và u nhô. Bạch
huyết của thân tử cung thì đổ về các hạch cạnh chủ, các hạch trước ĐM chủ,
hạch giữa của ĐM chậu ngoài, đôi khi có đổ về hạch bẹn nông, bởi một bạch
mạch đi theo dây chằng tròn.
. Bạch huyết của trực tràng: thường chia làm 3 nhóm, đi theo 3 cuống

mạch: trên: giữa; dưới.
+ Hệ thần kinh giao cảm chậu hông :
* Đám rối hạ vị trên: là nơi hội tụ của các dây tạng tách từ chuỗi hạch
giao cảm thắt lưng và chi phối các tạng ở chậu hông, nằm trước đốt sống thắt
lưng số 5 [1], [4].
* Đám rối hạ vị dưới: do những nhánh thần kinh tách ra từ đám rối hạ
vị trên phát triển xuống dưới và hội tụ lại nằm trong tiểu khung ở hai bên.
Đám rối hạ vị trên và hạ vị dưới có liên quan với nhau và chi phối hoạt
động các tạng ở tiểu khung.
Khi phẫu thuật làm tổn thương đám rối này sẽ gây biến chứng rối loạn
chức năng sinh dục sau mổ.
* Đám rối thần kinh thắt lưng- cùng:
Đám rối thần kinh thắt lưng- cùng hình thành từ các nhánh thần kinh
tủy sống. Phía trên, đám rối thần kinh thắt lưng- cùng hình thành ở trong thân
cơ thắt lưng lớn, có vài sợi xuyên qua cơ này. Phía dưới, các sợi thần kinh
xuyên qua phần giữa của cơ thắt lưng – chậu (đặc biệt là dây thần kinh đùi).
Đám rối thần kinh thắt lưng- cùng còn cho ra các dây thần kinh hông
to, đảm nhận chức năng vận động, cảm giác của chi dưới.

17
UCH có kích thước lớn có thể chèn ép các dây thần kinh của đám rối
thần kinh thắt lưng - cùng.

Hình 1.6. Hệ thống thần kinh giao cảm chậu hông.

1.3. PHÂN LOẠI VÀ ĐẶC ĐIỂM CÁC KHỐI U CHẬU HÔNG
U là một khối mô phát triển bất thường, sinh sản thừa, tăng trưởng quá
mức và không đồng bộ với các mô bình thường của cơ thể tạo ra một mô mới
ảnh hưởng đến hoạt động cũng như chức năng của một cơ quan nào đó trong
cơ thể. Sự tăng sinh tế bào u có tính tự động do mất sự đáp ứng với các kiểm

soát bình thường của cơ thể, khối u vẫn tiếp tục phát triển dù kích thích gây ra
u đã ngừng. Khối u sống trên cơ thể người bệnh như vật ký sinh, tranh giành
các chất dinh dưỡng với các tế bào và mô bình thường của ký chủ (người
bệnh).
UCH rất đa dạng, biểu hiện các đặc điểm bệnh lý phong phú. Theo
nguồn gốc mô học, UCH được phân chia thành 5 loại [8], [32], [35].

18
- U có nguồn gốc trung mô.
- U có nguồn gốc thần kinh.
- U có nguồn gốc từ tế bào mầm.
- Nang sau phúc mạc.
- Ung thư biểu mô.
1.3.1. U chậu hông có nguồn gốc từ trung mô
- Nguồn gốc phôi thai
Trung mô (mesenchymal) được tạo ra từ tuần lễ thứ 3 của quá trình
phát triển phôi thai. Sau khi sinh các tế bào trung mô vẫn còn tồn tại trong các
mô liên kết ở khoang ngoài phúc mạc. Các tế bào này có thể biệt hóa thành
các mô khác nhau: mô mỡ, mô xơ, cơ trơn, cơ vân, bạch huyết, mô bào, mạch
máu, trung biểu mô, mô sụn. UCH có nguồn gốc từ các mô này có thể lành
tính, ác tính và có cấu trúc mô bệnh học gần giống nhau. Các u này có thể biệt
hóa riêng biệt hoặc hỗn hợp gọi là u trung mô (mesenchymoma) [2], [13].
- Đặc điểm bệnh lý
U ngoài phúc mạc có nguồn gốc trung mô chiếm 15- 20% các u ngoài
(phần lớn là ung thư mô liên kết- sarcoma) [16], [29], [38]. Các loại sarcoma
mô mềm ngoài phúc mạc thường gặp là liposarcoma, fibrosarcoma,
leiomyosarcoma và maglinant fibrous histiocytoma (MFH).
U ngoài phúc mạc có nguồn gốc trung mô thường tiến triển chậm.
Trong một khoang có khả năng giãn nở và nằm sâu, nên khi phát hiện được
thì u đã có kích thước khá lớn. U không có đặc điểm điển hình về lâm sàng,

sinh bệnh học, chẩn đoán mô bệnh học chủ yếu dựa vào giải phẫu bệnh
[29], [38].

19
- Điều trị
Nguyên tắc điều trị là phẫu thuật cắt u triệt để, nhưng thường khó thực
hiện do u thường lớn và xâm nhiễm lan rộng theo các lớp cân mạc vào các cơ
quan lân cận, nên thường có tái phát sau mổ [56], [104].
Tỷ lệ cắt bỏ được các sarcoma mô mềm ngoài phúc mạc từ 50- 75%
[38], [39].
Điều trị hỗ trợ không có tác dụng vì sarcoma đề kháng với tia xạ và
hóa chất. Mặt khác, tia xạ thường khó tiếp cận được với khối u ngoài phúc
mạc và dễ gây tổn thương các tạng khác. Rhabdomyosarcoma là loại
sarcoma duy nhất nhạy cảm với hóa chất (vincristin, actinomicin,
cyclophosphamid) [29], [38].
Do nguyên tắc điều trị khác nhau nên cần chẩn đoán phân biệt giữa
sarcoma mô mềm và lymphoma ác tính ngoài phúc mạc. Đối với lymphoma
(Hodgkin hoặc non- Hodgkin) chủ yếu là điều trị hóa chất và tia xạ, phẫu
thuật chỉ tiến hành khi chẩn đoán giai đoạn tiến triển của bệnh hoặc trong
những trường hợp có biến chứng của u (vỡ u, chèn ép mạch máu lớn) [38].
- Tiên lượng
Tái phát sau mổ khoảng 40- 82% với thời gian trung bình 15- 44 tháng
sau mổ.
Do các sarcoma mô mềm ở khoang ngoài phúc mạc thường được
chẩn đoán muộn và khó phẫu thuật được triệt để nên tiên lượng các
sarcoma mô mềm ở ngoài phúc mạc xấu hơn so với ở chi (25% so với 63%
sống sau 5 năm).
Tiên lượng sống phụ thuộc vào mức độ ác tính của u và khả năng phẫu
thuật triệt để mà không phụ thuộc vào loại mô bệnh học cũng như kích thước
u, tuổi và giới [38].

20
1.3.2. U chậu hông có nguồn gốc từ thần kinh
Mào thần kinh (neutral crest) sinh ra từ ngoại bì phôi là nguồn gốc của
các loại u thần kinh [2], [11] (sơ đồ 1.1).



Sơ đồ 1.1. Nguồn gốc thần kinh của u chậu hông.

1.3.2.1. U có nguồn gốc thần kinh giao cảm:
- U nguyên bào thần kinh (neuroblastoma, sympathoblastoma):
Tế bào sympathoblast là một dạng biệt hóa của phôi bào thần kinh giao
cảm. Tùy theo mức độ biệt hóa của tế bào này mà chia ra các loại u sau [11]:
U tế bào schwann
Schwannoma
Tế bào schwann
Schwann cell
U thần kinh sợi
Neurofibroma
Mào thần kinh
Neural crest cell
Phôi bào thần kinh giao cảm đa tiềm
năng Sympathogonia
Nguyên bào giao cảm
Sympathoblast
Pheochromoblast
U nguyên bào TK giao cảm
Neuroblastoma
U hạch nguyên bào TK

Ganglioneuroblastoma
U hạch thần kinh
Ganglioneuroma
TB hạch giao cảm
Ganglion cell
Tủy thượng thận
Adrenal medulla
Hệ thống phó hạch
Paraganglion system
U tế bào ưa crom
Pheochromocytoma
U phó hạch
Paraganglioma

21
U nguyên bào thần kinh (neuroblastoma, sympathoblastoma) là u
ác tính.
U hạch nguyên bào thần kinh (ganglioneuroblastoma) là u trung gian
ác tính.
U hạch thần kinh (ganglioneuroma) là u lành tính.
Đặc biệt có sự chuyển dạng từ neuroblastoma thành ganglioneuroma và
có khoảng 25% ganglioneuroma thực sự không phải là lành tính mà chứa các
thành phần kém biệt hóa, có thể di căn [11].
Neuroblastoma là loại u ác tính thường gặp nhất ở trẻ em (tần suất
khoảng 1/7000- 1/10.000), khoảng 50% trường hợp xảy ra ở trẻ dưới 2 tuổi
[41]. U ở cạnh cột sống ĐMC chiếm 24% và 10- 20% u ngoài phúc mạc là
neuroblastoma [9], [11].
+ Đặc điểm bệnh lý:
Neuroblastoma có khả năng chế tiết một số hormone. Chế tiết
catecholamine: Catecholamin được coi là chất chỉ điểm của các loại u

neuroblastoma và paraganglioma [15], [22]. Misugi và cs. [32] cho rằng sự
chế tiết của neuroblastoma khác với sự chế tiết của paraganglioma vì
neuroblastoma chế tiết ra các chất catecholamin không họat tính (do
catecholamin sau khi được tế bào u tổng hợp thì nhanh chóng bị thoái hóa
thành các sản phẩm trung gian (HVA: homovanillic acid; DOPA), do tế bào
còn non nên không có khả năng lưu trữ catecholamin. Tuy nhiên, có khoảng
30% neuroblastoma sau phúc mạc chế tiết catecholamin ở dạng hoạt tính.
Xét nghiệm hóa sinh nước tiểu thấy >85% số trường hợp có tăng
catecholamine tự do, đặc biệt là các chất chuyển hóa trung gian của
catecholamine như DOPA, HVA (homovanillic acid) và VMA (vanilmandelic
acid), metanephrine; khoảng 25% trường hợp tăng tiết noradrenalin và 2%
tăng adrenalin [31].

22
Chế tiết các chất khác: Chế tiết ra chất VIP (vaso- active intestinal
polypeptide) gây ỉa chảy nặng. Làm tăng ferritin và NSE huyết thanh [11].
+ Chẩn đoán:
Lâm sàng không có biểu hiện đặc hiệu, ngoại trừ một số dấu hiệu liên
quan đến hormon do u tiết ra [46].
Giảm kali máu (do ỉa chảy, mất nước nặng). Tăng huyết áp, đau đầu, ra
mồ hôi (20- 30% trường hợp do tiết catecholamine hoạt tính).
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có thể phát hiện được u, nhưng
không có hình ảnh đặc hiệu để phân biệt với các u ngoài phúc mạc khác.
Neuroblastoma hay di căn vào xương, nên chọc sinh thiết tủy xương và
chụp nhấp nháy phóng xạ (Tc99m) để chẩn đoán [46].
Chẩn đoán sàng lọc bằng xét nghiệm VMA, HVA niệu hàng loạt cho
trẻ <1 tuổi nhằm phát hiện sớm neuroblastoma ở trẻ em. Nếu được điều trị
sớm thì bệnh có thể khỏi hoàn toàn >97% trường hợp [36].
+ Điều trị:
Phẫu thuật triệt để ngay từ đầu.

Giai đoạn muộn nên phối hợp phẫu thuật với hóa chất (cis- platinum,
adriamycin, VP- 16) và tia xạ [36], [44].
+ Tiên lượng:
Các yếu tố tiên lượng tốt: tuổi <1; giai đoạn I, II; u có hình ảnh vôi hóa,
ferritin, NS E bình thường. Cần lưu ý là hình ảnh ổ hoại tử trong khối u là
thường gặp nhưng không có giá trị tiên lượng bệnh [11], [36].
Neuroblastoma nằm ngoài phúc mạc có tiên lượng xấu hơn so với các
vị trí khác (trung thất, cổ).
Tỷ lệ sống 5 năm sau phẫu thuật là 75% (đối với trẻ <1 tuổi) và 10%
(đối với bệnh nhân >2 tuổi) [9], [11].
- U phó hạch (paraganglioma):

23
+ Nguồn gốc phôi thai:
Paraganglioma có nguồn gốc từ các tế bào pheochromoblast, là một
dạng biệt hóa khác của phôi bào giao cảm đa tiềm năng. Các tế bào
pheochromoblast thực chất giống tế bào sympathoblast, nhưng đã mất đi tính
biệt hóa thần kinh mà thay vào đó là biệt hóa dạng tuyến. Các tế bào này đến
hệ thống chromaffine gồm các tế bào ưa crôm và chế tiết các chất co mạch.
Các tế bào pheochromoblast sẽ phát triển thành các tế bào phó hạch nằm ở tủy
thượng thận hoặc ngoài tuyến thượng thận cạnh các hạch giao cảm gọi là phó
hạch (paraganglioma) vào khoảng tuần thứ 7 phát triển của phôi thai, các tế
bào phó hạch di cư vào tủy thượng thận và được bao bọc bởi vỏ thượng thận.
Do vậy, các tế bào ưa crom ở tủy thượng thận không bị phá hủy sau khi sinh.
Trong khi đó, các phó hạch ngoài tuyến thượng thận bị thoái hóa tạo thành
các vết tích nằm cạnh ĐM chủ từ năm thứ 3 [2].
Trong số các di tích phó hạch thì đặc biệt có vết tích của cơ quan
Zuckerkandl (thường có đôi nằm ở quanh chỗ xuất phát của ĐM mạc treo
tràng dưới. Hoạt động của cơ quan Zuckerkandl và hệ phó hạch nói chung ở
thời kỳ phôi thai chủ yếu chế tiết noradrenalin, điều hòa huyết áp thai nhi và

trẻ nhỏ. Trong quá trình phát triển thì tủy thượng thận sẽ thay thế dần hệ phó
hạch. Từ các vết tích phó hạch, các tế bào ưa crom có thể còn sót lại và phát
triển bất thường tạo thành u phó hạch chế tiết hoặc không [2], [9], [11], [24].
+ Sơ lược lịch sử:
E. Zuckerkandl (1901) lần đầu tiên mô tả cơ quan Zuckerkandl nằm ở
sau phúc mạc cạnh phần thấp của ĐM chủ bụng và chế tiết noradrenalin trong
thời kỳ bào thai. Năm 1903: Koln là người đầu tiên đưa ra khái niệm hệ thống
phó hạch gồm tất cả các tiểu thể nằm cạnh hạch giao cảm được cấu tạo bởi
các tế bào ưa crôm và có chức năng chế tiết. Năm 1974, Glenner và Grimley
đưa ra cách phân loại và tên gọi các u tế bào ưa crôm.

24
Paraganglioma (u phó hạch) là những u phát sinh từ các vết tích phó
hạch ở ngoài tủy thượng thận.
Pheochromocytoma là u tế bào ưa crôm ở trong tủy thượng thận.
Như vậy, paraganglioma và pheochromocytoma thực chất có cùng bản
chất mô học nhưng do vị trí khác nhau nên tên gọi khác nhau [7].
+ Đặc điểm bệnh lý
Paraganglioma chiếm khoảng 1,8% các u ngoài phúc mạc, loại chế tiết
gặp nhiều hơn loại không chế tiết và loại không chế tiết có nguy cơ ác tính
cao hơn [36].
Đối với paraganglioma loại chế tiết catecholamin thì lâm sàng biểu
hiện cao HA với tam chứng điển hình: nhức đầu, ra mồ hôi, đánh trống ngực.
Xét nghiệm có tăng catecholamin. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh có thể
phát hiện u nằm sau phúc mạc, không có hình ảnh đặc trưng. Đặc biệt phương
pháp chụp nhấp nháy đồ Meta-Iochobenzyl Guanidine, chất này cố định đặc
hiệu vào paraganglioma cho dù u chế tiết hoặc không [24], [36].
+ Điều trị:
Cắt u triệt để là nguyên tắc điều trị duy nhất, hoá trị và tia xạ không có
tác dụng.

+ Tiên lượng:
Không có tiêu chuẩn nào về giải phẫu bệnh để đánh giá loại u
paraganglioma là lành tính hay ác tính, mà chỉ dựa vào theo dõi diễn tiến sau
mổ có di căn thứ phát hay không, nếu có di căn là u ác tính. Do đó, theo dõi
sát và lâu dài sau mổ là rất quan trọng [36].
Có khoảng 30% Paraganglioma sau phúc mạc tiến triển ác tính và 75%
u ác tính thì tử vong trước 2 năm. Loại u không chế tiết và có tính gia đình thì
tiên lượng ác tính cao [36].

25
1.3.2.2. U bao dây thần kinh
- Nguồn gốc phôi thai:
U bao dây thần kinh cũng là loại u có nguồn gốc từ mào thần kinh. Cấu
trúc của bao dây thần kinh có hai loại tế bào [2]: Tế bào Schwann có nguồn
gốc từ ngoại bì thần kinh và nguyên bào sợi có nguồn gốc từ trung mô.
Stout, Park (theo [11] phân chia thành hai loại u:
U tế bào Schwann (Schwannoma, neurinoma): thường gặp, phát sinh từ
tế bào Schwann, có thể lành hay ác tính. Loại Schwann ác tính là nguyên phát
chứ không do Schwannoma lành tính chuyển dạng ác tính.
U thần kinh sợi (neurofibroma): ít gặp hơn, có nguồn gốc từ các nguyên
bào sợi. U có thể đơn độc hoặc lan tỏa khắp cơ thể gọi là neurofibromatosis gặp
trong bệnh Von Recklinghausen. Khác với Schwannoma, neurofibroma có thể
chuyển dạng thành ác tính neurofibrosarcoma (khoảng 13% trường hợp)
[42], [48].
- Đặc điểm bệnh lý:
Schwannoma chiếm khoảng 10% các USPM [11], [30]. Vị trí thường
gặp là đám rối thần kinh thắt lưng cùng, rễ các dây thần kinh tủy sống. U
thường có vỏ bọc, giới hạn rõ, có thể nhiều thùy và đặc biệt là quá trình thoái
hóa tạo nang do hiện tượng thoái hóa kính của tế bào Schwann. U lớn dễ bị
chảy máu, hoại tử hoặc chèn ép cơ quan lân cận. Rất khó chẩn đoán được u

trước khi mổ vì không có biểu hiện bệnh lý đặc hiệu.
Hình ảnh tạo nang, có vỏ bọc rõ trên phim CLVT là yếu tố gợi ý đến
Schwannoma [30], [40].
Một số tác giả gợi ý dùng collagen IV và laminin như là chất chỉ điểm
u của bệnh lý này. Tuy nhiên, không đặc hiệu vì nồng độ hai chất này còn
tăng trong các bệnh lý khác như xơ gan…