Đánh giá tính khả thi và kết quả của phẫu thuật khâu treo trong điều trị trĩ vòng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC TP. HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN TRUNG TÍN

ĐÁNH GIÁ TÍNH KHẢ THI VÀ KẾT QUẢ
CỦA PHẪU THUẬT KHÂU TREO
TRONG ĐIỀU TRỊ TRĨ VÒNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – Năm 2008


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC TP. HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN TRUNG TÍN

ĐÁNH GIÁ TÍNH KHẢ THI VÀ KẾT QUẢ
CỦA PHẪU THUẬT KHÂU TREO
TRONG ĐIỀU TRỊ TRĨ VỊNG

Chuyên ngành: Phẫu thuật đại cương
Mã số: 3.01.21

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
GS. TS. NGUYỄN ĐÌNH HỐI

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – Năm 2008


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng cá nhân
tôi. Các số liệu kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được
công bố trong bất kỳ một công trình nào khác.

Tác giả luận án

Nguyễn Trung Tín


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình

MỞ ĐẦU ............................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...............................................................4
1.1. Đại cương về bệnh tró ..............................................................................4
1.2. Giải phẫu hậu môn trực tràng ứng dụng trong phẫu thuật khâu treo tró..6
1.3. Sinh bệnh học của bệnh tró ....................................................................26
1.4. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi của bệnh tró ......................................30
1.5. Phân loại bệnh tró và chỉ đònh điều trò ...................................................31
1.6. Các phương pháp phẫu thuật .................................................................32
1.7. Biến chứng sau mổ của các phương pháp phẫu thuật điều trò bệnh tró .41
Chương 2. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 45
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................45
2.2. Thiết kế nghiên cứu ...............................................................................45
2.3. Chọn bệnh ..............................................................................................45
2.4. Cỡ mẫu...................................................................................................46
2.5. Chuẩn bò bệnh nhân trước mổ................................................................47
2.6. Dụng cụ và kó thuật phẫu thuật..............................................................49
2.7. Săn sóc và theo dõi sau mổ ...................................................................54


2.8. Dữ liệu thu thập .....................................................................................57
2.9. Xử lí dữ liệu và phân tích thống kê .......................................................61
Chương 3. KẾT QUẢ...................................................................................... 62
3.1. Đặc điểm bệnh nhân ..............................................................................62
3.2. Đặc điểm lâm sàng trước mổ.................................................................65
3.3. Phương pháp vô cảm..............................................................................69
3.4. Phương pháp phẫu thuật ........................................................................70
3.5. Kết quả phẫu thuật ................................................................................72
Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................... 93
4.1. Kó thuật khâu treo tró..............................................................................93
4.2. Thời gian thực hiện phẫu thuật ..............................................................94

4.3. Hiệu quả triệt mạch của khâu treo tró....................................................95
4.4. Lượng máu mất trong phẫu thuật ..........................................................96
4.5. Đau sau mổ ............................................................................................97
4.6. Thay đổi áp lực hậu môn sau mổ.........................................................101
4.7. Thời gian lành vết thương ....................................................................103
4.8. Da thừa quanh hậu môn và tró sót sau mổ ...........................................104
4.9. Các biến chứng sau mổ........................................................................106
KẾT LUẬN ................................................................................................... 136
KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 137

Danh mục các công trình
Tài liệu tham khảo
Phụ lục 1. Danh sách bệnh nhân nghiên cứu
Phụ lục 2. Thư mời tái khám
Phụ lục 3. Bảng câu hỏi theo dõi
Phụ lục 4. Phiếu thu thập dữ liệu
Phụ lục 5. Các hình ảnh trong nghiên cứu


DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Anal intermuscular septum

Vách liên cơ thắt hậu môn

Ano-rectal ring

Vòng hậu môn-trực tràng

Circular anal dilator

Van tròn banh hậu môn

Ligation haemorrhoidopexy

Khâu treo tró

Mucosal suspensory ligament

Dây treo niêm mạc

Perineal reflection

Nếp phúc mạc

Rectal pocket syndrom

Hội chứng túi nhỏ của trực tràng

Videoproctoscopy

Quay phim hậu môn khi đi cầu

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ALHM

Áp lực hậu môn

PPH

Procedure for prolapse and hemorrhoids – phẫu thuật
điều trò sa niêm mạc và tró

VAS

Visual analog scale – thang điểm đánh giá đau


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Biến chứng sau phẫu thuật điều trò tró bằng máy khâu bấm ...........42
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo lớp tuổi ....................................................63
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo thời gian bệnh .........................................65
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo chẩn đoán trước mổ ................................67
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo phương pháp vô cảm ...............................69
Bảng 3.6. Tró sa vòng và phương pháp phẫu thuật..........................................71
Bảng 3.7. Mức độ sa tró và phương pháp phẫu thuật .....................................71
Bảng 3.8. Thời gian thực hiện phẫu thuật .......................................................73
Bảng 3.9. Hiệu quả triệt mạch của phẫu thuật ..............................................74
Bảng 3.10. Lượng máu mất trung bình trong phẫu thuật ................................74
Bảng 3.11. Giới và mức độ đau sau mổ ..........................................................76
Bảng 3.12. Phương pháp vô cảm và mức độ đau sau mổ ...............................77
Bảng 3.13. Phương pháp phẫu thuật và mức độ đau sau mổ .........................77
Bảng 3.14. Phân bố theo kết quả phẫu thuật và triệu chứng trước mổ ..........80
Bảng 3.15. Áp lực hậu môn trung bình khi nghỉ trước và sau mổ...................86
Bảng 3.16. Áp lực hậu môn trung bình khi nhíu trước và sau mổ...................86
Bảng 3.17. Thời gian lành vết thương ..............................................................87
Bảng 3.18. Tương quan giữa mức độ đau và rối loạn đi tiểu ..........................89
Bảng 3.19. Phương pháp phẫu thuật và rối loạn đi tiểu..................................90
Bảng 3.20. Phương pháp vô cảm và rối loạn đi tiểu sau mổ ..........................90
Bảng 3.21. Biến chứng chảy máu sau mổ .......................................................91

Bảng 3.22. Phương pháp phẫu thuật và mót rặn sau mổ ................................91
Bảng 3.23. Các biến chứng khác.....................................................................92


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới .......................................................62
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp .........................................64
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo đòa bàn dân cư......................................65
Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng trước mổ ...........................66
Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhân theo áp lực hậu môn khi nghỉ trước mổ .......68
Biểu đồ 3.6. Phân bố bệnh nhân theo áp lực hậu môn khi nhíu trước mổ .......68
Biểu đồ 3.7. Phân bố bệnh nhân theo phương pháp phẫu thuật ......................70
Biểu đồ 3.8. Phân bố theo thời gian thực hiện phẫu thuật ...............................72
Biểu đồ 3.9. Phân bố bệnh nhân theo lượng máu mất trong mổ .....................75
Biểu đồ 3.10. Phân bố theo mức độ đau sau mổ ..............................................76
Biểu đồ 3.11. Phân bố theo mức độ đau khi đi cầu lần đầu tiên sau mổ .........78
Biểu đồ 3.12. So sánh theo mức đau sau mổ và khi đi cầu lần đầu tiên .........79
Biểu đồ 3.13. Phân bố bệnh nhân theo áp lực hậu môn khi nghỉ sau mổ........84
Biểu đồ 3.14. Phân bố bệnh nhân theo áp lực hậu môn khi nhíu sau mổ........85
Biểu đồ 3.15. Phân bố theo tình trạng rối loạn đi tiểu sau mổ .......................88


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Giới hạn ống hậu môn ........................................................................8
Hình 1.2. Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn trực tràng ............................8
Hình 1.3. Vi thể của ống hậu môn ..................................................................10
Hình 1.4. Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn và trực tràng .........................13
Hình 1.5. Hệ thống mô nâng đỡ ống hậu môn .................................................14
Hình 1.6. Hệ thống động mạch của hậu môn trực tràng ..................................15
Hình 1.7. Hệ thống tónh mạch của hậu môn trực tràng ....................................17

Hình 1.8. Chụp động mạch chọn lọc các nhánh tận của động mạch trực tràng
trên ...................................................................................................................18
Hình 1.9. Phân nhánh của động mạch trực tràng trên ở ống hậu môn ............19
Hình 1.10. Hướng đi của các nhánh tận động mạch trực tràng trên cung cấp
máu cho đám rối tró ..........................................................................................20
Hình 1.11. Vò trí các nhánh tận của động mạch trực tràng trên qua siêu âm
Doppler trong hậu môn ....................................................................................21
Hình 1.12. Vò trí các búi tró ...............................................................................22
Hình 1.13. Sơ đồ chi phối thần kinh trong ống hậu môn..................................24
Hình 1.14. Cơ chế táo bón và tăng áp lực trong ổ bụng ..................................27
Hình 1.15. Thông nối động-tónh mạch lúc bình thường ...................................28
Hình 1.16. Thông nối động-tónh mạch khi rối loạn chức năng ........................28
Hình 1.17. Các đám rối tónh mạch tró ...............................................................29
Hình 1.18. Đường trở về của tónh mạch vùng hậu môn ...................................29
Hình 1.19. Kết thúc phẫu thuật Milligan-Morgan............................................34
Hình 1.20. Phẫu thuật cắt tró theo Ferguson. ....................................................35
Hình 1.21. Phẫu thuật cắt tró theo Parks ...........................................................36
Hình 1.22. Phẫu thuật tró theo kó thuật Longo ..................................................37
Hình 1.23. Dò tìm và khâu triệt mạch ..............................................................39
Hình 1.24. Khâu triệt mạch qua cửa sổ của đầu dò siêu âm ...........................39


Hình 1.25. Khâu treo tró theo Hussein ..............................................................40
Hình 2.26. Máy quay phim hậu môn chẩn đoán bệnh tró ................................48
Hình 2.27. Kết quả quay phim hậu môn ..........................................................48
Hình 2.28. Hệ thống đo áp lực hậu môn ..........................................................48
Hình 2.29. Dụng cụ nong và banh hậu môn khi khâu treo...............................50
Hình 2.30. Van tròn banh hậu môn sau khi cải biên ........................................50
Hình 2.31. Thực hiện vòng khâu triệt mạch ....................................................51
Hình 2.32. Thực hiện vòng khâu treo...............................................................51

Hình 2.33. Máy siêu âm Doppler với đầu dò Moricorn ...................................53
Hình 2.34. Tư thế bệnh nhân trên bàn mổ .......................................................54
Hình 2.35. Thành ống hậu môn bình thường qua siêu âm trong hậu môn .......56
Hình 2.36. Máy siêu âm 3 chiều B-K Medical (Hawk 2102 EXL).................57
Hình 2.37. Cân điện tử Soehnle Vera .............................................................58
Hình 2.38. Thang điểm đánh giá đau VAS ......................................................60
Hình 3.39. Siêu âm trong hậu môn trực tràng 7 ngày sau mổ .........................82
Hình 3.40. Siêu âm trong hậu môn trực tràng 30 ngày sau mổ ......................82
Hình 3.41. Vòng khâu treo sau mổ 7 ngày .......................................................83
Hình 3.42. Vòng khâu treo sau mổ 30 ngày .....................................................83
Hình 4.43. Nhiễm trùng khoang sau phúc mạc sau phẫu thuật tró bằng máy
bấm. ................................................................................................................114
Hình 4.44. Túi nhỏ trong trực tràng sau phẫu thuật tró bằng máy bấm ..........132
Hình 4.45. Các nguyên nhân gây nên hội chứng “túi nhỏ của trực tràng”....132
Hình 4.46. Rò trực tràng-âm đạo sau phẫu thuật tró bằng máy khâu bấm.....135
Hình 4.47. Hình ảnh trực tràng bò cắt cụt do vòng khâu thắt túi còn lại. .......135


1

MỞ ĐẦU

Tró là một bệnh rất phổ biến nhất là ở người lớn tuổi. Tần suất
mắc bệnh thay đổi từ 58-86 % tùy theo dân số nghiên cứu, tiêu chuẩn
chẩn đoán bệnh và loại dữ liệu thu thập [51], [64], [82].
Hàng năm, tỉ lệ bệnh nhân đến khám về bệnh tró tại Hoa Kỳø là
1.117/100.000 và Anh Quốc là 1.123/100.000 dân

[88]

. Có hơn 50 %

người trên 50 tuổi mắc bệnh tró [80], tỉ lệ bệnh tăng dần theo tuổi và cao
nhất ở tuổi 70 [73], [87].
Một thống kê trong vòng 5 năm tại bệnh viện đại học Minnesota,
Hoa Kỳ cho thấy có 20.000 bệnh nhân đến điều trò bệnh tró. Trong đó có
9% bệnh nhân cần phải phẫu thuật [78].
Việt Nam chưa có số liệu thống kê toàn quốc về tần suất bệnh tró,
nhưng số bệnh nhân đến khám vì bệnh tró và số ca phải phẫu thuật ngày
một tăng.
Có nhiều phương pháp phẫu thuật để điều trò bệnh tró nhưng phổ
biến vẫn là phương pháp cắt tró từng búi và để hở vết cắt của Milligan
và Morgan (1937), cắt tró từng búi và khâu kín vết cắt của Ferguson
(1959) và phương pháp cắt tró từng búi dưới niêm mạc của Parks (1965).
Tuy nhiên, các phương pháp cắt tró thường cắt đi một phần da hậu môn
và có thể cả một phần da chung quanh lỗ hậu môn gây đau nhiều cho
bệnh nhân.


2

Đau sau cắt tró là một vấn đề lo ngại của bệnh nhân và thầy thuốc,
đồng thời ảnh hưởng đến sinh hoạt và làm việc của bệnh nhân.
Năm 1998, Longo, một phẫu thuật viên người Ý ở Palermo, dựa
vào cơ chế sinh bệnh được chấp nhận gần đây đã nghó ra kó thuật dùng
máy khâu bấm cắt một khoanh niêm mạc trực tràng và ống hậu môn
phía trên đường lược nhằm treo tró vào trong ống hậu môn trực tràng mà
không cần can thiệp vào vùng da quanh hậu môn, do đó ít gây đau sau
mổ

[96], [97]

. Kó thuật được đánh giá là một bước đột phá mới, được sử

dụng nhiều tại Châu Âu và một số nước ở Châu Á mà nhiều nhất là
Singapore. Gần đây, các quốc gia tại châu Mỹ cũng dần dần chấp nhận
và thực hiện phẫu thuật này.
Đã có nhiều nghiên cứu so sánh đối chứng giữa phẫu thuật tró
bằng máy bấm và các phương pháp mổ cắt tró thông thường khác cho
thấy rằng phẫu thuật tró bằng máy bấm rõ ràng ít đau hơn. Tuy nhiên,
chi phí cho mổ tró bằng máy bấm cao hơn rất nhiều so với các phương
pháp mổ cắt tró thông thường. Tại bệnh viện Queen Elizabeth, Adelaide,
Úc chi phí cho một máy bấm là 600 đô la so với 25 đô la Úc khi sử dụng
chỉ khâu trong các phẫu thuật cắt tró kinh điển [138].
Năm 1995, Morinaga

[107]

đã dùng đầu dò siêu âm để khâu triệt

mạch tró trên đường lược nhưng cần trang thiết bò khá đắt tiền và hầu hết
chỉ có hiệu quả với tró nội chảy máu, đau hay sa ra ngoài ít. Hussein [86]
khâu triệt mạch tró bằng tay, cố đònh các búi tró đã khâu triệt mạch vào
cơ thắt trong và cột chỗ khâu lên niêm mạc trực tràng phía trên cho từng


3

búi tró. Tuy nhiên, phương pháp khâu triệt mạch của Hussein không điều
trò được cho các trường hợp tró sa vòng.

Tại Việt Nam, cũng có một số nghiên cứu cải biên phẫu thuật tró
bằng máy khâu bấm của Longo

[12], [15], [16], [19], [24]

, kó thuật chủ yếu của

các phương pháp này là khâu gấp một vòng lớp niêm mạc và dưới niêm
mạc phía trên đường lược, mỗi phương pháp đều có ưu điểm và khuyết
điểm riêng.
Do đó, tôi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá tính khả thi và kết quả
của phẫu thuật khâu treo trong điều trò tró vòng” nhằm các mục tiêu sau
đây:
1. Đánh giá kết quả sớm sau mổ của phẫu thuật khâu treo trong điều
trò tró vòng cụ thể:
- Tính khả thi về mặt kó thuật của khâu treo trong điều trò tró
vòng.
- Kết quả của phẫu thuật khâu treo trên hai phương diện triệt
mạch và sa tró.
- Nhận đònh các ưu nhược điểm và biến chứng của khâu treo
trong điều trò tró vòng.
2. Đánh giá kết quả xa sau mổ của phẫu thuật khâu treo trong điều
trò tró vòng (trong thời gian theo dõi 1 năm).


4

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về bệnh tró
Về đònh nghóa, bệnh tró không có một đònh nghóa chính xác vì cho

tới nay còn nhiều điều vẫn chưa hiểu rõ về loại bệnh này

[5]

.

Nguyễn Đình Hối cho rằng bệnh tró được tạo thành do sự dãn quá mức
các đám rối tónh mạch tró và trong thực tế, khi thăm khám người ta nhận
thấy có những búi tónh mạch căng dãn ở vùng ống hậu môn [6].
Trong tài liệu hướng dẫn điều trò bệnh tró của hiệp hội Phẫu thuật
Đại Trực tràng của Ý (2006) [38], bệnh tró được đònh nghóa như sau:
Bình thường tró sinh lí hay các đệm hậu môn có vai trò trong việc
duy trì sự tự chủ của hậu môn, các đệm hậu môn là một cấu trúc bình
thường của ống hậu môn và chứa nhiều mạch máu (trong đó có nhiều
thông nối giữa động và tónh mạch không qua trung gian của hệ thống
mao mạch) và các mô liên kết gồm nhiều sợi chun dãn và sợi keo, được
một hay nhiều lớp biểu mô hình trụ bao phủ. Như vậy, bệnh tró là một
tình trạng bệnh lí được đặc trưng bởi các triệu chứng chảy máu, sa tró
hay đôi khi có biến chứng tắc mạch.
Tần suất hiện mắc của bệnh tró rất khó đánh giá chính xác. Tần
suất bệnh thay đổi từ 58-86% tùy theo dân số nghiên cứu, tiêu chuẩn
chẩn đoán và loại dữ liệu thu thập bằng cách sử dụng khảo sát qua bộ
câu hỏi điều tra hay khám hậu môn. Tần suất không khác nhau giữa
nam và nữ, tuy nhiên, với cùng triệu chứng thì nam đến khám bệnh sớm


5

hơn

[73], [82]

. Tần suất bệnh tró gia tăng theo tuổi và cao nhất vào tuổi 70.

Người dân có kinh tế khá giả thường than phiền mình có triệu chứng của
bệnh tró nhiều hơn [82], [87], [93].
Tại Hoa Kỳ, tró là một trong những bệnh thường gặp nhất của hậu
môn trực tràng, hàng năm có khoảng 15 triệu người đến khám vì những
triệu chứng của bệnh tró [88]. Số liệu này ít hơn thực tế, vì chỉ có khoảng
1/3 số bệnh nhân đến khám hay tìm gặp bác só vì các triệu chứng của
bệnh tró. Hơn nữa, có rất nhiều bệnh khác của hậu môn trực tràng đã
được chẩn đoán lầm là bệnh tró như: nứt hậu môn, ngứa hậu môn không
rõ nguyên nhân, ngay đến ung thư trực tràng là bệnh chính cũng được
chẩn đoán là tró. Do đó, hiện nay vẫn chưa có các số liệu thống kê chính
xác về tần suất bệnh tró.
Ở nước ta, tró là một bệnh khá phổ biến, người xưa có câu “thập
nhân cửu tró” (mười người, chín người tró)

[13]

. Trong các nhiên cứu tại

viện Y học cổ truyền Việt Nam – Hà Nội, tỉ lệ bệnh tró chiếm từ 85,8%
(Đinh Văn Lực, 1970-1979) cho đến 92% (Hoàng Đình Lân, 1998-1999)
trong các bệnh lý ngoại khoa vùng hậu môn trực tràng
Mạnh Nhâm (1996)

[13]

[11]

. Nguyễn

khi nghiên cứu trên 3.364 công nhân viên chức

khỏe mạnh tại một nhà máy ở Phú Thọ thấy tỉ lệ mắc bệnh tró là 35%.
Tại các tỉnh phía nam, viện Y học dân tộc TP. HCM tổng kết trong 20
năm (1978-1998) điều trò được 14.584 bệnh nhân tró, và tại bệnh viện Y
học dân tộc Đồng Tháp trong 14 năm con số này là hơn 10.000 bệnh
nhân

[20]

. Tại bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM, trong 4,5 năm, từ 1-


6

7-1997 đến 31-12-2001 có 1.967 phẫu thuật điều trò tró, tỉ lệ nam nữ mắc
bệnh như nhau, nam 918 nữ 1.049, hầu hết là ở người lớn tuổi [4], [6]. Trần
Khương Kiều (1983, 1992)

[9], [10]

điều tra theo phương pháp dòch tễ học

cho thấy tỉ lệ số người mắc bệnh tró ở một số vùng của nước ta (Hà Nội,
Nam Đònh, TP. Hồ Chí Minh) là 76,97 %. Nghiên cứu dòch tễ học bệnh
tró ở các tỉnh phía bắc Việt Nam, Nguyễn Mạnh Nhâm (2004)

[17]

báo

cáo tỉ lệ hiện mắc tró của người lớn trong cộng đồng là 55%. Trong đó tró
vòng là một hình thái lâm sàng nặng nhất của bệnh có tần suất gặp khá
cao ở nước ta, theo Nguyễn Đình Hối là (1982)

[4], [5]

là 40%, Nguyễn

Văn Xuyên (2000) [26] là 39,88%.
1.2. Giải phẫu hậu môn trực tràng ứng dụng trong phẫu thuật khâu
treo tró
1.2.1. Giới hạn ống hậu môn
Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa. Ống hậu môn là
phần thấp nhất của trực tràng (Hình 1.1). Giới hạn của ống hậu môn
theo các nhà giải phẫu học và các nhà phẫu thuật khác nhau căn cứ theo
3 mốc giải phẫu: đường hậu môn-da, đường lược và đường hậu môn-trực
tràng.
Đường hậu môn-da là ranh giới giữa da quanh hậu môn (có các
tuyến bã, tuyến mồ hôi, nang lông) và biểu mô lát tầng không sừng hóa
của ống hậu môn.


7

Đường lược là đường tạo nên bởi các van hậu môn và xen giữa là
chân các cột trực tràng. Có tên là đường lược, đường răng cưa vì trông

giống như răng lược, răng cưa. Còn có tên là đường van vì được tạo nên
bởi các van hậu môn. Đường này dễ nhận biết vì dễ dàng nhận dạng các
van (Hình 1.2).
Đường hậu môn-trực tràng hay vòng hậu môn-trực tràng. Đường
này được tạo nên bởi cơ mu-trực tràng, là giới hạn giữa ống hậu môn và
bóng trực tràng, tương ứng với chỗ gấp khúc của trực tràng. Nhận biết
đường này bằng thăm trực tràng, nó là bờ trên của khối cơ thắt hậu môn.
Theo các nhà giải phẫu học, ống hậu môn được giới hạn ở phía
ngoài là lỗ hậu môn hay đường hậu môn-da và ở phía trong là đường
lược. Ống hậu môn của các nhà giải phẫu ngắn, chỉ 1,5 cm.
Theo các nhà phẫu thuật, ống hậu môn được giới hạn ở phía ngoài
cũng là lỗ hậu môn như các nhà giải phẫu học, ở phía trong là đường
hay vòng hậu môn-trực tràng cao hơn đường lược 1,5 cm. Như vậy ống
hậu môn của các nhà phẫu thuật dài 3 cm.


8

Hình 1.1. Giới hạn ống hậu môn
“Nguồn: Nguyễn Đình Hối, 2002” [7]

Hình 1.2. Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn trực tràng
“Nguồn: Nguyễn Đình Hối, 2002” [7]


9

1.2.2. Biểu mô ống hậu môn
Vùng da quanh hậu môn: Cũng giống như những vùng da bình
thường khác trong cơ thể, biểu mô thuộc loại lát tầng sừng hóa đặc trưng

với nhiều chất sắc tố nằm trong những lớp tế bào đáy. Tính chất sừng
hoá và chất sắc tố giảm dần khi đi lên trên, trong ống hậu môn và chấm
dứt ở ngang mức các van hậu môn [108].
Vùng dưới đường lược: Gồm vùng lược và rìa hậu môn được lót
bằng da hậu môn thuộc loại biểu mô lát tầng không sừng hoá không có
nang lông, tuyến tiết nhày, tuyến bã và tuyến mồ hôi [134].
Vùng lược nằm giữa đường liên cơ thắt và đøng lược, cao khoảng
10 mm. Niêm mạc của vùng này có màu xanh xám và trơn láng. Ở vùng
này có các sợi xơ-cơ từ cơ dọc kết hợp của trực tràng xuyên qua cơ thắt
trong rồi bám chặt vào lớp biểu mô của niêm mạc ống hậu môn. Các sợi
xơ-cơ này được gọi là dây chằng Parks, phân cách vùng lỏng lẻo dưới
niêm mạc ống hậu môn (khoang dưới niêm mạc) và vùng lỏng lẻo dưới
da hậu môn (khoang quanh hậu môn).
Vùng chuyển tiếp là vùng nằm phía trên đường lược. Biểu mô lát
tầng không sừng hóa vượt qua đường lược, trở nên mỏng hơn, tiếp tục
lên trên che phủ đám rối tónh mạch tró trong, các cột và các xoang hậu
môn. Vùng chuyển tiếp này có chiều cao rất thay đổi, do đó rất khó xác
đònh sự chuyển tiếp từ biểu mô lát tầng sang biểu mô trụ đơn của trực
tràng (Hình 1.3).


10

Vùng niêm mạc trực tràng được lót bằng một lớp biểu mô hình trụ
đặc hiệu của đường tiêu hóa. Lớp biểu mô này giống như biểu mô của
các phần khác ở đại tràng, niêm mạc trực tràng cũng chứa nhiều tuyến
tiết chất nhày và các tế bào hình đài.
Ống tuyến đổ vào khe hậu môn

Nang lông và tuyến mồ hôi

ở da quanh lỗ hậu môn

Vùng chuyển tiếp từ
tế bào gai sang tế bào trụ

Biểu mô tế bào gai
ở đường lược

Hình 1.3. Vi thể của ống hậu môn
“Nguồn: Nguyễn Đình Hối, 2002” [7]


11

1.2.3. Hệ cơ của ống hậu môn
Ống hậu môn có hai cơ vòng là cơ thắt trong, cơ thắt ngoài và một
cơ dọc là cơ dọc kết hợp (Hình 1.4). Các cơ vùng hậu môn có tác dụng
nâng và thắt ống hậu môn.
1.2.3.1. Cơ thắt trong
Cơ thắt trong hậu môn thuộc hệ cơ trơn, có chiều dài khoảng
2,5-4 cm và dày khoảng 0,3-0,5 cm. Nó chính là cơ vòng của thành ruột,
đi liên tục từ trên xuống, đến hậu môn thì dầy lên, to ra để tạo nên cơ
thắt trong

[110]

. Giới hạn trên không rõ vì liên tục với cơ vòng của thành

ruột, nó được xem như ngang mức với sàn chậu (chỗ nối hậu môn với
trực tràng). Còn bờ dưới chỗ dày nhất của cơ, tận hết bởi một bờ tròn dễ

nhận biết tương ứng với rãnh liên cơ thắt, cách bờ hậu môn 6-8 mm và
bên dưới đường lược 8-12mm.
1.2.3.2. Cơ thắt ngoài
Cơ thắt ngoài là cơ vân. Năm 1934, Milligan và Morgan mô tả cơ
thắt ngoài gồm ba phần hoàn toàn tách biệt nhau: phần dưới da, phần
nông và phần sâu [132].
Phần dưới da ở nông nhất, ngay ở lỗ hậu môn. Xuyên qua phần này
có các sợi xơ-cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trên xuống,
bám vào da tạo nên cơ nhíu da hay cơ nhăn da, làm cho da có các nếp
nhăn. Các nếp nhăn này xếp theo hình nan quạt mà tâm điểm là lỗ hậu
môn.


12

Phần nông ở sâu hơn và ở phía ngoài hơn so với phần dưới da.
Phần nông là phần to nhất và mạnh nhất của cơ thắt ngoài. Phần này
xuất phát từ sau chạy ra trước, vòng quanh hai bên hậu môn, có một số
sợi bám vào trung tâm cân đáy chậu.
Phần sâu nằm trên phần nông. Các thớ cơ của phần này hòa lẫn với
các thớ cơ của cơ nâng hậu môn. Trong khi mổ khó nhận biết ranh giới
của ba phần này [7].
Bờ trên của phần sâu cơ thắt ngoài được gọi là vòng hậu môn trực
tràng, đây là ranh giới giữa hậu môn và trực tràng, sờ thấy rõ ở phần
sau, kém dần sang hai bên và khó nhận biết khi ra phía trước. Việc xác
đònh được vòng cơ này rất quan trọng trong các phẫu thuật vùng ống hậu
môn trực tràng, vì nếu cắt đứt vòng hậu môn trực tràng sẽ chắc chắn đưa
đến đi cầu không tự chủ [79].
1.2.3.3. Cơ dọc kết hợp
Cơ dọc kết hợp có cấu trúc rất phức tạp, nó bắt nguồn từ các sợi cơ

dọc trực tràng, các sợi xơ đàn hồi của các mạc bao cơ của trực tràng và
cơ nâng hậu môn. Cơ dọc kết hợp đi từ trên xuống đi giữa cơ thắt trong
và ngoài, khi đến phía dưới nó phát sinh ra các sợi xơ cơ và tạo thành
các vách xơ cơ có vai trò như hệ thống mô nâng đỡ niêm mạc ống hậu
môn (Hình 1.3).


13

Hình 1.4. Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn và trực tràng
“Nguồn: Nguyễn Đình Hối, 2002” [7]
1.2.4. Hệ thống mô nâng đỡ niêm mạc ống hậu môn
Khi đi từ trên trực tràng xuống đến ống hậu môn, lớp cơ dọc chia
thành nhiều vách sợi xơ cơ như hình rẻ quạt, các vách này đi vào phía
trong và ra phía ngoài xuyên qua các bó của cơ thắt trong và cơ thắt
ngoài. Năm 1934, Milligan và Morgan đặt tên cho phần tận cùng phía
trong của các vách này, băng vòng qua bờ dưới của cơ thắt trong, gọi là
“vách xuyên cơ thắt hậu môn”. Phía trên “vách xuyên cơ thắt hậu
môn”, cơ dọc cho các thớ sợi xuyên ngang qua cơ thắt trong, các thớ sợi


14

này hòa lẫn vào trong các thớ của cơ dưới niêm mạc của ống hậu môn
và tạo thành hệ thống nâng đỡ cho niêm mạc vùng này [12], [99].

Hình 1.5. Hệ thống mô nâng đỡ ống hậu môn
“Nguồn: Ellesmore S., 2002” [67]

Alan Parks mô tả các sợi của các “vách xuyên cơ thắt hậu môn”

dày lên bám vào niêm mạc của các cột hậu môn ở đường lược và ông
gọi là “các dây treo niêm mạc” hay dây chằng Parks (Hình 1.5). Hệ
thống dây chằng Parks có hai đặc điểm: một, nó là ranh giới phân chia
giữa đám rối tónh mạch tró trên và tró dưới; hai, lớp niêm mạc ở vùng này
ít di động hơn lớp niêm mạc phía trên [58], [112].


15

1.2.5. Động mạch trực tràng trên và hệ thống mạch máu tró
1.2.5.1. Động mạch trực tràng trên

Hình 1.6. Hệ thống động mạch của hậu môn trực tràng
“Nguồn: Nguyễn Đình Hối, 2002” [7]
Toàn bộ trực tràng và hậu môn được nuôi dưỡng bởi các động mạch
trực tràng trên, động mạch trực tràng giữa, động mạch trực tràng dưới và
động mạch cùng giữa (Hình 1.6). Trong đó, động mạch trực tràng trên là
động mạch chính cung cấp máu cho các đám rối mạch máu tró và cũng