Gây mê hồi sức trong phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành phân tích kết quả và các yếu tố nguy cơ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*******

NGUYỄN THỊ QUÝ

GÂY MÊ HỒI SỨC
TRONG PHẪU THUẬT BẮC CẦU NỐI CHỦ VÀNH:
PHÂN TÍCH KẾT QUẢ VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – Năm 2007


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*******

NGUYỄN THỊ QUÝ

GÂY MÊ HỒI SỨC
TRONG PHẪU THUẬT BẮC CẦU NỐI CHỦ VÀNH:
PHÂN TÍCH KẾT QUẢ VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
Chuyên ngành : GÂY MÊ HỒI SỨC

Mã số: 62.72.33.01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS. NGUYỄN VĂN CHỪNG
PGS. TS. PHẠM NGUYỄN VINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – Năm 2007


LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong
bất kỳ công trình nào khác.

Ký tên

Nguyễn Thò Quý


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các sơ đồ
Danh mục các hình

Trang
MỞ ĐẦU .....................................................................................................1
CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Nhắc lại về giải phẫu mạch vành......................................................5
1.1.1. Hệ động mạch vành phải............................................................6
1.1.2. Hệ động mạch vành trái .............................................................6
1.2.3. Hệ tónh mạch vành .....................................................................7
1.2. Sinh lý tuần hoàn vành.................................................................... 11
1.2.1. Sự cung cấp và tiêu thụ 02 cơ tim ............................................. 11
1.2.2. Thiếu máu cơ tim....................................................................... 21
1.2.3. Bóng đối xung nội động mạch chủ ............................................ 27
1.3. Các phương tiện theo dõi trong giai đoạn chu phẫu ....................... 32


1.4. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành..................................................... 43
CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 46
2.2. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................... 46
2.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................. 48
2.4. Phân tích và xử lý số liệu ................................................................ 60
CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm bệnh nhân trước mổ: ...................................................... 63
3.2. Đặc điểm phẫu thuật ....................................................................... 66
3.3. Đặc điểm gây mê ............................................................................ 68
3.4. Theo dõi men tim trong PTBCNCV ................................................ 70
3.5. Kết quả phẫu thuật .......................................................................... 78
CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN
4.1. Gây mê cho bệnh nhân PTBCNCV................................................. 84
4.2. Mối tương quan giữa thời gian kẹp ĐMC với cTnT, cTnI ............. 115
4.3. Phân tích các biến chứng tim mạch khác không phải NMCT ....... 119

4.4. Nhồi máu cơ tim chu phẫu và PTBCNCV..................................... 129
4.5. Các yếu tố dự báo nguy cơ NMCT sau PTBCNCV....................... 137
KẾT LUẬN ......................................................................................... 139
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACT: activated clotting time
aPTT : activated partial thromboplastin time
AL: áp lực
BN: bệnh nhân
BĐXNĐMC: bóng đối xung nội động mạch chủ
CLT: cung lượng tim
CĐTN: cơn đau thắt ngực
cTnI: troponin I
cTnT: troponin T
ĐM: động mạch
ĐMC: động mạch chủ
ĐMP: động mạch phổi
ĐMV: động mạch vành
EF (ejection fraction): phân suất tống máu
G: giờ
GM: gây mê
HH: hô hấp
HS: hồi sức
HA: huyết áp
K: không ổn đònh
LLMV: lưu lượng mạch vành

MV: mạch vành


NP: nhó phải
NT: nhó trái
N: ngày
NO: nitric oxide
NX: nhòp xoang
NYHA: New York Heart Association: Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ.
NMCT: nhồi máu cơ tim
NKQ: nội khí quản
NTM: nội tâm mạc
: ổn đònh
PLM: pha loãng máu
PT: phẫu thuật
PTBCNCV: phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành
RN: rung nhó
SM: sau mổ
STC: suy thận cấp
TBMMN: tai biến mạch máu não
TĐ: tiểu đường
TTh: tâm thu
TTrg: tâm trương
TK: thần kinh
TMCT: thiếu máu cơ tim
TP: thất phải
TT: thất trái


TM: thở máy

TTM: thượng tâm mạc
TM: tónh mạch
THNCT: tuần hoàn ngoài cơ thể
THV: tuần hoàn vành
THBH: tuần hoàn bàng hệ
TH: trường hợp
XHTH: xuất huyết tiêu hoá

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Các yếu tố ảnh hưởng đến sức cản MV................................. 15
Bảng 1.2: Sự xuất hiện, đỉnh và thời gian tác dụng của các men tim ... 42
Bảng 3.3: Phân bố theo độ tuổi .............................................................. 63
Bảng 3.4: Đặc điểm tiền sử nhóm nghiên cứu ....................................... 64
Bảng 3.5: Bệnh lý van tim phối hợp ...................................................... 66
Bảng 3.6: Phẫu thuật van tim phối hợp .................................................. 66
Bảng 3.7: Số cầu nối mạch vành............................................................ 67
Bảng 3.8: Thay đổi huyết động qua các giai đoạn phẫu thuật ............... 68
Bảng 3.9: Khí máu động mạch trước và sau khi rút NKQ...................... 70
Bảng 3.10: Mối tương quan giữa thời gian kẹp ĐMC và các men tim…..74
Bảng 3.11: Sự thay đổi của CK-MB theo từng thời điểm sau mổ .......... 74
Bảng 3.12: Sự thay đổi cuả cTnI theo từng thời điểm sau mổ ............... 76
Bảng 3.13: Sự thay đổi cuả cTnT theo từng thời điểm sau mổ .............. 77


Bảng 3.14: So sánh các đặc điểm trước mổ ........................................... 79
Bảng 3.15: Các đặc điểm trong mổ ........................................................ 80
Bảng 3.16: Các vấn đề sau mổ .............................................................. 81
Bảng 3.17: Các biến chứng có liên quan đến tim mạch......................... 81
Bảng 3.18: Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan với NMCT............ 82

Bảng 3.19: Cung lượng tim thấp và NMCT sau mổ .............................. 83
Bảng 3.20: Các yếu tố dự báo NMCT sau mổ ...................................... 83
Bảng 4.21: Các thông số của bệnh nhân đặt BĐXNĐMC ..................... 97
Bảng 4.22: So sánh tỷ lệ tử vong giữa các nghiên cứu ........................ 101
Bảng 4.23: Tỷ lệ NMCT khác nhau giữa các nghiên cứu .................... 131
Bảng 4.24: Giá trò ngưỡng chẩn đoán NMCT cuả cTnI, cTnT ............. 134

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1: Sự liên quan giữa AL – LL tưới máu MV ............................12
Biểu đồ 1.2: Lưu lượng MV của động mạch vành trái và phải.................16
Biểu đồ 1.3: Xác đònh sự tiêu thụ 02 cơ tim...............................................19
Biểu đồ 1.4: Biểu đồ ECG, HM và LLMV và BĐXNĐMC ...............31
Biểu đồ 1.5: Sự thay đổi của đoạn ST .......................................................33
Biểu đồ 1.6: Thời điểm xuất hiện men tim sau NMCT ............................36
Biểu đồ 3.7 Số TH theo nhóm tuổi ............................................................63
Biểu đồ 3.8 Phân bố giới tính ....................................................................64
Biểu đồ 3.9 Phân độ suy tim theo NHYA .................................................65


Biểu đồ 3.10 Phân suất tống máu TT trước mổ .......................................65
Biểu đồ 3.11 Cầu nối mạch vành ............................................................67
Biểu đồ 3.12: Sự thay đổi huyết động qua các giai đoạn ..........................69
Biểu đồ 3.13: Thời gian rút nội khí quản sau mổ......................................70
Biểu đồ 3.14 : Biểu đồ ROC của CK-MB.................................................71
Biểu đồ 3.15 : Biểu đồ ROC của cTnT .....................................................72
Biểu đồ 3.16: Biểu đồ ROC của cTnI .......................................................73
Biểu đồ 3.17: Diễn tiến của CK-MB vào các thời điểm sau mổ ..............75
Biểu đồ 3.18: Diễn tiến của cTnI vào các thời điểm sau mổ....................76
Biểu đồ 3.19 : Diễn tiến của cTnT vào các thời điểm sau mổ..................77

Biểu đồ 3.20: Phân nhóm bệnh nhân ........................................................78
Biểu đồ 4.21: Các phương thức cho thuốc mê tónh mạch........................ 109

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Các yếu tố ảnh hưởng đến sức cản mạch vành........................13
Sơ đồ 1.2: Sự cân bằng tiêu cung cấp và tiêu thụ 02 cơ tim .....................21
Sơ đồ 1.3: Sơ đồ diễn tả tình trạng cơ tim choáng váng............................25
Sơ đồ 1.4: Sơ đồ diễn tả tình trạng cơ tim ngủ đông .................................26
Sơ đồ 1.5: Bóng đối xung nội động mạch chủ...........................................29
Sơ đồ 1.6: Vò trí gắn kết phức hợp Troponin .............................................39
Sơ đồ 1.7: Phức hợp Troponin ( TnC, TnI, TnT) .......................................41
Sơ đồ 1.8: Các loại mãnh ghép mạch máu làm cầu nối............................44


Sơ đồ 1.9: Các loại cầu nối mạch vành ....................................................45

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Các ĐM vành và các tónh mạch vành. Mặt ức sườn ...................8
Hình 1.2: Các động mạch vành và các TM vành . Mặt hoành ...................8
Hình 1.3: ĐMV phải : nhìn chếch trước phải – Hình ảnh chụp ĐM ...........9
Hình 1.4: ĐMV phải : nhìn chếch trùc trái – Hình ảnh chụp ĐM.............9
Hình 1.5: ĐMV trái: nhìn chếch trùc phải – Hình ảnh chụp ĐM............10
Hình 1.6: ĐMV trái: nhìn chếch trùc trái – Hình ảnh chụp ĐM .............10


1

MỞ ĐẦU
Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành ( PTBCNCV) đã được thực hiện từ

hơn 30 năm qua nhưng cho đến nay vẫn là loại phẫu thuật đứng hàng đầu
tại các trung tâm mổ tim trên thế giới. Hằng năm có khoảng hơn 120.000
trường hợp PTBCNCV được thực hiện tại Pháp [193] và trên 500.000
trường hợp PTBCNCV được thực hiện tại Mỹ [16].
Ngày nay, với những bước tiến mới trong cả hai lónh vực nội - ngoại
khoa tim mạch, các phương tiện chẩn đoán và can thiệp điều trò bệnh lý
mạch vành đã cho phép kéo dài tuổi thọ cũng như cải thiện chất lượng
cuộc sống cho các bệnh nhân này [3].
Cho dù vậy, bệnh lý mạch vành cũng vẫn là nguyên nhân hàng đầu
gây tử vong và các biến chứng tim mạch trong giai đoạn chu phẫu, ngay cả
ở các nước có nền y tế phát triển tốt nhất. Do đó, bệnh lý mạch vành vẫn
tiếp tục là một thách thức lớn cho các thầy thuốc trong việc tìm kiếm các
biện pháp, để có thể phát hiện sớm hơn, chẩn đoán nhanh hơn, chính xác
hơn cũng như tiên lượng được các nguy cơ chu phẫu nhằm mục đích cải
thiện kết quả và giảm bớt chi phí điều trò sau mổ.
Trong những năm gần đây, cùng với chiều hướng phát triển chung của
cả nước, ngành y tế Việt Nam đã được trang bò nhiều phương tiện chẩn
đoán và điều trò hiện đại, đặc biệt trong lónh vực can thiệp mạch vành,
giúp cho các thầy thuốc tại một số bệnh viện có thểø điều trò hiệu quả cho


2

các bệnh nhân có bệnh lý động mạch vành như tạo hình mạch vành qua
da, đặt giá đỡ mạch vành và ngay cả PTBCNCV.
Quá trình tiến hành gây mê hồi sức trên các bệnh nhân PTBCNCV có
những nét đặc thù, trong đó duy trì huyết động ổn đònh là một trong các
yếu tố quyết đònh thành công cho cuộc phẫu thuật. Thật vậy, các bệnh
nhân này có tình trạng dự trữ tim mạch bò giới hạn, cho nên bất kỳ sự gia
tăng nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim hoặc giảm tưới máu mạch vành đều

có thể dẫn đến hậu quả thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim chu phẫu. Ngày
nay, sự ra đời của các loại thuốc mê mới có tác dụng ổn đònh huyết động,
đã cho phép thực hiện rút nội khí quản sớm sau mổ và giảm thấp tỷ lệ biến
chứng tim mạch chu phẫu.
Hơn nữa, ngoài các yếu tố nguy cơ do hậu quả của quá trình tuần
hoàn ngoài cơ thể (THNCT), thiếu máu cơ tim thoáng qua do kẹp động
mạch chủ trong quá trình khâu nối các mạch máu, còn phải kể đến các yếu
tố nguy cơ trước mổ của bệnh nhân như cao tuổi, có các bệnh lý nghiêm
trọng đi kèm (bệnh van tim, tiểu đường, suy thận mạn), chức năng thất trái
bò hư hại nặng, suy tim ứ huyết trước mổ … Chính các yếu tố này sẽ góp
phần làm tăng thêm nguy cơ xảy ra các tai biến tim mạch nặng nề trong
giai đoạn chu phẫu, có thể đe dọa đến tính mạng bệnh nhân.
Mặc dù có nhiều công trình nghiên cứu về PTBCNCV đã được báo
cáo tại nhiều nước trên thế giới, nhưng riêng ở nước ta, PTBCNCV tương
đối còn mới mẽ, các vấn đề có liên quan đến quá trình gây mê hồi sức của
loại phẫu thuật này chưa có công trình tổng kết nào được công bố. Vì vậy,
chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục đích đưa ra những kết quả và


3

nhận xét bước đầu về các vấn đề có liên quan đến quá trình gây mê hồi
sức trong PTBCNCV dưới THNCT trên 330 bệnh nhân PTBCNCV tại
Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh.


4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đánh giá sự an toàn và hiệu quả của phối hợp sufentanil liều thấp

với midazolam và propofol trong gây mê PTBCNCV dưới THNCT,
đặc biệt đối với tác dụng rút ống nội khí quản sớm sau mổ.
2. Khảo sát sự phóng thích các chất đánh dấu tổn thương cơ tim CKMB, troponin T, troponin I sau PTBCNCV dưới THNCT với kẹp
động mạch chủ. Tìm kiếm mối tương quan giữa sự phóng thích các
chất đánh dấu tổn thương cơ tim với thời gian kẹp động mạch chủ.
3. Xác đònh tần suất và phân tích các biến chứng tim mạch khác không
phải nhồi máu cơ tim.
4. Xác đònh tần suất nhồi máu cơ tim sau mổ và giá trò ngưỡng chẩn
đoán của các chất đánh dấu tổn thương cơ tim CK-MB, troponin T,
troponin I trong việc phát hiện nhồi máu cơ tim sau mổ.
5. Xác đònh các yếu tố dự báo nguy cơ nhồi máu cơ tim sau mổ.


5

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU HỌC MẠCH VÀNH
Tuần hoàn vành là tuần hoàn dinh dưỡng của trái tim. Nó có 3 đặc
điểm:
- Tuần hoàn này vừa là điều kiện để tim hoạt động lại vừa chòu ảnh
hưởng của hoạt động tim: cơ tim muốn co bóp phải được nuôi dưỡng, mà
cơ tim co bóp mới tạo được áp lực máu trong động mạch chủ (ĐMC) và
tưới máu cho hệ thống mạch vành.
- Tuần hoàn vành là sự lưu thông máu trong một cơ luôn luôn cử động
một cách nhòp nhàng nên lưu lượng máu mạch vành có những điểm đặc
biệt.
- Tuần hoàn vành quan trọng vì nó đảm bảo hoạt động tim có nghóa là
đảm bảo cho hoạt động toàn cơ thể. Nên tuần hoàn vành là điều kiện cơ
bản của tất cả tuần hoàn khác [6].

GIẢI PHẪU MẠCH VÀNH
Động mạch vành (ĐMV) nuôi dưỡng quả tim có 2 nhánh chính là
ĐMV trái và ĐMV phải.
Xuất phát từ động mạch chủ, ngay bên trên van tổ chim và chạy theo
các rãnh trên bề mặt quả tim. Có rất nhiều nhánh nhỏ xuất phát từ 2 ĐMV
đi vào cơ tim theo các khe tổ chức liên kết. Sau khi chia thành các nhánh
rất nhỏ, các mạch máu lại tụ về một mạng mao mạch quấn chung quanh


6

các sợi cơ tim như đan rổ. Sau đó lại trở về các tónh mạch (TM) chảy ra
ngoài mặt tim, ngược theo các đường đi của ĐMV đổ về tónh mạch vành
lớn, rồi đổ vào phía sau và dưới tâm nhó phải. Trước khi đổ vào tâm nhó,
tónh mạch vành phình to thành xoang vành. Tại cửa vào tâm nhó có một
nếp màng gọi là van Thebesius.
Một đặc điểm của các ĐMV là những hệ thống thông nối giữa các
động mạch với nhau rất ít, cho nên nếu một ĐMV bò tắc vì lý do bệnh lý
thì sự tưới máu cho cơ tim bò ảnh hưởng rất lớn, cả một vùng cơ tim do
động mạch bò tắc đó tưới máu trở thành vùng nhồi máu (infartus).
1.1.1.Hệ động mạch vành phải :
Xuất phát từ lỗ ĐMV phải (động mạch vành phải chính) đi ra theo
rãnh nhó thất bên phải, xuống bờ bên phải của tim, đến rãnh liên thất phía
sau, rồi theo rãnh đó xuống mõm, gồm 3 đoạn: phần gần động mạch vành
phải; phần giữa động mạch vành phải; và phần xa động mạch vành phải.
ĐMV phải có những nhánh tới nút xoang, nhánh động mạch nón; nhánh tới
nút nhó thất; nhánh gian thất sau hoặc động mạch xuống sau; các nhánh bờ,
các nhánh tới phía sau tâm thất trái.
Hệ ĐMV phải tưới một vùng cơ tim rất rộng: nhó phải, vách liên nhó,
một phần nhó trái, thất phải và phần lớn thành dưới tim trừ vùng mõm tim.

1.1.2. Hệ động mạch vành trái:
Xuất phát từ lỗ động mạch vành trái đi ra là thân chung ĐMV trái, sau
đó chia thành 2 nhánh:


7

(a) Nhánh xuống trước ĐMV trái hay ĐM gian thất trước gồm 3 đoạn:
đoạn gần; đoạn giữa; đoạn xa, là nhánh xuống phía trước, theo rãnh liên
thất tiếp tục phân chia các nhánh nhỏ hơn tưới mặt trước của tâm thất trái
và vách liên thất. Nhánh ĐM đó xuống đến mõm tim, vòng ra sau và hết ở
phần dưới rãnh liên thất, phần sau có các phân nhánh: 2 – 4 nhánh ĐM
xuyên; 1 – 2 nhánh ĐM vách.
(b) Động mạch mũ đi theo rãnh nhó thất trái, nhưng không đến rãnh
liên thất sau, tiếp tục phân nhánh: Động mạch bờ trái, nhánh mũ xa và
nhánh bên sau và nhánh nhó thất của nhánh mũ.
1.1.3. Hệ tónh mạch vành:
Bao gồm (1) tónh mạch vành lớn xuất phát từ đỉnh tim đi song song
với động mạch gian thất trước và động mạch mủ trái, tận cùng hình thành
xoang tónh mạch vành và đổ vào nhỉ phải ở xoang vành. (2) tónh mạch
vành nhỏ đi dọc theo phần dưới của ĐMV phải; (3) tónh mạch gian thất và
(4) các tónh mạch nhỏ khác [69].


8

Hình 1.1. Các ĐM vành và các tónh mạch vành. Mặt ức sườn
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1999” [4]

Hình 1.2. Các động mạch vành và các TM vành. Mặt hoành

“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1999” [4]


9

Hình 1.3. ĐMV phải: nhìn chếch trước phải – Hình ảnh chụp động mạch
“Nguồn : Nguyễn Quang Quyền, 1999” [4]

Hình 1.4. ĐMV phải: nhìn chếch trùc trái – Hình ảnh chụp động mạch
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1999” [4]


10

Hình 1.5. ĐMV trái: nhìn chếch trùc phải – Hình ảnh chụp động mạch
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1999” [4]

Hình 1.6. ĐMV trái: nhìn chếch trùc trái – Hình ảnh chụp động mạch
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1999” [4]


11

1.2. SINH LÝ TUẦN HOÀN VÀNH
1.2.1. Sự cung cấp và tiêu thụ oxy cơ tim:
Cơ tim lấy tối đa lượng oxy từ máu động mạch lúc nghỉ. Khi gắng sức
hoặc dưới các đã kích huyết động, chỉ có một cách duy nhất để gia tăng
ngay oxy cung cấp cho nhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim là gia tăng lưu lượng
mạch vành (LLMV).
TMCT xảy ra khi khi lưu lượng mạch vành không thể tăng đủ để đáp

ứng nhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim, và sự biến dưỡng hiếu khí bò hư hại.
1.2.1.1. Xác đònh sự cung cấp oxy cơ tim:
Sự cung cấp oxy cơ tim được xác đònh bởi lượng oxy chứa trong máu
động mạch (ĐM) và lưu lượng mạch vành.
¾ Sức chứa oxy máu động mạch:
Sức chứa 02 máu ĐM = (Hb)(1,34)(độ bão hoà %) + (0,003)(P02).
Sức chứa oxy tối đa trong máu động mạch có liên quan với Hb, độ
bão hoà oxy máu động mạch, và áp suất phần 02/máu. Nhiệt độ ấm, pH
máu bình thường, và 2,3 diphosphoglyceric acid cao, sẽ thuận lợi cho việc
phóng thích oxy tại các mô.
¾ Xác đònh lưu lượng MV tại các ĐM vành bình thường.
Lưu lượng mạch vành thay đổi trực tiếp với áp lực (AL) tưới máu
mạch vành (MV) và nghòch đảo với sức cản mạch vành.
AL tưới máu MV
LLMV =

----------------------------Sức cản MV


12

Tuy nhiên, lưu lượng mạch vành có tính chất tự điều chỉnh (sức cản
thay đổi trực tiếp với áp lực tưới máu), lưu lượng mạch vành ổn đònh khi áp
lực tưới máu mạch vành từ 50 – 150 mmHg, khi mức áp lực vượt ra ngoài
ranh giới này thì LLMV trở nên lệ thuộc với áp lực (Biểu đồ 1.1).
Sự biến dưỡng, hệ thần kinh tự động, hóc-môn, và các thông số cơ thể
học làm hư hại sức cản mạch vành, và các yếu tố thể dòch có ảnh hưởng
đến áp lực tưới máu mạch vành, hẹp động mạch vành cũng làm gia tăng
sức cản mạch vành.

Biểu đồ 1.1. Sự liên quan giữa áp lực–lưu lượng của lớp dưới thượng
tâm mạc và lớp dưới nội tâm mạc của thất trái của chó dưới gây mê.
“Nguồn: Guyton R.A., 1977” [78]
Ở lớp dưới nội tâm mạc, sự tự điều chỉnh bò hư hại và lưu lượng trở
thành lệ thuộc áp lực khi áp lực xa đến chổ hẹp tụt xuống dưới 70 mmHg. Ở
lớp dưới thượng tâm mạc, sự tự điều chỉnh tồn tại cho đến khi áp lực tưới
máu tụt xuống dưới 40 mmHg. Dự trữ mạch vành tự điều chỉnh thì kém hơn
ở lớp dưới nội tâm mạc.


13

™ Kiểm soát sức cản mạch vành.

Sơ đồ 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến sức cản mạch vành.
“Nguồn: Rubio R. ,1975” [150]
- Các yếu tố biến dưỡng:
Khi lưu lượng mạch vành tăng làm tăng công hoạt động của cơ tim,
các yếu tố biến dưỡng nguyên phát sẽ chòu trách nhiệm. Các Ion H+, C02,
02, và lactate, đều đóng vai trò điều hoà biến dưỡng lưu lượng mạch vành
bơiû sự thay đổi sức cản mạch vành. Adenosine là một chất quan trọng nhất
của sinh lý điều hoà lưu lượng mạch vành, giữ vai trò chính yếu trong kiểm
soát biến dưỡng và sức cản mạch vành (bảng 1.1). Khi nhu cầu tiêu thụ 02
cơ tim gia tăng, adenosine được hình thành bởi sự phá huỷ AMP vòng, gây
ra hiện tượng dãn mạch vành và làm tăng lưu lượng mạch vành.
- Hệ thống TK tự động.
Trên động mạch vành và các tiểu động mạch có các thụ thể α và β.
Thụ thể α1 phụ trách co mạch vành trong khi thụ thể β trung gian có tác
dụng dãn mạch. Thụ thể α2 trên tế bào nội mạc dường như có liên quan
đến chất trung gian NO làm giảm trương lực mạch vành.

14

- Các yếu tố kích thích tố:
Trong quá trình bò stress có 2 loại hóc-môn được sản xuất ra là
vasopressin (antidiuretic hormone) và angiotensin, được biết như là một
chất gây co mạch vành mạnh. Tuy nhiên, nồng độ của các hóc-môn này
trong máu cao đến mức nào đủ để sinh ra tình trạng co mạch vành trên lâm
sàng thì chưa biết rõ. Thromboxane có thể hình thành cục máu đông và co
thắt mạch vành trong lúc NMCT. Prostaglandin I (PGI 2) làm giảm trương
lực mạch vành.
- Sự điều chỉnh của lớp nội mạc mạch máu.
NO được phóng thích từ lớp nội mạc mạch máu, đáp ứng với các kích
thích hoá học và stress cơ học trên thành mạch, được phụ trách bởi GMP
vòng có tác dụng dãn mạch. PGI2, hoặc các yếu tố tăng phân cực
(hyperpolarizing) dẫn xuất từ nội mạc mạch máu, đượïc phóng thích từ lớp
nội mạc mạch máu, cũng có thể gây dãn cơ trơn thành mạch máu.
Endothelin, chất co mạch cực mạnh được phóng thích bởi lớp nội mạc
mạch máu, dường như không có liên quan với việc điều chỉnh lưu lượng
máu cơ tim trong điều kiện sinh lý bình thường [69].
- Các yếu tố cơ thể học:
• Tỷ lệ mao mạch trong cơ tim:
Hầu hết tế bào cơ tim ở người có tỷ lệ mao mạch trong cơ tim là 1/1.
Trong điều kiện bình thường chỉ có 3/5 hoặc 4/5 các mao mạch này hoạt
động. Khi gắng sức, hoặc thiếu oxy hoặc nhu cầu oxy cơ tim tăng cực
điểm, sẽ làm mở thêm các mao mạch chưa được mở, dẫn đến gia tăng lưu
lượng và giảm sức cản mạch vành. Điều này làm giảm khoảng cách giữa