Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng tại bệnh viện việt đức

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ Y tế
Trờng đại học y h nội

ơ

Trịnh viết thông



đánh giá Kết quả của phẫu thuật nội soi
trong điều trị ung th trực trng tại
bệnh viện việt đức từ 2003-2008



luận văn thạc sỹ y học




H Nội - 2008
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ Y tế
Trờng đại học y h nội

ơ


Trịnh viết thông

đánh giá Kết quả của phẫu thuật nội soi
trong điều trị ung th trực trng tại
bệnh viện việt đức từ 2003-2008

Chuyên ngành : Ngoại Khoa
Mã số : 60.72.07

luận văn thạc sỹ y học

Ngời hớng dẫn khoa học
PGS.TS Phạm Đức Huấn


H Nội - 2008
Lời cảm ơn
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu,
Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Ngoại Trờng đại học Y Hà Nội. Ban
giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Việt Đức. Ban giám đốc Bệnh
viện đa khoa Việt Tiệp - Hải Phòng đã quan tâm giúp đỡ, tạo điều kiện thuận
lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới các thầy: GS. TS. Hà
Văn Quyết, PGS. TS. Nguyễn Phúc Cơng, PGS. TS. Trần Bình Giang,
TS. Nguyễn Xuân Hùng, TS. Trần Bảo Long đã dành cho tôi những ý kiến
vô cùng quý báu để tôi tiến bộ hơn trong học tập, nghiên cứu và hoàn thành
luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Phạm Đức Huấn, thầy
đã dành nhiều thời gian giúp đỡ, dày công rèn luyện cho tôi ngày càng trởng
thành hơn trong học tập, và trong cuộc sống. Hơn tất cả, thầy đã dạy cho tôi
phơng pháp nghiên cứu khoa học, đó là tài sản quý giá mà tôi đã có đợc và
sẽ giúp ích rất nhiều cho tôi cũng nh các bạn đồng nghiệp của tôi trong

chặng đờng tiếp theo.
Tôi xin chân trọng cảm ơn PGS.TS Trịnh Hồng Sơn đã chỉ bảo và
cho tôi những kinh nghiệm quý báu để hoàn thành luận văn này.
Xin trân trọng cảm ơn tập thể y bác sỹ khoa Phẫu thuật tiêu hoá, khoa
Phẫu thuật cấp cứu bụng, khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Việt Đức, khoa
Ngoại tiêu hoá Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng đã tạo điều kiện cho tôi trong
học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn tới những ngời thân yêu trong gia đình, bạn
bè đã động viên tôi trong quá trình học tập.
Trịnh Viết Thông

Mục lục
Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu và mô học 3
1.1.1. Giải phẫu trực tràng 3
1.1.2. Mô học của trực tràng 7
1.2. Giải phẫu bệnh lý 8
1.2.1. Đại thể 8
1.2.2. Vi thể 8
1.2.3. Sự phát triển của ung th 9
1.2.3. Phân chia giai đoạn ung th 10
1.3. Chẩn đoán 12
1.3.1. Lâm sàng 12
1.3.2. Các thăm dò cận lâm sàng để chẩn đoán 13
1.3.3. Các thăm dò đánh giá mức độ lan tràn của UTTT. 13
1.4. Điều trị 14
1.4.1. Phẫu thuật triệt căn 14
1.4.2. Cắt u không triệt căn 17
1.4.3. Điều trị phối hợp 17

1.4.4. Lịch sử phát triển của phẫu thuật nội soi và tình hình áp dụng phẫu
thuật nội soi trong điều trị ung th đại trực tràng tại Việt Nam 18

1.4.5. Chỉ định, kỹ thuật cắt UTTT bằng PTNS 22
1.5. Các phơng pháp đánh giá đau sau mổ 28
1.5.1. Phơng pháp đánh giá khách quan 28
1.5.2. Phơng pháp chủ quan 28
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 30
2.1. Đối tợng nghiên cứu 30
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 30
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả hồi cứu 30
2.2.2. Thu thập thông tin 30

2.2.3. Các biến số nghiên cứu 31
2.4. Xử lý số liệu 45
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 46
3.1. Đặc điểm lâm sàng 46
3.1.1. Tuổi 46
3.1.2. Giới 47
3.1.3. Thời gian mắc bệnh 47
3.2. Đặc điểm độ dài bệnh phẩm 48
3.2.1. Độ dài bệnh phẩm trên u 48
3.2.2. Độ dài bệnh phẩm dới u 48
3.3. Đặc điểm về kỹ thuật mổ 49
3.3.1. Vị trí và số lợng trocart 49
3.3.2. Kỹ thuật xử trí ĐM và TM MTTD 50
3.3.3. Phơng pháp phẫu thuật 50
3.3.4. Kỹ thuật khâu nối ống tiêu hoá 51

3.4. Kết quả trong mổ 51
3.4.1. Chuyển mổ mở và nguyên nhân 51
3.4.2. Thời gian phẫu thuật 52
3.4.3. Mối liên quan giữa phơng pháp phẫu thuật với vị trí u 52
3.4.4. Tính chất phẫu thuật 53
3.4.5. Tính chất phẫu thuật với mức xâm lấn chu vi 54
3.4.6. Tính chất phẫu thuật theo T 55
3.4.7. Truyền máu trong mổ 55
3.5. Kết quả sớm 56
3.5.1. Thời gian nằm viện sau mổ 56
3.5.2. Biến chứng sau mổ 57
3.5.3. Mức độ đau sau mổ 58
3.5.4. Thời gian có trung tiện sau mổ 59
3.5.5. Thời gian hồi phục sức khoẻ sau mổ 59
3.6. Kết quả xa 60
3.6.1. Đánh giá chất lợng cuộc sống sau mổ 60
3.6.2. Đánh giá chức năng sinh dục 60
3.6.3. Theo dõi và điều trị sau mổ 61
3.6.4. Biến chứng 61

3.6.5. Di căn và tái phát 61
3.6.6. Thời gian sống thêm sau mổ 62
Chơng 4: Bàn luận 69
4.1 Đặc điểm chung 69
4.1.1 Tuổi và giới 69
4.1.2. Thời gian mắc bệnh 70
4.2. Kỹ thuật mổ 71
4.2.1. Nguyên tắc phẫu thuật 71
4.2.2. Vị trí và số lợng trocart 71
4.2.3. Kỹ thuật phẫu tích, cầm máu 73

4.3. Kết quả trong mổ 74
4.3.1. Chuyển mổ mở và nguyên nhân 74
4.3.2. Thời gian phẫu thuật 75
4.3.3. Vị trí u và phơng pháp phẫu thuật 76
4.3.4. Kỹ thuật khâu nối đại trực tràng 77
4.3.5. Tính chất phẫu thuật và các yếu tố liên quan 78
4.3.6. Độ dài bệnh phẩm dới u và phẫu thuật triệt căn 79
4.4. Kết quả sớm 80
4.4.1. Tử vong và biến chứng sau mổ 80
4.4.2. Thời gian trung tiện sau mổ 82
4.4.3. Đau và dùng thuốc giảm đau sau mổ 82
4.4.4. Thời gian nằm viện sau mổ 83
4.4.5. Thời gian hồi phục sức khoẻ sau mổ 84
4.5. Kết quả xa 84
4.5.1. Chất lợng cuộc sống sau mổ và chwcs năng sinh dục 84
4.5.2. Tỷ lệ di căn, tái phát và thời gian sống thêm sau mổ chung cho các
giai đoạn 85
4.5.3. Các yếu tố ảnh hởng đến thời gian sống sau mổ 87
Kết luận 89
Tài liệu tham khảo
Phụ lục


chữ viết tắt

CA 19-9 : Carbohydrat Antigen 19-9
CEA : Carcino Embryonic Antigen
ĐT : Đại tràng
ĐTT : Đại trực tràng
GPB : Giải phẫu bệnh

HMNT : Hậu môn nhân tạo
PT : Phẫu thuật
PTNS : Phẫu thuật nội soi
RLTH : Rối loạn tiêu hoá
TM MTTD : Tĩnh mạch mạc treo tràng dới
TM MTTT : Tĩnh mạch mạc treo tràng trên
TT : Trực tràng
UT : Ung th
UTĐTT : Ung th đại trực tràng
UTTT : Ung th trực tràng


Danh mục bảng
Bảng 3.1. Thời gian mắc bệnh. 47
Bảng 3.2. Độ dài bệnh phẩm trên u 48
Bảng 3.3. Độ dài bệnh phẩm dới u 48
Bảng 3.4. Số lợng trocart 49
Bảng 3.5. Kỹ thuật sử trí ĐM và TM MTTD 50
Bảng 3.6. Phơng pháp phẫu thuật 50
Bảng 3.7. Kỹ thuật khâu nối ống tiêu hoá 51
Bảng 3.8. Nguyên nhân chuyển mổ mở 51
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa phơng pháp PT với thời gian PT 52
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa phơng pháp PT với vị trí u 52
Bảng 3.11. Tính chất phẫu thuật với mức xâm lấn chu vi 54
Bảng 3.12. Tính chất phẫu thuật theo T 55
Bảng 3.13. Lợng máu truyền trong và sau mổ 55
Bảng 3.14. Thời gian nằm viện sau mổ 56
Bảng 3.15. Biến chứng sau mổ 57
Bảng 3.16. Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ 58
Bảng 3.17. Thời gian có trung tiện 59

Bảng 3.18. Thời gian hồi phục sức khoẻ sau mổ 59
Bng 3.19. Chất lợng cuộc sống sau mổ 60


Danh môc biÓu ®å

BiÓu ®å 3.1. Ph©n bè bÖnh nh©n theo tuæi 46
BiÓu ®å 3.2. Ph©n bè bÖnh nh©n theo giíi 47
BiÓu ®å 3.3. TÝnh chÊt phÉu thuËt 53
BiÓu ®å 3.4. Thêi gian sèng thªm sau mæ chung cho c¸c giai ®o¹n 62
BiÓu ®å 3.5. Thêi gian sèng thªm sau mæ theo giai ®o¹n Dukes 63
BiÓu ®å 3.6. Thêi gian sèng thªm sau mæ theo ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt 64
BiÓu ®å 3.7. Thêi gian sèng thªm sau mæ theo T 65
BiÓu ®å 3.8. Thêi gian sèng thªm sau mæ theo di c¨n h¹ch 66
BiÓu ®å 3.9. Thêi gian sèng thªm sau mæ theo giai ®o¹n bÖnh 67


Danh mục hình ảnh
Hình 1.1. Hệ thống động mạch trực tràng 4
Hình 1.2. Hệ thống tĩnh mạch trực tràng 5
Hình 1.3. Hệ thống bạch huyết trực tràng 6
Hình 2.1. Xác định ụ nhô và mở phúc mạc 36
Hình 2.2. Động mạch mạc treo tràng dới đợc cặp bằng clip 36
Hình 2.3. Tĩnh mạch mạc treo tràng dới đợc cặp bằng clip 37
Hình 2.4. Cắt động mạch mạc treo tràng dới 37
Hình 2.5. Phẫu tích khoang vô mạch trớc xơng cùng 38
Hình 2.6. Cắt rời đầu dới trực tràng bằng stapler 39
Hình 2.7. Nối đại trực tràng bằng máy nối 40

1
Đặt vấn đề
Ung th trực tràng là loại ung th thờng gặp của đờng tiêu hoá, đứng
sau ung th đại tràng, là bệnh phổ biến trên thế giới, đặc biệt là các nớc phát
triển. Tỷ lệ mắc bệnh cao ở Bắc Mỹ và Tây Âu, thấp ở Châu Phi, Châu á và
một số nớc Nam Mỹ, tuy nhiên bệnh đang có xu hớng gia tăng ở các nớc
này. ở Việt Nam, ung th đại trực tràng đứng hàng thứ 5 sau ung th phế quản,
dạ dày, gan và vú ở nữ. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, trong 8 năm từ 1986 đến năm
1993 tổng số ung th trực tràng chiếm 44,7% trong tổng số ung th tiêu hoá.
Tại trung tâm ung bớu thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ ung th trực tràng chiếm
14,8% trong tổng số các loại ung th [
6], [11], [19], [22], [29], [36].
Hiện nay, nhờ các tiến bộ khoa học kỹ thuật ứng dụng trong chẩn đoán
trớc phẫu thuật, việc sử dụng các biện pháp thăm dò chẩn đoán nh siêu âm
trong lòng trực tràng, chụp cắt lớp vi tính, cộng hởng từ cho phép đánh giá
đợc xâm lấn của u vào các lớp thành trực tràng và chậu hông, hệ thống hạch
gần, tình trạng lan rộng và di căn của ung th [
27].
Trong điều trị ung th trực tràng, phẫu thuật với các kỹ thuật khác nhau
vẫn là phơng pháp điều trị cơ bản. Phẫu thuật mở kinh điển còn gặp nhiều
khó khăn, một số trờng hợp có những tai biến nặng nề trong mổ nh: chảy
máu trớc xơng cùng, tổn thơng niệu quản, bàng quang
Kể từ khi Jacobs tiến hành ca phẫu thuật cắt đại tràng qua nội soi ổ
bụng đầu tiên năm 1990, vai trò của phẫu thuật nội soi trong ung th đại trực
tràng đã từng bớc đợc khẳng định và ngày càng phát triển, lợi ích của phẫu
thuật nội soi đã đợc khẳng định ngay sau mổ. Ngời bệnh ít đau, nhu động
sớm trở lại, phục hồi nhanh hơn, nguy cơ nhiễm trùng vết mổ ít hơn và mang
lại giá trị thẩm mỹ mà mổ mở không có đợc. Về khả năng vét hạch, cắt bỏ
rộng rãi tổ chức ung th, tỷ lệ tái phát, di căn lỗ trocart và đặc biệt là kết quả

2
xa, thời gian sống 5 năm sau mổ vẫn đang đợc tiến hành nghiên cứu và
khẳng định. Tuy vậy, kết quả của một số nghiên cứu đã cho thấy phẫu thuật
nội soi có khả năng cắt bỏ rộng và vét hạch ngang bằng với mổ mở. Thời gian
sống 5 năm sau mổ giữa phẫu thuật nội soi và mổ mở là tơng đơng [
2], [13],
[
21], [40], [42], [45], [55], [67], [82], [84], [89].
ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi đã đợc áp dụng trong điều trị ung th
trực tràng, hiện nay đã phát triển và đợc áp dụng ở nhiều trung tâm phẫu
thuật lớn trong cả nớc. Có nhiều nghiên cứu về vấn đề này, nhng các nghiên
cứu chủ yếu đề cập tới tính khả thi và kết quả sớm của phẫu thuật nội soi trong
điều trị ung th trực tràng. Cha có nghiên cứu nào đánh giá kết quả xa, thời
gian sống 5 năm sau mổ. Chính vì những vấn đề khoa học và thực tiễn điều trị
ung th trực tràng bằng phẫu thuật nội soi đặt ra [
15], [14], [30], [45], [53]. Vì
vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi
trong điều trị ung th trực tràng tại bệnh viện Việt Đức từ 2003-2008
nhằm mục tiêu:
Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung th trực tràng.

3
Chơng 1
Tổng quan
1.1. Đặc điểm giải phẫu v mô học [6], [20], [37], [39]
1.1.1. Giải phẫu trực tràng
Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hoá. ở trên trực tràng tiếp nối
với đại tràng sigma, ngang mức đốt sống cùng thứ ba (S3), kết thúc bằng ống
hậu môn. Trực tràng dài 12-15 cm, chia làm hai đoạn:
- Đoạn trên phình to để chứa phân gọi là bóng trực tràng, dài 10-12 cm.
- Đoạn dới hẹp để giữ và tháo phân gọi là ống hậu môn, dài 2-3 cm.
1.1.1.1. Liên quan của trực tràng
Phía sau là xơng cùng, xơng cụt và động mạch cùng giữa.
Phía trớc, hai phần ba trên của trực tràng đợc phúc mạc che phủ và
liên quan với những quai ruột non nằm trong túi cùng Douglas. Mặt trớc của
phần ba dới trực tràng liên quan với tuyến tiền liệt, đáy bàng quang và các túi
tinh ở nam hoặc với âm đạo ở nữ.
1.1.1.2. Mạc treo trực tràng
Trớc đây, mạc treo trực tràng không đợc mô tả trong giải phẫu kinh
điển. Mạc treo trực tràng là một khái niệm đợc mô tả trong y văn từ năm
1982, là mô xơ mỡ giữa thành trực tràng và lá tạng của phúc mạc chậu. Nó
phát triển 3/4 đờng kính trực tràng dới phúc mạc, phía sau và hai bên. Lớp
này dầy khoảng 2cm, chứa các nhánh mạch máu và thần kinh đi vào trực
tràng. Lá thành của chậu hông phủ phía trớc xơng cùng, giữa hai lá này là
một khoảng xơ sợi không chứa mạch máu, đây là lớp để phẫu tích. Thành bên
của mạc treo trực tràng bám vào hai bên của thành chậu hay còn gọi là hai
cánh của trực tràng [
60], [76].

4

1.1.1.3. Mạch máu và thần kinh của trực tràng
* Động mạch
Trực tràng đợc nuôi dỡng bởi ba động mạch: động mạch trực tràng
trên, động mạch trực tràng giữa, động mạch trực tràng dới.

Hình 1.1. Hệ thống động mạch trực tràng [
12]
+ Động mạch trực tràng trên: là nhánh tận của động mạch mạc treo
tràng dới ngang mức đốt sống thắt lng 3. Đây là động mạch cấp máu chủ
yếu cho trực tràng.
+ Động mạch trực tràng giữa: tách từ động mạch chậu trong hoặc một
nhánh của nó đi từ thành chậu hông đến trực tràng.

5
+ Động mạch trực tràng dới: tách từ động mạch thẹn trong cung cấp
máu cho hậu môn và các cơ tròn.
* Tĩnh mạch
Các tĩnh mạch của trực tràng bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch đặc biệt, hợp
thành đám rối trong thành trực tràng. Các đám rối này đều đổ về tĩnh mạch trực
tràng trên, tĩnh mạch trực tràng giữa và tĩnh mạch trực tràng dới. Tĩnh mạch trực
tràng trên đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng dới (TM MTTD). TM MTTD hợp
với TM lách thành thân tỳ mạc treo tràng rồi hợp với TM MTTT thành tĩnh
mạch cửa đổ vào gan. Tĩnh mạch trực tràng giữa và tĩnh mạch trực tràng dới đổ
vào TM chậu trong rồi về TM chủ dới.

Hình 1.2. Hệ thống tĩnh mạch trực tràng [
12]

6
* Bạch mạch

Bạch mạch hậu môn trực tràng đợc chia làm ba nhóm: trên, giữa, dới.
- Nhóm trên: nhận bạch huyết từ bóng trực tràng và lớp dới niêm mạc
về hạch trực tràng trên nằm ở dới hoặc trên hai động mạch trực tràng trên
(ung th trực tràng thờng di căn tới nơi này nên nơi này còn đợc gọi là rốn
trực tràng), chạy lên đổ vào đám hạch Cuneo rồi tới hạch Moyniham ở nguyên
uỷ của động mạch trực tràng trái giữa.
- Nhóm giữa: bạch huyết đổ vào nhóm hạch nơi tách ra của động mạch
trực tràng giữa từ động mạch hạ vị, nhng phần lớn bạch huyết ở nhóm giữa
đổ về nhóm trên.
- Nhóm dới có 2 vùng:
+ Vùng chậu hông: bạch huyết của phần dới bóng trực tràng đổ vào
các hạch nằm dọc các động mạch cùng bên và các hạch ở góc nhô.
+ Vùng đáy chậu: đổ vào các hạch bẹn nông nằm trong tam giác Scarpa.

Hình 1.3. Hệ thống bạch huyết trực tràng [20]

7
* Thần kinh
Trực tràng đợc chi phối bởi hệ thần kinh sống và hệ thần kinh thực vật.
Thần kinh sống: có dây thần kinh hậu môn tách ra từ dây cùng III và
cùng IV, vận động cơ thắt vân hậu môn và cảm giác da ở vùng quanh hậu môn.
Thần kinh thực vật: có các nhánh tách ở đám rối hạ vị, hạch hạ vị
(cuống trên, cuống giữa, cuống dới), có các nhánh tách ở đám rối giao cảm
quanh động mạch chậu trong (cuống giữa), hay động mạch thẹn trong (cuống
dới), các sợi giao cảm bắt nguồn 2 nơi, các nhánh tận cùng của dây X đi qua
đám rối mạc treo tràng dới, qua dây cùng trớc và dây hạ vị đi xuống vận
động và tiết dịch cho trực tràng; các dây cơng tách ở đoạn cùng của tủy sống
và mợn đờng đi của rễ trớc của dây thần kinh sống (cùng III, IV, V) đi tới
đám rối hạ vị chi phối các tạng tiết niệu sinh dục.
1.1.2. Mô học của trực tràng

Cũng nh các đoạn khác của đờng tiêu hoá, thành trực tràng gồm 4 lớp
- Niêm mạc:
+ Biểu mô: ở đoạn trên trực tràng là biểu mô trụ đơn với ba loại tế bào:
tế bào trụ mâm khía, tế bào đài chế nhầy và tế bào nội tiết ruột. Tế bào nội tiết
ruột có khá nhiều ở vùng cột. ở phía trên, tuyến chế nhầy Liberkuhn khá
phong phú và có rất nhiều tế bào đài. Càng xuống dới tuyến Liberkuhn càng
ít dần và hoàn toàn biến mất ở vùng cột. Biểu mô trụ đơn của bóng trực tràng,
ở vùng tiếp giáp với ống hậu môn, chuyển dần sang biểu mô vuông tầng rồi
biểu mô lát tầng không sừng hoá.
+ Lớp đệm: Lớp đệm là mô liên kết, có nhiều hạch bạch huyết nằm
riêng rẽ, ở vùng cột có nhiều mạch máu kiểu hang. Các mạch máu này đổ vào
các tĩnh mạch trĩ.
+ Lá cơ niêm

8
- Dới niêm mạc: là mô liên kết, không chứa tuyến mà chứa nhiều
mạch máu và thần kinh. Tĩnh mạch ở đây rất phong phú và tạo thành các
đám rối.
- Lớp cơ: trong là cơ vòng, ngoài là cơ dọc.
- Thanh mạc: Phúc mạc chỉ phủ đoạn trên của trực tràng, đoạn dới trực
tràng không có phúc mạc che phủ. Bóng trực tràng đợc chia làm hai đoạn là
đoạn trong phúc mạc và đoạn ngoài phúc mạc.
1.2. Giải phẫu bệnh lý
[21], [22], [28], [29]
1.2.1. Đại thể
- Thể loét: khối u là một ổ loét tròn hoặc bầu, lõm vào thành trực tràng,
ăn sâu vào các lớp của thành trực tràng.
- Thể sùi: khối u sùi vào lòng trực tràng, bề mặt u không đều, chia
thành nhiều múi, chân rộng nền cứng.
- Thể thâm nhiễm: hiếm gặp, cứng, tổn thơng lan toả thờng phát

triển nhanh theo chiều dọc, chiều dày trực tràng, theo chu vi làm chít hẹp
lòng trực tràng.
1.2.2. Vi thể
Ung th biểu mô tuyến là loại gặp nhiều nhất, chiếm 97%. Cũng nh
UTĐT tuỳ mức độ biệt hoá tế bào và cấu trúc của tổ chức u mà ngời ta chia
ra các loại sau.
+ Theo phân loại của WHO năm 1997, gồm có:
- Ung th biểu mô tuyến.
- Ung th biểu mô tuyến tiết nhầy.
- Ung th biểu mô tế bào nhỏ.

9
- Ung th biểu mô tế tào vảy.
- Ung th biểu mô không biệt hoá.
+ Phân loại độ biệt hoá của Broders:
- Độ 1: > 75% tế bào biệt hoá.
- Độ 2: 50-75% tế bào biệt hoá.
- Độ 3: 25-50% tế bào biệt hoá.
- Độ 4: < 25% tế bào biệt hoá.
Sarcom rất ít gặp, chiếm khoảng 3% gồm ung th cơ trơn, ung th tổ
chức bạch huyết (lympho malin).
1.2.3. Sự phát triển của ung th
+ Tại chỗ: UTTT xuất phát từ niêm mạc, xâm lấn dần vào các lớp của
thành trực tràng, sau đó là tổ chức tế bào xung quanh và các tạng lân cận.
- Phía trớc: tiền liệt tuyến, túi tinh, bàng quang ở nam giới và tử cung,
thành sau âm đạo ở nữ.
- Phía sau: xâm lấn vào xơng cùng cụt, ít gặp.
- Hai bên: tổ chức mỡ quanh trực tràng, cơ thắt, cơ nâng hậu môn.
+ Chiều cao: sự xâm lấn niêm mạc và dới niêm mạc thờng xa hơn so
với tổn thơng đại thể, nhng không vợt quá bờ khối u 2cm. Đó là cơ sở

quan trọng cho chỉ định điều trị.
+ Di căn hạch: di căn thờng xảy ra từ từ, từ gần tới xa, từ dới lên trên,
bắt đầu từ nhóm hạch ở thành, cạnh trực tràng, sau đó là nhóm hạch dọc động
mạch trực tràng trên, mạc treo tràng dới, động mạch chủ. Sự di căn vào nhóm
hạch dọc động mạch trực tràng giữa và dới ít gặp.
+ Di căn theo đờng tĩnh mạch: tổ chức ung th có thể di căn vào tĩnh
mạch trực tràng trên để tới tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trực tràng giữa để về
tĩnh mạch chủ dới. Do vậy UTTT thờng có di căn gan và phổi.

10
+ Di căn xa: di căn phúc mạc, gan, phổi, thờng gặp hơn là di căn
xơng, não.
1.2.3. Phân chia giai đoạn ung th
1.2.3.1. Phân chia giai đoạn theo Dukes
- Dukes A: u xâm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành trực tràng.
- Dukes B: u đã vợt quá thành trực tràng, nhng cha có di căn hạch.
- Dukes C: u đã có di căn hạch.
- Dukes D: u đã có di căn xa.
1.3.3.2. Phân chia giai đoạn theo Astler - Coller (1954)
- Giai đoạn A: u giới hạn ở niêm mạc.
- Giai đoạn B1: u xâm lấn đến lớp cơ nhng cha qua lớp cơ, cha di
căn hạch.
- Giai đoạn B2: u xâm lấn qua lớp cơ, cha di căn hạch.
- Giai đoạn C1: u cha xâm lấn hết thành ruột, có di căn hạch.
- Giai đoạn C2: u xâm lấn hết thành ruột, có di căn hạch.
- Giai đoạn D: di căn xa.
1.2.3.3. Phân loại TNM
TNM đợc Denoix đề xuất năm 1993, phân chia dựa trên 3 yếu tố: T
(Tumor), N (hạch) và M (di căn xa). Phân loại TNM đợc cải tiến bởi UICC
(1997) và AJCC (2002).

+ T (u nguyên phát).
- T
x
: U không thể đánh giá.
- T
0
: U không rõ ràng.
- Tis: Ung th biểu mô tại chỗ.
- T
1
: U xâm lấn lớp dới niêm mạc.
- T
2
: U xâm lấn lớp cơ.

11
- T
3
: U xâm lấn hết lớp cơ đến dới thanh mạc hoặc tới thanh mạc hay
mô mỡ quanh trực tràng.
- T
4
: U đã lan quá thanh mạc tạng, hay xâm nhập các tạng lân cận.
+ N (hạch).
- N
x
: Không thể đánh giá đợc hạch bạch huyết vùng.
- N
o
: Không có di căn vào hạch vùng.

- N
1
: Di căn 1-3 hạch quanh trực tràng.
- N
2
: Di căn từ 4 hạch trở lên.
- N
3
: Di căn vào bất kỳ hạch nào trên đờng đi của thân động mạch
đến trực tràng.
+ M (di căn xa)
- M
x
: Di căn xa không thể đánh giá.
- M
o
: Không có di căn xa.
- M
1
: Có di căn xa.
1.2.3.4. Phân chia giai đoạn theo TNM của UICC (197), AJCC (2002)
Giai đoạn T N M
0 Tis N
0
M
0
I T
1
-T
2

N
0
M
0
II
a
T
3
N
0
M
0
II
b
T
4
N
0
M
0
III
a
T
1
-T
2
N
1
M
0

III
b
T
3
-T
4
N
1
M
0
III
c
T bất kỳ N
2
M
0
IV T bất kỳ N bất kỳ M
1


12
1.3. Chẩn đoán
1.3.1. Lâm sàng [
20], [26], [28], [29], [38]
Triệu chứng cơ năng
- Chảy máu trực tràng: máu đỏ tơi dính bao quanh phân, hoặc máu
chảy ra ngoài trớc khi phân ra.
- Hội chứng trực tràng: gặp ở các UTTT thấp:
* Cảm giác đau tức, âm ỉ, mót rặn ở vùng hậu môn, tầng sinh môn hoặc
trong tiểu khung.

* Mót rặn mà không ra phân, chỉ ra hơi, chất nhầy hoặc lẫn máu.
- Rối loạn lu thông ruột: ỉa lỏng hoặc ỉa lỏng xen lẫn những đợt táo
bón, mới xuất hiện và kéo dài, gặp ở UTTT cao.
- Thay đổi khuôn phân: khuôn phân nhỏ, dẹt hoặc hình lòng máng.
Triệu chứng thực thể
Thăm trực tràng là động tác đầu tiên khi có nghi ngờ ung th trực tràng.
Khi thăm trực tràng cần xác định các tính chất sau:
- Vị trí, kích thớc khối u.
- Khoảng cách từ bờ dới u tới rìa hậu môn.
- Tính chất di động của khối u.
- Khám bụng để phất hiện di căn gan.
Toàn thân
- Gầy sút: bệnh nhân có thể gầy nhanh, mệt mỏi kéo dài.
- Thiếu máu do chảy máu kéo dài.
- Suy kiệt

13
1.3.2. Các thăm dò cận lâm sàng để chẩn đoán
1.3.2.1. Soi trực tràng với ống soi cứng kèm theo sinh thiết
Phơng pháp này có giá trị cao trong chẩn đoán những bệnh của trực
tràng và có thể phát hiện 100% UTTT. Soi trực tràng cho phép nhìn thấy hình
ảnh đại thể của tổn thơng, kể cả các thơng tổn nhỏ: u sùi, loét bờ cao, đáy
không đều, chảy máu khi đụng vào u, vị trí, kích thớc của khối u liên quan
với chu vi trực tràng, đo đợc chiều dài từ bờ dới u tới rìa hậu môn. Đây là
kỹ thuật đơn giản rẻ tiền, chuẩn bị bệnh nhân không cầu kì.
Sinh thiết khối u bao giờ cũng làm qua soi trực tràng. Kết quả sinh thiết
giúp chẩn đoán xác định ung th trực tràng về mô bệnh học. Nếu kết quả âm
tính thì phải soi và làm lại sinh thiết
1.3.2.2. Chụp khung đại tràng với Baryt
Trên phim chụp UTTT đợc thể hiện là một hình khuyết nham nhở

hoặc một đoạn chít hẹp không đều. Trên phim nghiêng thể xác định đợc
khoảng cách từ bờ dới khối u đến bờ trên cơ nâng hậu môn.
1.3.2.3. Định lợng và kháng nguyên ung th
CEA; CA 19-9 thấp trong UTTT, do vậy việc định lợng các kháng
nguyên này không phải để chẩn đoán bệnh mà chủ yếu để theo dõi tái phát, di
căn sau mổ.
1.3.3. Các thăm dò đánh giá mức độ lan tràn của UTTT [
17], [18].
- Siêu âm qua soi trực tràng: cho phép đánh giá tình trạng xâm nhập
vào thành trực tràng, sự xâm lấn vào mô mỡ chung quanh trực tràng và các
tạng lân cận.
- Chụp cắt lớp vi tính và cộng hởng từ hạt nhân cũng giúp cho việc
đánh giá mức độ xâm lấn của khối u và di căn hạch vùng tiểu khung.

14
- Soi bàng quang, chụp hệ tiết niệu tĩnh mạch: khi nghi ngờ UTTT thâm
nhiễm bàng quang và niệu quản.
- Siêu âm bụng: là phơng pháp hữu hiệu để phát hiện di căn gan, giãn
bể thận - niệu quản.
- Chụp X quang phổi: đợc tiến hành thờng qui để tìm di căn phổi.
- Soi đại tràng với ống soi mền để phát hiện các tổn thơng phối hợp ở
đại tràng.
1.4. Điều trị
1.4.1. Phẫu thuật triệt căn
1.4.1.1. Định nghĩa: phẫu thuật triệt căn theo UICC (1992)
- Triệt căn R
0
: cắt hết u về đại thể và không có tế bào ung th ở diện cắt
trên vi thể.
- Không triệt căn R

1
: cắt hết u về đại thể nhng còn tế bào ung th ở
diện cắt trên vi thể.
- Không triệt căn R
2
: cắt không hết u và trên vi thể diện cắt còn tế bào
ung th.
1.4.1.2. Các phơng pháp phẫu thuật
* Cắt bỏ tại chỗ
Cắt bỏ thơng tổn theo một đờng vòng quanh bờ khối u và cách bờ này
2 cm. Cần phải kiểm tra tính chất mô bệnh học bằng sinh thiết tức thì để lấy
hết phần mô bệnh. Kỹ thuật này chỉ định cho những ung th sớm, nằm trong
khoảng 10 cm cách rìa hậu môn. Thờng đợc dùng là kỹ thuật Faivre [11].
* Cắt bỏ rộng
1) Phẫu thuật Miles: cắt cụt trực tràng qua đờng bụng - tầng sinh
môn đợc chỉ định trong trờng hợp ung th trực tràng mà bờ dới u cách rìa
hậu môn 6 cm, đây là phẫu thuật lớn cắt rộng u nạo vét hạch, cắt bỏ đại

15
tràng sigma, toàn bộ trực tràng, ống hậu môn và cơ thắt. Khi u xâm lấn tổ
chức xung quanh có thể nới rộng các tạng thành một khối làm hậu môn nhân
tạo vĩnh viễn ở đầu trên của đại tràng sigma. Đây là phẫu thuật rất nặng nề
nhng đợc xem là phẫu thuật triệt căn đợc thực hiện nhiều nhất để điều trị
cho các ung th trực tràng ở đoạn thấp 77,3%, áp dụng cho các khối u ở đoạn
giữa ít hơn 22,7%.
2) Cắt đoạn trực tràng
Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng:
Khái niệm cắt toàn bộ mạc treo trực tràng đã đợc Heald mô tả năm
1979 [
58]. Với kỹ thuật này, tỷ lệ tái phát tại chỗ sau 5 năm dới 5% và tỷ lệ

sống sau 5 năm đạt 87,5% . Kết quả này làm thay đổi quan điểm của các kỹ
thuật cũ trong điều trị ung th trực tràng thấp. Kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo
trực tràng nhanh chóng trở thành kỹ thuật tiêu chuẩn để điều trị những ung th
trực tràng cách rìa hậu môn dới 10 cm có thể cắt bỏ đợc. Kỹ thuật này bao
gồm thắt mạch sát gốc, phẫu tích tỉ mỉ cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng, cho
phép lấy đi một khối gồm mạc treo, trực tràng kèm khối u và những tế bào di
căn nằm trong đó [
61]. Phẫu thuật nội soi cắt trực tràng theo kỹ thuật TME lần
đầu tiên đợc thực hiện năm 1993, kỹ thuật này dần dần đợc nhiều tác giả áp
dụng và đến nay đã có rất nhiều báo cáo đợc công bố [
1], [52], [53] [56],
[
57]. Nghiên cứu của William cho thấy: cắt dới khối u 1 cm 3% còn tế bào K,
dới 2cm 0,5% còn tế bào ung th [
98]. Vậy giới hạn an toàn là từ 3 cm trở đi.
Tuy nhiên, thực tế thấy rằng mức độ xâm lấn tế bào ung th vào mạc treo trực
tràng còn đi xa hơn nữa. Điều đó có nghĩa là mặc dù đã cắt dới khối u 3 cm
nhng nếu không cắt hết mạc treo thì tế bào ung th vẫn sót trong phần mạc
treo trực tràng còn lại. Do đó phải đặt vấn đề cắt toàn bộ mạc treo với ung th
trực tràng 1/3 giữa và 1/3 dới [
23], [31], [59].