Nghiên cứu sử dụng sụn kết mạc tự thân trong phẫu thuật nối thông kết mạc túi lệ mũi

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chảy nước mắt là triệu chứng rất quan trọng trong bệnh học lệ đạo, nếu
không được điều trị hiệu quả sẽ ảnh hưởng đến sinh hoạt xã hội, lao động sản
xuất và đời sống tình cảm của bệnh nhân. Trong một số ngành công nghiệp
đòi hỏi sự chính xác, hoặc lái xe ô tô thì những bệnh nhân chảy nước mắt sẽ
bị loại trừ. Chảy nước mắt có thể do tắc hệ thống lệ đạo trên như điểm lệ, lệ
quản ngang và lệ quản chung, trong đó chảy nước mắt do tắc lệ quản ngang
chiếm 14,8% trường hợp, hoặc tắc hệ thống lệ đạo dưới như túi lệ và ống lệ
mũi chiếm 24,1% [6], [60], [71].
Từ trước đến nay, đã có rất nhiều công trình nghiên cứu nhằm thiết lập
lại sự thoát nước mắt để trả bệnh nhân về cuộc sống bình thường. Mãi đến
đầu thế kỷ XX phẫu thuật nối thông túi lệ mũi (DCR) mới đạt được kết quả
ngoạn mục với tỉ lệ thành công từ 90 đến 95%, nhưng với điều kiện là lệ quản
phải còn thông tốt. Như vậy đối với những trường hợp bị tắc lệ quản thì phải
làm sao? Đầu tiên các nhà nhãn khoa nghĩ rằng phải tái tạo lại đường dẫn lưu
nước mắt phù hợp với sinh lý bằng cách dùng vật liệu tự thân như chuyển đáy
túi lệ, dùng niêm mạc môi và tĩnh mạch nhưng các phẫu thuật này đòi hỏi kỹ
thuật khó khăn, sự khéo léo và tính kiên nhẫn của thầy thuốc nên các phẫu
thuật này không được phổ biến rộng rãi [115], [135], [136], [137], [139].
Năm 1962, Jones là người đầu tiên mô tả phẫu thuật nối thông kết mạc
túi lệ mũi (CDCR) với ống thuỷ tinh làm đường dẫn nước mắt từ hồ lệ đến
mũi để điều trị tắc lệ quản, phẫu thuật này đơn giản dễ thực hiện. Từ khi ra
đời phẫu thuật này được tiếp nhận như một tiêu chuẩn để điều trị tắc lệ quản
mặc dù rất khó khăn để duy trì vị trí giải phẫu cũng như chức năng của ống và
gặp rất nhiều biến chứng do phải mang chất liệu nhân tạo này suốt đời [60],
[51], [84], [109], [110], [113], [133].


2

Có rất nhiều công trình nghiên cứu cải tiến kỹ thuật, chất liệu ống và
kiểu ống để hạn chế biến chứng, nhưng vẫn không đạt được kết quả như
mong muốn. Như vậy, chảy nước mắt do tắc hệ thống lệ đạo dưới đã được
điều trị một cách hiệu quả, chỉ còn chảy nước mắt do tắc hệ thống lệ đạo trên
(lệ quản ngang) là điều trị khá khó khăn và phức tạp, và là một thách thức lớn
đối với các nhà nhãn khoa thế giới cũng như các nhà nhãn khoa Việt Nam
[19], [24], [29], [32], [33], [35], [38], [39], [50], [63].
Mặc dù phẫu thuật nối thông kết mạc túi lệ mũi với ống Jones được
xem là phương thức điều trị hiệu quả đối với bệnh nhân chảy nước mắt do tắc
lệ quản ngang, nhưng phẫu thuật này gắn liền với một số phiền phức do vấn
đề di chuyển của ống, nhiễm trùng, sẹo gây tắc đường hầm, hơn nữa bệnh
nhân phải mang chất liệu nhân tạo suốt đời sau khi phẫu thuật. Do đó chất liệu
tự thân vẫn còn nhiều tác giả ưa thích để tái tạo lại con đường dẫn lưu nước
mắt [57], [79].
Đến nay, đã có nhiều công trình nghiên cứu sử dụng chất liệu tự thân
làm đường hầm được lót niêm mạc như sử dụng da, tĩnh mạch, động mạch,
niêm mạc má. Những phẫu thuật này đạt được kết quả đáng khích lệ và hạn
chế được biến chứng do chất liệu nhân tạo gây nên, nhưng còn khuyết điểm là
chất liệu ghép này mềm, miệng ống có thể xẹp mặc dù bơm rửa vẫn thông. Để
khắc phục nhược điểm này Yung dùng sụn vách ngăn tái tạo lại đường dẫn
lưu nước mắt và đạt kết quả rất tốt. Đến nay phương pháp dùng sụn vách ngăn
đã được đưa vào sách giáo khoa [26], [28], [83], [114], [122], [131].
Ở Việt Nam, có ba trung tâm lớn là Bệnh Viện Mắt Trung ương Hà
Nội, Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh
đã có các công trình nghiên cứu điều trị chảy nước mắt, nhưng cũng mới tập
trung vào hệ thống lệ đạo dưới là phẫu thuật nối thông túi lệ mũi. Năm 1977,
Nguyễn Xuân Trường thực hiện phẫu thuật ghép tĩnh mạch hiển trong phẫu

3

thuật nối thông kết mạc túi lệ mũi để điều trị tắc lệ quản, nhưng chỉ mới thực
hiện trên mười bệnh nhân và theo dõi trong thời gian ngắn. Từ đó đến nay,
điều trị chảy nước mắt do tắc lệ quản vẫn còn bỏ ngỏ [8].
Tại Bệnh Viện Mắt phố Hồ Chí Minh, hằng năm có hàng trăm bệnh
nhân chảy nước mắt do hậu quả của chấn thương, tai nạn giao thông, tai nạn
lao động, tai nạn sinh hoạt làm tắc lệ quản ngày càng nhiều. Những bệnh nhân
này yêu cầu được điều trị hết chảy nước mắt.
Để khắc phục những biến chứng của việc dùng chất liệu nhân tạo, khắc
phục nhược điểm do ghép da, tĩnh mạch, niêm mạc và tiếp thu ưu điểm của
việc dùng sụn vách ngăn trong phẫu thuật nối thông kết mạc túi lệ mũi. Tôi
quyết định dùng sụn kết mạc tự thân làm đường hầm lót niêm mạc dẫn lưu
nước mắt từ hồ lệ đến mũi để điều trị tắc lệ quản ngang. Bởi vì sụn kết mạc
mi trên vừa có niêm mạc vừa có độ cứng của sụn nên đường hầm vẫn hoạt
động tốt khi không có ống. Vì thế, tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu sử dụng
sụn kết mạc tự thân trong phẫu thuật nối thông kết mạc túi lệ mũi” nhằm
mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của bệnh nhân tắc lệ quản ngang
2. Đánh giá kết quả điều trị và sự hài lòng của bệnh nhân trong phẫu
thuật nối thông kết mạc túi lệ bằng sụn kết mạc tự thân.
3. Nhận xét tình trạng giải phẫu của mí và chức năng của phim nước
mắt trên mắt lấy sụn kết mạc.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU HỌC LỆ BỘ

Hệ thống lệ bao gồm ba thành phần chịu trách nhiệm chính cho việc
sản xuất, phân bố và dẫn lưu nước mắt. Tuyến lệ chính và tuyến lệ phụ tiết ra
phim nước mắt để bảo vệ bề mặt nhãn cầu và giúp duy trì thị lực tốt nhất. Mi
mắt và hoạt động chớp mắt giúp phân bố nước mắt ngang qua giác mạc và
vận chuyển nước mắt đến hồ lệ. Hệ thống bài tiết dẫn lưu nước mắt từ hồ lệ
đến ngách mũi dưới [129].

Hình 1.1. Cấu tạo lệ bộ
“Nguồn Weber RK. et al (2007)” [122]


5

1.1.1. Tuyến lệ sản xuất nước mắt
Tuyến lệ chính nằm ở góc trên ngoài của hốc mắt, kích thước khoảng
20x12x5 mm. Có thùy hốc mắt chính (ở phía trên) và thùy mi nhỏ hơn, phân
cách nhau bởi những sợi dây chằng Whitenall, chẻ cân cơ nâng mi trên và
sừng ngoài của nó. Có từ 10 – 12 ống tiết mở vào cùng đồ kết mạc trên ngoài,
ta có thể dễ dàng nhận ra chúng khi nhỏ fluorescine 2% vào cùng đồ và soi
dưới sinh hiển vi. Tuyến lệ phụ được tìm thấy ở cùng đồ kết mạc và dọc theo
bờ trên sụn. Có khoảng 20 - 40 tuyến lệ phụ Krause ở cùng đồ kết mạc mi
trên và có 6-8 ở cùng đồ dưới. Tuyến lệ phụ Wolfring ít hơn, khoảng 3 tuyến
ở bờ sụn mi trên và 1 ở bờ sụn mi dưới. Những tuyến lệ phụ này chứa những
tổ nhỏ của tuyến lệ và dẫn lưu trực tiếp vào kết mạc [20], [34], [58], [100],
[129].

Hình 1.2. Tuyến lệ và cấu tạo của mi mắt
“Nguồn Catherine B (2005)” [30]
- Sự tiết nước mắt của tuyến lệ bao gồm tiết cơ bản và tiết phản xạ [3],
[6].

6

+ Tiết cơ bản: Do tuyến lệ phụ đảm trách, chiếm 5% thành phần nước
của nước mắt, nó đủ để tạo nên phim nước mắt trước giác mạc bình thường
nhưng không thể thay thế được toàn bộ tuyến lệ chính khi tuyến này bị hư hại.
Tuyến lệ phụ dưới sự điều khiển của thần kinh giao cảm. Tiết cơ bản khoảng
1,2µl/ phút, mỗi ngày tiết khoảng 10 ml.
+ Tiết phản xạ hay tiết chính: Do tuyến lệ chính đảm trách, chiếm 95%
thành phần nước của nước mắt, dưới sự điều khiển của thần kinh phó giao
cảm. Phản xạ có nguồn gốc trung ương hoặc ngoại biên.
- Phim nước mắt trước giác mạc chủ yếu duy trì chức năng bình thường
cho giác mạc cũng như khúc xạ tốt nhất cho nhãn cầu. Phim nước mắt dầy
khoảng 40 µm, chiều dày giảm khi mở mắt do sự bốc hơi. Tuổi càng lớn thể
tích nước mắt càng giảm và khi gây tê giác mạc. Phim nước mắt có ba lớp
[20], [100], [122]:
+ Lớp lipid ngoài cùng: Lớp lipid dầy 0,1µm được tiết chủ yếu từ
tuyến Meibomius, và một ít từ tuyến Zeis và tuyến Moll. Lớp này có ba chức
năng chính là làm chậm sự bốc hơi nước, gia tăng sức căng bề mặt và trợ giúp
làm ổn định phim nước mắt. Do đó nước mắt không chảy quá nhiều về bờ mi
dưới.
+ Lớp nước ở giữa: Lớp giữa dầy khoảng 7µm, chiếm 20% toàn bộ
chiều dầy. Lớp nước này được tiết ra bởi tuyến lệ chính và tuyến lệ phụ. Lớp
này có bốn chức năng: cung cấp oxy cho biểu mô giác mạc, có tính diệt khuẩn
như lactoferin và lysozyme, làm trơn láng bề mặt nhãn cầu, rửa trôi các mảnh
vỡ tế bào từ kết mạc và giác mạc.
+ Lớp nhầy bên trong: Lớp nhầy dầy khoảng 30 µm, lớp này do tế bào
đài kết mạc và tế bào biểu mô giác mạc tiết ra, có tác dụng làm kết dính nước
mắt vào vi nhung mao của biểu mô giác mạc.

7

Hình 1.3. Phim nước mắt
“Nguồn Catherine B (2005)” [30]
- Về thần kinh và mạch máu của tuyến lệ: Máu nuôi dưỡng tuyến lệ
được cung cấp bởi nhánh lệ của động mạch mắt và đôi khi bởi nhánh dưới
hốc của động mạch hàm; Thần kinh chi phối tuyến lệ gồm 3 mạng thần kinh:
thần kinh sinh ba, thần kinh mặt và thần kinh giao cảm. Điều khiển tiết nước
mắt là do thần kinh đối giao cảm chi phối, xuất phát từ nhân nước bọt trên ở
cầu não, trụ giác theo thần kinh mặt, xuyên qua hạch gối (không tiếp vận ở
đây), tiếp tục theo thần kinh đá lớn nông để vào hạch bướm hàm và tiếp vận ở
đây. Sợi hậu hạch sẽ theo thần kinh gò má rồi thần kinh lệ để đến tuyến lệ.
Sợi giao cảm chủ yếu vận mạch đến từ mạng giao cảm quanh động mạch
cảnh, vào thần kinh đá sâu rồi liên kết với thần kinh đá lớn nông thành thần
kinh giường (thần kinh Vidian), vào hạch bướm hàm. Từ đây sợi giao cảm sẽ
đi kèm sợi hậu hạch đối giao cảm để tới tuyến lệ [58].


8

1.1.2. Mi mắt - Phân bố nước mắt
Mi mắt có nhiệm vụ phân bố nước mắt và cơ vòng cung mi bao quanh
túi lệ trợ giúp dẫn lưu nước mắt. Cấu tạo của mi mắt gồm da mi, tổ chức xơ
và sụn, cơ vòng cung mi, kết mạc, các phần phụ của mí mắt gồm các tuyến,
mạch máu và thần kinh [12], [100], [122].
- Tổ chức xơ sụn có thể xem như một cái khung của mi mắt, hệ thống
xơ này khá vững chắc và bao gồm nhiều bộ phận:
+ Sụn mi trên dài khoảng 30 mm, cao 10-12 mm ở phần giữa, hai góc

sụn thon nhỏ hình thành một hình bầu dục nằm ngang. Sụn mi trên hơi lõm về
phía sau ôm sát mặt trước nhãn cầu. Sụn mi dưới giống hình chữ nhật, dài 30
mm, cao 3-4 mm, hơi lõm ở mặt sau.
+ Cấu trúc của sụn mi là một tổ chức liên kết mà các sợi được ép chặt
khiến cho có mật độ giống như sụn. Độ dầy của sụn mi khoảng 1mm. Trong
sụn mi có tuyến Meibomius, có khoảng 25 tuyến ở sụn mi trên và 20 tuyến ở
sụn mi dưới các động mạch mi chạy ngang trước mặt trước của sụn [1].

Hình 1.4. Khung sụn xơ của mí mắt
“Nguồn Catherine B (2005)” [30]
- Cơ vòng cung mi bao quanh khe mi, chịu sự chi phối của thần kinh số
7, có nhiệm vụ nhắm mắt. Cơ có nhiều thớ vòng đồng tâm, các thớ này tập


9

trung thành từng bó. Có thể chia làm hai phần, phần hốc mắt và phần mi, mà
phần mi gồm có cơ vòng cung mi trước sụn và trước vách. Đầu nông cơ vòng
trước sụn và trước vách bao xung quanh lệ quản và bám vào mào lệ trước,
đầu sâu cơ vòng trước sụn (cơ Horner), đầu sâu cơ vòng trước vách bám vào
mạc lệ và mào lệ sau. Cơ vòng hốc mắt bám vào mào lệ trước. Chỗ bám cơ
vòng cung mi rất quan trọng vì nó giải thích được cơ chế của bơm lệ.

1 Mào lệ sau
2 Hố lệ
3 Mào lệ trước
4 Bờ ổ mắt
PS Cơ vòng trước vách
PTH Cơ vòng trước sụn (horner)
PT Cơ vòng trước sụn

MCT D/C mi trong
MC Khe trong
O Cơ vòng ổ mắt

Hình 1.5. Sơ đồ chỗ bám của cơ vòng cung mi
“Nguồn Olver J. et al (2002)” [100]


10

Hình 1.6. Liên quan giữa cơ vòng cung mi và lệ quản
“ Nguồn Catherine B (2005)” [30]
1.1.3. Dẫn lưu nước mắt
Nước mắt do tuyến lệ tiết ra trong 24 giờ khoảng 10 ml, với động tác
chớp mắt, nước mắt được bơm dọc theo bờ mi trên và dưới để đến hồ lệ ở góc
trong của mắt. Ở trạng thái bình thường, hầu hết nước mắt bị mất bởi sự bốc
hơi nước, chỉ có một phần nhỏ nước mắt đi xuống ngang qua ống lệ mũi. Hệ
thống bài tiết nước mắt bao gồm: [1], [2], [3], [6], [10], [20].
- Điểm lệ: trên và dưới bình thường hơi lộn về phía nhãn cầu và nằm
trong hồ lệ. Lỗ lệ nở rộng ra tạo thành bóng lệ có độ dài 2mm và hướng
vuông góc với bờ mi [46], [49], [100], [103].
- Lệ quản: mỗi lệ quản dài từ 8-10 mm, có khoảng 90% bệnh nhân có 2
lệ quản hợp lại với nhau tạo ra 1 lệ quản chung đi vào thành ngoài túi lệ. Một
nếp gấp niêm mạc (van Rosenmuller) bình thường ngăn sự trào ngược nước
mắt từ túi lệ vào lệ quản bằng hoạt động của bơm nước mắt. Khi ống lệ mũi bị
tắc, chất nhầy hoặc mủ ứ đọng trong trong túi lệ có thể gây giãn túi lệ, khi day


11

ngoài ngoài túi lệ những thành phần này có thể trào ngược qua van
Rosenmuller mất chức năng vào lệ quản để thoát ra ngoài kết mạc.

Hình 1.7. Giải phẫu lệ đạo
“Nguồn Cohen AJ. et al (2006)” [34]
- Túi lệ: Tú lệ nằm trong hố lệ ở thành trước trong của hốc mắt. Túi lệ
cao 12-15 mm, chiều trước sau 1-6 mm, rộng 2-3 mm. Túi lệ có đáy ở phía
trên, cổ ở phía dưới tiếp giáp với ống lệ mũi. Hố lệ được lót bởi màng mỏng
xương hốc mắt và nó tiếp tục với màng xương của mỏm trán và thân xương
hàm trên. Màng xương này dễ dàng tách khỏi hố xương trong phẫu thuật nối
thông túi lệ mũi. Túi lệ có 4 mặt:


12

Hình 1.8. Hố lệ
“Nguồn Olver J. et al (2002)” [100]
+ Mặt trước: có quan hệ với gân thẳng của dây chằng mi trong, dây
này đi ngang qua chỗ nối 1/3 trên và 2/3 dưới của túi lệ. Đây là mốc quan
trọng của túi lệ, người ta phải hết sức chú ý khi làm phẫu thuật về túi lệ.
Dây chằng
mi trong
Mào lệ
trước
Máng lệ

Hình 1.9. Dây chằng mi trong và mào lệ trước
“Nguồn Olver J. et al (2002)” [100]
+ Mặt sau: liên quan chặt chẽ với gân quặt sau của dây chằng mi trong,
dây này bám vào mào lệ sau của xương lệ

+ Mặt ngoài: cách vòm túi lệ khoảng 2 mm về phía dưới có lệ quản
chung đi vào túi lệ.


13

+ Mặt trong: liên quan với ngách mũi giữa ở phía dưới và nhóm tế bào
sàng ở trên.

Hình 1.10. Thành mũi ngoài
“Nguồn Olver J. et al (2002)” [100]

Hình 1.11. Tế bào khí xoang sàng
“Nguồn Olver J. et al (2002)” [100]
- Ống lệ mũi: là sự tiếp tục của túi lệ đi xuống dưới tới ngách mũi dưới.
Ống lệ mũi có phần trong xương (khoảng 12 mm) và phần trong vách mũi
(khoảng 5 mm). Ống này mở vào mũi và phần trước của thành ngoài trong
ngách mũi dưới. lỗ của ống lệ mũi thay đổi kích thước và hình dạng. Trong
ống lệ mũi có nhiều nếp niêm mạc tạo thành các van. Van Rosenmuller ở chỗ
nối của lệ quản chung và túi lệ, van Hasner giữa lỗ của ống lệ mũi và ngách
mũi dưới, van Krause giữa túi lệ và ống lệ mũi. Các van này chỉ cho nước mắt
di chuyển một chiều và ngăn chặn di chuyển ngược dòng của vi khuẩn.


14

Hình 1.12. Liên quan giữa túi lệ và ngách mũi giữa
“Nguồn Woog JJ. et al (2004)” [128]

1.2. CÁC THỬ NGHIỆM ĐÁNH GIÁ CHẢY NƯỚC MẮT

1.2.1. Thử nghiệm sinh lý
- Thử nghiệm làm sạch thuốc nhuộm DDT (Dye Disappearance test):
nguyên tắc của thử nghiệm là đánh giá lượng fluorescein còn lại sau khi nhỏ
một giọt fluorescein vào cùng đồ kết mạc mà không gây tê. Thử nghiệm này
không phân biệt khiếm khuyết về chức năng hay giải phẫu, nhỏ một giọt
fluorescein 2% vào cùng đồ dưới kết mạc không gây tê. Sau 5 phút đo chiều
dầy fluorescein của liềm nước mắt với ánh sáng xanh cobalt. Kết quả có 4
mức độ [122]:
- 0: không còn fluorescein trong cùng đồ
- 1: lớp mỏng liềm fluorescein
- 2: còn lại nhiều fluorescein hơn mức độ 1
- 3: còn lại tất cả fluorescein


15

a: 0

b:1

c:2

d:3

Hình 1.13. Thử nghiệm làm sạch thuốc nhuộm
“Nguồn Weber RK. et al (2007)” [122]
- Thử nghiệm Jones I: Thử nghiệm này chỉ được thực hiện khi bơm rửa
lệ đạo thông, đó là trường hợp tắc không hoàn toàn của hệ thống lệ đạo. Thử
nghiệm Jones I là một thử nghiệm sinh lý và phải thực hiện trong điều kiện
sinh lý, bệnh nhân ngồi với mắt không được gây tê, cho phép nháy mắt bình

thường. Co niêm mạc mũi. Nhỏ một giọt fluorescein vào cùng đồ kết mạc.
Đặt bông gòn vào mũi dưới xương xoăn mũi dưới cách xa lỗ của ống lệ mũi.
Kết quả được đánh giá sau 5 phút:
+ Dương tính: nếu thuốc nhuộm thấm vào bông gòn điều đó cho thấy
lệ đạo thông suốt về mặt giải phẫu và chức năng sinh lý bình thường, nguyên
nhân của chảy nước mắt là do tăng tiết, không cần làm thêm các xét nghiệm
khác.


16

+ Âm tính: không có sự hiện diện của fluorescein ở ngách mũi dưới,
chứng tỏ có tắc một phần hệ thống lệ đạo hoặc suy yếu bơm lệ đạo. Trong
trường hợp này thử nghiệm Jones II được thực hiện.

Hình 1.14. Thử nghiệm Jones I
“Nguồn Olver J. et al (2002)” [100]
- Chụp lấp lánh (Scintigraphy) : là một thử nghiệm sinh lý không xâm
lấn, đơn giản để đánh giá sự thông suốt của hệ thống lệ đạo. Chụp lấp lánh sử
dụng vết phóng xạ technetium-99 và được khám phá với máy chụp hình
gamma. Trong khi chụp túi lệ có cản quang rất hữu dụng trong trường hợp tắc
lệ đạo hoàn toàn, chụp lấp lánh chỉ được sử dụng ở bệnh nhân bị chảy nước
mắt nhưng bơm rửa lệ đạo thông suốt. Chụp lấp lánh rất có tác dụng trong
những trường hợp khó với tắc hệ thống lệ đạo không hoàn toàn mà chụp túi lệ
có cản quang không giải thích thỏa đáng có nên phẫu thuật hay không. Bệnh
nhân ngồi trước máy chụp hình gamma, không nhỏ thuốc tê, bệnh nhân nháy
mắt bình thường, nhỏ một giọt technetium-99 vào cùng đồ hai mắt bệnh nhân.
Bệnh nhân nhìn thẳng trong 20 phút để ghi lại hình ảnh của chất phóng xạ
trong hệ thống lệ đạo (sau khi nhỏ thuốc 3, 5, 10, 15 và 20 phút). Bằng cách
này ta có thể quan sát được tiến trình chất phóng xạ trong nước mắt đi vào lệ

quản, túi lệ và ông lệ mũi. Bởi vì chất phóng xạ này không được bơm vào lệ
quản mà nó được nhỏ vào mắt nên nó đồng nhất với nước mắt và được tiết ra
ngoài trong điều kiện sinh lý bình thường [122], [129].


17

Hình 1.15. Chụp lấp lánh
“Nguồn Weber RK. et al (2007)” [122]
1.2.2. Thử nghiệm không sinh lý
- Bơm rửa lệ đạo: là một thử nghiệm không sinh lý bởi vì sử dụng áp
lực thủy tĩnh cao hơn dòng chảy nuớc mắt bình thường. Kết quả thử nghiệm
này giải thích sự liên quan với thử nghiệm làm sạch thuốc nhuộm và khám
lâm sàng. Sau vài lần nhỏ thuốc tê, nong và làm giãn điểm lệ và bóng lệ, đưa
kim bơm rửa vào lệ quản dưới với mi dưới được kéo xuống dưới và ra ngoài.
Kim đưa vào khoảng 3-7mm, đầu tiên đưa thẳng góc sau đó nằm ngang với
mi dưới được kéo căng, sau đó dánh giá kết quả [58], [66], [100]:
+ Khi nước trào: ở điểm lệ đối diện chứng tỏ tắc lệ quản chung, trào tại
chỗ chứng tỏ tắc lệ quản ngang, túi lệ căng phình chứng tỏ tắc ống lệ mũi.
+ Nước xuống mũi: hệ thống lệ thông suốt về mặt giải phẫu nhưng
chưa chắc về mặt chức năng. Nước một phần xuống mũi, một phần trào
ngược: bán tắc hệ thống lệ đạo. Bơm rửa thông suốt tự nó không có ý nghĩa
rằng hệ thống lệ đạo bình thường và không liên quan đến chức năng lệ và vì
thế các thử nghiệm khác phải được thực hiện để xác định nguyên nhân chảy
nước mắt trước khi phẫu thuật.


18

Hình 1.16. Bơm rửa lệ đạo

“Nguồn Olver J. et al (2002)” [100]
- Thử nghiệm Jones II: đây là thử nghiệm không sinh lý giúp phân biệt
vị trí có thể tắc của một phần lệ đạo. Khi thử nghiệm Jones I âm tính gợi ý sự
chậm trễ trong sự vận chuyển qua hệ thống lệ đạo nhưng không phân biệt do
rối loạn sinh lý hay tắc giải phẫu. Thử nghiệm Jones II đánh giá sự thông suốt
về mặt giải phẫu trong những trường hợp như thế. Các bước tiến hành sau khi
fluorescein thừa được rửa sạch, nhỏ thuốc tê vào mắt bệnh nhân. Hệ thống lệ
đạo sau đó được bơm rửa bằng nước muối sinh lý, sau đó đánh giá kết quả
[67]:
+ Sự hiện diện bất kỳ dịch nào ở mũi chỉ ra thông suốt về mặt giải phẫu
của lệ đạo. Trong tình huống này tắc hoàn toàn không hiện diện bởi vì dịch đã
đi qua lệ đạo dưới áp lực.
+ Thu hồi nước có thuốc nhuộm ở mũi chứng tỏ giải phẫu của điểm lệ,
lệ quản bình thường. Bởi vì thuốc nhuộm đã đi tự do vào trong túi lệ trong
quá trình thực hiện thử nghiệm Jones I. Kết quả này thích hợp với tắc giải
phẫu một phần ở mức độ túi lệ hoặc ống lệ mũi. Tuy nhiên bơm rửa đã cố
gắng đẩy thuốc nhuộm qua chỗ tắc vào trong mũi. Với kết quả này có thể điều
trị bằng phẫu thuật nối thông túi lệ-mũi.


19

+ Thu hồi nước muối sinh lý mà không có thuốc nhuộm: gợi ý hẹp
điểm lệ, lệ quản, lệ quản chung, hoặc suy yếu bơm lệ đạo. Thuốc nhuộm đã
không đi vào túi lệ trong quá trình thực hiện thử nghiệm Jones I. Trong
trường hợp này thông và bơm rửa lệ đạo sẽ loại trừ bệnh của lệ quản, do đó
xác định sự hiện diện của suy yếu bơm lệ.
+ Nếu dịch không đến mũi mà trào ngược ở điểm lệ đối diện chứng tỏ
tắc hệ thống lệ đạo trên. Sự trào ngược dịch có thuốc nhuộm gợi ý tắc ở túi lệ
hoặc ống lệ mũi.

Hình 1.17. Thử nghiệm Jones II
“Nguồn Olver J. et al (2002)” [100]
- Chụp túi lệ cản quang (Dacryocystography): được thực hiện khi bơm
rửa lệ đạo có tắc nghẽn vì thế nó giúp ta có được hình ảnh giải phẫu bên trong
của hệ thống lệ đạo bị tắc. Chụp túi lệ cản quang đánh giá tốt hình ảnh của túi
lệ và ống lệ mũi, nhưng không tốt đối với giải phẫu của lệ quản. Chụp túi lệ
cản quang hiếm khi cần thiết với tắc hoàn toàn mà không có chấn thương. Nó
đặc biệt có tác dụng trong trường hợp tắc lệ đạo do chấn thương, phẫu thuật lệ
không thành công trước đó. Các bước tiến hành bệnh nhân nằm ngửa và gây
tê tại chỗ, giãn điểm lệ và lệ quản, sau đó bơm chất cản quang vào lệ quản và
chụp phim, thực hiện hai bên để so sánh.


20

Hình 1.18. Chụp túi lệ cản quang
“Nguồn Weber RK. et al (2007)” [122]
- Thông lệ đạo: được thực hiện chỉ khi nào bơm rửa lệ đạo và các thử
nghiệm khác chứng minh là có tắc lệ đạo. Sau khi nhỏ thuốc tê, giãn điểm lệ,
chọn que thông có kích thước thích hợp đưa vào lệ quản. Đầu tiên que thông
qua đoạn thẳng sau đó qua đoạn ngang với mi mắt được kéo ra ngoài cho đến
khi que thông chạm vào xương lệ hoặc gặp chỗ tắc lệ quản. Nếu que thông
vào lệ quản và chạm xương lệ gọi là điểm dừng cứng (hard stop). Điều đó gợi
ý que thông đã đi vào túi lệ, chạm vào thành trong của nó, và lệ quản chung
thông suốt. Nếu bơm rửa lệ đạo có trào ngược ở điểm lệ đối diện và có điểm
dừng cứng gợi ý có tắc ở túi lệ hoặc ống lệ mũi. Nếu có tắc nghẽn ở gần túi lệ,
que thông không thể đi vào túi lệ được để tới điểm dừng cứng, thì ta có điểm
dừng mềm (soft stop). Cảm giác mềm này gợi ý tắc bên trong lệ quản chung
và que thông ấn lệ quản chung vào thành ngoài chống lại thành trong của túi

lệ. Nếu có tắc lệ quản, chiều dài của que thông được đo và chiều dài này ghi
nhận đoạn lệ quản gần thông suốt. Đó là khoảng cách giữa điểm lệ và chỗ tắc
được đo.


21

a: điểm dừng cứng

b: điểm dừng mềm

Hình 1.19. Thông lệ đạo
“Nguồn Weber RK. et al (2007)” [122]
1.2.3. Thử nghiệm đánh giá tiết nước mắt và sự ổn định của phim nước
mắt
Thử nghiệm tiết nước mắt bao gồm thử nghiệm Schirmer, thử nghiệm
nhuộm hồng bengal, thử nghiệm thời gian phá vỡ phim nước mắt. Các thử
nghiệm này có giá trị trong việc đánh giá sản xuất nước mắt và nó chỉ ra
thành phần của phim nước mắt trước giác mạc bị rối loạn.
- Thử nghiệm Schirmer I: giấy lọc trắng Whatman 35x5mm, gập một
đầu 5mm và đặt vào chỗ nối 1/3 ngoài và 2/3 trong của mi dưới. Bệnh nhân
trong phòng ánh sáng yếu, không nhỏ bất kỳ thuốc nhỏ mắt nào, bệnh nhân
nháy mắt bình thường trong 5 phút. Số lượng giấy ướt được đo từ nếp gấp đến
suốt chiều dài của giấy. Có sự phân biệt giữa thử nghiệm có nhỏ thuốc tê và
không nhỏ thuốc tê. Thử nghiệm Schirmer I (đo tiết phản xạ và tiết cơ bản)


22

được thực hiện không nhỏ thuốc tê. Thử nghiệm Schirmer I có nhỏ thuốc tê

(đo tiết cơ bản) được thực hiện nếu nghi ngờ hội chứng khô mắt và thử
nghiệm Schirmer I không nhỏ thuốc tê bình thường. Nguyên tắc của thử
nghiệm này là loại từ tiết phản xạ từ tuyến lệ chính. Thử nghiệm Schirmer II:
(tiết phản xạ) đo nước mắt phản xạ từ tuyến lệ chính. Nhỏ thuốc tê vào mắt để
loại trừ nước mắt phản xạ do kích thích tại chỗ của giấy lọc. Dây thần kinh
sinh ba sau đó được kích thích bằng bông gòn ở niêm mạc mũi hoặc bằng
ngửi amoniac. Số lượng giấy lọc ướt sẽ nhiều hơn trong tiết cơ bản. Tuy nhiên
thử nghiệm này hiếm khi được sử dụng bởi vì tiết phản xạ luôn luôn còn
nguyên vẹn. Đánh giá tình trạng sản xuất nước mắt dựa vào số lượng ướt giấy
lọc sau 5 phút giúp [48], [68], [122]:
+ Đối với thử nghiệm Schirmer I không thuốc tê: 15 mm ở bệnh nhân
dưới 40 tuổi, 10 mm ở bệnh nhân trên 40 tuổi và có thể thay đổi từ 10- 35
mm, thử nghiệm Schirmer II bình thường là 15mm hoặc nhiều hơn
+ Đối với thử nghiệm Schirmer I có thuốc tê: 10 mm ở bệnh nhân dưới
40 tuổi, 5 mm ở bệnh nhân trên 40 tuổi.
- Thử nghiệm thời gian phá vỡ phim nước mắt (Break-Up Time:
B.U.T): thử nghiệm này chỉ ra chức năng của lớp mucin. Một giọt fluorescein
được nhỏ vào góc ngoài của mi dưới và bệnh nhân được hướng dẫn nháy mắt
sau đó vẫn mở mắt. Những điểm đen xuất hiện trên phim nước mắt ở giác
mạc khi quan sát bằng sinh hiển vi với ánh sáng xanh cobalt. Bình thường
B.U.T là 15-30 giây. Nếu B.U.T ít hơn 10 giây chỉ ra khiếm khuyết của phim
nước mắt.


23

Hình 1.20. Thử nghiệm Schirmer
“ Nguồn Bệnh nhân hồ sơ 198 ”
1.3. NGUYÊN NHÂN VÀ PHÂN LOẠI CHẢY NƯỚC MẮT
1.3.1. Nguyên nhân chảy nước mắt

Để nhận biết và điều trị chính xác nguyên nhân chảy nước mắt chúng ta
phải phân biệt chảy nước mắt là do tăng tiết (sản xuất quá mức) hay do dẫn
lưu kém hiệu quả (chảy nước mắt). Ở đây chúng tôi chỉ tập trung giải quyết
vấn đề dẫn lưu kém hiệu quả. Chảy nước mắt có thể gây bởi bất kỳ nguyên
nhân nào trên con đường dẫn lưu nước mắt [122].
Các nguyên nhân gây chảy nước mắt thường gặp như: Tắc nghẽn sự di
chuyển của phim nước mắt; Dị dạng đường viền mí; Bơm lệ (liệt thần kinh
VII, mi mắt không chuyển động được: tổn thương do bỏng, mô sẹo; Bất
thường điểm lệ (tắc điểm lệ. Lật mí); Tắc lệ quản (Viêm kết mạc hóa sẹo:
bệnh Herpes, Zona, hội chứng Steven-Johnson, chấn thương đứt lệ quản,
viêm lệ quản, dùng thuốc tại chỗ, hóa trị liệu, sau xạ trị, thông lệ quản nhiều
lần); Bệnh lý túi lệ (viêm túi lệ, sỏi túi lệ, u túi lệ); Bệnh lý ống lệ mũi (tắc
nghẽn ống lệ mũi nguyên phát và mắc phải; chấn thương ống lệ mũi); Bệnh lý
trong mũi (viêm mũi dị ứng. Sẹo xoăn mũi do phẫu thuật, u bướu)
1.3.2. Phân loại chảy nước mắt
Triệu chứng chảy nước mắt có thể phân loại từ cảm giác ướt mắt từng
lúc cho đến nước mắt thường xuyên chảy xuống má. Chảy nước mắt xấu hơn


24

khi trời lạnh và ra gió và chảy nước mắt gia tăng với tuổi tác. Phân độ chảy
nước mắt [122]:
- Độ I: Chảy nước mắt tạm thời khi trời lạnh và ra gió
- Độ II: Chảy nước mắt liên tục khi ra ngoài trời
- Độ III: Chảy nước mắt liên tục khi ra ngoài hoặc ở trong nhà
1.4. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY TẮC LỆ QUẢN
1.4.1. Tắc lệ quản bẩm sinh
- Hẹp lệ quản: do sự thất bại trong sự tạo ống của lệ quản, có thể xảy ra
trong sự liên kết với hẹp hoặc không có điểm lệ.

- Không có lệ quản: ở bệnh nhân bị loạn sản trung bì, điểm lệ và lệ
quản có thể không có, túi lệ và ống lệ mũi bình thường nhưng không liên kết
với bề mặt của mí được.
- Dò lệ: một kết quả từ sự giãn rộng thêm của thừng biểu mơ phôi thai,
một đầu nối với da, đầu kia nối với lệ quản, túi lệ hoặc ống lệ mũi. Lổ của ống
này mở ra dưới điểm lệ, ở bờ mi hoặc góc trong của mi dưới [129].
1.4.2. Tắc lệ quản mắc phải
Tắc có thể xảy ra ở lệ quản trên, lệ quản dưới hoặc lệ quản chung.
Nguyên nhân của tắc lệ quản bao gồm:
- Viêm kết mạc hoá sẹo: Tắc hoặc hẹp lệ quản có thể xảy ra sau nhiễm:
Herpes simplex, Herpes Zoster, Vaccinia, Trachoma, hội chứng StevenJohson, Ocular pemphigoid. Viêm kết mạc, mi mắt nguyên phát do Herpes
simplex là bệnh tiêu biểu ở trẻ em và người trưởng thành, mặc dù nhiều bệnh
nhân không biểu hiện lâm sàng cho đến thời gian sau khi nhận ra chảy nước
mắt là hậu quả của nhiễm trùng. Lệ quản với đường kính 0,5 mm và được lót
biểu mô lát tầng, liên tục với kết mạc, lệ quản có khuynh hướng giống những
rối loạn của kết mạc. Phù nề và chảy nước mắt luôn hiện diện trong viêm kết
mạc cấp do Herpes simplex. Herpes simplex di chuyển ngang qua lệ quản (từ


25

kết mạc vào mũi) và xuyên qua biểu mô lệ quản đến vùng giàu sợi đàn hồi.
Chảy nước mắt thường ngưng sau khi viêm cấp giảm xuống, nhưng trong vài
trường hợp mô phù có thể làm viêm mô dưới biểu mô với hậu quả là xơ hoá
và làm tắc lòng lệ quản trước khi thoái hoá biểu mô. Cả 2 lệ quản trên và dưới
đều bị hẹp với mức độ giống nhau, thường ở đoạn giữa bởi mô sợi dầy đặc.
Vị trí thường từ 2-5 mm cách điểm lệ và có thể kéo dài đến lệ quản chung
[122].
- Chấn thương: Bỏng do hoá chất hoặc nhiệt, chấn thương sẽ gây tắc
hoặc hẹp lệ quản. Sang thương của lệ quản xảy ra hơn 16% tất cả các trường

hợp tổn thương mi mắt, nguyên nhân chủ yếu là do chó cắn, bạo lực và tai nạn
xe cộ. Đứt lệ quản là tổn thương thông thường nhất của hệ thống lệ đạo vì vị
trí của chúng bộc lộ ra bên ngoài, lệ quản dưới thường bị tổn thương hơn lệ
quản trên. Bất kỳ tổn thương của lệ quản đều dẫn đến sẹo và hẹp về sau và sẽ
gây chảy nước mắt [34].
- Xạ trị: Tắc lệ quản và điểm lệ xảy ra sau xạ trị ung thư tế bào đáy hầu
như là 100% mặc dù luồn ống silicone có thể ngăn chặn được vài trường hợp.
Liều lượng xạ trị gây tắc lệ quản rất thay đổi, có khi chỉ cần liều nhỏ 1800 rad
là có thể gây tổn thương lệ quản. Chảy nước mắt là hậu quả của tắc giải phẫu
lệ quản kết hợp với tổn thương biểu mô kết mạc và tế bào đài. Người ta
khuyến cáo rằng nên luồn ống silicone cho những bệnh nhân xạ trị góc trong,
và corticoid tại chỗ có thể hữu ích cho việc ngăn chặn hẹp lệ quản [128].
- U bướu: Ung thư có thể liên quan đến hệ thống lệ quản, u của chính lệ
quản thì rất hiếm, thường là viêm giả u như u hạt kết hợp với viêm lệ quản. U
hạt xảy ra khi bị kích thích lâu ngày như viêm mạn tính, dị vật hoặc chấn
thương sau thông lệ đạo, trong những trường hợp này u hạt sẽ trồi ra ngoài
điểm lệ [129].