Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý bụng ngoại khoa trên bệnh nhân nhiễm HIVAIDS

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THANH PHONG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM
BỆNH LÝ BỤNG NGOẠI KHOA
TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM HIV/AIDS
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2008


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THANH PHONG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM
BỆNH LÝ BỤNG NGOẠI KHOA
TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM HIV/AIDS
CHUYÊN NGÀNH : PHẪU THUẬT ĐẠI CƯƠNG
MÃ SỐ

: 03 . 01. 21

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. GS.TS. LÊ QUANG NGHĨA
2. PGS.TS. TRẦN VĂN PHƠI

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2008


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu
của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là
trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ
công trình nào khác.

NGUYỄN THANH PHONG


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
MỞ ĐẦU

1

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

4

1.1. Chẩn đoán sinh học nhiễm HIV/AIDS

4

1.2. Chiến lược của Tổ chức Y tế Thế giới về chẩn đoán sinh học

7

nhiễm HIV/AIDS
1.3. Diễn tiến lâm sàng nhiễm HIV

9

1.4. Phân loại giai đoạn nhiễm HIV

12

1.5. Đau bụng cấp

19

1.6. Đau bụng trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS

20

1.7. Chẩn đoán và điều trò

21

1.8. Cận lâm sàng

23

1.9. Các trường hợp đau bụng trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS

26

cần can thiệp phẫu thuật
1.10. Nguyên nhân đau bụng không phẫu thuật

34

1.11. Phẫu thuật trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS

42

Chương 2. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

47

2.1. Đối tượng nghiên cứu

47

2.2. Phương pháp nghiên cứu

53

Chương 3. KẾT QUẢ

56

3.1. Dòch tễ học

57

3.2. Đặc điểm bệnh nhân

58

3.3. Triệu chứng lâm sàng

64

3.4. Triệu chứng cận lâm sàng

71

3.5. Điều trò phẫu thuật

82

3.6. Các bệnh thường gặp

84

3.7. Kết quả điều trò

92

Chương 4. BÀN LUẬN

96

4.1. Dòch tễ học

96

4.2. Tuổi và giới

97

4.3. Chẩn đoán nhiễm HIV

98

4.4. Chẩn đoán giai đoạn nhiễm HIV

98

4.5. Chẩn đoán bụng ngoại khoa trên bệnh nhân nhiễm

100

HIV/AIDS
4.6. Nguyên nhân đau bụng

108

4.7. Phẫu thuật trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS

115

4.8. Cận lâm sàng

116

4.9. Đặc điểm phẫu thuật trên bệnh nhân nhiễm HIV

123

4.10. Phẫu thuật thường gặp trên bệnh nhân nhiễm HIV

125

4.11. Kết quả phẫu thuật bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS

141

KẾT LUẬN

145

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC
GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO


PHỤ LỤC 1: danh sách bệnh nhân
PHỤ LỤC 2: mẫu hồ sơ nghiên cứu khoa học


NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

AIDS (acquired Immunodeficiency Syndrome) : Hội chứng suy giảm
miễn dòch mắc phải
: Trung tâm kiểm soát
CDC (Centers for Disease Control and
bệnh tật Mỹ
Prevention)
: Cytomegalovirus
CMV
: Chụp cắt lớp điện toán
CT ( computed tomography)
:Xét nghiệm hấp thụ
ELISA(enzyme- linked immunosorbent
miễn dòch liên kết men
assay)
: Liệu pháp kháng virus
HAART ( Highly Active Antiretroviral
sao chép ngược hiệu quả
Therapy)

cao
: Virus gây suy giảm
HIV (human Immunodeficiency Virus)
miễn dòch ở người
: Mycobacterium avium
MAC
complex
: non-Hodgkin Lymphoma
NHL
: Phản ứng chuỗi đa phân
PCR (polymerase chain reaction).
tử
: Trường hợp
TH
XQBKSS

: X quang bụng đứng
không sửa soạn


DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang
Bảng 1.1. Chiến lược thử nghiệm HIV/AIDS theo khuyến cáo của Tổ

8

chức Y tế Thế giới
Bảng 1.2. Chẩn đoán nhiễm HIV theo quyết đònh của Bộ trưởng Bộ Y

9

tế
Bảng 1.3. Hệ thống phân loại giai đoạn nhiễm HIV của TCYTTG

12

Bảng 1.4. Hệ thống phân loại giai đoạn nhiễm HIV của CDC

12

Bảng 1.5. Hệ thống phân loại giai đoạn nhiễm HIV của CDC- Atlanta

14

1993
Bảng 2.6. Giai đọan nhiễm HIV theo số lượng tế bào lympho

48

Bảng 3.7. Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân

58

Bảng 3.8. Chẩn đoán nhiễm HIV

58

Bảng 3.9. Phân loại giai đoạn nhiễm HIV/AIDS

59

Bảng 3.10. Nguồn nhiễm HIV

60

Bảng 3.11. Tiền căn

61

Bảng 3.12. Phân bố các bệnh kèm theo của bệnh nhân

61

Bảng 3.13. Biểu hiện da

61

Bảng 3.14. Lý do nhập viện

62

Bảng 3.15. Phân bố theo cách nhập viện

63

Bảng 3.16. Bệnh sử

64

Bảng 3.17. Phân bố triệu chứng sốt

65

Bảng 3.18. Phân bố triệu chứng tiêu chảy

65

Bảng 3.19. Phân bố triệu chứng sụt cân

66


Bảng 3.20. Phân bố hội chứng suy mòn

67

Bảng 3.21. Thời gian đau bụng

67

Bảng 3.22. Phân bố vò trí đau bụng

68

Bảng 3.23. Tính chất đau bụng

69

Bảng 3.24. Phản ứng thành bụng

70

Bảng 3.25. Dấu hiệu toàn thân

70

Bảng 3.26. Phân bố số lượng hồng cầu

71

Bảng 3.27. Phân bố số lượng Hb

72

Bảng 3.28. Phân bố số lượng bạch cầu

72

Bảng 3.29. Phân bố số lượng tiểu cầu

73

Bảng 3.30. Kết quả X quang bụng

74

Bảng 3.31. Kết quả siêu âm bụng

76

Bảng 3.32. So sánh các đặc điểm bụng ngoại khoa giữa 2 nhóm

80

Bảng 3.33. Phân bố độ nhạy và đặc hiệu

81

Bảng 3.34. Chẩn đoán viêm ruột thừa

84

Bảng 3.35. Đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật viêm ruột thừa

84

Bảng 3.36. Chẩn đoán thủng ruột

85

Bảng 3.37. Đặc điểm lâm sàng thủng ruột, điều trò và kết quả

87

Bảng 3.38. Phân bố biến chứng sau mổ thủng ruột

87

Bảng 3.39. Phân bố tử vong sau mổ thủng ruột

88

Bảng 3.40. Chẩn đoán viêm hạch mạc treo

88

Bảng 3.41. Liên quan giữa chẩn đoán trước và sau mổ

88

Bảng 3.42. Đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật viêm hạch mạc

90

treo
Bảng 3.43. Phân bố bệnh đường mật

91


Bảng 3.44. Kết quả điều trò

92

Bảng 3.45. Biến chứng sau phẫu thuật

93

Bảng 3.46. Đánh giá các yếu tố liên quan biến chứng sớm sau phẫu

94

thuật
Bảng 3.47. Nguyên nhân tử vong sau phẫu thuật

94

Bảng 3.48. Đánh giá nguy cơ tử vong liên quan đến phẫu thuật

95

Bảng 4.49. Nguyên nhân đau bụng

108

Bảng 4.50. So sánh tỉ lệ biến chứng và tử vong liên quan độ suy giảm

118

miễn dòch của bệnh nhân
Bảng 4.51. Nguyên nhân viêm túi mật

139

Bảng 4.52. So sánh tỉ lệ biến chứng và tử vong

142

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố số TH nghiên cứu trong 7 năm (2000-2006)

56

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo lớp tuổi

57

Biểu đồ 3.3. Phân bố về giới

57

Biểu đồ 3.4. Phân loại giai đoạn nhiễm HIV cả 2 nhóm.

60


DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang
Hình 1.1. Hình ảnh mức nước hơi

24

Hình 1.2. Hình ảnh liềm hơi dưới hoành

24

Hình 1.3. Siêu âm có hình ảnh nhiều hạch mạc treo ruột

25

Hình 1.4. CT hơi trong thành đại tràng trái

25

Hình 1.5. CT viêm hạch mạc treo

25

Hình 1.6. Viêm đại tràng lên do CMV, CT có hình ảnh phù nề thành

27

đại tràng
Hình 1.7. ERCP hẹp nhú Vater

36

Hình 1.8. CT hình ảnh áp xe lách

38

Hình 1.9. Nội soi: viêm thực quản do nấm

42

Hình 1.10. Nội soi: loét thực quản do Herpes simplex

42

Hình 3.11. Ghẻ

62

Hình 3.12. Nấm miệng

62

Hình 3.13. Ruột trướng hơi không đổi trên nhiều phim. Khi mổ là

86

thủng ruột đóng kén
Hình 3.14. Thủng hồi tràng.

86

Hình 3.15. U hố chậu phải. Chẩn đoán áp xe ruột thừa

89

Hình 3.16. Chẩn đoán khi mổ áp xe hạch mạc treo

89

Hình 3.17. Nhiễm trùng vết mổ

93

Hình 3.18. Rò phân vết mổ

93


1

MỞ ĐẦU
Với sự gia tăng liệu pháp kháng virus sao chép ngược hiệu quả cao, cùng
với điều trò và dự phòng các nhiễm trùng cơ hội, bệnh nhân nhiễm HIV ngày nay
sống lâu hơn, tỉ lệ tử vong gây ra bởi nhiễm HIV ngày càng giảm, thầy thuốc
ngày càng có nhiều cơ hội điều trò bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS.
Ở nước ta, tại bệnh viện Việt Đức có 143 trường hợp (TH ) HIV/AIDS trong
3 năm (1999-2001) [Error! Reference source not found.], bệnh viện Chợ Rẫy
có 1.591 TH trong 4 năm (2001-2004) [10], bệnh viện Bình Dân có 604 TH trong
7 năm (2000-2006)[8],[9], bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới theo số liệu của phòng kế
hoạch tổng hợp đến tháng 12/2007 đã điều trò cho 15.439 lượt bệnh nhân. Trung
bình hàng năm các bệnh viện lớn nhận điều trò hàng trăm bệnh nhân nhiễm
HIV/AIDS.
Ở các nước Âu-Mỹ, đau bụng trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS là lý do
nhập viện thường gặp trong số đó có 12- 45% do nguyên nhân bụng ngoại khoa
[21],[108].
Chẩn đoán bụng ngoại khoa ở người bình thường khoẻ mạnh, chức năng
miễn dòch bình thường, không có bệnh lý nội khoa kèm theo, cho đến nay vẫn
còn là thử thách đáng kể, điều này càng khó khăn hơn trên những bệnh nhân
nhiễm HIV/AIDS.
Nhiều nguyên nhân gây đau bụng trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS cũng
giống như trên người bình thường không nhiễm. Mặt khác, bệnh nhân nhiễm
HIV/AIDS cũng có thể nhập viện do các tổn thương liên quan đến bệnh nhiễm

HIV của họ [Error! Reference source not found.].
Vì vậy, khi bệnh nhân HIV/AIDS nhập viện vì triệu chứng đau bụng thường
đặt ra cho người thầy thuốc vấn đề rất khó vì có thể lẫn lộn giữa bệnh nhiễm
trùng không mổ với bụng ngoại khoa thật sự. Điều này làm chậm trễ thêm việc


2

can thiệp phẫu thuật trên bệnh nhân HIV/AIDS, dẫn tới tăng tỉ lệ biến chứng và
tử vong.
Nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong của phẫu thuật bụng ở bệnh nhân
nhiễm HIV/AIDS là 50-70% và tỉ lệ biến chứng lên đến 100% [37],[Error!
Reference source not found.]. Các tác giả đều thống nhất cho rằng phẫu thuật
trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS thì vô ích và hơn nữa còn có hại thêm
[37],[Error! Reference source not found.]. Nguyên nhân là:
1. Bụng ngoại khoa trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS có biểu hiện
không hẳn giống với người bình thường, dấu hiệu phản ứng thành bụng
(rất quan trọng để quyết đònh bệnh nhân có can thiệp phẫu thuật hay
không) có thể biểu hiện trễ hoặc thậm chí không có, ngay cả khi bệnh
nhân có chỉ đònh phẫu thuật cấp cứu.
2. Chẩn đoán và điều trò bụng ngoại khoa trên bệnh nhân nhiễm
HIV/AIDS rất phức tạp do có nhiều chẩn đoán khác nhau và khả năng
có nhiều bệnh lý cùng tồn tại do nhiều tác nhân bệnh sinh khác nhau.
Ngày nay, tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS được phẫu thuật
bụng đã giảm đi nhiều, chỉ còn vài phần trăm trường hợp [Error! Reference
source not found.],[Error! Reference source not found.]. Sự cải thiện đáng kể
tỉ lệ tử vong này là nhờ những tiến bộ về liệu pháp kháng virus sao chép ngược
hiệu quả cao (HAART), cùng với điều trò và dự phòng bệnh nhiễm trùng cơ hội,
nhưng chủ yếu là nhờ những hiểu biết về bệnh kết hợp với đau bụng và các
bệnh trong bụng ngoại khoa thường gặp trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS.

Theo Helena [Error! Reference source not found.] bụng ngoại khoa là
những trường hợp đau bụng cấp (trong vòng 7 ngày), đau dữ dội hay đau tăng
dần kèm theo tình trạng toàn thân nặng hơn. Khám có dấu phản ứng thành bụng.
Tăng số lượng bạch cầu. Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh có: dấu hiệu hơi tự do


3

trong ổ bụng, dòch tự do cấp tính trong ổ bụng hay xuất huyết nội và thường phải
theo dõi sát để can thiệp ngoại khoa kòp thời.
Vậy thì, tiêu chuẩn xác đònh bụng ngoại khoa theo Helena có áp dụng được
trên những bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS hay không, tình trạng suy giảm miễn
dòch có ảnh hưởng ra sao đến diễn tiến bụng ngoại khoa và đâu là những yếu tố
giúp chẩn đoán bụng ngoại khoa thật sự; giá trò của các chẩn đoán hình ảnh
bụng ngoại khoa và kết quả điều trò bụng ngoại khoa trên bệnh nhân HIV/AIDS
như thế nào.
Hơn hai thập niên qua, y văn thế giới có nhiều nghiên cứu, tổng kết, đánh
giá về đau bụng và phẫu thuật trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS. Có nhiều vấn
đề đã được thống nhất và nhiều nguyên nhân đã được xác đònh, tuy vậy hãy còn
những bàn cãi về chẩn đoán và điều trò bụng ngoại khoa trên những bệnh nhân
này.
Y văn trong nước nhiều năm qua có khá nhiều công trình nghiên cứu về
dòch tễ học, chẩn đoán và điều trò bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS nhưng chưa có
nhiều những đánh giá riêng về chẩn đoán và điều trò bụng ngoại khoa cho những
bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS.
Vì vậy, đứng ở góc độ phẫu thuật viên ngoại tổng quát, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu này nhằm mục tiêu:
1. Nêu các đặc điểm, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của
bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS có hội chứng bụng ngoại khoa.
2. Đánh giá hiệu quả của các chẩn đoán hình ảnh học bụng ngoại

khoa trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS.
3. Đánh giá kết quả ngắn hạn điều trò bụng ngoại khoa trên bệnh
nhân nhiễm HIV/AIDS.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Chẩn đoán sinh học nhiễm HIV/AIDS
Nhiễm HIV/AIDS là một tập hợp lâm sàng và sinh học phức tạp. Muốn xác
đònh nhiễm HIV/AIDS phải dựa vào xét nghiệm cận lâm sàng. Nhưng khi sử
dụng kết quả xét nghiệm, bác só lâm sàng đôi khi lúng túng vì phải đối diện với
nhiều vấn đề phức tạp [Error! Reference source not found.].
1.1.1. Các xét nghiệm nhiễm HIV/AIDS
Vào những năm đầu của thập niên 80, AIDS được xem là một tập hợp
nhiều triệu chứng lâm sàng, hậu quả cuối cùng của tình trạng suy giảm miễn
dòch. Mãi cho đến khi HIV được phát hiện vào năm 1983, những xét nghiệm
chẩn đoán nhiễm HIV/AIDS mới được sử dụng rộng rãi [Error! Reference
source not found.]. Bao gồm:
 Kỹ thuật nuôi cấy siêu vi
 Xét nghiệm phát hiện kháng thể
 Xét nghiệm phát hiện kháng nguyên
 Xét nghiệm tìm genome siêu vi
Tất cả những xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV/AIDS đều nhằm mục đích
gián tiếp hay trực tiếp phát hiện sự hiện diện của HIV (hoặc các thành phần của
nó) trong cơ thể con người.
1.1.1.1. Kỹ thuật nuôi cấy siêu vi
Xét nghiệm chẩn đoán xác đònh nhiễm HIV/AIDS là phân lập HIV trong
cơ thể trong môi trường cấy tế bào. Xét nghiệm này rất tốn kém, mất nhiều thời

gian và công sức. Ngoài ra, sau khi phát hiện được HIV, phải dùng thêm nhiều


5

xét nghiệm khác sử dụng các protêin của siêu vi mới khám phá để tìm kháng thể
do ký chủ tạo ra chống lại các protêin này.
1.1.1.2. Xét nghiệm phát hiện kháng thể
Hai xét nghiệm tìm kháng thể chống HIV thông dụng nhất là ELISA
(enzyme- linked immunosorbent assay) và Western Blot. So với cấy tìm HIV,
giá thành hai xét nghiệm này tương đối rẻ, cho kết quả nhanh và dễ thực hiện.
Ngoài ra, chúng không cần phải có siêu vi còn sống nên tương đối an toàn hơn.
Độ nhạy và độ đặc hiệu của ELISA lần lượt là 92,2-100% và 99,6-100%.
Kết quả dương và âm tính giả phụ thuộc vào nhiều yếu tố.
- Thông thường âm tính giả có thể xảy ra do những nguyên nhân sau:
 Thời kỳ ủ bệnh hoặc giai đoạn cấp trước khi chuyển huyết thanh (giai
đoạn cửa sổ)
 Dùng thuốc ức chế miễn dòch liều cao kéo dài
 Bệnh máu ác tính
 Truyền thay thế máu
 Ghép tuỷ
 Rối loạn chức năng tế bào B
- Dương tính giả của ELISA có thể do:
 Hiện diện các loại kháng nguyên, kháng thể kháng cơ trơn, kháng tế
bào thành, kháng nhân.. .
 Kháng thể chống kháng nguyên bạch cầu nhóm II (thường gặp ở phụ nữ
sanh nhiều lần, truyền máu nhiều lần)
 Bệnh gan do rượu, xơ gan tiên phát do mật, viêm đường mật xơ hoá
 Bệnh ác tính về máu, lymphoma
 Nhiễm siêu vi có ADN cấp

 Suy thận mạn, ghép thận


6

 Hội chứng Steven-Johnson
 Kháng thể thụ động
 Huyết thanh bò mất hoạt tính bởi nhiệt độ
Quan niệm “lệch lạc” thường gặp cho rằng ELISA có thể cho kết quả dương
tính giả nên luôn luôn phải dựa vào Western Blot. Western Blot vẫn có thể
dương tính giả, dù rằng tỉ lệ thấp hơn nhiều so với ELISA. Nguyên nhân dương
tính giả của Western Blot thường là do phản ứng chéo giữa các kháng nguyên
của HIV (gag, env và pol) với ribônuclêôprôtêin của người bình thường.
1.1.1.3. Xét nghiệm đònh lượng kháng nguyên
Sau khi nhiễm HIV có một khoảng thời gian dài chúng ta không phát hiện
được kháng thể bằng ELISA và Western Blot. Xét nghiệm để chẩn đoán trong
thời gian này là đònh lượng p24 trong huyết thanh hoặc huyết tương, xét nghiệm
đònh lượng p24 là chỉ điểm sinh học xác nhận giai đoạn sớm tình trạng nhiễm
HIV.
1.1.1.4. Xét nghiệm tìm genome siêu vi
Một thời gian sau khi nhiễm HIV, kháng thể chống HIV có thể phát hiện
được bằng ELISA và Western Blot. Một số nghiên cứu cho thấy ARN của siêu vi
có thể tồn tại trong lympho bào từ nhiều tháng đến nhiều năm sau. Thành phần
ARN tuy nhỏ nhưng có thể phát hiện được bằng PCR (polymerase chain
reaction).
Cấy lymphocytes máu ngoại biên vẫn còn là một kỹ thuật chuyên sâu,
phức tạp và tỉ lệ phân lập được HIV phụ thuộc nhiều vào số lượng tế bào CD4.
Trong vòng 3-4 năm gần đây, nhiều kỹ thuật mới đã được triển khai nhằm mục
đích phát hiện trực tiếp prôtêin của siêu vi và nhân rộng lên một phần nhỏ ARN
của siêu vi giúp cho việc chẩn đoán xác đònh được dễ dàng, tránh sai sót, giảm

giá thành, đồng thời cũng giảm được nguy hiểm cho nhân viên xét nghiệm.


7

PCR có thể cho kết quả rất khả quan để xác đònh nhiễm HIV, đặc biệt khi
các xét nghiệm huyết thanh cho kết quả không chắc chắn.
Mặc dù có nhiều xét nghiệm giúp chẩn đoán nhiễm HIV, nhưng mỗi xét
nghiệm đều có những giới hạn riêng của nó, vì vậy việc lựa chọn xét nghiệm và
phân tích kết quả là khâu cực kỳ quan trọng không thể thiếu được.
1.2. Chiến lược của Tổ chức Y tế Thế giới về chẩn đoán sinh học nhiễm
HIV/AIDS
Chẩn đoán nhiễm HIV thường dựa vào phát hiện kháng thể đối với HIV
[Error! Reference source not found.]. Xét nghiệm huyết thanh học được xếp
vào 2 nhóm:
- Xét nghiệm tầm soát: phát hiện kháng thể đối với HIV, thường nhất là
ELISA và kết cụm latex.
- Xét nghiệm xác đònh: phát hiện kháng thể chuyên biệt đối với HIV.
Thường được dùng nhiều nhất là Western Blot. Tuy nhiên giá thành của xét
nghiệm này rất cao và trong một số trường hợp có thể cho kết quả “khó xác
đònh”.
Nhiều nghiên cứu đã chứng tỏ thực hiện nhiều lần ELISA có thể cho giá trò
tương tự như Western Blot và giá thành thấp hơn nhiều.
Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo các quốc gia nên xem xét lại việc sử
dụng các xét nghiệm chẩn đoán HIV, làm sao nâng cao tối đa hiệu quả của
ELISA và các xét nghiệm nhanh đơn giản thay thế cho Western Blot [Error!
Reference source not found.].
Cụ thể Tổ chức Y tế Thế giới đề nghò 3 chiến lược sử dụng xét nghiệm có
độ tin cậy cao nhưng giá thành thấp. Từng chiến lược phụ thuộc vào mục tiêu
của xét nghiệm và tần suất nhiễm HIV trong cộng đồng.

Chiến lược 1: tất cả các mẫu huyết thanh đều được làm một lần ELISA.
Nếu huyết thanh có phản ứng được xem là dương tính (có kháng thể anti-HIV).


8

Nếu huyết thanh không phản ứng được xem là âm tính (không có kháng thể antiHIV).
Chiến lược 2: tất cả huyết thanh đầu tiên được làm ELISA hoặc một xét
nghiệm nhanh đơn giản. Sau đó mẫu huyết thanh nào dương tính sẽ được làm
ELISA lần hai (hoặc bằng một xét nghiệm nhanh đơn giản) dựa trên cách pha
chế các kháng nguyên khác và/ hoặc nguyên tắc xét nghiệm khác. Huyết thanh
nào dương tính với hai xét nghiệm trên được coi là dương tính, nghóa là nhiễm
HIV. Nếu huyết thanh nào dương tính lần đầu, nhưng làm lại lần hai âm tính
được coi như âm tính.
Chiến lược 3: giống như chiến lược 2, tất cả huyết thanh lần một đều được
làm ELISA (hoặc một xét nghiệm nhanh, đơn giản) và nếu mẫu huyết thanh nào
dương tính sẽ được làm lại lần hai theo một nguyên tắc khác. Tuy nhiên, trong
chiến lược 3, đòi hỏi phải có thêm một xét nghiệm thứ ba nếu như mẫu huyết
thanh lần hai dương tính. Mẫu huyết thanh lần ba được thực hiện bằng một hệ
thống điều chế kháng nguyên khác và/ hoặc nguyên tắc khác. Nếu mẫu huyết
thanh nào dương tính ở cả 3 lần thử được coi như là dương tính. Nếu mẫu huyết
thanh nào dương tính ở lần thứ nhất và hai thì được gọi là “ Borderline “ hay lập
lờ.
Các xét nghiệm cho kết quả lập lờ, không rõ dương cũng không rõ âm, nên
làm thêm Western Blot.
Về phương diện chọn lựa các xét nghiệm cho chiến lược 2 và 3 thường
được đề nghò là: xét nghiệm lần một phải có độ nhạy cao nhất, còn lần hai và ba
phải có độ đặc hiệu cao hơn lần một.
Muốn chẩn đoán được khách quan, khi mẫu lần đầu dương tính phải lấy
thêm mẫu máu lần hai và làm xét nghiệm lại, điều này giúp ta loại bỏ những sai

sót do xét nghiệm.
Bảng 1.1. Chiến lược thử nghiệm HIV/AIDS theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế
Thế giới


9

Mục tiêu của xét nghiệm

Tần suất của

Chiến lược

nhiễm HIV

thử nghiệm

Tất cả

1

>10%

1

10%

2

Tất cả

2

>10%

2

10%

3

Truyền máu, cho tạng hoặc mô
Giám sát dòch tễ
Dấu hiệu lâm sàng nhiễm HIV
Chẩn đoán

Không có dấu hiệu

Tại Việt Nam, chẩn đoán nhiễm HIV được thực hiện theo quyết đònh của
Bộ trưởng Bộ Y tế số 1451/2000/QĐ-BYT ngày 8 tháng 5 năm 2000 và có sửa
đổi bổ sung theo quyết đònh 06/2005/QĐ-BYT ngày 7 tháng 3 năm 2005, theo
chiến lược 3:
Bảng 1.2. Chẩn đoán nhiễm HIV theo quyết đònh của Bộ trưởng Bộ Y tế
Xét nghiệm lần

Xét nghiệm

Xét nghiệm lần

thứ nhất

lần thứ hai

thứ ba

Serodia-HIV

ELISA-HIV

ELISA

hoặc Quick test

Uniform II

Genscreen HIV

ELISA-HIV
Uniform II

ELISA-HIV
Uniform II

Serodia-HIV
hoặc Quick
test
Serodia-HIV
hoặc Quick
test

ELISA
Genscreen HIV

ELISA-HIV
Uniform II

Serodia-HIV

ELISA-HIV

ELISA-HIV

hoặc Quick test

Uniform II

Uniform II

Kết quả
Ba xét nghiệm bên dương
tính, cho kết quả dương tính
với kháng thể HIV
Ba xét nghiệm bên dương
tính, cho kết quả dương tính
với kháng thể HIV
Ba xét nghiệm bên dương
tính, cho kết quả dương tính
với kháng thể HIV
Ba xét nghiệm bên dương
tính, cho kết quả dương tính

với kháng thể HIV


10

Mẫu huyết thanh của một người được coi là dương tính với HIV khi mẫu đó
dương tính cả 3 lần xét nghiệm bằng ba loại sinh phẩm với các ngun lý và kháng
ngun khác nhau (phương cách III).
1.3. Diễn tiến lâm sàng nhiễm HIV
1.3.1. Nhiễm HIV cấp tính (Hội chứng nhiễm virus sao chép ngược cấp tính)
1.3.1.1.Tần suất mắc
53-93% số người nhiễm HIV ở Mỹ, Australia và Châu Âu có một vài triệu
chứng trong giai đoạn nhiễm HIV cấp.
Ở Châu Phi, thường không thấy có hội chứng nhiễm virus sao chép ngược
cấp tính có thể do sự khác biệt về mặt di truyền trong đáp ứng miễn dòch với
HIV hoặc do các chủng HIV khác (non-clade B). Các phân type B, C và E
thường gặp ở Đông Nam Á.
1.3.1.2. Ủ bệnh
Giai đoạn từ thời điểm nhiễm HIV đến khi có các triệu chứng thường kéo
dài 2 đến 4 tuần; nhưng có thể lên đến 6 tuần. Các triệu chứng thường xuất hiện
đột ngột và kéo dài trong thời gian từ 1,5 đến 2 tuần.
1.3.1.3. Các biểu hiện lâm sàng
a. Các dấu hiệu và triệu chứng
Sốt (38 - 40C)

50 - 96%

Sưng hạch

74%

Viêm họng, không tiết dòch

70%

Phát ban

70%

Đau cơ / đau khớp

54%

Tiêu chảy

32%

Đau đầu

32%

Buồn nôn / nôn

27%


11

Gan lách to

14%

Sụt cân

13%

Tưa miệng

12%

Viêm màng não-não tăng lympho bào

6%

Bệnh lý thần kinh ngoại vi

6%

Bệnh lý thần kinh sọ não, hội chứng Guillain-Barre, viêm thần kinh vai hiếm
gặp
b. Phát ban - các tổn thương dạng dát hoặc sẩn màu hồng kích thước 5-10
mm, thường ở trên mặt và thân nhưng cũng có thể xuất hiện cả trên các chi. Ban
thường bắt đầu xuất hiện 48-72 giờ sau khi bắt đầu sốt và có thể tồn tại trong 5 8 ngày. Ban có thể hơi ngứa nhưng thường là không ngứa.
c. Loét miệng, thực quản, hậu môn hoặc cơ quan sinh dục có thể gặp, có đặc
điểm: ổ loét nông, bờ rõ và đau.
d. Sốt, phát ban, viêm họng và đau cơ là các triệu chứng ít gặp hơn. Loét cơ
quan sinh dục thường không gặp ở những bệnh nhân bò nhiễm HIV do tiêm chích
ma tuý so với những người bò nhiễm qua đường tình dục.
1.3.1.4. Các đặc điểm cận lâm sàng của nhiễm HIV cấp tính
Giảm số lượng bạch cầu và giảm số tế bào lympho trong giai đoạn đầu,

sau đó tăng số tế bào lympho.
Tăng số tế bào CD8, giảm số tế bào CD4.
Kháng thể kháng HIV (ELISA) âm tính.
1.3.1.5. Chẩn đoán nhiễm HIV cấp tính
Đònh lượng kháng nguyên p24
Xét nghiệm kháng nguyên p24 rẻ hơn nhưng không nhạy bằng xét nghiệm
ARN HIV.
Nồng độ kháng nguyên p24 có thể lên đến 100 pg/ml.
Đònh lượng ARN HIV.


12

Tải lượng virus huyết tương lên cao nhất ba tuần sau khi lây nhiễm (100.000
– 1.000.000 phiên bản ARN/mm3) sau đó giảm xuống mức thấp nhất (“điểm
đònh vò”) sau khoảng 120 ngày.
Sự chuyển đổi huyết thanh sang kháng thể HIV dương tính (ELISA) thường
xuất hiện trong vòng 4-10 tuần (trung bình 63 ngày).
1.3.2. Tiến triển tự nhiên của bệnh khi không được điều trò
Nếu không điều trò, đa số những người nhiễm HIV sẽ tiến triển thành AIDS.
50% tiến triển thành AIDS trong vòng 10 năm sau khi nhiễm.
Trên 90% tiến triển thành AIDS trong vòng 20 năm sau khi nhiễm.
1.4. Phân loại giai đoạn nhiễm HIV
1.4.1. Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG)
Bảng 1.3. Hệ thống phân loại giai đoạn nhiễm HIV của TCYTTG
Số tế bào
lympho/mm

Số
3

tế

CD4 / mm

bào

Giai đoạn

Giai đoạn

Giai đoạn

Giai đoạn

3

lâm sàng

lâm sàng

lâm sàng

lâm sàng

1

2

3

4

>2000

>500

1A

2A

3A

4A

1000-2000

200-500

1B

2B

3B

4B

<1000

<200

1C

2C

3C

4C

1.4.2. Theo phân loại của trung tâm kiểm soát bệnh tật Mỹ (Centers for
Disease Control - CDC )
Bảng 1.4. Hệ thống phân loại giai đoạn nhiễm HIV của CDC
Số tế bào CD4/mm3 (%)

Không triệu chứng

Có triệu chứng

AIDS

>500 (>29%)

A1

B1

C1

200-499 (14-28%)

A2

B2

C2

<200 (<14%)

A3

B3

C3

1.4.2.1. Nhiễm HIV không triệu chứng


13

"Giai đoạn tiềm tàng"
Số lượng tế bào CD4 giảm dần. Số CD4 trung bình trước thời điểm chuyển
đổi huyết thanh vào khoảng 1.000 tế bào/mm3, 6 tháng sau chuyển đổi huyết
thanh ≈780 tế bào/mm3, sau 12 tháng ≈670 tế bào/mm3.
1.4.2.2. Nhiễm HIV có triệu chứng
Thường xuất hiện sau khi số tế bào CD4 giảm xuống dưới 500 tế bào/mm3.
Các tình trạng bệnh có thể gặp:
Bệnh lý hạch toàn thân
Sốt hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng
Nhiễm nấm Candida miệng hoặc âm đạo tái phát
Bạch sản lông ở miệng

Viêm phổi do vi khuẩn
Lao phổi
Herpes zoster (Zona).
Kaposi Sarcoma
Ung thư nội mạc tử cung
Ung thư cổ tử cung
U lympho dòng tế bào B
U mạch trực khuẩn (Bartonella henselae hoặc Bartonella quintana)
Xuất huyết giảm tiểu cầu không rõ căn nguyên
Viêm đơn dây thần kinh phức hợp
Viêm phổi kẽ tăng lympho bào
1.4.2.3. Hội chứng suy giảm miễn dòch mắc phải (AIDS)
Đònh nghóa ca bệnh AIDS của CDC (với mục đích giám sát) là số CD4 <200
tế bào/mm3 hoặc một trong số các bệnh chỉ điểm dưới đây:
a. Các nhiễm trùng cơ hội
Nhiễm nấm Candida thực quản, khí quản, phế quản hoặc phổi


14

Nhiễm nấm Coccidioides ngoài phổi
Nhiễm nấm Cryptococcus ngoài phổi
Nhiễm Cryptosporidium với tiêu chảy trên 1 tháng
Nhiễm Cytomegalovirus các cơ quan khác ngoài gan, lách hoặc hạch
lympho
Nhiễm Herpes simplex có loét da-niêm mạc kéo dài trên 1 tháng hoặc viêm
phế quản, viêm phổi, viêm thực quản
Nhiễm nấm Histoplasma ngoài phổi
Nhiễm Isospora với tiêu chảy trên 1 tháng
Nhiễm Mycobacterium avium hoặc M.kansasii lan tỏa

Lao phổi hoặc lao lan tỏa
Nhiễm Norcadia
Viêm phổi do Pneumocystis carinii
Viêm phổi tái phát do vi khuẩn
Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển (virus JC)
Nhiễm khuẩn huyết do Salmonella, không phải thương hàn, diễn biến tái
phát
Nhiễm Strongyloides ngoài ruột
Nhiễm Toxoplasma các phủ tạng
b. Các u ác cơ hội
Kaposi Sarcoma
U lympho hệ thần kinh trung ương
Ung thư cổ tử cung xâm nhập
c. Suy giảm trí tuệ do HIV
d. Hội chứng suy mòn do HIV
e. Nhiễm Penicillium marneffei lan toả không được đưa vào đònh nghóa ca
bệnh của CDC do căn bệnh này không có ở Bắc Mỹ.