tóm tắt luận án tiên sĩ đánh giá vai trò của mảnh ghép trong điều trị thoát vị vết mổ thành bụng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



PHAN MINH TRÍ



VAI TRỊ CỦA MẢNH GHÉP
POLYPROPYLENE TRONG ĐIỀU TRỊ
THỐT VỊ VẾT MỔ THÀNH BỤNG

Chun ngành: NGOẠI TIÊU HĨA
Mã số: 62.72.07.01




TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC





Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2013
Công trình được hoàn thành tại:

Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS.BS.CKII. NGUYỄN MẬU ANH
2. PGS.TS.BS. ĐỖ ĐÌNH CƠNG

Phản biện 1:
GS.TS. LÊ QUANG NGHĨA
BV. Bình Dân


Phản biện 2:
GS.TS. LÊ TRUNG HẢI
Học viện qn y


Phản biện 3:
PGS.TS. TRẦN BÌNH GIANG
BV. Việt Đức Hà Nội


Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường
tổ chức tại Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
Vào lúc: 13 giờ 30 ngày 18 tháng 01 năm 2013



Có thể tìm luận án tại:
- Thư viện Quốc Gia Việt Nam.
- Thư viện Khoa học Tổng hợp thành phố Hồ Chí Minh.
- Thư viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Một trong những biến chứng muộn thường gặp nhất của mở
bụng là thoát vị vết mổ (TVVM). Chưa có thống kê chính thức về tỉ
lệ TVVM ở Việt Nam. Nếu TVVM lại bị tái phát sau khâu phục hồi
thành bụng thì chi phí cho việc điều trị TVVM tái phát sẽ cao hơn rất
nhiều. Phương pháp khâu thành bụng để điều trị TVVM vẫn luôn bộc
lộ nhược điểm là căng thành bụng và tỉ lệ tái phát cao. Đồng thời
biến chứng thành bụng sau đặt mảnh ghép luôn là điều đáng quan
tâm.
Hiện tại ở Việt Nam chưa có bài báo cáo nào công bố kết quả
của phương pháp dùng mảnh ghép điều trị TVVM thành bụng. Vì có
nhiều nhận xét khác nhau về hiệu quả giảm tái phát và biến chứng
thành bụng sau mổ của phương pháp sử dụng mảnh ghép để điều trị
TVVM, nên chúng tôi muốn tiến hành nghiên cứu thực tế phương
pháp này trong điều kiện Việt Nam. Qua đó rút ra những kết luận về
kỹ thuật, chỉ định và hiệu quả của phương pháp dùng mảnh ghép điều
trị TVVM.
2. TÍNH CẤP THIẾT CUẢ ĐỀ TÀI
Quyết định dùng phương pháp phẫu thuật là khâu hay mảnh
ghép vẫn còn chưa thống nhất và đôi khi chỉ dựa trên sở trường của
phẫu thuật viên mà không dựa trên kích thước lỗ thoát vị và cơ địa
của bệnh nhân.
Vì có nhiều nhận xét khác nhau về hiệu quả giảm tái phát và
biến chứng thành bụng sau mổ của phương pháp sử dụng mảnh ghép
để điều trị TVVM, nên chúng tôi muốn tiến hành nghiên cứu thực tế
phương pháp này trong điều kiện Việt Nam. Qua đó rút ra những kết
luận về kỹ thuật, chỉ định và hiệu quả của phương pháp dùng mảnh
ghép điều trị TVVM.
3. NHỮNG ĐÓNG GÓP CUẢ LUẬN ÁN

- Xác định tính khã thi và hiệu quả cuả phương pháp đặt mảnh
ghép trong điều trị thoát vị vết mổ trong điều kiện thực tế Việt Nam.
- Đưa ra tỉ lệ tái phát cuả phương pháp khâu và phương pháp
đặt mảnh ghép.
4. BỐ CỤC CUẢ LUẬN ÁN
Luận án có 116 trang gồm: Phần đặt vấn đề và mục tiêu nghiên
cứu 2 trang, Kết luận 1 trang, Kiến nghị 1 trang và 4 chương: Tổng
quan tài liệu 50 trang, Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 10
trang, Kết quả 16 trang, Bàn luận 36 trang. Luận án có 28 bảng, 7
biểu đồ và 53 hình. Có 94 tài liệu thảm khảo gồm: Tiếng việt 4 tài
liệu, tiếng anh 90 tài liệu. Phần phụ lục gồm: Phiếu thu thập số liệu,
danh sách bệnh nhân.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

- Xác định tỉ lệ biến chứng của phương pháp đặt mảnh ghép và
phương pháp khâu.
- Xác định tỉ lệ tái phát của phương pháp đặt mảnh ghép và
phương pháp khâu.
- Xác định được yếu tố làm TVVM tái phát.

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU HỌC THÀNH BỤNG
Cân trắng giữa là do sự liên kết chắc chắn giữa hai bao cơ
thẳng. Nửa trên của cân trắng giữa rộng hơn nửa dưới. Dưới góc nhìn
động học, sắp xếp giải phẫu như gỗ ép có thể chịu đươc lực kéo ly
tâm hướng ngang tác động trên cấu trúc trung tâm gân tại lỗ rốn.
Đường vào khoang tiền phúc mạc
Khoang tiền phúc mạc có thể tiếp cận bằng ngả nội soi hoặc

mổ mở. Phương pháp mổ mở đi qua các lớp của thành bụng trước có
rất nhiều biến đổi khác nhau được ứng dụng trong phẫu thuật điều trị
thoát vị. Các tác giả thường sử dụng phương pháp mổ mở là Nyhus,
Cheatle-Henry và Stoppa.
Cung cấp máu cho thành bụng
Thành bụng được cấp máu bởi các bó mạch máu thượng vị
dưới, thượng vị trên, bó mạch mũ chậu sâu, và mạch máu gian sườn.
Cung cấp máu chủ yếu cho lớp dưới da và da bụng từ các nhánh
xuyên thành xuất phát từ các nhánh trên.
1.2. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA THOÁT VỊ VẾT MỔ
Cơ chế xuất hiện của thoát vị vết mổ
- Cân bị rách sớm xuất hiện khi gắng sức như: ho, rặn đi tiêu
Vì áp lực ổ bụng vào những thời điểm đó tăng đột ngột từ 12 mmHg
lên đến 100.
- Khối máu tụ trong thành bụng tạo ra khoang chết là điểm
khởi phát của áp-xe và lành sẹo thì hai với kết quả chức năng giống
với trường hợp trên.
- Chỗ hở trên đường khâu bị bỏ qua có thể là điểm khởi phát
của TVVM rộng về sau.
1.3. MẢNH GHÉP DÙNG TRONG THOÁT VỊ THÀNH BỤNG
Trọng lượng g/m
2
của mảnh ghép: Các nhà sản xuất dựa trên
trọng lượng gram/m
2
chia mảnh ghép ra 4 loại: mảnh ghép nặng
(> 90), trung bình (50 – 90), nhẹ (35 – 50), và siêu nhẹ (< 35).
Sự co rút mảnh ghép: Tất cả mảnh ghép sau khi đặt vào
thành bụng đều có hiện tượng co rút diện tích theo thời gian.
Tạo dính: Chỉ số tạo dính của polypropylene cao có ý nghĩa

thống kê so với ePTFE. Tiến trình tạo dính trên 16 tuần đối với
polypropylene.
Lực căng cơ học của mảnh ghép: Theo lý thuyết, áp lực
khoang bụng sẽ quyết định lực căng mà đường khâu cân phải chịu
đựng.
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ THÀNH
BỤNG
Có rất nhiều phương pháp mổ TVVM được mô tả trong y văn
bao gồm phương pháp không dùng mảnh ghép, phương pháp dùng
mảnh ghép và phương pháp phối hợp hai phương pháp trên.

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Chúng tôi chọn những bệnh nhân có thoát vị vết mổ được điều
trị tại khoa Ngoại Tổng Quát của bệnh viện Nhân Dân Gia Định và
bệnh viện Đại Học Y Dược năm 2000 đến 2008.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu là nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu.
2.3. TIÊU CHUẨN NHẬN BỆNH
Bệnh nhân trên 15 tuổi, chưa được đặt mảnh ghép thành bụng
để điều trị TVVM trước đó.
TVVM tái phát có đường kính dọc trên 3 cm.
Chiều dài lỗ thoát vị (đường kính dọc) trên 5 cm.
2.4. TIÊU CHUẨN LOẠI
Bệnh lý ngoài da bụng chưa điều trị ổn định.
Bệnh lý nội khoa đi kèm chưa được điều trị ổn định.
Thoát vị nghẹt, thoát vị cạnh lỗ mở thông.
2.5. PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU

Chọn mẫu liên tục.
2.6. TÍNH CỠ MẪU
Theo y văn, tỉ lệ tái phát của TVVM sau khâu đơn thuần vào
khoảng 30%, còn của mảnh ghép là 5% [49], [91].
Ứng dụng công thức tính cỡ mẫu sau:
2
0 0 1 1
11
2
01
Z 1 1/ m p 1 p Z p 1 p / m p 1 p
n
pp

Trong đó:
- p
1
: tần suất mới mắc tái phát ở nhóm khâu, dựa theo y văn,
chúng tôi chọn p
1
= 30%.
- p
0
: tần suất mới mắc tái phát ở nhóm dùng mảnh ghép.
Dựa theo y văn và thực hành lâm sàng, nếu tần suất này chỉ bằng một
nửa của tần suất nhóm khâu là đủ để phương pháp dùng mảnh ghép
có hiệu quả đủ để ứng dụng vào thực hành. Do vậy, chúng tôi chọn
p
0
= 15%.

- α (mức ý nghĩa thống kê) = 0,05
- 1 - β (độ mạnh của nghiên cứu) = 0,9
- m (tỉ số cỡ mẫu của hai nhóm) = 1 (chúng tôi chọn cỡ mẫu
hai nhóm tương đương nhau).
Tính ra, chúng tôi được n # 40 bệnh nhân cho mỗi nhóm.
2.8. QUI TRÌNH PHẪU THUẬT
2.8.2. Mảnh ghép
Mảnh ghép lưới Polypropylen có tên thương mại là Prolen®.
Kích thước mảnh ghép tùy thuộc vào kích thước lỗ khuyết cân thành
bụng.
Nhóm nghiên cứu
Mảnh ghép phải che phủ qua bờ lỗ khuyết cân ít nhất 4cm. Cố
định mảnh ghép bằng chỉ Polypropylen vào thành bụng tại hai vị trí:
bờ lỗ thoát vị và cân thành bụng cách bờ lỗ thoát vị 3 cm.
Nhóm khâu
Sau khi bộc lộ túi thoát vị và hai bờ cân rõ ràng, phẫu thuật
viên sẽ khâu mũi rời lớp cân bằng chỉ Prolene 0 (hình 2.3). Tùy phẫu
thuật viên chọn mũi rời đơn giản, mũi chữ X hay mũi khâu xa-gần.
Theo dõi sau mổ
Tái khám định kỳ 1 tuần và 1 tháng sau mổ để đánh giá: tình
trạng vết mổ, những biến chứng sớm.
2.11. PHÂN TÍCH THỐNG KÊ
- So sánh giữa hai nhóm biến số định lượng phân bố chuẩn
bằng phép kiểm t, biến số định lượng không phân bố chuẩn bằng
phép kiểm Mann-Whitney. So sánh giữa hai nhóm biến số định danh
bằng phép kiểm chi bình phương. Đường cong Kaplan-Meier được
sử dụng để so sánh tần suất mới mắc tái phát của hai nhóm bệnh nhân
mổ điều trị bằng khâu và bằng mảnh ghép. Phân tích hồi qui tương
xứng Cox được dùng để xác định nguy cơ (hazard ratio) của điều trị
TVVM bằng mảnh ghép cũng như các yếu tố nguy cơ độc lập khác

của tái phát.
- Biến phụ thuộc: tần suất mới mắc tái phát.
- Biến độc lập: 1. Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, tiền căn mổ
nhiều lần, tiền căn mổ sửa TVVM, nồng độ albumin máu. 2. Đặc
điểm tổn thương: độ chắc nhão bộ cân bụng, chiều rộng lỗ thoát vị. 3.
Đặc điểm can thiệp: số năm kinh nghiệm phẫu thuật viên, dùng mảnh
ghép.
- Giá trị p < 0,05 được xem như có ý nghĩa thống k.
- Tất cả các phân tích trên được thực hiện bằng phần mềm
SPSS 17.

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chúng tôi thu thập được tổng cộng 139 bệnh nhân bao gồm 71
bệnh nhân từ bệnh viện Đại Học Y Dược và 68 bệnh nhân từ bệnh
viện Nhân dân Gia Định. Nhóm đặt mảnh ghép có 69 bệnh nhân và
nhóm khâu có 70 bệnh nhân. Kết quả cụ thể như sau:
3.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU
Bảng 3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu
Đặc điểm
Khâu
Mảnh ghép
p
Tổng số (n)
70
69
-
Nam:nữ
1:4
1:5

0,7
Tuổi (năm)
59±13
61±14
0,3
BMI (kg/m
2
)
23±3
24±4
0,3
Lý do mổ lần đầu (%)



Viêm ruột thừa
44,2
46,4
-
Phụ khoa
24,2
27,5
-
Đặc điểm
Khâu
Mảnh ghép
p
Ống tiêu hóa – đường
mật
20

14,5
-
Khác
11,6
1,6
-
Bệnh sử



Khám vì khối phồng vết
mổ (%)
74,3
71
-
Khám vì khối phồng vết
mổ kèm đau (%)
25,7
29
-
Thời gian xuất hiện
TVVM (năm)
3 [1-12]
3 [1-72]
0,53
Thời gian mang TVVM
(tháng)
24 [1-120]
24 [3-120]
0,68

Nguy cơ của TVVM (%)
Tiền căn nhiễm trùng
vết mổ lần đầu
31
30
0,9
Mổ nhiều lần
17
26
0,2
Bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính
0
4
0,08
Đái tháo đường
11,4
14,5
0,7
Phì đại tuyến tiền liệt
2,9
1,4
0,6
Đã được mổ sửa TVVM (%)
Một lần
13
15

0,9
Hai lần

1
1
Ba lần
1
1
Đặc điểm
Khâu
Mảnh ghép
p
Kích thước lỗ thoát vị
(cm)
4±0,7
4,5±2,3
0,02
Albumin máu (g/l)
41,7±5,2
(n=59)
41,5±7,5
(n=60)
0,6
CRP (mg/l)
6 [4-200]
(n=50)
6 [4-200]
(n=59)
0,9

Nhận xét: Các bảng trên cho thấy sự tương đồng giữa hai
nhóm dân số nghiên cứu về các yếu tố cơ địa và tiền căn. Bệnh nhân
có tuổi nhỏ nhất là 24 và tuổi lớn nhất là 92. Đa số (> 50%) bệnh

nhân ở độ tuổi trên 50. Tỉ lệ bệnh nhân nữ bị TVVM cao hơn bệnh
nhân nam.

Bảng 3.2. So sánh đặc điểm bệnh nhân ở hai bệnh viện
Đặc điểm
ĐHYD
(n=68)
NDGĐ
(n=71)
p
Tuổi
63±11
58±15
0,03
Giới
1:6
1:4
0,2
Nguy cơ của TVVM (%)
Tiền căn nhiễm trùng vết mổ
lần đầu
23
38
0,06
Mổ nhiều lần
28
15
0,07
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính

1,4
2,8
0,6
Đái tháo đường
19
7
0,03
Phì đại tuyến tiền liệt
3
1
0,6
Đặc điểm
ĐHYD
(n=68)
NDGĐ
(n=71)
p
Đã được mổ sửa TVVM (%)
Một lần
15
13
0,2
Hai lần
2
0
Ba lần
0
2
Kích thước lỗ thoát vị (cm)
4±2,1

4,1±2
0,9
BMI (kg/m
2
)
24±3,7
23±3,8
0,1
Albumin (g/l)
41±2,6
41±2,2
0,3

Nhận xét: Nhìn chung bệnh nhân ở hai bệnh viện không có sự
khác biệt ngọai trừ yếu tố tuổi và tiền căn đái tháo đường. Cũng có
thể nói bệnh nhân lớn tuổi được chọn đặt mảnh ghép nhiều hơn. Yếu
tố khác biệt này sẽ được phân tích sau.

Bảng 3.3. Hình thức theo dõi bệnh nhân
Hình thức
Khâu
Mảnh ghép
n
%
n
%
Không liên lạc được
20
28,6
9

13,0
Đến bệnh viện
25
35,7
29
42,0
Qua thư
3
4,3
7
10,1
Điện thoại
22
31,4
24
34,8

Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân nhóm đặt mảnh ghép và nhóm khâu
theo dõi được sau 8 năm là 73% và 71,4%.

3.2. ĐÁNH GIÁ THƯƠNG TỔN
Bảng 3.4. Phân bố vị trí thoát vị
Đường mổ cũ
Khâu
Mảnh ghép
Tổng
n
%
n
%

n
%
Giữa trên rốn
Giữa dưới rốn
Giữa trên dưới rốn
Mac Burney
Jalaguier
Dưới sườn
8
26
12
14
9
1
11,4
37,1
17,1
20
13
1.4
6
28
10
15
10
0
8,7
40,6
14,5
21,7

14,5
0
14
54
22
29
19
1
10,1
38,9
15,8
20,8
13,7
07

Nhận xét: Đường mổ hay bị thoát vị vẫn là đường giữa, trong
đó chiếm ưu thế vẫn là đường mổ dưới rốn.

Bảng 3.5. Phân loại thoát vị theo Hội Thoát Vị Châu Âu
Vị trí thoát vị
Khâu (n=70)
Mảnh ghép (n=69)
Giữa (M)
M1 (Dưới ức)
M2 (Thượng vị)
M3 (Rốn)
M4 (Dưới rốn)
M5 (Trên vệ)

0

8 (11,5%)
12 (17,1%)
35 (50%)
0

0
6 (8,7%)
10 (14,5%)
38 (55%)
0
Bên (L)
L1 (Dưới sườn)
L2 (Hông)
L3 (Chậu)
L4 (Thắt lưng)

1 (1,4%)
0
14 (20%)
0

0
0
15 (21,8%)
0
Vị trí thoát vị
Khâu (n=70)
Mảnh ghép (n=69)
Chiều rộng (W)
W1 (< 4cm)

W2 (4- 10cm)
W3 (> 10cm)

40 (57%)
30 (43%)
0

26 (37,7%)
41 (59,4%)
2 (3,9%)

Nhận xét: Vị trí thoát vị vết mổ nhiều nhất là M4 (50%)
trong những thoát vị đường giữa (M) và L3 (20%) trong những thoát
vị bên (L).

Bảng 3.6. Một số đặc điểm khác (%)
Đặc điểm
Khâu
(n=70)
Mảnh ghép
(n=69)
p
Tổn thương cân cơ (%)
Nhão
50
59,4

0,018
Chắc
48,6

30,4
Nhão + toác rộng cơ
1,4
10,2
Dính ruột (%)
Không có
51,4
36,2

0,14
Dính ruột lên túi
30
44,9
Dính ruột lên thành
bụng
14,3
10,1
Cả hai
4,3
8,7
Có túi thoát vị phụ (%)
10
11,6
-

Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân có cân thành bụng được đánh giá
nhão trước và trong mổ chiếm khá cao ở cả hai nhóm (51,4% và
69,6%). Tỉ lệ dính ruột trong nhóm mảnh ghép (63,8%) cao hơn tỉ lệ
dính ruột trong nhóm khâu (48,6%). Nhìn chung hai trường hợp
TVVM thì có 1 ca dính ruột lên vết mổ.

3.3. ĐẶC ĐIỂM CUỘC MỔ
Bảng 3.7. Đặc điểm cuộc mổ (%)
Đặc điểm
Khâu (n=70)
Mảnh ghép
(n=69)
p
Kinh nghiệm phẫu
thuật viên (năm)
16±7
15±7
0,3
Thời gian (phút)
91±41
108±43
0,02
Can thiệp (%)
Gỡ dính
47,1
38
0,4
Can thiệp lớp cân



Để hở
0
13
-

Khâu
70
87
-
Dẫn lưu thành bụng
14,3
34
<0,001

Tỉ lệ dẫn lưu của nhóm mảnh ghép cao hơn tỉ lệ dẫn lưu của
nhóm khâu (p < 0,001). Thời gian mổ trung bình ở nhóm mảnh ghép
dài hơn nhóm khâu (108,26 43,22 phút so với 91,21 41,40 phút),
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Biểu đồ 3.1: Vị trí đặt mảnh ghép

Về vị trí đặt mảnh ghép trong nhóm dùng mảnh ghép, có 52
vị trí trước cân, 3 sau cơ trước cân và 14 tiền phúc mạc (Biểu đồ 3.1).
Trong 52 trường hợp đặt mảnh ghép trước cân-cơ có 33 (64%) đường
mổ giữa bụng và 19 (36%) đường mổ hố chậu. Trong 14 trường hợp
đặt mảnh ghép tiền phúc mạc có 9 (64%) đường mổ hố chậu và 5
(36%) đường mổ giữa.

3.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
3.4.1. Biến chứng sau mổ
Nhìn chung 139 bệnh nhân của hai nhóm, biến chứng tụ dịch
không liên quan với có hay không đặt dẫn lưu (p > 0,05). Biến chứng
tụ dịch vết mổ xảy ra chủ yếu ở nhóm mảnh ghép. Phân tích thêm 5
trường hợp tụ dịch ở nhóm mảnh ghép cho thấy bệnh nhân có thoát vị
to trên 10cm. Cả 5 (100%) trường hợp tụ dịch này đều nằm trong

nhóm 52 trường hợp đặt mảnh ghép trước cân. Có 1/5 trường hợp tụ
dịch cần phải can thiệp dẫn lưu vào ngày thứ 7 sau mổ vì ống dẫn lưu
không hiệu quả. Bốn trường hợp tụ dịch còn lại được điều trị bảo tồn
bằng băng thun ép và thuốc tiêu viêm.
Có hai trường hợp chảy máu sau mổ ở mức độ tối thiểu và tự
cầm máu.
Ở nhóm mảnh ghép, có hai hoại tử da tại mép vết mổ cần phải
cắt lọc và chăm sóc vết thương bao gồm: 1 bệnh nhân nữ 72 tuổi kèm
biến chứng nhiễm trùng và 1 bệnh nhân nam hoại tử bờ da đơn thuần
trên cơ địa hút thuốc lá lâu năm.
Trường hợp nhiễm trùng và hoại tử da: bệnh nhân nữ, 72 tuổi,
cơ địa đái tháo đường, béo phì, tăng huyết áp, kích thước lỗ khuyết
cân 15 cm x 15 cm, phẫu thuật đặt mảnh ghép và cắt bớt da-mỡ thành
bụng, ngày hậu phẫu thứ 3 da mép vết mổ bị đen, vết mổ hở rộng lộ
mảnh ghép và chảy dịch vàng đục, cấy dịch: Staphylococcus aureus.
Xử trí: cắt lọc mép da, mở rộng vết mổ, bơm rửa dung dịch Bétadine
loãng. Kết quả: mô hạt mọc dần dần che phủ hoàn toàn mảnh ghép,
da lành hoàn toàn vào ngày thứ 125.

A B
Hình 3.1. A, B: Trường hợp nhiễm trùng và hoại tử da.
Bệnh nhân Lê Thị S, 72 tuổi, Số nhập viện: YD060005261.

Trường hợp hoại tử da: bệnh nhân nam, 49 tuổi, cơ địa:
nghiện thuốc lá, kích thước lỗ thoát vị 13 cm x 4 cm, ngày hậu phẫu
thứ 3 da vết mổ bị đen và chảy dịch vàng trong, lộ mảnh ghép. Xử
trí: cắt lọc da, rửa vết mổ bằng dung dịch Bétadine pha loãng, nằm
sấp. Kết quả: mô hạt mọc dần dần che phủ mảnh ghép, da lành hoàn
toàn vào ngày thứ 75.
A B

Hình 3.2.A: Trường hợp hoại tử da sau cắt lọc, B: ngày thứ 75.
Bệnh nhân Nguyễn Văn L, 49 tuổi, Số nhập viện: GD0637183.

Trường hợp nhiễm trùng: Một trường hợp nhiễm trùng
thành bụng phải can thiệp xảy ra ở phụ nữ 83 tuổi có cơ địa béo phì
và tăng huyết áp, phát hiện vào ngày thứ 30 sau mổ sau đặt mảnh
ghép tiền phúc mạc vùng hố chậu phải, sử dụng lại kháng sinh, mở
rộng vết mổ để hở và chăm sóc mỗi ngày, không cần lấy mảnh ghép.
Kết quả: mô hạt mọc dần dần che phủ hết mảnh ghép da lành hoàn
toàn vào ngày thứ 45.
Hai trường hợp tái phát sau đặt mảnh ghép (M
4
W
2
R
0
và
M
4
W
2
R
0
) xảy ra tại cực trên đường mổ, tại vị trí tấm lưới không phủ
hết được. Gặp lại hai bệnh nhân ở lần tái khám sau mổ 1 năm thấy
kích thước lỗ thoát vị không lớn hơn 2 cm và không biểu hiện đau
khi bệnh nhân vận động. Cả hai trường hợp phát hiện vào khoảng 1
năm sau mổ với cảm giác hơi phồng cực trên đường mổ (Hình 3.3).

Hình 3.3: Hình minh họa một thoát vị tái phát tại cực dưới vết
mổ sau đặt mảnh ghép. Mũi tên xanh liên tục: lỗ thoát vị, mũi tên đen
đứt khoảng: mảnh ghép.
Bệnh nhân Hoàng Thị Kim P, 58 tuổi, số nhập viện: 33294/ 2010.


3.4.2. Theo dõi bệnh nhân sau mổ
Bảng 3.9. Kết quả theo dõi bệnh nhân sau mổ từ năm 2000 - 2010

Khâu
(n=70)
Mảnh ghép
(n=69)
p
Thời gian nằm viện
(ngày)
4 [2-8]
4,5 [1-20]
0,6
Cảm giác căng khi vận
động
28
(n=50)
10
(n=60)
0,01
Số ca tái phát (n,%)
15 (30%)
(n=50)
2 (3,3%)

(n=60)
-



Biểu đồ 3.2: Đường cong Kaplan – Meier tần suất tái phát
của hai phương pháp khâu và mảnh ghép.

Nhận xét: Trên những bệnh nhân tái khám được cho thấy cảm
giác căng thành bụng xảy ra ở nhóm khâu nhiều hơn nhóm đặt mảnh
ghép (p < 0,05). Phương pháp đặt mảnh ghép ít gặp tái phát hơn
phương pháp khâu.
3.5. PHÂN TÍCH YẾU TỐ NGUY CƠ TÁI PHÁT SAU MỔ
Bảng 3.10. Yếu tố nguy cơ tái phát sau mổ TVVM (cả nhóm)
Yếu tố
β
Hazard ratio
(HR)
p
Tuổi
0,05
1,05
0,01
Giới
1,3
3,7
0,9
Bệnh viện
-0,4
0,6

0,4
Dùng mảnh ghép
-2,4
0,1
0,002
Tiền căn TVVM tái
phát
1,1
3
0,005
Tiền căn mổ nhiều lần
1
2,9
0,2
Kích thước lỗ thoát vị
-0,3
0,7
0,2
Độ chắc nhão bộ cân
bụng
1
2,7
0,1
Albumin máu
0,1
1,1
0,2

Dùng mô hình hồi qui tương xứng Cox cho toàn bộ mẫu
nghiên cứu, chúng tôi khảo sát một số yếu tố nguy cơ của tái phát sau

mổ sửa thoát vị. Các yếu tố có ý nghĩa thống kê như sau:
- Phương pháp dùng mảnh ghép: làm giảm tần suất tái phát
có ý nghĩa thống kê (HR = 0,1 < 1, p = 0,002)
- Tuổi: càng cao càng dễ tái phát (HR = 1,05 >1, p = 0,01)
- Tiền căn thoát vị vết mổ: bệnh nhân đã có tiền căn thoát vị
vết mổ thì càng dễ tái phát (HR = 3 > 1, p = 0,005).

Chương 4. BÀN LUẬN

4.1. XUẤT ĐỘ THOÁT VỊ VẾT MỔ
Ở Việt Nam chưa có số liệu chính thức về tỉ lệ TVVM thành
bụng. Bệnh nhân tùy chọn bệnh viện điều trị mà không đến cơ sở y tế
tại địa phương. Mặt khác, tình trạng di dân cư thành phố này sang
thành phố khác khá phổ biến hiện nay. Do vậy không thể lấy số liệu
của một bệnh viện hay thành phố làm đại diện cho cả nước Việt Nam
được.
Theo y văn, tỉ lệ này dao động từ 0,5 đến 11%. Riêng nước
Pháp, tỉ lệ TVVM vào năm 2004 là 2 – 8%. Hiện nay, tỉ lệ thoát vị
vết mổ sẽ giảm dần theo sự thay thế phẫu thuật mở bằng phẫu thuật
nội soi. Nhìn chung, ở cả hai nhóm lứa tuổi bị TVVM nhiều nhất vào
khoảng từ 50 đến 70 tuổi và không có sự khác biệt về lứa tuổi giữa
hai nhóm.
Các tác giả Thụy Điển nghiên cứu về thời điểm phát triển thoát
vị sau khi mở-đóng bụng. Đa số những TVVM đều có thể phát hiện ở
thời điểm 12 tháng sau mổ.


Hình 4.1: Thoát vị rốn tái phát sau khâu.
Bệnh nhân Lý Thu N, 50 tuổi, số nhập viện: YD0700074.
4.2. YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA THOÁT VỊ VẾT MỔ

Chưa có một yếu tố riêng lẻ nào đóng vai trò nguyên nhân hay
yếu tố nguy cơ cho TVVM sau mở bụng. Nhưng với kết quả phân
tích đa biến trên 1000 trường hợp mở bụng giữa cho thấy yếu tố
nhiễm trùng và yếu tố mở bụng nhiều lần có ảnh hưởng đến tần suất
TVVM.

Biểu đồ 4.1: Ảnh hưởng của kinh nghiệm phẫu thuật viên về số ca
đặt mảnh ghép (1 đến 9, 10 đến 19, trên 19) trên kết quả điều trị.

4.3. ĐÁNH GIÁ THƯƠNG TỔN THÀNH BỤNG
4.3.1. Lỗ thoát vị - Thành bụng
Kích thước thật sự của lỗ khuyết cân thành bụng được đo lúc
mổ và bao gồm cả các lỗ thoát vị thứ phát hay vùng yếu thành bụng.
Chúng tôi nhận thấy tỉ lệ thành bụng bị rách hay hư hại trong cả hai
nhóm khâu và nhóm mảnh ghép khá cao (51,4% và 69,6%). Có thể
giải thích dễ dàng bằng lý do chấn thương ngoại khoa của lần mổ
trước hoặc vì lý do nhiễm trùng. Bỏ qua túi thoát vị phụ hay một túi
ngách nhỏ sẽ là mầm móng của thoát vị tái phát.

A B
Hình 4.2: A. Thoát vị to che phía trước nếp bẹn-bụng. B. Túi thoát vị
rất to lách dưới da vùng hố chậu phải và vùng tam giác Scarpa.
Bệnh nhân Nguyễn Thị N, 48 tuổi, Số nhập viện: 34637.

4.3.3. Gỡ dính
Ở những bệnh nhân khi mổ thấy có hiện tượng dính ruột mà
trong tiền sử bệnh không có các cơn đau của tắc ruột thì việc chủ
động gỡ dính ruột theo chúng tôi là không cần thiết, vì đây là dính
ruột trong “trật tự”. Hơn nữa động tác gỡ dính có thể là nguyên nhân
dẫn đến những cơn đau bụng do dính trong tương lai, chưa kể đến

biến chứng thủng ruột khi gỡ dính mà có thể gây nhiễm trùng mảnh
ghép. Do vậy theo chúng tôi chỉ cần gỡ những quai ruột dính vào vết
mổ và xung quanh bờ cân lỗ thoát vị đủ để có thể phục hồi thành
bụng. Các trường hợp gỡ dính quá rộng dễ đưa đến biến chứng liệt
ruột sau mổ [94]. Chúng tôi phải lưu ý điều này vì tỉ lệ dính ruột khá
cao, lần lượt ở nhóm khâu và nhóm đặt mảnh ghép là 48,6% và
73,8%.
4.4. CHỌN KỸ THUẬT PHỤC HỒI THÀNH BỤNG
4.4.1. Xử lý lỗ khuyết cân
Thực tế các phẫu thuật viên vẫn phải dùng kinh nghiệm đánh
giá tại thời điểm phẫu thuật bằng cách sờ nắn, dựa vào độ dày mỏng
của cân hay tình trạng cân thành bụng bị rách khi khâu. Lỗ khuyết
cân-cơ có thể khâu khép lại với tình trạng có hay không có căng
đường khâu. Tại thời điểm phẫu thuật, sự căng của đường khâu có
thể bị che lấp bởi tác dụng của thuốc dãn cơ. Ở giai đoạn hậu phẫu
đường khâu bị căng và là một yếu tố nguy cơ cao gây tái phát thoát vị
về sau.
4.4.2. Chỉ định dùng mảnh ghép
Tại bệnh viện Shouldice, mảnh ghép được chỉ định nếu kích
thước lỗ thoát vị trên 6 cm hoặc kích thước lỗ thoát vị dưới 6 cm kèm
theo căng thành bụng khi khâu. Trong 188 bệnh nhân, có 34% bệnh
nhân được khâu và 66% bệnh nhân được đặt mảnh ghép. Tỉ lệ tái
phát là 6% đối với lỗ thoát vị dưới 6 cm, là 17,5% đối với lỗ thoát vị
từ 6 đến 10 cm. Chúng tôi nhận thấy tỉ lệ nhão cân có hay không toác
rộng cân khá cao trong cả hai nhóm khâu và đặt mảnh ghép (51,4%
và 69,6%). Đây là yếu tố quyết định sau cùng có dùng mảnh ghép
hay không.
4.5. BIẾN CHỨNG SỚM
Chúng tôi thu thập tất cả những biến chứng xảy ra trong vòng
một tháng sau mổ. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của

hầu hết các báo cáo trên y văn thế giới. Giữa hai nhóm khâu và nhóm
đặt mảnh ghép không có sự khác nhau về biến chứng thành bụng như
chảy máu, nhiễm trùng.
A B
Hình 4.8: Bệnh nhân nữ, 64 tuổi, số nhập viện: 27193, sau mổ 1 tháng.
A: Thành bụng, B: Hình ảnh tụ thanh dịch trên siêu âm (mũi tên)

4.6. THEO DÕI LÂU DÀI
4.6.1. Tái phát
Khi phân tích kết quả của toàn bộ 139 bệnh nhân chúng tôi
nhận thấy khi đã có TVVM tái phát thì không nên tiếp tục chọn
phương pháp khâu vì nguy cơ tái diễn tái phát là rất cao (HR = 3,1 và
p = 0,005). Kết quả phân tích của riêng nhóm khâu thành bụng cũng
cho kết quả tương tự (p = 0,007).
Trong trường hợp tái phát TVVM đường giữa sau đặt mảnh
ghép, tỉ lệ tái phát sau kỹ thuật sau cơ-trước cân từ 1% đến 23% với
thời gian theo dõi trung bình 1,7 năm đến 6,7 năm.



Hình 4.11: Nguyên nhân của thoát vị tái phát sau đặt mảnh ghép

4.6.2. Đau mạn tính- hạn chế vận động
Kết quả tái khám bệnh nhân ghi nhận nhóm khâu có tỉ lệ căng
thành bụng cao hơn nhóm đặt mảnh ghép (p = 0,01). Cảm nhận của
bệnh nhận vẫn không hoàn toàn khách quan và lệ thuộc vào nhu cầu