Đánh giá kỹ thuật đặt mảnh ghép của lichtenstein trong điều trị thoát vị bẹn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-------------0------------

VƯƠNG THỪA ĐỨC

ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT ĐẶT MẢNH GHÉP CỦA
LICHTENSTEIN TRONG ĐIỀU TRỊ
THOÁT VỊ BẸN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2006


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-------------0------------

VƯƠNG THỪA ĐỨC

ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT ĐẶT MẢNH GHÉP CỦA
LICHTENSTEIN TRONG ĐIỀU TRỊ
THOÁT VỊ BẸN
Chuyên ngành : phẫu thuật đại cương

Mã số : 3. 01. 21

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học :
PGS. VĂN TẦN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2006


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong
bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Vương Thừa Đức


MỤC LỤC

Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
Danh mục các chữ viết tắt

Trang

CHƯƠNG 1 :

MỞ ĐẦU

1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

4

1.1/ Đại cương về giải phẫu học vùng bẹn

4

1.2/ Cơ chế bệnh sinh thoát vò vùng bẹn

21

1.3/ Sự lành mô sau mổ thoát vò có mảnh ghép nhân tạo

27

1.4/ Các loại mảnh ghép nhân tạo dùng trong thoát vò

31

1.5/ Các kỹ thuật đặt mảnh ghép thường dùng

41

CHƯƠNG 2 :

ĐỐI TƯNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

45

2.1/ Đối tượng nghiên cứu

45

2.2/ Phương pháp nghiên cứu

46

CHƯƠNG 3 :

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1/ Tuổi

62
62


3.2/ Giới tính

64

3.3/ Nghề nghiệp

65

3.4/ Bệnh khác kết hợp

66

3.5/ Thể trọng

68

3.6/ Phân loại thoát vò bẹn

69

3.7/ Thời gian mổ

71

3.8/ Kích thước mảnh ghép – đường rạch dãn

72

3.9/ Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sau mổ

74

3.10/ Mức độ đau

75

3.11/ Thời gian nằm viện sau mổ

76

3.12/ Tai biến – biến chứng sớm sau mổ

78

3.13/ Theo dõi lâu dài sau mổ

78

3.14/ Tổng kết các so sánh giữa 2 nhóm

81

CHƯƠNG 4 :

BÀØN LUẬN

83

4.1/ Xuất độ của thoát vò bẹn

83

4.2/ Phòng chống biến chứng nhiễm trùng mảnh ghép

87

4.3/ Lòch sử của kỹ thuật Lichtenstein

93

4.4/ Nhận xét kỹ thuật Lichtenstein trong điều trò thoát vò bẹn

97

4.5/ So sánh giữa các kỹ thuật mổ thoát vò

115

4.6/ Đau vùng bẹn mạn tính sau mổ

126

KẾT LUẬN và KIẾN NGHỊ

130

DANH MỤC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC:

DANH SÁCH BỆNH NHÂN


DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1:

Tương quan giữa các phân loại thoát vò thường dùng

27

Bảng 1.2

Các loại mảnh ghép nhân tạo dùng trong thoát vò

32

Bảng 2.3

Tính năng cơ học của Prolene và Premilene Mesh

47

Bảng 2.4

Phân loại thoát vò vùng bẹn theo Gilbert cải tiến

60

Bảng 2.5

Đo lường mức độ đau sau mổ

61

Bảng 3.6

Tuổi bệnh nhân

63

Bảng 3.7

Giới tính bệnh nhân

64

Bảng 3.8

Nghề nghiệp bệnh nhân

65

Bảng 3.9

Bệnh khác kết hợp

67

Bảng 3.10

Thể trọng bệnh nhân

68

Bảng 3.11

Phân loại thoát vò của Gilbert

70

Bảng 3.12

Thời gian mổ một bên thoát vò bẹn

71

Bảng 3.13

Kích thước mảnh ghép dùng trong nghiên cứu

73

Bảng 3.14

Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân

74

Bảng 3.15

Mức độ đau sau mổ

75

Bảng 3.16

Thời gian nằm viện sau mổ

77

Bảng 3.17

Biến chứng sau mổ

78

Bảng 3.18

Kết quả theo dõi lâu dài sau mổ

81

Bảng 3.19

Tổng kết các so sánh giữa 2 nhóm

82

Bảng 4.20

Xuất độ các loại thoát vò thành bụng

86

Bảng 4.21

Các kỹ thuật mổ thoát vò bẹn tại Mỹ năm 2003

115

Bảng 4.22

3 phương pháp cơ bản đo lường cảm giác đau

116

Bảng 4.23

So sánh giữa kỹ thuật kinh điển và Lichtenstein

118


Bảng 4.24

Tái phát sau mổ mở dùng mảnh ghép

122

Bảng 4.25

So sánh giữa mổ mở đặt mảnh ghép và mổ nội soi

126


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1:

Tuổi bệnh nhân

63

Biểu đồ 3.2:

Giới tính bệnh nhân

64

Biểu đồ 3.3:

Nghề nghiệp bệnh nhân

65

Biểu đồ 3.4:

Các bệnh kèm theo

67

Biểu đồ 3.5:

Thể trọng bệnh nhân

68

Biểu đồ 3.6:

Phân loại thoát vò theo Gilbert

70

Biểu đồ 3.7:

Thời gian mổ

72

Biểu đồ 3.8:

Chiều ngang mảnh ghép được dùng

73

Biểu đồ 3.9:

Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sau mổ

74

Biểu đồ 3.10: Mức độ đau sau mổ

76

Biểu đồ 3.11: Thời gian nằm viện sau mổ

77


DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1

Cân cơ vùng bẹn nhìn từ trước

5

Hình 1.2

Mặt cắt kinh điển của ống bẹn, lỗ đùi và ống đùi

11

Hình 1.3

Cân cơ và cấu trúc vùng bẹn nhìn từ sau tới

12

Hình 1.4

Các nhánh thần kinh vùng bẹn

18

Hình 1.5

Sự di chuyển của lỗ bẹn sâu khi gắng sức

21

Hình 1.6

Vùng bẹn khi gắng sức

22

Hình 1.7

Sự hạ thấp của cơ chéo trong khi gắng sức

22

Hình 1.8

Kỹ thuật đặt nút chận vào lỗ bẹn (Rutkow)

42

Hình 1.9

Mảnh ghép đôi dùng trong kỹ thuật Gilbert

42

Hình 1.10

Đặt mảnh ghép trong kỹ thuật mổ nội soi

43

Hình 2.11

Bóc tách thừng tinh và túi thoát vò gián tiếp

49

Hình 2.12

Bóc tách cao và khâu cột cổ túi thoát vò

50

Hình 2.13

Xác đònh giới hạn của cổ túi thoát vò trực tiếp

50

Hình 2.14

Khâu lộn túi thoát vò trực tiếp vào trong sâu

51

Hình 2.15

Ứơc lượng kích thước mảnh ghép

52

Hình 2.16

Khâu cố đònh mảnh ghép

53

Hình 2.17

Khâu 2 vạt đuôi của mảnh ghép

54

Hình 2.18

Vò trí của mảnh ghép (mặt cắt đứng dọc)

55

Hình 2.19

Khâu gân kết hợp vào dây chằng bẹn

56

Hình 2.20

Hoàn tất phục hồi thành bẹn và khâu cân chéo ngoài

57

Hình 2.21

Mặt cắt đứng dọc vùng bẹn sau kỹ thuật Bassini

58

Hình 4.22

Mô hình so sánh sự căng và không căng

95

Hình 4.23

Mảnh ghép của Lichtenstein Hernia Institute

100


Hình 4.24

Ghép song song 2 vạt đuôi theo Capozzi

105

Hình 4.25

Đặt nút chận nhỏ vào lỗ bẹn sâu bò dãn rộng

107


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TVB: thoát vò bẹn
TVĐ: thoát vò đùi
TT: trực tiếp
GT: gián tiếp
Lich.: Lichtenstein
Bas.: Bassini
Đau HP: Đau hậu phẫu
Hồi phục LĐ: Hồi phục lao động
Mở: Mổ mở
NS: Mổ nội soi
G1-7: Phân loại theo Gilbert-Rutkow 1-7

BMI: Body Mass Index
NHDS: National Hospital Discharge Survey
NSAS: National Survey of Ambulatory Surgery
TNS: Transient Neurologic Syndrome


1

MỞ ĐẦU
Thoát vò bẹn là bệnh ngoại khoa thường gặp ở nước ta. Bệnh được
điều trò bằng những phẫu thuật kinh điển như Bassini, McVay…,,trong đó
việc sửa thành bụng yếu được thực hiện bằng cân cơ tự thân. Do phải kéo
2 mép cân cơ, vốn khá xa nhau, khâu lại với nhau nên đường khâu sẽ bò
căng. Sự căng này có thể gây nên 2 hậu quả:
- Bệnh nhân bò đau nhiều phải nằm viện lâu, sự phục hồi sinh hoạt
cá nhân và lao động sau mổ bò chậm trễ [2],[10],[38],[49],[58],[85].
- Thiếu máu nuôi ở lớp khâu (vì căng), khiến sẹo lành không tốt, có
thể dẫn đến thoát vò tái phát [38],[43],[46],[47],[53],[54].
Tại Mỹ, tổng kết của NHDS (National Hospital Discharge Survey)
cho thấy tỷ lệ tái phát sau mổ thoát vò bẹn của các kỹ thuật kinh điển là
10-15% sau 5 năm [64], tỷ lệ này càng cao nếu bệnh nhân được mổ lại từ
lần thứ 3 trở đi. châu Âu cũng có số liệu tương tự với tỷ lệ tái phát thay
đổi từ 10 đến 20% [65].
Tại Việt Nam, những nghiên cứu trong vòng 10 năm trở lại đây cho
thấy tỷ lệ tái phát của các kỹ thuật mổ thoát vò bẹn kinh điển vẫn còn cao
và còn là vấn đề chưa được giải quyết tốt:
- Bùi đức Phú [7] ghi nhận tỷ lệ tái phát của thoát vò bẹn tính chung
cho nhiều kỹ thuật mổ (dùng mô tự thân) là 19% trong thời gian theo dõi
chưa đủ lâu từ 2 đến 7 năm.
- Ngô viết Tuấn [10] đã ứng dụng kỹ thuật Shouldice 2 lớp theo cải

biên của Berliner với thời gian theo dõi ngắn từ 1–4 năm, trên 136 bệnh


2

nhân, có tỷ lệ tái phát là 3,8%.
Để giảm căng và giảm tỷ lệ tái phát, trong những kỹ thuật phục hồi
thành bụng dùng mô tự thân, người ta đã dùng đường rạch dãn [2],[10],
[43]. Tuy vậy, đường rạch dãn vẫn không làm giảm căng đầy đủ nên tỷ lệ
tái phát của thoát vò bẹn trong các kỹ thuật này vẫn chưa được cải thiện,
và cho đến nay cũng chưa có công trình tiền cứu có so sánh nào xác nhận
giá trò giảm căng của đường rạch dãn [43].
Để loại bỏ triệt để sự căng ở đường khâu thoát vò, người ta đã dùng
mảnh ghép vá vào chỗ yếu thành bẹn và đây là tiền đề phát triển của các
phương pháp mổ thoát vò bẹn dùng mảnh ghép nhân tạo đang nở rộ tại
phương tây từ thập niên 1990 cho đến nay.
Trong các phương pháp dùng mảnh ghép đang phổ biến hiện nay
trên thế giới, kỹ thuật Lichtenstein nổi bật lên nhờ tính đơn giản, ít tốn
kém mà lại hiệu quả (tái phát 0,6% theo kết quả của nhóm nghiên cứu
Lichtenstein). Kỹ thuật của Lichtenstein bắt đầu được chính thức phổ biến
từ năm 1989 và hiện nay, nó là phẫu thuật được dùng nhiều nhất [43],
[44],[51],[64] để điều trò thoát vò bẹn tại châu Âu và Mỹ.
Tuy nhiên, cho tới nay, do kỹ thuật này chưa từng được sử dụng tại
Việt Nam nên một số vấn đề về kỹ thuật mổ cũng như lợi ích sau mổ của
nó chưa được kiểm chứng. Vì vậy, trong nghiên cứu này, chúng tôi ứng
dụng kỹ thuật dùng mảnh ghép của Lichtenstein trong điều trò thoát vò
bẹn ở người Việt Nam, có đối chứng với kỹ thuật dùng mô tự thân của
Bassini nhằm những mục tiêu như sau:
• Mục tiêu tổng quát: Đánh giá kỹ thuật mổ thoát vò bẹn của

3

Lichtenstein ở người lớn trong điều kiện Việt Nam? Cụ thể là những mục
tiêu chuyên biệt sau.
• Mục tiêu chuyên biệt:
1/ Xác đònh sự đơn giản và an toàn của kỹ thuật Lichtenstein trong
điều kiện của nước ta?
2/ Đánh giá hiệu quả (tỷ lệ tái phát) của kỹ thuật Lichtenstein trong
điều trò thoát vò bẹn ở người Việt Nam?
3/ Trong tương quan so sánh với một kỹ thuật mổ kinh điển hiện đang
được dùng rất rộng rãi tại nước ta là kỹ thuật Bassini, thì kỹ thuật
Lichtenstein có lợi ích gì hơn không? Nếu có thì là những lợi ích cụ thể
nào, và từ đó có thể đặt ra vấn đề liệu có nên ứng dụng kỹ thuật
Lichtenstein một cách rộng rãi hơn không?


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1/ ĐẠI CƯƠNG VỀ GIẢI PHẪU HỌC VÙNG BẸN:
Vùng bẹn đùi là khu vực nằm ở ranh giới giữa thành bụng trước bên
và mặt trước đùi. Vùng này được dây chằng bẹn chia ra làm 2 phần, phần
trên là vùng bẹn có thừng tinh chạy qua, phần dưới là vùng đùi có bó
mạch đùi chạy qua. Ống bẹn và ống đùi đều là thành phần của lỗ cơ lược,
được giới hạn bởi phía trên là cơ chéo trong và cơ ngang bụng, phía ngoài
là cơ thắt lưng chậu, phía trong là cơ thẳng bụng, và phía dưới là mào lược
của xương mu.
1.1.1/ Các cấu trúc cân cơ và mạc ở vùng bẹn (Hình 1.1 và 1.2):

1.1.1.1/ Cân cơ chéo bụng ngoài:
Là lớp cân cơ nông nhất trong 3 lớp cân cơ của thành bụng trước bên,
cân chéo ngoài (phần dưới của cơ chéo ngoài) có phần bám vào xương
mu bởi hai dải cân gọi là hai cột trụ:
- Cột trụ ngoài, bám vào củ mu.
- Cột trụ trong, chạy qua trước cơ thẳng bụng và cơ tháp tới bám vào
thân xương mu và đường trắng.
Khe hở giữa hai cột trụ trong và ngoài của cân cơ chéo bụng ngoài
này gọi là lỗ bẹn nông, nằm cách 1-1,5 cm phía trên và bên ngoài củ mu.
Lỗ bẹn nông có hình bầu dục, thay vì hình tam giác, nhờ những thớ gian
trụï xuất phát từ mạc không tên.


5

Ngoài ra, còn có một dải cân đi từ chỗ bám của cột trụ ngoài, quặt
ngược lên trên và vào trong ở phía sau cột trụ trong rồi đan lẫn với cân cơ
chéo ngoài bên đối diện. Dải cân này, được gọi là dây chằng bẹn phản
chiếu hoặc cột trụ sau.
Cân chéo ngoài tận cùng hết ở dưới, tạo nên dây chằng bẹn đi từ gai
chậu trước trên đến củ mu. Các thớ của cân cơ chéo ngoài còn quặt xuống
dưới và ra sau để bám vào mào lược tạo nên dây chằng khuyết hay dây
chằng Gimbernat.

15

Chú thích :
(1): Dây chằng bẹn - (2): Cơ
thắt lưng chậu - (3): Dải chậu
lược - (4): Lỗ đùi - (5): dây

chằng Cooper - (6): Dây
chằng khuyết - (7): Xương
mu - (8): Mặt cắt cơ chéo
ngoài - (9): Thừng tinh - (10):
Sàn bẹn - (11) (12): Bó mạch
đùi - (13): Tận cùng của gân
kết hợp và dây chằng Henlé
- (14): phần thấp của cơ
thẳng bụng- (15) Bó mạch
thượng vò dưới

Hình 1.1: Cân cơ vùng bẹn nhìn từ trước tới.“Nguồn: Fruchaud, 1956” [84]
1.1.1.2/ Dây chằng bẹn (Hình 1.1):
Dây chằng bẹn, còn gọi là cung đùi hay dây chằng Poupart, không
phải là một cấu trúc biệt lập mà chính là phần dày lên ở phía dưới của


6

cân cơ chéo ngoài khi cân này tiến đến gần ranh giới giữa bẹn và đùi và
quặt về phía sau.
Ở 1/3 ngoài, dây chằng bẹn rất dày, bám vào gai chậu trước trên và
mạc đùi.
Ở 1/3 giữa, dây chằng bẹn trải ra (rộng # 8,6mm [6]) và ít dày hơn.
Ở 1/3 trong cùng, dây chằng bẹn trải rộng (# 16,9mm [6]) và mỏng
đi, nó cuốn lại khiến cho mặt cắt của dây chằng bẹn tại đây gần như nằm
ngang, những sợi cân này bám vào vào củ mu và 1/3 trên của cành trên
xương mu dọc theo đường lược.
Sự xoay của dây chằng bẹn từ nghiêng thành nằm ngang là để tạo
nên một mặt lõm hướng về bên trên nhằm chống đỡ cho thừng tinh, mặt

hướng về đùi hơi lồi là do tác động bám vào dây chằng bẹn của các mạc
nông, mạc không tên và mạc đùi.
1.1.1.3/ Cân cơ chéo bụng trong (Hình 1.1, Hình 1.2):
Là lớp giữa trong 3 lớp cân cơ thành bụng trước bên. Tại vùng bẹn,
cấu tạo của nó phần lớn là mô cơ, mô cân rất ít. Ở phía trong, cơ này sau
khi vòng lên trên ôm lấy thừng tinh, tạo thành cung cơ chéo bụng trong
rồi tận cùng ở lá trước của cân cơ thẳng bụng và đường trắng.
Trong suốt lộ trình của nó tại vùng bẹn, cơ chéo trong dính khá chặt
với cơ ngang bụng bên dưới, trong trường hợp phần trong cùng của cơ
ngang bụng là mô cơ (20%) [25] thì các thớ của cả hai cơ này đan xen vào
nhau gần như tạo nên một lớp cơ hoạt động như nhau.
Thành phần cân tiếp nối của cơ chéo trong thường đi ngang và tận
cùng ở đường giữa và xương mu, chỉ có trong 3% -5% trường hợp những


7

thớ thấp này chạy xuống dưới dính vào những thớ lân cận của cân cơ
ngang bụng để tạo nên gân kết hợp.
1.1.1.4/ Cân cơ ngang bụng (Hình 1.1):
Là lớp trong cùng trong 3 lớp cân cơ của thành bụng trước bên.
Những thay đổi về mặt giải phẫu học thường thấy ở lớp này hơn 2 lớp còn
lại. Condon [25] nhận thấy trong 20% trường hợp, cơ này vươn đến sát bờ
ngoài bao cơ thẳng bụng, và thông thường thì các bóù dưới cùng của nó ở
gần lỗ bẹn sâu gồm cả mô cơ và cân hỗn hợp. Ông còn nhận thấy, 75%
có sự đan xen giữa cung cơ ngang và bao cơ thẳng ở vò trí khoảng 0,5 cm
trên xương mu, 15% sự đan xen này ở vò trí < 0,5 cm trên xương mu, 11%
cung này tận cùng ở cành trên xương mu ngay bên ngoài gân cơ thẳng
bụng.
Phần liên tục của bờ dưới của cơ ngang bụng tạo nên cung cân cơ

ngang bụng vốn có thể nhìn thấy rõ từ phía sau. Ở người Việt nam [5],
khoảng cách từ bờ dưới cung này đến dây chằng bẹn là 9,2mm (nữ) và
20,7mm (nam). Riêng phần trong và dưới cùng của của bờ dưới cơ ngang
bụng, tạo nên thành sau ống bẹn thì không liên tục do những sợi cân tại
đây bò mạc ngang tách rời nhau ra. Số lượng sợi cân ở phần gián đoạn này
rất thay đổi, có thể rất nhiều mà cũng có thể rất ít. Vì phần gián đoạn này
của cân cơ ngang tạo nên một phần thành sau của ống bẹn, nên Condon
cho rằng, có vẻ như số lượng và sức mạnh của những sợi cân này có ảnh
hưởng đến bệnh sinh của thoát vò bẹn trực tiếp.
1.1.1.5/ Dây chằng Cooper (Hình 1.1):


8

Dây chằng Cooper hay dây chằng lược, thường có ở bờ trên xương
mu. Theo Colborn [24], nó được tạo nên bởi màng xương, phần ngoài của
dây chằng khuyết, các thớ của mạc lược, cân cơ ngang bụng, mạc ngang
và dải chậu mu.
Tại mặt trên và trong của cành trên xương mu, dây chằng Cooper
giống như một một nhóm mô sợi dày 2-3 mm che phủ màng xương, chạy
song song với cành trên xương mu và nhỏ dần khi tiến về đường giữa tại
thân xương mu. Khi ra phía ngoài, nó chạy về phía sau dọc theo vành
xương chậu đồng thời mỏng dần cho đến khi không còn phân biệt được nó
với màng xương của xương chậu.
Dây chằng Cooper quan trọng trong việc điều trò thoát vò đùi và
thoát vò bẹn lớn, vì khi khâu nó với cung cân cơ ngang bụng sẽ bít được cả
lỗ bẹn lẫn lỗ đùi.
1.1.1.6/ Liềm bẹn và gân kết hợp (Hình 1.1):
* Trong 11% trường hợp, những bó cân của cơ ngang bụng chạy
chếch xuống và tận cùng ở cành trên xương mu sát bên ngoài gân cơ

thẳng bụng, khi đó phần cân này khá dày và được gọi là liềm bẹn. Liềm
bẹn có mối liên hệ chặt chẽ với bao cơ thẳng bụng vì cả 2 đều được hình
thành từ cân cơ thẳng tại vò trí ngay trên xương mu. Trong trường hợp
liềm bẹn kém phát triển, có thể chỉ nhìn thấy nó giống như là bờ ngoài
của bao cơ thẳng bụng hơi dang rộng ra.
* Gân kết hợp được đònh nghóa là sự dính nhau giữa những sợi cân cơ
ở phần dưới của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng, ngay gần chỗ bám
của chúng ở củ mu và cành trên xương mu. Gân kết hợp chỉ gặp trong


9

khoảng 3-10% trường hợp [1],[5],[25]. Mc Vay cho rằng nó chỉ là một cấu
trúc giả, còn Condon cho rằng từ “gân kết hợp” thường dẫn tới sự ngộ
nhận với những sợi cân ở vùng cận xương mu như liềm bẹn chẳng hạn,
nhưng theo ông thì sự phân biệt giữa gân kết hợp và liềm bẹn là không
quan trọng trên phương diện phẫu thuật vì cả 2 đều có thể được dùng rất
tốt khi khâu phục hồi thành bụng trong điều trò thoát vò bẹn.
1.1.1.7/ Cơ thẳng bụng và bao cơ thẳng bụng (Hình 1.1):
* Cơ thẳng bụng là 2 cơ nằm dọc hai bên đường trắng, đi từ mỏm
mũi kiếm xương ức và các sụn sườn 5,6,7 ở trên chạy dọc xuống dưới
bám vào thân xương mu. Bao cơ thẳng bụng được tạo nên bởi 3 lớp cân
của 3 cơ thành bụng:
- Ở 2/3 trên, lá trước của bao được tạo nên bởi lá trước cân cơ chéo
bụng trong và một phần cân cơ chéo bụng ngoài, lá sau của bao gồm lá
sau của cân cơ chéo bụng trong và cân cơ ngang bụng.
- Ở 1/3 dưới, lá trước gồm các cân cơ ngang bụng, cân cơ chéo bụng
trong và một phần cân cơ chéo bụng ngoài, còn lá sau chỉ có mạc ngang
nên rất mỏng. Do đó, ranh giới giữa 2/3 trên và 1/3 dưới ở mặt sau cơ
thẳng bụng có một đường cong mà bề lõm hướng xuống dưới gọi là đường

cung Douglas (Hình 1.3).
* Dây chằng Henlé, theo Skandalakis là sự mở rộng ra ngoài cùa bao
cơ thẳng bụng để bám lên xương mu. Dây chằng này chỉ hiện diện trong
30-50% các trường hợp và dính với mạc ngang. Thỉnh thoảng, trong khi
mổ có thể thấy dây chằng này và người phẫu thuật viên có thể lấy được
1-2 mũi khi khâu tạo hình thành bụng [1].


10

1.1.1.8/ Mạc ngang (Hình 1.2):
Mạc ngang là một lớp cân mỏng nằm ở giữa cơ ngang bụng và phúc
mạc. Ở ngoài mạc ngang bám vào cân chậu, ở trong mạc ngang chạy phía
sau cung đùi và dây chằng khuyết để bám vào dây chằng Cooper và mào
lược xương mu, ở dưới mạc ngang đi sau dây chằng bẹn xuống tận đùi và
ở phía trước bó mạch đùi. Mạc ngang có thể mỏng và dính sát nhau ở
phần cao của cơ thẳng bụng ở trên, nhưng ở các vùng khác nó có thể dày
lên để tạo nên các cấu trúc đặc biệt như dây chằng gian hố, dải chậu mu
và một phần của dây chằng lược. Nhận xét vai trò thực tiễn của mạc
ngang thì, nếu đứng đơn độc mạc ngang chỉ là một lớp cân mỏng và yếu,
nhưng khi khâu kết hợp mạc ngang với cân cơ ngang bụng thì sẽ tạo nên
một lớp chắn tốt để điều trò thoát vò bẹn.
Mạc ngang gồm có 2 lớp [5],[24],[61] khá tách biệt, lớp trước (hay
lớp nông) và lớp sau (hay lớp sâu):
- Lá trước dày hơn, đôi khi có thể thấy được các thớ sợi của nó, được
dùng trong điều trò thoát vò bẹn theo kỹ thuật Shouldice.
- Lá sau rất mỏng thường hòa lẫn vào mạc tiền phúc mạc mà theo
Read [61], phục hồi thành bẹn nên bắt đầu từ lớp mạc tiền phúc mạc này.
Giữa phúc mạc và lá sau của mạc ngang có một khoảng gọi là
khoang tiền phúc mạc [24],[61] hay khoang Bogros chứa mỡ tiền phúc

mạc. Lớp mỡ tiền phúc mạc này liên tục với thừng tinh, do đó ở lỗ bẹn
sâu quanh cổ túi thoát vò thường thấy lớp mỡ tiền phúc mạc mà khi phẫu
thuật chúng ta cần bóc tách tới để có thể cột cao cổ túi. Khoang tiền phúc
mạc này có thể rộng hoặc hẹp, nó không có ý nghóa trong kỹ thuật kinh


11

điển để mổ thoát vò bẹn, nhưng rất quan trọng trong kỹ thuật mổ đặt mảnh
ghép kiểu Stoppa hay mổ qua ngả nội soi ổ bụng [24],[61].

Chú thích :
(a) Ống bẹn; (b) Cơ ngang , (c) cơ chéo
trong , (d) Cân của cơ chéo ngoài, (e) và
(g) Mạc ngang độc lập với cơ ngang và
tận cùng ở bờ sau của cung đùi, (f) ng
đùi chứa bó mạch máu đùi (k).
Đường chấm đi từ bờ dưới gân kết hợp
cắt ngang thừng tinh (h), Cung đùi (i), và
Dây chằng Cooper (j): đường này gần như
nằm dọc.

Hình 1.2: Mặt cắt kinh điển của ống bẹn, lỗ đùi và ống đùi
“Nguồn: Fruchaud, 1956” [84]
Lớp trong cùng của thành bụng là phúc mạc, vì có lớp mỡ tiền phúc
mạc nên nó dễ tách rời ra khỏi mạc ngang ở hầu hết các nơi, trừ lỗ bẹn
sâu. Ở vùng bẹn cũng như ở những nơi khác, phúc mạc chỉ là một lớp
màng mỏng, đàn hồi, mặt trong trơn láng, có tác dụng làm giảm ma sát
cho các tạng trong bụng, chứ không có khả năng ngăn ngừa thoát vò.
* Dây chằng gian hố (Hình 1.3) hay dây chằng Hesselbach là một

dải sợi dày lên của mạc ngang ở bờ trong lỗ bẹn sâu, còn gọi là vòng mạc
ngang. Dây chằng này nằm trước bó mạch thượng vò dưới như một màng
nhện, nó không là một dây chằng thực sự và đôi khi không nhìn thấy rõ.
Ở trên, dây chằng này dính vào mặt sau cơ ngang bụng và ở dưới, dính


12

vào dây chằng bẹn. Đôi khi dây chằng gian hố chỉ có một số sợi cơ xuất
phát từ cơ ngang bụng.

12

A
C

B

Chú thích :
(1) Cung Douglas – (2) Mạch thượng vò
dưới – (3) ng dẫn tinh – (4) Mạch nối
giữa mạch thượng vò dưới và bòt – (5) Dây
chằng khuyết – (6) Lỗ bẹn sâu – (7)
Mạch tinh hoàn – (8) Dải chậu mu –
(9,10) Mạch chậu ngoài – (11) Sự liên tục
của mạc ngang trong mạc nội chậu – (12)
Dây chằng gian hố - (A) Hố bẹn ngoài –
(B) Hố bẹn trong – (C) Hố trên bàng
quang

Hình 1.3: Cân cơ và cấu trúc vùng bẹn nhìn từ phía sau tới.
“Nguồn: Fruchaud, 1956” [84]
* Dải chậu mu (Hình 1.3), hay dây chằng Thompson, là một dải cân
trải từ cung chậu lược đến cành trên xương mu. Phía ngoài, dải chậu mu
bám vào xương chậu, mạc cơ thắt lưng chậu và gai chậu trước trên. Từ
ngoài đi vào trong, dải chậu mu tạo nên bờ dưới của lỗ bẹn sâu, rồi băng
qua bó mạch đùi tạo nên bờ trước của bao đùi, rồi tận cùng ở trong bằng
cách hòa lẫn vào bao cơ thẳng bụng và dây chằng Cooper.
Như vậy, giống như dây chằng bẹn ở phía trước; dải chậu mu cũng
cố đònh ở 2 đầu là gai chậu trước trên và xương mu, nhưng khác với dây
chằng bẹn vốn luôn khá dày; cấu trúc mô sợi của dải chậu mu rất thay
đổi, khi dày khi mỏng. Condon [25] lưu ý rằng, chỉ có 28% trường hợp có


13

dải chậu mu dày trên trung bình, tạo nên một dải cân đủ chắc để phục hồi
thành bẹn.
Hầu hết các tác giả [1],[5],[24],[25] đều cho rằng dải chậu mu có
nguồn gốc từ mạc ngang, và có thể nhìn thấy rõ từ phía sau. Ở ngưới Việt
nam [1],[5],[6], dải chậu mu cũng thường được nhận thấy là một dải cân
khá chắc nằm ở lớp sâu cùng bình diện với mạc ngang, nhưng cũng có
không ít trường hợp dải chậu mu rất yếu, trông giống như là một màng
mỏng, không thể dùng trong tạo hình thành bụng được.
1.1.2/ Ống bẹn , lỗ bẹn nông , lỗ bẹn sâu và các thành phần chứa
trong ống bẹn [1],[5],[25]:
1.1.2.1/ Ống bẹn:
Ống bẹn nằm chếch theo hướng từ sau ra trước, từ trên xuống dưới
và từ ngoài vào trong. Ống bẹn ở người trưởng thành dài khoảng 3-5cm,
nằm giữa các lớp cân cơ thành bụng và nằm ở phía trên đường nối từ gai

chậu trước trên đến gai mu khoảng 2 cm. Ống bẹn chứa thừng tinh (ở
nam) hoặc, dây chằng tròn (ở nữ). Có thể tưởng tượng ống bẹn như là một
ống, với 2 đầu là 2 lỗ bẹn sâu và nông, còn thân ống được bao quanh bởi
4 thành (Hình 1.2):
- Thành trước là phần dưới của cân cơ chéo bụng ngoài.
- Thành sau có mạc ngang và một ít thớ của cân cơ ngang bụng (phía
trong). Thành sau ống bẹn được chia ra làm 2 phần bởi động mạch
thượng vò dưới gọi là hố bẹn ngoài và hố bẹn trong.
- Thành trên có bờ dưới cơ chéo nhỏ và bờ dưới cân cơ ngang bụng.
- Thành dưới có dây chằng bẹn và dải chậu mu.


14

1.1.2.2/ Lỗ bẹn nông:
Lỗ bẹn nông là lỗ nằm giữa 2 cột trụ ngoài và trong của cân chéo
ngoài. Hai cột trụ này giới hạn 1 lỗ hình tam giác, được các thớ liên trụ và
dây chằng bẹn phản chiếu kéo lại thành một lỗ tương đối tròn. Lỗ bẹn
nông nằm ngay dưới da, sát phía trên gai mu, là chỗ thoát ra của thừng
tinh. Qua ngón tay đội da bìu lên ta có thể dò tìm được lỗ bẹn nông ngay
dưới da. Theo Condon [25], bình thường ta không thể đưa ngón tay qua lỗ
bẹn nông vào ống bẹn được, nhưng ở bệnh nhân thoát vò bẹn thì, do lỗ
này đã bò khối thoát vò làm dãn rộng, nên ta có thể dễ dàng đưa ngón tay
qua nó để thăm khám ống bẹn.
1.1.2.3/ Lỗ bẹn sâu (Hình 1.3):
Lỗ bẹn sâu nằm ở trên điểm giữa của dây chằng bẹn khoảng 1,5 -2
cm, là một chỗ lõm của mạc ngang. Nếu nhìn từ bên trong sẽ thấy rất rõ
lỗ này nhờ vào vò trí ở bờ ngoài của dây chằng gian hố.
Lỗ bẹn sâu có cân cơ ngang bụng và cân cơ chéo trong bao vòng
phía trên và phía ngoài, phía dưới có dải chậu mu, phía trong là động

mạch thượng vò dưới và dây chằng gian hố. Tại lỗ bẹn sâu, các thành
phần của thừng tinh sẽ quy tụ lại để chui vào ống bẹn.
Lỗ bẹn sâu tương ứng với hố bẹn ngoài, là nơi mà thoát vò bẹn gián
tiếp đi qua. Túi thoát vò đi qua lỗ bẹn sâu, trong thừng tinh, về bản chất là
do sự tồn tại của ống phúc tinh mạc, gọi là túi thoát vò bẹn gián tiếp.
1.1.2.4/ Thừng tinh:
Thừng tinh là thành phần chứa trong ống bẹn. Nó có cấu tạo từ ngoài
vào trong gồm mạc tinh ngoài, cơ bìu và mạc cơ bìu (có nguồn gốc từ cơ